膽固醇和甘油三酯都是血脂，哪一項(xiàng)升高更加嚴(yán)重？有句話說，擊垮一個(gè)無堅(jiān)不摧的中年人，只需要一張?bào)w檢報(bào)告。那么，你知道血脂報(bào)告中的甘油三酯和膽固醇到底有什么區(qū)別，這兩個(gè)升高到底哪個(gè)更危險(xiǎn)？為什么有時(shí)候高血脂醫(yī)生說控制飲食，有時(shí)候又要吃藥？今天，一次性給大家講明白。膽固醇和甘油三酯，哪個(gè)指標(biāo)升高更危險(xiǎn)？首先來了解下什么是血脂，血脂其實(shí)是血漿中脂類物質(zhì)的總稱，脂類物質(zhì)可以分為類脂和脂肪，其中膽固醇、磷脂、類固醇和糖脂等屬于類脂，主要作用是維持生物膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，而脂肪是指甘油三酯，具有能供應(yīng)和儲(chǔ)存能量等作用。杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院代謝病中心王明偉醫(yī)生介紹，常規(guī)的血脂檢查項(xiàng)目主要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇以及甘油三酯等四項(xiàng)指標(biāo)，其中，膽固醇和甘油三酯是兩種關(guān)鍵成分。膽固醇是細(xì)胞膜形成的一種重要原料，也是形成雄激素、雌激素、維生素D、糖皮質(zhì)激素的重要原料。膽固醇主要分為高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。其中高密度脂蛋白是“好膽固醇”，顆粒較小，有疏通保護(hù)血管的作用。低密度脂蛋白膽固醇則是屬于“壞膽固醇”，相比較更黏稠，壞膽固醇升高可能會(huì)導(dǎo)致血管堵塞，甚至引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。甘油三酯主要是參與人體能量代謝，用于儲(chǔ)存熱量，甘油三酯升高的風(fēng)險(xiǎn)雖然也會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)沒有膽固醇高，甘油三酯比較高時(shí)有一個(gè)最大的風(fēng)險(xiǎn)是急性胰腺炎。兩者而言，膽固醇升高對(duì)高血脂來說更值得關(guān)注，這主要是因?yàn)槟懝檀际莿?dòng)脈粥樣斑塊的原料，膽固醇過多會(huì)增加粥樣斑塊風(fēng)險(xiǎn)，更容易被腦梗、心梗等心腦血管疾病盯上；而且，目前不少研究都證實(shí)，降低膽固醇水平可以大大減少心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。膽固醇高到多少需要吃藥，該如何控制？低密度脂蛋白膽固醇升高是引發(fā)心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，所以治療血脂異常的關(guān)鍵點(diǎn)就是要降低“低密度脂蛋白膽固水平”，但是對(duì)于不同人群，控制目標(biāo)是不一樣的。身體健康的人一般低密度脂蛋白膽固醇高于4.9mmol/L才需要用藥，對(duì)于已經(jīng)檢查出動(dòng)脈粥樣硬化、未發(fā)生心腦血管疾病，且合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的人來說，低密度脂蛋白膽固醇水平要控制在2.6mmol/L以下；本身患有冠心病或發(fā)生過腦梗、心梗疾病的人，要將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。要想降低膽固醇水平，建議做好以下4點(diǎn)！1、改變不健康的生活習(xí)慣經(jīng)常久坐不動(dòng)、愛吃肥肉或動(dòng)物內(nèi)臟、吸煙、喝酒等不健康的習(xí)慣，可能會(huì)增加高血脂風(fēng)險(xiǎn)，一定要趁早改掉。2、正確選擇藥物雖然降脂藥不少，但對(duì)于藥物治療低密度脂蛋白膽固醇，建議首選他汀類藥物。3、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥不少人買了藥但并沒有按時(shí)按量服用，導(dǎo)致治療效果不理想，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥才是正確的做法。4、必要時(shí)咨詢醫(yī)生調(diào)整治療如果藥物治療效果不好，可以咨詢醫(yī)生聯(lián)合用藥或者考慮降脂針來治療。甘油三酯高到多少需要吃藥，該如何控制？甘油三酯是血脂四項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)中最容易受到飲食影響的指標(biāo)，如果攝入的脂肪過多，甘油三酯水平很容易就會(huì)升高，相反，減少高脂食物的攝入，該數(shù)值也會(huì)下降。所以體檢時(shí)，如果查出甘油三酯水平偏高，醫(yī)生會(huì)建議先改善飲食習(xí)慣來控制，再檢查是否需要用藥。甘油三酯的正常范圍為0.56-1.7mmol/L之間，相對(duì)來說低點(diǎn)更好，甘油三酯一旦超過2.26mmol/L就是達(dá)到高甘油三酯血癥的指標(biāo)。患者的用藥原則是：如果甘油三酯水平超過5.6毫摩爾/升首選貝特類藥物，患有心血管疾病的患者如果經(jīng)治療后低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，但甘油三酯水平超過2.3mmol/L時(shí)，也需要遵醫(yī)囑加用貝特類藥物。甘油三酯水平受飲食和運(yùn)動(dòng)的影響較大，控制好甘油三酯，建議做好以下4點(diǎn)：1、營(yíng)養(yǎng)管理飲食上要注意控制總熱量的攝入，飯吃七八分飽，少吃高脂高油食物等。2、運(yùn)動(dòng)、減重建議堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，像打球、快走、慢走、騎車等都是不錯(cuò)的選擇，并且盡量將體重控制在理想范圍內(nèi)。3、限酒或戒酒甘油三酯水平升高，空腹甘油三酯水平低于5.7mmol/L的患者要盡早限酒，而對(duì)于空腹甘油三酯水平超過5.7mmol/L的人，要做到完全戒酒，以免被急性胰腺炎盯上。4、積極治療相關(guān)疾病對(duì)于糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病患者等來說，要積極治療相關(guān)疾病。上了年紀(jì)的人很容易出現(xiàn)血脂高、血糖高等一些問題，事實(shí)上血脂包括甘油三酯、膽固醇等不同的分類。相對(duì)來說膽固醇升高更值得關(guān)注，要小心被動(dòng)脈粥樣斑塊盯上，必要時(shí)需要遵醫(yī)囑用藥，并改變不健康的生活方式。來源：杭師大附院代謝病中心、攀枝花市第三人民醫(yī)院、中山五院健康管理

