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常樹建主任醫(yī)師 江南大學附屬醫(yī)院 腫瘤內科 據復旦最新研究統計，隨著肺癌早篩推廣，1A期非小細胞患者五年綜合生存率已高達90%，然而，仍有部分該分期患者具備相對較差治愈水平，本文主要探討早期高危因素帶來預后影響和方案。早期高危因素包含：高級別組織學類型（微乳頭、實體、復雜線條）、腫瘤直徑>2cm、胸膜侵犯、脈管侵犯、非機械性氣道播散伴隨亞肺葉切除等組織學亞型：2020年世界衛(wèi)生組織(WHO)基于主要組織病理學類型的肺腺癌新分類與預后相關，進行組織學分級，同時提出新類型復雜腺體（原腺泡亞型篩狀復雜腺泡），詳細分級如下（浸潤性粘液腺癌不在分類中，可以套用中級別）Grade1：低級別，貼壁型為主，少于20%的高級別病理類型。Grade2：中分化，腺泡及乳頭型為主，少許20%的高級別病理類型。Grade3：高級別，微乳頭、實體及復雜腺體，含有20%及以上的高級別病理類型。建模入夏模型建立成功后，在測試集中做了進一步測試。并進行了長達6000天(近20年)的超長期隨訪?？梢钥吹?，高中低級別類型在早期肺腺癌術后的復發(fā)風險呈不同走向：低級別：20年內復發(fā)概率約為15%左右。中級別：20年內復發(fā)概率約為25%左右。高級別：20年內復發(fā)概率約為50%左右。天津市腫瘤醫(yī)院的王長利教授團隊于2021年發(fā)表JournalofSurgicalOncology雜志發(fā)表IA期肺腺癌術后復發(fā)的風險的研究給我們帶來了更精準結果根據595例IA期肺腺癌術后的病理結果，將其根據微乳頭亞型和實體亞型的百分比分為3組。TPSM<10%低：TPSM‐L10%≤TPSM<40%中：TPSM-MTPSM≥40%高：TPSM‐H除此之外將腫瘤大小1-3cm，分期為IA1-3的分別做了復發(fā)統計：IA1期：在一共72例，接近10年的隨訪，TPSM-L組的復發(fā)風險約不到10%，TPSM-M的復發(fā)風險約為20%，而TPSM-H的患者復發(fā)風險則高達40%。IA2期：TPSM-L組的復發(fā)風險約為15%，TPSM-M的復發(fā)風險約為25%，而TPSM-H的患者復發(fā)風險超過40%。IA3期：TPSM-L組的復發(fā)風險約為25%，TPSM-M的復發(fā)風險超30%，而TPSM-H的患者復發(fā)風險超過60%。高級別組織亞型不僅僅侵襲程度高、往往還伴隨其它高風險因素，如氣道播散、脈管侵犯等，在回顧性研究中提示，即使其比例在5%左右，也足以對患者的預后造成影響。脈管侵犯與胸膜侵犯：胸膜彈力層外有胸膜淋巴管分布，這層淋巴管直接通向肺門淋巴結，所以突破彈力意味著存在轉移風險，2018年上海胸科醫(yī)院在《lungcancer》發(fā)表了侵犯和胸膜侵犯對I期肺癌患者的預后影響，結果表明：有脈管侵犯的患者的5年無復發(fā)生存率(RFS)和總生存率(OS)顯著降低（61.2%對82.0%，p<0.001；73.3%對88.1%，p<0.001）；存在胸膜侵犯患者也出現了相同的結果（70.1%對85.9%，p<0.001；82.3%對90.0%，p<0.001）。