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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 CavitaryPulmonaryMetastases肺是發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤最多的臟器，幾乎所有惡性腫瘤都可轉(zhuǎn)移到肺，血行轉(zhuǎn)移是最重要的轉(zhuǎn)移途徑。典型的肺轉(zhuǎn)移瘤（PulmonaryMetastases，PM）表現(xiàn)為多發(fā)圓形、大小不一的實性結(jié)節(jié)，邊緣一般光整，多位于肺周邊。符合以上表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤一般認為比較典型，多能明確診斷?？斩葱头无D(zhuǎn)移瘤（CavitaryPulmonaryMetastases，CPM）相對少見，約占肺轉(zhuǎn)移瘤4%，常見的組織學來源有鱗狀細胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等。男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。本例為肺腺癌，空洞轉(zhuǎn)移；腺癌發(fā)生空洞型肺轉(zhuǎn)移報道較少，多來自消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如胰腺、結(jié)腸和膽囊等。一、CPM的發(fā)病機制CPM的成因尚不完全明確，可能與鱗癌中心角化物排空、腺癌黏液樣退變后黏液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、化療等機制有關(guān)，但無一種機制能解釋全部現(xiàn)象。例如血供不足就不能解釋為何空洞可見于小結(jié)節(jié)。也有部分病例（如鼻咽癌）在首次發(fā)現(xiàn)CPM灶時并無化療史，這說明化療也不能解釋全部空洞的成因。對于一些薄壁空洞尤其是囊腫樣空洞，有學者認為可能由腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長或腫瘤向小支氣管侵犯引起活瓣性阻塞而形成。二、CPM的臨床表現(xiàn)CPM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀有咳嗽、咳痰、痰中帶血、呼吸困難及胸痛。甚至有病例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，容易引起誤診。三、CPM的CT表現(xiàn)CPM基本保留了肺轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)特點，多表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)的空洞型病變，多為圓形或類圓形、無分葉或毛刺，肺內(nèi)的分布呈隨機性。CPM病灶多與肺內(nèi)多發(fā)的實性瘤灶共存，通常后者遠多于前者。當病情好轉(zhuǎn)或惡化時，CPM灶可與實性瘤灶同時縮小或增大，瘤灶數(shù)目及實性成分的多少可反應病情變化。一般認為肺內(nèi)空洞薄而均勻者多為良性空洞，而癌性空洞的壁多較厚或厚薄不均。有學者研究認為空洞壁厚度＞15mm者傾向于惡性，壁厚度＜4mm者多傾向于良性。而CPM灶不同于肺良性空洞或原發(fā)惡性空洞，其形態(tài)具有多樣性?？斩幢诳蔀楹癖诨虮”?，也可厚薄不均，以厚度小于4mm的均勻薄壁空洞多見。并且在同一病例可同時出現(xiàn)多種形態(tài)的空洞。CPM的病理類型與CTDodd等認為CPM的原發(fā)灶中鱗癌占1/2-2/3，主要來自男性頭頸部與女性生殖器，其余主要見于腺癌，主要來自結(jié)腸與乳腺。CPM大多數(shù)為鱗癌和腺癌，極少數(shù)源于其他組織。鱗癌空洞中壁厚度均勻者較多，腺癌與此相反。其中囊樣空洞僅見于鱗癌，不見于腺癌，而且在鱗癌中所占比例最高。囊樣空洞可能有助于推測CPM的原發(fā)灶病理類型。CPM發(fā)病年齡常較大及有原發(fā)瘤，常與多發(fā)實性肺結(jié)節(jié)共存且兩者同步變化，液面罕見，當瘤灶增大時洞壁厚度可以不變。肺空洞空洞是指肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排除并吸入氣體形成的具有完整壁的含氣腔隙。影像學中所指的空洞是指壁厚度1mm及以上的肺內(nèi)含氣腔隙，壁厚度小于1mm者為空腔。空洞按照壁厚度可分為薄壁空洞（壁厚1mm-3mm）和厚壁空洞（壁厚＞3mm）。按照數(shù)目分為單發(fā)或多發(fā)空洞。空洞是肺部疾病常見的影像學表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學信息。在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣的而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化、病變與外界想通后，可合并感染。