隨著我們生活水平的提高，老百姓從以前的營(yíng)養(yǎng)不良到現(xiàn)在的營(yíng)養(yǎng)過剩，我們?cè)谌粘５脑\療活動(dòng)中經(jīng)常會(huì)遇到一些朋友來咨詢血脂相關(guān)的問題。有一些朋友偏胖，血脂慢慢就出現(xiàn)異常了，然而有一些朋友并不胖血脂卻偏高，這群人血脂異常來得有些委屈了，這往往是血脂代謝出現(xiàn)了問題。高血脂癥會(huì)帶來一系列的并發(fā)癥，尤其是低密度脂蛋白會(huì)導(dǎo)致血管斑塊形成，隨著斑塊的增大逐漸引起動(dòng)脈狹窄，引起冠心病、腦梗、主動(dòng)脈硬化甚至導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層等致命疾病。我們來細(xì)細(xì)聊聊血脂相關(guān)的那些事兒！血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，它們是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)，一般來說，血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。1、總膽固醇（TC）：總膽固醇是血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，是組成人體細(xì)胞膜的重要成分?？偰懝檀忌邥?huì)導(dǎo)致各種高脂蛋白血癥、膽汁淤積性黃疸、動(dòng)脈粥樣硬化以及心腦血管疾病等；如果總膽固醇不足，會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)貧血、甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。2、甘油三酯（TG）：甘油三酯是人體內(nèi)含量最多的一種酯類，它主要以脂肪的形式儲(chǔ)存體內(nèi)，是人體恒定的供能來源。甘油三酯升高會(huì)導(dǎo)致高脂血癥、糖尿病、甲減等；降低會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲亢等。3、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：LDL-C是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，它易于沉積在心、腦等部位血管的動(dòng)脈壁內(nèi)，從而逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊會(huì)使血管彈性變差，影響輸送血液的能力，嚴(yán)重時(shí)阻塞血管。4、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：HDL-C是血液中密度最高、顆粒最小的脂蛋白，它能把血管壁內(nèi)多余的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟組織進(jìn)行再循環(huán)分解代謝，從而減少膽固醇在血管壁的沉積，從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其降低往往預(yù)示著患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，也可見于冠心病、肝炎、慢性貧血等。5、載脂蛋白A1(ApoA1)：載脂蛋白A1與血脂結(jié)合，把動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，具有清除組織脂質(zhì)、抗動(dòng)脈粥樣硬化和保護(hù)心血管的作用。6、載脂蛋白B(ApoB)：載脂蛋白B的作用是把肝臟或者其他部位產(chǎn)生的血脂運(yùn)輸?shù)窖埽绻L(zhǎng)期大量增多會(huì)造成血管粥樣硬化。7、脂蛋白a(Lpa)：脂蛋白a的濃度主要與遺傳相關(guān)，高于正常值會(huì)導(dǎo)致患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各項(xiàng)指標(biāo)的參考范圍：（各家醫(yī)院因檢測(cè)方法的不同參考范圍略有不同）合理飲食：檢查前兩周內(nèi)，多吃含膳食纖維豐富的食物，如全谷物、雜豆類、蔬菜，但不要刻意的改變飲食結(jié)構(gòu)，以免隱藏了日常飲食血脂異常的真相；攝入充足蛋白質(zhì)：適當(dāng)攝入脂肪含量較低的魚蝦類、去皮禽肉瘦肉等，選擇脫脂或低脂牛奶等，增加大豆蛋白等植物性蛋白質(zhì)的攝入；清淡少鹽，戒煙限酒：清淡口味，食鹽量每日＜5克。生活作息應(yīng)規(guī)律，保持樂觀的情緒，勞逸結(jié)合，睡眠充足。檢查前數(shù)日停用避孕藥、激素等藥物（如病情不允許，不要刻意停藥）；如有使用相關(guān)藥物需告知醫(yī)生。檢查前2-3天避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如有感染、外傷、發(fā)熱、月經(jīng)期等也會(huì)影響檢查結(jié)果。根據(jù)《中國(guó)血脂管理指南2024年》的建議：小于40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；大于40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。根據(jù)不同人群控制目標(biāo)不同首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、戒煙和限制飲酒等：①限制油脂攝入，每日攝入油脂量為20-25克；②限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入；③增加蔬菜和水果、谷物、膳食纖維及魚類、富含食物甾醇的食物攝入，④對(duì)ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。降低膽固醇的藥物主要包括：他汀類藥物如（阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片等）、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK抑制劑（阿利西尤單抗、依洛尤單抗）、小干擾RNA（英克司蘭）、普羅布考、脂必泰。降低甘油三酯的藥物主要包括：貝特類（如非諾貝特）、煙酸及其同類藥物（阿昔莫司）。需要注意的是，冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)后也不能停用降脂藥物，因?yàn)椤斑_(dá)標(biāo)”主要是降脂藥的功效，而非從根本上清除了患者體內(nèi)長(zhǎng)期形成的代謝紊亂，所以就算達(dá)標(biāo)后也不可隨便停藥。冠心病患者血脂與冠心病密切相關(guān)，所以冠心病患者的血脂要“低一點(diǎn)，再低一點(diǎn)”??！目前主張將低密度脂蛋白水平作為重點(diǎn)關(guān)注目標(biāo)。一般來說健康成人低密度脂蛋白小于3.4mmol/L就算正常。而冠心病患者需將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。若患者1年內(nèi)發(fā)生過2次及以上急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等，低密度脂蛋白的目標(biāo)值還需要降低至1.4mmol/L。高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值。對(duì)于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。糖尿病患者對(duì)于糖尿病患者，推薦同時(shí)采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。慢性腎臟?。–KD）患者對(duì)于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評(píng)估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL?C目標(biāo)值不宜過低。注意：如果使用降脂藥物一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)之下使用，謹(jǐn)防相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，定期檢測(cè)肝腎功能等。另外，看血脂不能單純關(guān)注血脂水平，一定要結(jié)合基礎(chǔ)疾病做危險(xiǎn)分層，根據(jù)各層級(jí)的治療目標(biāo)值進(jìn)行評(píng)估。

