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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年女士在丈夫的陪伴下過來找我看病，她兩個(gè)月前感覺咳嗽比較頻繁，每天要有很多的白色痰液咳出，并且還出現(xiàn)了痰中帶血的情況。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了右下肺有一片陰影，接診的醫(yī)生考慮是肺里有感染，于是給予了抗炎治療?？寡缀?，這片陰影沒有任何的變化，進(jìn)一步給她安排做了胸部增強(qiáng)CT和支氣管鏡。出人意料的是，她右下肺大片實(shí)變的陰影最終病理是粘液腺癌，并不是肺感染。我仔細(xì)閱讀她帶過來的資料，提出了自己的治療意見。這位女士的病情已經(jīng)不適合直接手術(shù)，需要先保守治療，再看有沒有手術(shù)機(jī)會。粘液腺癌是惡性程度比較高的一種，有些患者會出現(xiàn)痰液增多的現(xiàn)象。做胸部CT有可能會出現(xiàn)像感染一樣的陰影和實(shí)變，但消炎一般不會有什么效果。2024年12月27日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前段時(shí)間，有一位家住天津的中年男士找我復(fù)查他的肺結(jié)節(jié)。通過和上次對比，他的肺結(jié)節(jié)比之前大了一點(diǎn)。我動員他做手術(shù)，他問我自己的肺結(jié)節(jié)如果是惡性的，應(yīng)該到了什么階段？他的肺結(jié)節(jié)是磨玻璃密度的，直徑一厘米，之前我也勸過他做手術(shù)，但他非常抵觸。這次復(fù)查既然增大了，他也就不想留著了。對于這種直徑很小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌來說，即便最終病理是浸潤性肺腺癌，給我的體會，仍然可以稱為早早期肺癌，而不單是微浸潤肺腺癌才可以稱為早早期肺癌。我個(gè)人的體會，看CT形態(tài)預(yù)測預(yù)后，比看病理報(bào)告更有意義。有的患者和家屬會糾結(jié)很小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌為什么不是微浸潤肺腺癌？為什么是浸潤性肺腺癌？差一個(gè)“微”字，是不是說明預(yù)后差的很大？這讓他們非常痛苦。反正在我這里做這類小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，最終病理哪怕是浸潤性肺腺癌，預(yù)后也非常好，基本可以達(dá)到治愈的效果。2024年11月27日218
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喬貴賓主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 胸外科 肺原位癌是1期肺腺癌嗎？盡管兩者都屬于肺癌的范疇，但它們在病理和臨床特征上存在顯著差異。肺原位癌，作為肺癌的最早期階段，通常被視為浸潤前或癌前病變。這意味著腫瘤尚未突破其原始位置，沒有顯示出向周圍組織擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力。因此，肺原位癌的病情相對局限，治療起來也更為容易，有時(shí)甚至可以完全治愈。這種癌癥狀態(tài)有時(shí)被形象地稱為“0期”，強(qiáng)調(diào)了其極早的發(fā)現(xiàn)和治療時(shí)機(jī)。相比之下，1期肺腺癌雖然也屬于早期肺癌，但它已經(jīng)超越了原位癌的范疇，可能具有輕微的浸潤性。肺腺癌的分級，如一級，主要是基于腫瘤細(xì)胞的分化程度來劃分的。一級肺腺癌表示腫瘤細(xì)胞的分化程度較高，與正常細(xì)胞更為接近，因此其惡性程度相對較低。然而，這并不意味著一級肺腺癌等同于肺原位癌，因?yàn)閮烧咴诓±硖卣骱团R床處理上仍有明顯區(qū)別。綜上所述，肺原位癌和1期肺腺癌雖然都是肺癌的早期階段，但它們在病理和臨床特征上有所不同。肺原位癌作為最早期的肺癌，其治療前景更為樂觀；而1期肺腺癌雖然也屬于早期，但可能已經(jīng)具有了一定的浸潤性，需要更為細(xì)致的治療策略。2024年11月03日169