對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成。空洞的壁常保留著原有病變的病理特征，常作為鑒別診斷的依據(jù)。肺癌空洞常見于周圍型肺癌，鱗癌為主病灶內(nèi)供血不足所致壞死，進一步形成空洞?？砂l(fā)生于肺部任何部位。肺結(jié)核空洞的CT表現(xiàn)空洞直徑、壁厚薄不定，位于肺門側(cè)，氣液平少見?？斩磧?nèi)緣可光滑、凹凸不平及壁結(jié)節(jié)；外緣可清晰、毛刺及淺分葉。空洞周圍可見衛(wèi)星灶，片狀滲出，纖維條索影，胸膜反應性粘連。CT增強后空洞壁基本無強化，少數(shù)纖維包膜可強化。肺膿腫空洞化膿性細菌感染引起炎癥，繼發(fā)小血管栓塞，使該處肺組織壞死液化，最后形成空洞。好發(fā)于上葉后段、下葉背段及各基底段。肺膿腫空洞的CT表現(xiàn)空洞直徑大小不定，壁厚，常見氣液平?？斩磧?nèi)緣大部光滑，少數(shù)因液化不完全而毛糙；急性肺膿腫空洞外緣模糊，慢性肺膿腫空洞外緣清晰?？斩粗車娖瑺顫B出影、纖維條索影、胸膜反應性粘連CT增強后空洞壁強化≥60HU。2018年04月11日3444
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練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸外科 老王今年剛滿60歲，準備退休，開始享受天倫之樂。他身體健朗，行動自如，談吐清晰。平時身體也是沒有什么毛病，連感冒發(fā)燒等小病也都很少，這輩子基本沒有生過什么大病，更別說去過醫(yī)院了。老王也比較好抽煙、喝酒這一口，平時吃的也是大魚大肉，基本沒有什么忌口的，可謂是“五毒俱全”，但從來沒有到醫(yī)院體檢過，雖然老王的單位每年都會組織體檢的。又是一年體檢時，單位又組織了一次體檢，老王一如既往地不愿意去參加體檢。但是家里人認為老王年紀大了，做個體檢看看身體是否有不適，早期發(fā)現(xiàn)問題能夠早期治療，就算沒有問題也可以圖個心安。在家人積極地勸說下，老王終于參加了單位組織的體檢。很多東西表面看起來很好，其實不然，身體也是一樣。這一體檢后，發(fā)現(xiàn)老王的左肺部有一個2.5cm的“結(jié)節(jié)”，也就是肺里面長了個瘤子。老王在當?shù)蒯t(yī)院做了CT檢查，明確“結(jié)節(jié)”性質(zhì)。由于經(jīng)濟原因，并沒有選擇做全身PET-CT檢查，只做了肺部的增強CT，診斷為“肺癌”，在完善了相關(guān)的檢查之后，老王在當?shù)蒯t(yī)院進行了左肺癌根治術(shù)，手術(shù)后病理提示肺部的腫物是“中分化腺癌”，并有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后進行了多個療程的化療。故事到這里，并沒有結(jié)束……肺癌手術(shù)后3個月左右，老王突然好幾天沒有排便，逐漸出現(xiàn)惡心、腹脹，到最后出現(xiàn)肚子痛得厲害，呈陣發(fā)性絞痛。老王這時候到了當?shù)蒯t(yī)院急診，查腹部CT提示：低位結(jié)腸梗阻；乙狀結(jié)腸腸壁增厚，腸腔狹窄，結(jié)腸癌待排。經(jīng)過放胃管、灌腸等一系列保守治療后，腹部仍然越來越漲，這才轉(zhuǎn)診到了中山六院。在完善了相關(guān)的檢查后，行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸巨大腫物，侵出腸壁，造成了腫瘤在腹腔里面的播散。主刀醫(yī)生為老王施行了乙狀結(jié)腸癌切除。因為腸梗阻導致腸腔積聚了大量的糞便，術(shù)中灌洗干凈腸道，才把腸管接了回去，還做了“回腸末端造口術(shù)”來保護結(jié)腸的吻合口。術(shù)后病理最終提示為腸癌。結(jié)合患者之前的肺癌病史以及會診肺部手術(shù)病理切片，醫(yī)院最終確診老王是乙狀結(jié)腸癌合并肺轉(zhuǎn)移。至此才發(fā)現(xiàn)，肺癌的罪魁禍首原來是腸癌！從該病例可以看出，腸癌的臨床表現(xiàn)也可以是千變?nèi)f化的。有時候腸癌的發(fā)現(xiàn)并不是一開始首先發(fā)現(xiàn)原發(fā)的腸癌，而是通過其他途徑發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶或其他部位的不適。那么腸癌是如何轉(zhuǎn)移的呢？腸癌的轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤淋巴途徑血行途徑種植播散局部浸潤結(jié)直腸癌首先直接先腸壁深層浸潤性生長，向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較晚。估計癌腫浸潤腸壁需要1.5~2年時間。在結(jié)直腸癌中，主要以腫瘤在腸道深層浸潤的層次來評估浸潤的范圍，當腫瘤突破漿膜層時，也可浸潤到臨近器官，如子宮、膀胱、輸尿管等。