血脂化驗(yàn)中常見的4個(gè)項(xiàng)目，即總膽固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，其中，低密度脂蛋白膽固醇是大家公認(rèn)的“壞血脂”，是最關(guān)鍵的血脂異常指標(biāo)，是服用降脂藥最關(guān)注指標(biāo)。對(duì)于大多數(shù)健康人來說，低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以內(nèi)，對(duì)身體不會(huì)產(chǎn)生影響，而對(duì)于一些高危人群，比如，患有糖尿病、高血壓，這類人群需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以內(nèi)，如果是心腦血管疾病的患者，或者屬于心腦血管疾病的極高危人群，需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以內(nèi)，甚至控制在1.4mmol/L以內(nèi)。只有控制在目標(biāo)值以內(nèi)，身體獲益才是最大的，心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)才是相對(duì)較低的。

他汀類藥物是國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石藥物。第三代他汀的代表藥物——阿托伐他汀，更是心血管疾病人群應(yīng)用最廣泛的他汀類藥物之一。長(zhǎng)期服用阿托伐他汀期間，到底有哪些注意事項(xiàng)呢？今天就來和大家聊一下長(zhǎng)期吃阿托伐他汀的“3要3不要”。?1要——做好血脂的定期監(jiān)測(cè)要長(zhǎng)期正確使用阿托伐他汀進(jìn)行降脂治療，關(guān)鍵不僅在于堅(jiān)持每日服藥，更在于通過定期監(jiān)測(cè)，觀察是否達(dá)到血脂控制目標(biāo)值，是否出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。年齡≥40歲的2型糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L。已確診冠心病、腦卒中的患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，且較基線降低幅度＞50%。首次服用阿托伐他汀治療的患者，應(yīng)在用藥4~6周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥品不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個(gè)月復(fù)查一次。溫馨提示：阿托伐他汀的半衰期為14小時(shí)，但因其活性代謝產(chǎn)物的作用，對(duì)HMG-CoA還原醇抑制活性的半衰期約20～30小時(shí)。因此，可在一天內(nèi)的任何時(shí)間服用，不受進(jìn)餐影響。阿托伐他汀屬脂溶性他汀類藥物，易透過血腦屏障，可能會(huì)引起睡眠障礙等不良反應(yīng)，不建議睡前服用。?2要——注意聯(lián)合用藥，提升血脂達(dá)標(biāo)率如果患者在服用中等劑量（10~20mg）的阿托伐他汀后，血脂水平雖有下降但未達(dá)到預(yù)期的控制目標(biāo)，可以考慮與其他類型的降脂藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合其他降脂藥物，不僅可以提升低密度脂蛋白膽固醇的控制率，還能更全面地調(diào)節(jié)血脂譜，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而更有效降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀可與以下三種降脂藥物聯(lián)合使用：1.阿托伐他汀與依折麥布聯(lián)合依折麥布和海博麥布屬于膽固醇吸收抑制劑，通過減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收來降低膽固醇水平。常規(guī)用法均為10mg，1次/d。當(dāng)依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合時(shí)，LDL-C水平可進(jìn)一步降低18%~20%，是最常見的口服藥物聯(lián)合方案。2.阿托伐他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭等。依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗，每?jī)芍?次，皮下注射，可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%，其肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9抑制劑近似，但作用更持久，注射1劑療效可維持半年。依洛尤單抗和阿利西尤單抗，還可降低甘油三酯（TG）水平26%，升高HDL-C水平9%，降低Lp（a）水平30%左右，為心血管健康帶來更全面的好處。3.阿托伐他汀與IPE制劑聯(lián)合ω-3脂肪酸乙酯化制劑（二十碳五烯酸乙酯，IPE）可有效降低甘油三酯水平約20%~30%。臨床研究顯示，IPE（4g/d）可在他汀類藥物基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低主要心血管不良事件（MACE）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%。阿托伐他汀與IPE制劑聯(lián)合，更適合那些經(jīng)他汀治療后LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）已達(dá)標(biāo)但油三酯水平仍然升高的患者。在考慮聯(lián)合用藥時(shí)，患者應(yīng)咨詢醫(yī)生，根據(jù)具體病情選擇合適的藥物組合，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療。?3要——注意肝功能、血糖定期監(jiān)測(cè)阿托伐他汀口服給藥后，尿回收率不到給藥量的2％。阿托伐他汀對(duì)腎臟功能沒有不良影響，腎臟疾病既不會(huì)對(duì)阿托伐他汀的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會(huì)對(duì)阿托伐他汀的降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。