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津30歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她最新復(fù)查的電子圖像發(fā)給我看，讓我看看她的病情是否穩(wěn)定。我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，目前病情很穩(wěn)定，按照計(jì)劃定期復(fù)查就可以了。三年前，也就是在她27歲的時(shí)候做體檢，發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)。她在我們科室住院，把這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)給切掉了，病理顯示是微浸潤肺腺癌，這是一個(gè)非常早期的肺癌。她說自己做手術(shù)的時(shí)候才27歲，平時(shí)也會想的有沒有可能自己的肺癌會復(fù)發(fā)，問我接觸這樣的病例多嗎？截至目前，我自己做手術(shù)的患者，像這樣的情況還沒有一例復(fù)發(fā)的。其他有來找我看病的患者，也有非常少見的病例，是微浸潤肺腺癌術(shù)后原位復(fù)發(fā)，不過這樣的病例非常的少見。對于微浸潤肺腺癌來說，只要有一定的切緣，基本上不會復(fù)發(fā)。2024年10月06日103
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)之后的病理證實(shí)為微小浸潤性肺腺癌，這部分肺癌術(shù)后之后的效果非常好。雖然有很少見的病例說也會出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，但對于絕大多數(shù)患者來說，可以達(dá)到治愈的效果，那些復(fù)發(fā)的推測起來有可能是切緣過近引起的。有一位網(wǎng)友在我的一篇文章下面發(fā)表評論，他問我微小浸潤性肺腺癌在手術(shù)之前會不會出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移？我回答他四個(gè)字做為答案，那就是：非常罕見。至少在我的職業(yè)生涯這二十多年里面從沒有見過一例。大家知道肺癌的一個(gè)轉(zhuǎn)移途徑，那就是血行轉(zhuǎn)移，也就是肺癌細(xì)胞脫落在血管里邊，隨著血流散布到全身，在合適的位置種植下來形成轉(zhuǎn)移灶。但微小浸潤性肺腺癌的侵襲力沒有那么強(qiáng)，基本上不會侵入到血管里面，這是肺癌的早期形態(tài)，不會出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。2024年08月09日73
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾五十六歲的女士在女兒和妹妹的陪伴下來找我看病，我看到她帶過來了三套片子。在之前，她就發(fā)現(xiàn)肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，這次復(fù)查后，她請當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生看結(jié)果。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴她，你肺里的結(jié)節(jié)考慮是肺腺癌，但已經(jīng)不能手術(shù)了，只能進(jìn)行保守治療。她聽醫(yī)生這么說，覺得自己已經(jīng)是晚期肺癌了，如果是早期，為什么不能手術(shù)呢？于是特地到天津來找我看病，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里面有多發(fā)的結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)都考慮是良性的，可以繼續(xù)觀察。在右肺上葉有幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，最大的直徑九毫米，從形態(tài)來看，首先考慮是惡性的。她的磨玻璃結(jié)節(jié)是可以進(jìn)行手術(shù)切除的，并且以我的經(jīng)驗(yàn)，并不考慮是晚期肺癌，而是考慮是多原發(fā)的早期肺癌。聽我這樣分析，她們?nèi)齻€(gè)人說謝天謝地，還可以手術(shù)就太好了，表示要和家人再商量一下，過來進(jìn)行手術(shù)。2024年06月28日134