氣腔播散：氣道播散于2015年被世界衛(wèi)生組織列為肺腺癌的一種新的侵襲方式，在主腫瘤周圍的肺組織內，以微乳頭狀細胞簇、實性癌巢或單個細胞的形式出現的腫瘤細胞，氣道播散也可多種分類：根據離主病灶的距離，侵犯肺泡數和形態(tài)學特點，氣道播散與主病灶的距離有：0.2至8.5mm（約1-58個肺泡）；離主病灶3個肺泡之內/或之外；氣道播散也可按照轉移細胞數量分為少量氣道播散(1–4個細胞或集落)和高數量氣道播散(>5個單個細胞或集落)，所以氣道播散是個病理現象，多項研究也探討了氣道播散與臨床病理和分子特征的關系及其對不同手術類型早期肺癌患者預后的影響，如在實際案例遇到的肺腺癌中，氣道播散多見于分化較差的病理類型，即微乳頭、實體型、及復雜腺體型，因粘液性腺癌的組織特性，也會有氣道播散發(fā)生，氣道播散與更差的腫瘤分期、淋巴結轉移、血管侵犯、胸膜侵犯和遠處轉移有關聯發(fā)生，研究也提示伴隨氣道播散進行肺葉切除預后更佳。越來越多的研究證據顯示，在1A分期中，高危因素確實影響到患者預后水平，后續(xù)該如何處理呢？化療收益研究：來自項來自日本廣島大學為主體的研究證實了I期NSCLC術后高危因素患者接受輔助化療的安全性和有效性。I期高危因素NSCLC患者接受輔助化療可減少復發(fā)多中心研究，該研究回顧性分析了1278例肺葉切除術后病理分期為I期(第8版)的NSCLC患者的資料。在具有復發(fā)高危因素的患者中，如侵襲性成分>2cm，臟層胸膜侵犯、淋巴管滲透或血管侵犯(高危組，n=641)，RFS在接受輔助化療的患者(n=222;5年RFS，81.4%)與未接受輔助化療的患者(n=418;5年RFS，73.8%)有顯著性差異(P=0.023)。OS和CSS在接受輔助化療的患者中(5年OS，92.7%;5年CSS，95.0%)同樣明顯優(yōu)于未接受輔助化療的患者(5年OS，81.7%;P<0.0001;5年CSS，89.5%;P=0.012)靶向研究進展：憑借ADAURA研究，奠定了1B期EGFR突變可進行輔助治療后，早期非小細胞肺癌術后輔助ADAURA2研究也是如火如荼啟動，該研究主要納入1A2-1A3期具有高危因素患者，期待該研究能順利進展。MRD微殘留監(jiān)測進展：由廣東省人民醫(yī)院吳一龍教授團隊和吉因加合作開展的大型肺癌MRD前瞻性研究成果榮登國際頂級期刊CancerDiscovery雜志，該研究通過動態(tài)監(jiān)測中MRD的超高陰性預測值定義了潛在治愈人群，發(fā)現術后MRD陰性人群無法從輔助治療中獲益，闡明術前Nonshedding腫瘤的存在不影響術后MRD監(jiān)測，同時探索了肺癌術后MRD轉陽的高風險期，然而MRD在早期高危因素監(jiān)測意義和作用仍需數據來驗證！對于1A期高危因素群體，部分群體不應過于保守遵從指南不做輔助治療，個人傾向應該對早期高危因素（根據腫瘤大小、高級別組織亞型、胸膜侵犯、脈管侵犯、氣道播散等因素綜合考量）分層次、分等級的編制出早期高?；颊咴u分系統，適當穿插MRD監(jiān)測，便于個體化治療，實現避免過度治療和精準治療的目的！https://zhuanlan.zhihu.com/p/6648254332024年12月20日
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 肺腺癌KRASG12C突變的預后研究進展：1、KRAS突變是肺腺癌中最常見的突變之一，但在過去幾十年中一直被認為是不可治愈的。