淋巴途徑結(jié)直腸癌都主要經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：結(jié)腸癌首先到結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)；上段直腸癌向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，下段直腸癌向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。血行途徑結(jié)腸癌血行轉(zhuǎn)移多見于肝，其次為肺、骨等；直腸癌侵入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；也可由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。種植播散結(jié)腸癌脫落的癌細胞可以在腹膜種植轉(zhuǎn)移；直腸癌種植轉(zhuǎn)移的機會較小，上段直腸癌可發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。老王的肺癌即是腸癌的腫瘤細胞通過血行途徑轉(zhuǎn)移到肺部，從而導致肺部腫瘤的發(fā)生。如下圖：從老王的病例中可以看出：一、晚期腸癌可以沒有腸道癥狀，更別說早期腸癌了！可見進行腸鏡篩查有多重要！二、在確診肺癌的時候，盡管沒有腸道相關(guān)癥狀出現(xiàn)時，多留一個心眼，懷疑是不是有腸癌是很有幫助的。有腸道相關(guān)癥狀時更應該引起重視，此舉有可能避免漏診腸癌這個導致肺癌的罪魁禍首。做個腸鏡就能發(fā)現(xiàn)問題。在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的時候，腸癌已經(jīng)可以說屬于晚期了。但如果及早發(fā)現(xiàn)，老王也不至于后來出現(xiàn)腸梗阻、腹腔播散、需要造口兩次手術(shù)了。請大家直接關(guān)注“練磊醫(yī)生”微信公眾號，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識，并可與練醫(yī)生互動，排疑解惑。2016年04月29日14507
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陳國涵主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 對于所有部位原發(fā)惡性腫瘤來說，肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位。肺轉(zhuǎn)移癌占肺部惡性腫瘤的5—10%。如同治療原發(fā)性肺癌一樣，只要患者能耐受開胸和肺切除術(shù)，局限于肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌均主張手術(shù)治療。 肺轉(zhuǎn)移癌臨床上分三種類型：1.多發(fā)結(jié)節(jié)型。這種類型最常見，多位于兩肺的中下葉或外周胸膜下。一般境界清楚，球形或類球形，密度高于周圍組織，大小不等，生長較快。2.單發(fā)結(jié)節(jié)型。在肺野內(nèi)表現(xiàn)為單個的球型或類球型的孤立性病灶，多數(shù)直徑小于5cm.。3.淋巴管型。此種類型較為少見，轉(zhuǎn)移癌組織廣泛侵及肺淋巴管。 肺轉(zhuǎn)移癌早期多無肺部癥狀，而是常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)。兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)咳嗽，咯血，胸痛和呼吸困難。因此惡性腫瘤患者術(shù)前及術(shù)后隨訪常規(guī)肺部X線檢查是非常必要的。 手術(shù)適應癥：1.原發(fā)病灶已切除或疾病得到完全控制。2.原發(fā)疾病病理組織類型明確。3.轉(zhuǎn)移灶局限于肺內(nèi)，而無肺外轉(zhuǎn)移。4.病灶能夠完全切除。5.病灶完全切除后余肺功能正常。手術(shù)時還應考慮其他因素，如原發(fā)腫瘤為腎細胞癌，纖維肉瘤等應積極手術(shù)，轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后5年生存率較高。原發(fā)腫瘤切除或者治愈到肺轉(zhuǎn)移癌的出現(xiàn)時間間隔越長，肺轉(zhuǎn)移癌治療效果越好。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后再發(fā)仍可再次手術(shù)。 手術(shù)方法：肺轉(zhuǎn)移癌無論一期或分期手術(shù)均應最大限度的完全切除轉(zhuǎn)移癌，最大限度的保留正常肺組織。與原發(fā)肺癌不同，盡可能鍥型切除。常規(guī)胸外科切口創(chuàng)傷較大，胸腔鏡手術(shù)有獨到之處。 一般情況下，肺轉(zhuǎn)移癌切除者較未切除者生存期明顯延長。國外報道，通過綜合治療，肺轉(zhuǎn)移癌切除者其5年生存率分別為：腎細胞癌可達13—50%；軟組織肉瘤可達25—40%；成骨細胞瘤可達20—40%。其他腫瘤如乳腺癌，結(jié)直腸癌也可獲得長期生存。2009年09月04日7313
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