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楊軍峰主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 我們在臨床工作中經(jīng)常會遇到很多患者問，我的這個(gè)肺上的小結(jié)節(jié)，是不是微浸潤腺癌？目前，肺微浸潤腺癌的定義主要為腫瘤有不超過5毫米的浸潤侵犯間質(zhì)的范圍。同時(shí)還需要滿足以下條件，不超過三厘米，不侵犯血管，不侵犯淋巴管，不侵犯胸膜，無腫瘤壞死，無肺泡間轉(zhuǎn)移。從胸部ct來看，微浸潤腺癌通常有以下特點(diǎn)。形態(tài)上多小于一公分，可以為純膜玻璃結(jié)節(jié)，也可以為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分不超過5毫米，可能有血管穿入，也可能有空泡，胸膜前拉。同原位腺癌相比，如果純磨玻璃結(jié)節(jié)ct值高于-500左右，就有可能是微浸潤腺癌。通常微浸潤腺癌術(shù)后的預(yù)后非常好，可以長期生存無復(fù)發(fā)，但是有少數(shù)患者仍然有風(fēng)險(xiǎn)，那就是有實(shí)性成分的微浸潤腺癌和緊貼胸膜的微浸潤腺癌，通常情況下實(shí)性成分越多，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就越多。對于有實(shí)性成分和貼近胸膜的結(jié)節(jié)，如果考慮微浸潤腺癌，應(yīng)該早期手術(shù)治療，可以獲得較好的治療效果。2024年06月10日930
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：前言：肺結(jié)節(jié)的診療為什么亂，一是因?yàn)榕c傳統(tǒng)肺癌混為一談，二是大量檢出肺結(jié)節(jié)是最近十幾年的事，許多醫(yī)生，包括我自己都對肺結(jié)節(jié)有個(gè)認(rèn)識的過程，越是起初越以為就是傳統(tǒng)肺癌一樣的。所以早年時(shí)我們也有許多肺原位癌做了肺葉切除的。但隨著越來越多肺結(jié)節(jié)的檢出，且因?yàn)橛行]有馬上手術(shù)的隨訪并無明顯進(jìn)展，從而導(dǎo)致大家對磨玻璃密度肺癌的關(guān)注與研究，并思考更小的手術(shù)范圍與更嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證。但之前時(shí)，畢竟原位腺癌也是癌，早年還在爭論切葉還是切段，以及是否要清掃淋巴結(jié)的事呢。結(jié)果2021年的病理新分類把肺原位腺癌剔除出了肺腺癌的范疇，將它與不典型增生一起稱作“腺體前驅(qū)病變”。我是一直認(rèn)為對臨床上來說的意義有限，因?yàn)闊o法僅憑影像來區(qū)分不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁型。但有兩點(diǎn)：1、如果考慮是原位癌可能性大，必可再隨訪；2、保險(xiǎn)公司可以對原位癌拒絕賠付，因?yàn)橐呀?jīng)不是肺癌了。其實(shí)還帶來一個(gè)影響就是：如果醫(yī)生想鼓動患者手術(shù)，再說考慮原位癌就不合適了，所以現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)問診中，我發(fā)現(xiàn)越來越多結(jié)友說當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮是微浸潤性腺癌，建議他手術(shù)，但一看影像，是個(gè)非常淡的純磨！——考慮微浸潤性腺癌成了鼓動結(jié)友手術(shù)的新的法寶。今天分享的是其中非常典型的例子，而且是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與省級醫(yī)院合作之舉！病史信息：基本信息：男性，44歲?。主訴：查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者于1個(gè)月余前查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，無發(fā)熱，無胸痛胸悶，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹，于2024.04.26就診于醫(yī)院行胸部CT檢查示腦兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，左下肺后基底段達(dá)Lung-rads4B類，微浸潤腺癌可能，建議手術(shù)干預(yù)。今為求進(jìn)一步診療來診。