此外，阿托伐他汀還具有一定的降低尿酸作用。他汀類藥物不會(huì)導(dǎo)致與肌病無關(guān)的急性腎功能衰竭或腎功能不全。在治療期間，不必因觀察不良反應(yīng)而常規(guī)進(jìn)行血清肌酐和蛋白尿的測(cè)定。所有他汀類藥物都有一定的肝毒性，阿托伐他汀也不例外。在長(zhǎng)期服用阿托伐他汀的過程中，定期監(jiān)測(cè)肝功能非常重要。如果轉(zhuǎn)氨酶升高至正常上限三倍及以上，應(yīng)停用藥物。長(zhǎng)期服用他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。用高強(qiáng)度他汀類藥物時(shí)，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9%比12%）。需要提醒的是：他汀對(duì)心血管疾病的總體益處與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之比是9：1，對(duì)心血管疾病的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)期服用他汀的同時(shí)，患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖水平，但血糖升高不應(yīng)該是停用阿托伐他汀的直接理由?？赐辍?要』，接下來是『3不要』：?1不要——不要只靠藥物控制血脂他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，但其劑量增倍，LDL-C降低效果只增加6%，而且有潛在的副作用，如肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病等可能會(huì)顯著增加。除了他汀藥物治療外，合理膳食對(duì)血脂影響較大。生活中需要注意限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。心血管疾病是由多種因素引起的，包括高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等。盡管他汀類藥物對(duì)于降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)非常有效，但僅僅依賴他汀類藥物不足以全面控制血脂和預(yù)防心血管疾病。?2不要——不要因害怕副作用擅自停藥他汀類藥物用于心血管疾病（CVD）一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的臨床價(jià)值無可爭(zhēng)議，其降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、減少CVD發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處已在大量研究及廣泛人群中得到證實(shí)。阿托伐他汀可引起肌肉不良反應(yīng)，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解。接受他汀治療的患者出現(xiàn)肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解是罕見的，且往往發(fā)生于合并多種疾病和（或）聯(lián)合使用多種藥物的患者。阿托伐他汀可引起肝功能異常，主要表現(xiàn)為一過性、無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后肝酶水平即可下降，ALT/AST很少超過3×ULN（發(fā)生率約1%），嚴(yán)重肝損傷極為罕見。如果發(fā)生上述不良反應(yīng)，患者應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，并聽取醫(yī)生的建議。?3不要——不要擅自加用其他藥物阿托伐他汀通過細(xì)胞色素CYP3A4代謝，當(dāng)與CYP3A4強(qiáng)抑制劑聯(lián)合用藥時(shí)，阿托伐他汀血藥濃度和生物利用度升高，增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。特別提醒：⒈阿托伐他汀具有降尿酸作用。但是他汀類藥物與秋水仙堿合用時(shí)，增加發(fā)生橫紋肌溶解癥的風(fēng)險(xiǎn)?、舶⑼蟹ニ∨c吉非羅齊、煙酸合用，肌病/橫紋肌溶解發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此應(yīng)避免與吉非羅齊、煙酸聯(lián)合應(yīng)用。⒊西柚汁中含有的呋喃香豆素是一種強(qiáng)效的CYP3A4抑制劑，服用阿托伐他汀期間應(yīng)盡量避免食用西柚或西柚汁。⒋阿托伐他汀應(yīng)盡量避免與含利托那韋的抗新冠病毒藥物合用。⒌阿托伐他汀與克拉霉素、伊曲康唑等CYP3A4酶抑制劑合用時(shí)需要減量。

脂蛋白a——LP(a)是動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣狹窄等心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前臨床上還沒有降低LP(a)水平的特效藥。大型跨國(guó)藥企積極布局降低LP(a)水平的新藥。目前，全球已有多款降LP(a)新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，且這些藥物被證實(shí)可顯著降低LP(a)水平。期待降LP(a)新藥早日造福廣大患者。Lp(a)全球截點(diǎn)值為50mg/dL，據(jù)估算全球約14億人的Lp(a)水平超過50mg/dL。然而，運(yùn)動(dòng)和飲食等生活方式干預(yù)措施對(duì)Lp(a)影響較小，他汀等降低脂藥物對(duì)Lp(a)水平的降低幾乎不起作用，目前臨床上亟需降低Lp(a)的藥物。?Pelacarsen具體來說，Pelacarsen是一種ASO療法，通過降解編碼Lp(a)的mRNA以降低肝臟中Lp(a)的表達(dá)水平。該藥由Ionis發(fā)現(xiàn)，2019年諾華獲得其全球獨(dú)家開發(fā)、生產(chǎn)和商業(yè)化授權(quán)。已公布的2b期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：Pelacarsen可使Lp(a)降低80%，其中80mg/月的給藥劑量可使98%的患者Lp(a)水平降至50mg/dL以下。?2023年8月，諾華與Ionis在2019年的合作基礎(chǔ)之上，再次達(dá)成合作和許可協(xié)議，共同開發(fā)Pelacarsen之后的下一代Lp(a)驅(qū)動(dòng)心血管疾病療法。?OlpasiranOlpasiran是一種N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）偶聯(lián)的siRNA分子，通過降解編碼apo(a)的mRNA來阻斷LPA基因的表達(dá)，從而阻止在肝細(xì)胞中Lp(a)顆粒的組裝。2016年9月，安進(jìn)從Arrowhead引進(jìn)該項(xiàng)目。已公布的2期臨床研究OCEAN(a)-DOSE結(jié)果顯示:36周時(shí)，Olpasiran治療患者的Lp(a)水平顯著降低。