鑒于開發(fā)KRASG12C抑制劑索托拉西布的初步研究結果不盡人意，最近，其他KRASG12C抑制劑的不斷研發(fā)更新，期待未來可能改變目前的治療模式；2、肺腺癌中的大多數KRAS突變位于密碼子12或13，其中G12C最為常見；3、男性和具有吸煙史者更有可能攜帶KRASG12C突變；4、與KRAS野生型組相比，STK11、CDKN2A、mTOR、RET、KIT和FLT3組合在KRASG12C突變組中明顯多見，而只有STK11組合的頻率在KRAS非G12C組和KRAS野生型組之間有顯著差異，特別說明一下：STK11基因突變的患者在接受免疫檢查點抑制劑治療后往往效果不佳，在局部晚期/轉移性肺癌中STK11突變與免疫細胞浸潤減少、PD-L1低表達有關；5、KRASG12C突變與較差的無復發(fā)生存期（RFS）和生存期（OS）相關；6、早期復發(fā)定義為術后1年內復發(fā)，晚期復發(fā)定義為術后1年后復發(fā)。使用logistic回歸模型進行的多變量分析顯示，男性、實性結節(jié)、腫瘤分期II期或III期、VPI和KRASG12C突變是早期復發(fā)的獨立預測因素；????小結：?????KRASG12C突變在I期肺腺癌和部分實體瘤中具有重要的預后價值。此外，它還表現出與早期復發(fā)和局部復發(fā)相關的潛在侵襲性表現。2024年04月14日128
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺腺癌中EGFR突變發(fā)生幾率還是比較高的，至少有一半以上的肺腺癌患者存在EGFR敏感突變，這部分患者如果處于晚期或者手術后發(fā)生進展，可以通過口服針對性的靶向藥物來有效的控制病情，大家熟悉的針對EGFR突變的藥物已經發(fā)展出了三代，雖然第三代奧希替尼已經批準到了一線治療，但根據醫(yī)保政策，患者經濟狀態(tài)和大部分醫(yī)生的經驗，還是開始第一代或者第二代，之后再使用第三代成為治療的主流，但有一個不可避免的問題遲早要發(fā)生，那就是用到了第三代靶向藥，將來某一天也會面臨耐藥，第三代奧希替尼要是耐了藥，未來該怎么辦？ 現在的治療手段，有好幾種應對的措施，比如化療，比如再做基因檢測，看是否出現了新的靶點再聯合或者換其他的靶向藥等等，客觀來講，可能效果沒有想象中的那么好。在今年的肺癌大會上公布了一個新藥，使這部分患者看到了曙光，這個藥目前已經被肺癌界稱之為“神藥”，這個藥就是U3-1402，當然，這是它的代號。 這個藥是我們的鄰居日本研制的，第一三共公司把一個全人源化的HER3抗體和一個細胞毒藥物一種拓撲異構酶I抑制劑偶聯到一起，用來治療包括奧希替尼耐藥后的肺癌患者，從今年六月份的美國臨床腫瘤學會到剛剛進行的世界肺癌大會，陸續(xù)公布了U3-1402的臨床實驗數據，讓業(yè)內為之震驚。 根據最新發(fā)布的結果來看，這個藥有幾下幾個特點，第一，對于之前吃第一代，第二代，第三代針對EGFR靶向藥耐藥后的患者，不論是什么機制引起的耐藥，使用U3-1402的治療有效率接近100%。第二，對肺癌腦轉移控制率也非常的高，也就是在顱腦中血藥濃度也很高。第三，副反應和化療類似，大多數患者可以接受。有朋友會問，這個藥為什么不和靶向藥的副反應類似，而要和化療藥比較呢？這是因為這個藥不是口服的，而是靜脈輸的，目前摸索出來的劑量是5.6mg/kg，每三周輸一次。 這個藥還沒有上市，仍然在做后期的臨床實驗，但根據目前的初步研究結果，U3-1402很有希望成為EGFR第三代奧希替尼耐藥后的治療選擇方案，讓我們拭目以待。 有朋友也許會問，現在自己想用這個藥，怎么樣可以接觸到，據我了解，國內還沒有這個藥的臨床實驗招募，代購很可能也買不到，只有等待臨床實驗進一步成熟，到時如果上市了，肯定會使很多有需要的患者受益。2019年10月16日3519
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