曾就診醫(yī)院：在影聯(lián)網(wǎng)問了本省胸科醫(yī)院。希望獲得的幫助：我這結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎是什么性質(zhì)，CT值多少？影像展示與分析：我回復(fù)時(shí)截圖：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，才3-4毫米許，還很小，而且密度非常低，不過輪廓較清，邊緣無膨脹性，像肺泡上皮增生。左下葉結(jié)節(jié)，輪廓稍顯模糊，鄰近有血管走行，無血管彎征，病灶中間密度稍低，結(jié)節(jié)密度很淡，僅小片狀模糊影似的。我的回復(fù)：右上葉與左下葉這兩處結(jié)節(jié)均密度很低，非常淡，而且瘤肺邊界并不是特別清晰，考慮少許肺泡上皮增生可能性大，目前沒有什么風(fēng)險(xiǎn)，可常規(guī)年度復(fù)查隨訪。不能太著急，也不必太著急干預(yù)處理。我一直強(qiáng)調(diào)不要管最后病理是什么，而是從影像上判斷風(fēng)險(xiǎn)如何、純不純，密度高不高，還能不能觀察。你這種不單密度低，還小，不需要過分擔(dān)心的，安心隨訪便可。意見供參考！當(dāng)?shù)卣f考慮微浸潤性腺癌的左下主病灶影像連續(xù)層面展示：病灶出現(xiàn)，顯模糊。上圖層面輪廓較清，但密度很淡，似見血管走行，但靠左前方的似條狀磨玻璃密度與血管連著的到底是血管分支還是結(jié)節(jié)的一部分，其實(shí)并不確切。如果其實(shí)是血管分支，那病灶與它之間就不是空泡。病灶在此層整體邊緣顯糊，灶內(nèi)有空泡似的，瘤肺邊界欠清。邊緣不平，還是灶內(nèi)多發(fā)小空泡？鄰近血管與之緊貼，但血管無異常走行。病灶密度很低，顯糊。中間所謂空泡更像是細(xì)支氣管擴(kuò)張，內(nèi)壁非常光滑且圓形。病灶邊緣區(qū)淡而模糊。上圖是當(dāng)?shù)氐挠跋駡?bào)告，印象是兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨診。這很非常正常，也是合理的。結(jié)果騷操作來了！請?jiān)撌〖壭乜漆t(yī)院教授會診！下面是會診時(shí)的意見：某省胸科醫(yī)院醫(yī)生會診后給出的意見是：左下肺后基底段（結(jié)節(jié)）達(dá)Lung-rads4B類，微浸潤性腺癌可能，建議手術(shù)干預(yù)。簽名的是B醫(yī)生，后面給出了周一A主任肺結(jié)節(jié)門診，周四B主任門診。大概是團(tuán)隊(duì)成員，A醫(yī)生是著名大咖，B醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)骨干成員！感悟：這個(gè)病灶會是微浸潤性腺癌嗎？當(dāng)然沒有病理診斷，我也不能說百分之百必不會，但這樣的病灶已經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)大到必得盡快手術(shù)切除干預(yù)了嗎？顯然還早著呢：1、影像不是典型的結(jié)節(jié)狀；2、邊緣與輪廓模糊不清；3、灶內(nèi)似有細(xì)支氣管擴(kuò)張（更容易是細(xì)支氣管擴(kuò)張伴少許周圍炎或肺泡上皮增生）；4、血管鄰近走但無牽拉影響；5、沒有實(shí)性成分，沒有銳利毛刺，沒有胸膜牽拉，沒有血管進(jìn)入，沒有任何傾向風(fēng)險(xiǎn)性高的影像特點(diǎn)。我一直強(qiáng)調(diào)：肺結(jié)節(jié)是否要干預(yù)處理，不要糾結(jié)于最后病理是什么，而要看風(fēng)險(xiǎn)高低；而風(fēng)險(xiǎn)高低的最重要術(shù)前判斷依據(jù)一是隨訪有無進(jìn)展，二是有沒有實(shí)性成分。只要沒有肉眼可見的影像上的實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)就是低的！何況病理也是人看的，原位還是微浸潤，不典型增生還是原位有時(shí)也在一念之間。延伸閱讀：早在2020年時(shí)，我受邀在《放射沙龍》做過一個(gè)系列的精品課，當(dāng)時(shí)專門總結(jié)分析過各類良惡性肺結(jié)節(jié)與腫塊的影像特征，這是當(dāng)時(shí)關(guān)于微浸潤性腺癌影像特征的分析，今天看來仍基本不太需要改變，大家有興趣的可以參考：2024年06月10日255
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