其中Olpasiran10mg/12周、75mg/12周和225/12周組患者的Lp(a)水平分別降低70.5%、97.4%和101.1%（安慰劑調(diào)整后），225mg/24周組患者的Lp(a)水平降低100.5%（安慰劑調(diào)整后）。而且，Olpasiran各劑量組患者的LDL-C和載脂蛋白B（apoB）水平也顯著降低。安全性方面，Olpasiran耐受性聯(lián)合，各劑量組和安慰劑組中導(dǎo)致停藥的不良事件和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相似。JACC上發(fā)表的評(píng)估停用Olpasiran后Lp(a)水平恢復(fù)至基線的時(shí)間點(diǎn)以及長(zhǎng)期安全性的研究結(jié)果顯示：Olpasiran可持久降低患者的Lp(a)水平。其中接受每12周一次≥75mg劑量的參與者在末次給藥后近一年內(nèi)，Lp(a)水平仍顯著降低約40%-50%。2023年6月，Olpasiran在國(guó)內(nèi)被CDE納入突破性治療品種，用于治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病成人患者，以降低冠狀動(dòng)脈心臟病死亡、心肌梗死和緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。?LepodisiranLepodisiran是一種長(zhǎng)效siRNA藥物，通過GalNAc（N-乙?；陌肴樘前罚┌邢蚋渭?xì)胞，在進(jìn)入肝細(xì)胞細(xì)胞核后，通過RNA誘導(dǎo)的沉默復(fù)合體（RISC）作用，特異性降解apo(a)的mRNA，抑制apo(a)蛋白的表達(dá)，從而降低Lp(a)的合成。2018年，禮來與Dicerna達(dá)成一項(xiàng)全球許可和研發(fā)合作，利用后者專有的GalXCRNAi平臺(tái)開發(fā)下一代RNAi療法，重點(diǎn)關(guān)注心臟代謝疾病、神經(jīng)退行性疾病、疼痛領(lǐng)域潛在新療法，計(jì)劃合作目標(biāo)超過10個(gè)靶標(biāo)。Lepodisiran是雙方合作開發(fā)的第2款RNAi療法，已公布的首個(gè)人體研究結(jié)果顯示：與安慰劑相比，lepodisiran單次給藥可安全、強(qiáng)效、持久地（長(zhǎng)達(dá)337天）降低受試者的血清Lp(a)水平，其中608mg劑量組受試者的Lp(a)水平在第48周時(shí)最大中位降幅達(dá)97%。2024年7月，Lepodisiran在國(guó)內(nèi)啟動(dòng)3期臨床試驗(yàn)，適應(yīng)癥為：在伴脂蛋白(a)水平升高的已診斷動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或發(fā)生首次心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高的成年患者中評(píng)估Lepodisiran降低主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)。?MuvalaplinMuvalaplin是一種口服給藥小分子，通過阻斷apo(a)-apoB100相互作用，同時(shí)避免與同源蛋白纖溶酶原的相互作用，抑制Lp(a)形成。2024年11月，禮來宣布Muvalaplin的2期臨床試驗(yàn)取得積極結(jié)果：在第12周的主要終點(diǎn)中，與安慰劑組相比，Muvalaplin（10mg、60mg和240mg）可顯著降低患者的Lp(a)水平。其中通過完整Lp(a)檢測(cè)法評(píng)估，經(jīng)安慰劑調(diào)整后的Lp(a)降低幅度最高可達(dá)85.8%，通過apo(a)檢測(cè)法評(píng)估最高達(dá)到70.0%。而且，Muvalaplin還達(dá)到了所有次要終點(diǎn)。Muvalaplin60mg和240mg組超95%受試者的Lp(a)水平降至125納米摩爾/升以下，而安慰劑組只有6%。此外，Muvalaplin所有劑量組患者的apoB水平也有所降低。安全性方面，Muvalaplin在研究中表現(xiàn)出良好的耐受性和安全性，不良事件發(fā)生率與安慰劑組相似，大部分為輕微事件。?ZerlasiranZerlasiran是SilenceTherapeutics開發(fā)的一種siRNA藥物，通過與LPA基因結(jié)合并暫時(shí)阻斷其作用，從而達(dá)到降低Lp(a)的目的。已公布的1期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：在45-60天時(shí)，單次皮下給予30-600mg的Zerlasiran，可使血漿Lp(a)水平呈劑量依賴性降低且耐受性良好。在Zerlasiran皮下給藥兩次后的90天內(nèi)，患者的Lp(a)水平較基線相顯著降低99%；在201天（治療期結(jié)束）時(shí)，患者的Lp(a)水平仍較基線降低約90%。在Lp(a)水平在125nmol/L以上，且有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生ASCVD事件受試中開展的2期臨床試驗(yàn)ALPACAR-360結(jié)果顯示：36周時(shí)，與安慰劑組相比，Zerlasiran各劑量組的Lp(a)水平顯著降低。48周時(shí)，Zerlasiran仍可顯著降低受試者的Lp(a)水平，其中接受兩種劑量Zerlasiran患者的中位Lp(a)水平最大降幅皆約為90%或更高。安全性方面，Zerlasiran耐受性良好，各劑量組均未報(bào)告顯著安全性問題。?YS2302018YS2302018是由石藥集團(tuán)AI驅(qū)動(dòng)的小分子設(shè)計(jì)平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，是一種靶向（Lp(a)的新型小分子降脂藥，數(shù)據(jù)證實(shí)其能有效阻止Lp(a)的形成。臨床前數(shù)據(jù)顯示：YS2302018在體外及動(dòng)物模型中均具有優(yōu)異的藥物代謝動(dòng)力學(xué)特征及更佳療效，且無嚴(yán)重的安全風(fēng)險(xiǎn)。2024年10月，阿斯利康與石藥集團(tuán)達(dá)成協(xié)議，獲得YS2302018在全球的開發(fā)、制造及商業(yè)化授權(quán)。阿斯利康表示將積極開發(fā)YS2302018，除了單獨(dú)用藥，還將與口服小分子PCSK9抑制劑AZD0780聯(lián)用。

低密度脂蛋白（LDL）是一種在血液中攜帶膽固醇的脂蛋白，當(dāng)其在血液中的濃度過高時(shí)，容易在血管壁上沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，進(jìn)而增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，控制低密度脂蛋白的水平對(duì)于預(yù)防和治療心腦血管疾病具有重要意義。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能穩(wěn)定斑塊呢？根據(jù)2023年《中國(guó)血脂管理指南》，低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效減少血管斑塊的形成。不過穩(wěn)定斑塊是需要時(shí)間的，通常服用降脂藥物3～6月后，軟斑會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變成硬斑，在這個(gè)過程中還需不斷糾正治療方案。美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AACE）發(fā)布了《2025版成人血脂異常藥物治療臨床實(shí)踐指南》，對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加的血脂異常成年人，建議將LDL-C水平降至＜70mg/dl（＜1.8mmol/L）作為治療目標(biāo)。建議將高危個(gè)體的LDL-C治療目標(biāo)設(shè)定為＜55mg/dl（1.4mmol/L），但隨后的多項(xiàng)試驗(yàn)和多種類型藥物的薈萃分析顯示＜55mg/dl的治療目標(biāo)并未帶來明顯的額外臨床獲益。用“他汀”藥降膽固醇的研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇的降低和心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低是一致的?！暗兔芏取泵拷档?mmo1/L，主要心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇，就成為降血脂、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的首要靶點(diǎn)。那要降到多少，就得根據(jù)個(gè)人得心血管病、可能發(fā)生心梗腦梗、甚至心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)大小、危險(xiǎn)程度來確定。風(fēng)險(xiǎn)不一樣，目標(biāo)值就不一樣。總結(jié)一下，記住這5個(gè)數(shù)：⑴第1個(gè)數(shù)，3.4：低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L以下。這是我們一般人，身體健康，沒有慢性病，也年輕，不吸煙，家人也沒有早發(fā)心血管病家族史等危險(xiǎn)因素的人的標(biāo)準(zhǔn)了。這也是血脂化驗(yàn)單上正常值的上限標(biāo)準(zhǔn)。雖說低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L也不是理想水平，屬于邊緣升高了，可對(duì)于我們健康人、沒有高血壓、糖尿病這些慢性病的人來說，心血管病風(fēng)險(xiǎn)還不算大，所以，控制在這個(gè)水平里就算達(dá)標(biāo)了。當(dāng)然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2個(gè)數(shù)，2.6：低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。這個(gè)2.6mmol/L以下，對(duì)我們健康人來說，是理想水平。對(duì)于有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病或者有吸煙、年紀(jì)大以及其他七七八八危險(xiǎn)因素，屬于心血管病中高危的人來說，就是要求達(dá)到的目標(biāo)值。這一類人，就不是化驗(yàn)單上正常就行了，而是要降到目標(biāo)值才行。⑶第3個(gè)數(shù)，1.8：低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L以下。要是已經(jīng)得了冠心病、缺血性腦血管病，或者下肢動(dòng)脈、頸動(dòng)脈已經(jīng)有了明顯的粥樣硬化狹窄，就屬于“極高?！绷恕５兔芏戎鞍啄懝檀季鸵档酶筒藕?。。為什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多臨床研究都證實(shí)，低密度的膽固醇降到這樣的水平，發(fā)生心梗腦梗這些心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯降低。二是研究動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇降到2.0mmol/L以下，斑塊才會(huì)停止增長(zhǎng)；降到1.8mmol/L以下，斑塊才可能逆轉(zhuǎn)。⑷第4個(gè)數(shù)，1.4：低密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L以下。這是對(duì)那些近期、1年之內(nèi)發(fā)生了急性冠脈綜合征、心肌梗死，缺血性腦卒中或者外周動(dòng)脈阻塞甚至做過手術(shù)的人，這些人還有冠脈放過支架、搭過橋，或者有高血壓、糖尿病、或者吸煙、早發(fā)家族史、腎功能不好、或者是低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)降到1.8mmol/L以下還發(fā)病等危險(xiǎn)因素，這樣的患者屬于“超高?！?，低密度的“膽固醇”就要降得更低。研究證實(shí)，這樣的患者，低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，能夠顯著減少心血管事件、減少心血管死亡的。需要強(qiáng)調(diào)的是，低密度脂蛋白膽固醇并不是越低越好，臨床建議盡量不要低于0.7mmol/L。這前4個(gè)數(shù)，就是我們降膽固醇要達(dá)到的最主要的標(biāo)準(zhǔn)。⑸第5個(gè)數(shù)，50%：低密度脂蛋白膽固醇的降幅50%以上，強(qiáng)化降脂的目標(biāo)。這是對(duì)第3、4個(gè)數(shù)的附加目標(biāo)。就是對(duì)于心血管病的極高危、超高危患者，低密度脂蛋白膽固醇不僅要降到具體的數(shù)值1.8、1.4mmol/L以下，還要比治療之前降低50%以上，就是降幅＞50%。這也是研究結(jié)果，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，還可以進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。降脂藥物首選他汀類藥物，也可以采取小劑量他汀聯(lián)合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑），難治性高脂血癥患者可以注射PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑（如：依洛尤單抗）。目前，抑制PCSK9活性的藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗等；抑制PCSK9合成的藥物有英克司蘭，它們都能顯著降低LDL水平。想要斑塊長(zhǎng)期穩(wěn)定，還需做好以下幾件事。如果說服用降脂藥物是治標(biāo)，那么做好以下幾件事情便是治本，具體如何做呢？⑴堅(jiān)持體育鍛煉建議患者每周進(jìn)行5次以上、中等強(qiáng)度、時(shí)間超過30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，心率保持在（220-年齡）乘以60%~80%之間。青壯年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧體操，中老年人可采取快走、散步、打太極拳等運(yùn)動(dòng)類型。臨床發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉，可有效提升高密度脂蛋白膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇，從而穩(wěn)定斑塊。⑵健康飲食俗話說“病從口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有關(guān)，高血脂也不例外。建議患者減少攝入富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸、簡(jiǎn)單碳水化合物的食物，也就是要少吃白米飯、豬羊肉、動(dòng)物內(nèi)臟、奶茶等。日常飲食適當(dāng)增加富含膳食纖維、維生素、植物甾醇類的食物，比如燕麥片、堅(jiān)果、蔬菜、水果等。⑶減肥控重研究證實(shí)，體型肥胖的人群，低密度脂蛋白膽固醇水平更高。可謂是一胖毀所有。尤其腹型肥胖患者，無論是高血壓、糖尿病，還是腦梗死、心肌梗死等心腦血管疾病，患病幾率都要比普通人高出好幾倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要減掉小肚腩控制體重。只需減重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，減少斑塊的形成。⑷管控高危因素臨床上將肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等一系列病癥統(tǒng)稱為代謝綜合征，這些疾病會(huì)相互影響如血壓升高也會(huì)導(dǎo)致血脂異常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒煙戒酒，避免熬夜等，也可有效促進(jìn)斑塊變得穩(wěn)定?！靖健浚撼Ｓ玫慕抵幬锛奥?lián)用方案：?1、常用的降脂藥物⑴他汀類代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a阿托伐他汀80mg國(guó)人使用經(jīng)驗(yàn)不足，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用作用機(jī)制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通過抑制膽固醇合成限速酶3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，他汀還可降低血清極低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和輕度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反應(yīng)：絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，大劑量他汀治療者偶見肝酶升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解以及胃腸道不適等表現(xiàn)。⑵貝特類代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特作用機(jī)制：主要降低TG水平。通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）來降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。⑶膽固醇吸收抑制劑代表藥物：依折麥布、海博麥布作用機(jī)制：通過選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。不良反應(yīng)：多為一過性且較輕微，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化劑代表藥物：普羅布考作用機(jī)制：通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；嚴(yán)重不良反應(yīng)QT間期延長(zhǎng)極為少。⑸膽汁酸螯合劑代表藥物：考來烯胺、考來替泊等作用機(jī)制：主要用于治療高膽固醇血癥。在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻止腸道對(duì)膽酸及膽固醇的吸收，并促進(jìn)膽固醇降解。不良反應(yīng)：常見有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑代表藥物：阿利西尤單抗、依洛尤單抗作用機(jī)制：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結(jié)合并使其降解，從而減少LDL受體對(duì)血清LDL的清除；通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL的清除。不良反應(yīng)：PCSK9抑制劑的安全性和耐受性較好，目前的研究顯示不會(huì)引起肌肉毒性和肝酶升高。常見注射部位不良反應(yīng)，還有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺煙酸及其衍生物類代表藥物：阿昔莫司、煙酸肌醇酯，煙酸等作用機(jī)制：通過減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成，抑制脂肪組織中的脂肪細(xì)胞分解。不良反應(yīng)：常見皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風(fēng)。⑻ω-3脂肪酸代表藥物：魚油（屬于膳食補(bǔ)充劑）、ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用機(jī)制：ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。不良反應(yīng)：具有良好的耐受性和安全性，暫未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、胃腸脹氣、噯氣、惡心或嘔吐。ω-3脂肪酸可能與心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。⑼小干擾RNA（SiRNA）藥物代表藥物：英克司蘭鈉作用機(jī)制：英克司蘭鈉是一種雙鏈小干擾核糖核酸（siRNA），可引起肝臟中前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻斷PCSK9蛋白的合成。這增加了LDL-C受體的再循環(huán)和在肝細(xì)胞表面的表達(dá)，增加了肝臟對(duì)LDL-C的攝取，降低了循環(huán)中的LDL-C。本品作用機(jī)制還包括其從血漿中清除后可在肝細(xì)胞中長(zhǎng)期存在，使本品降低LDL-C的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。不良反應(yīng)：基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，少數(shù)人群可能會(huì)出現(xiàn)注射部位不適、疼痛、紅斑及注射部位皮疹。這些藥物不良反應(yīng)多為輕度或中度，呈一過性，可消退，無后遺癥狀。?2、聯(lián)用方案⑴他汀+膽固醇吸收抑制劑適用情況：對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯(lián)合治療。降脂強(qiáng)度LDL-C50%~60%。依折麥布通常只作為他汀類藥物的搭檔，一般不單獨(dú)用藥。二者在降膽固醇機(jī)制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可顯著增強(qiáng)降膽固醇作用，并且聯(lián)合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當(dāng)。⑵他汀+PCSK9抑制劑、他汀類藥物+PCSK9單抗+膽固醇吸收抑制劑適用情況：①雙聯(lián)方案用于單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)。他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可用于治療嚴(yán)重血脂異常，可更大程度降低LDL-C水平，提高達(dá)標(biāo)率,降脂強(qiáng)度LDL-C≈75%。②三聯(lián)方案適用于雙聯(lián)藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)。三聯(lián)方案降脂強(qiáng)度LDL-C≈85%。PCSK9抑制劑通過減少LDLR（LDL受體）降解、增加LDLR數(shù)量而增加血漿LDL清除，在降脂機(jī)制上與他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑互補(bǔ)協(xié)同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究結(jié)果顯示，在他汀類藥物（+/-依折麥布）基礎(chǔ)上聯(lián)用依洛尤單抗可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)59%、聯(lián)用阿利西尤單抗可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)55%，均可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)15%。該聯(lián)合策略可實(shí)現(xiàn)LDL-C快速達(dá)標(biāo)、總體安全及耐受性良好，且心血管獲益證據(jù)充分。⑶他汀+貝特適用情況：LDL-C達(dá)標(biāo)、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，對(duì)于混合型高脂血癥，聯(lián)用降脂效果比較好。需要注意的是他汀和貝特均可致肌病發(fā)生，聯(lián)用可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)疊加，故需謹(jǐn)慎聯(lián)用。目前，以非諾貝特研究最多，證據(jù)最充分，多和他汀類藥物聯(lián)用。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多，不建議吉非貝齊與他汀類聯(lián)用。因此，開始合用時(shí)宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高。密切監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK。⑷他汀類+ω-3脂肪酸（高純度IPE）適用情況：對(duì)于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達(dá)標(biāo)但TG輕中度升高的患者。EDUCE-IT研究結(jié)果顯示，對(duì)于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達(dá)標(biāo)但TG輕中度升高的ASCVD患者或合并至少1項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，聯(lián)合高純度IPE4g/d可進(jìn)一步顯著降低MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%因此，該聯(lián)合可用于他汀類藥物治療后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG輕中度升高的患者以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，其方案總體上不增加各自的不良反應(yīng)。然而，目前，他汀類藥物高純度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管獲益存在爭(zhēng)議。選擇該方案時(shí)應(yīng)予以個(gè)體化權(quán)衡考慮。⑸貝特類+ω-3脂肪酸、貝特類+煙酸類、ω-3脂肪酸+煙酸類適用情況：嚴(yán)重高甘油三酯血癥的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。TG嚴(yán)重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及單一降脂藥物不能良好控制TG水平時(shí)，可采用貝特類藥物、大劑量（2~4g/d）高純度ω-3脂肪酸、煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合。聯(lián)合高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物基本不進(jìn)一步增加貝特類藥物單用的肝腎安全性風(fēng)險(xiǎn)，常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、出血、房顫（與ω-3脂肪酸應(yīng)用劑量正相關(guān)）以及顏面潮紅（與煙酸類藥物相關(guān)）等。⑹貝特+依折麥布迄今尚無關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機(jī)化臨床終點(diǎn)研究。在《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》未推薦該方案。《選擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2015）》推薦：對(duì)于不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異常患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布治療。表：表總結(jié)降脂藥的聯(lián)用方案注：a聯(lián)合策略中的他汀類藥物均指中等強(qiáng)度他汀類藥物，ω-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級(jí)，劑量4g/d。PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9，IPE為二十碳五烯酸乙酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TG為甘油三酯，MACE為主要不良心血管事件?【往期鏈接】：1、脂蛋白（a）升高怎么辦？可使用藥物治療嗎？2、阿托伐他汀+依折麥布，重復(fù)用藥還是合理聯(lián)用？3、為什么醫(yī)生建議把“阿托伐他汀”換成“瑞舒伐他汀”？