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低密度膽固醇水平越低越好嗎

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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院冠心病中心隨著日新月異的降脂新型藥物出現(xiàn),關(guān)于低密度膽固醇水平到底降低到多少的爭議越來越大,其實低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平并非越低越好,雖然LDL-C水平升高與心血管疾病風(fēng)險相關(guān)，但過低也可能帶來健康問題。1.LDL-C的作用LDL-C負(fù)責(zé)將膽固醇運送到全身，供細(xì)胞使用，是維持細(xì)胞功能的重要成分。2.LDL-C過高的風(fēng)險高水平LDL-C會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，增加心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險。3.LDL-C過低的風(fēng)險極低水平的LDL-C可能引發(fā)以下問題：免疫功能下降：膽固醇是細(xì)胞膜和激素合成的必需物質(zhì)，過低可能影響免疫功能。出血性中風(fēng)風(fēng)險增加：一些研究表明，極低LDL-C可能增加出血性中風(fēng)的風(fēng)險。心理健康問題：膽固醇過低可能與抑郁、焦慮等心理問題相關(guān)。4.理想范圍一般人群：LDL-C應(yīng)低于100mg/dL（2.6mmol/L）。高風(fēng)險人群：如心臟病或糖尿病患者，建議低于70mg/dL（1.8mmol/L）。極高風(fēng)險人群:如心臟搭橋,患者多支血管病變,反復(fù)心肌梗死患者，建議低于1.4mmol/L。5.個體化目標(biāo)所以任何事物都有可能物極必反,LDL-C目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個人健康狀況,綜合考慮年齡、性別、家族史等因素決定,LDL-C水平應(yīng)保持在適當(dāng)范圍內(nèi)，過高或過低都可能對健康不利。定期監(jiān)測和醫(yī)生指導(dǎo)是維持理想水平的關(guān)鍵。

02月16日

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膽固醇和甘油三酯都是血脂，哪一項升高更加嚴(yán)重？

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02月03日

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聊聊血脂那些事兒！——如何正確解讀血脂異常以及處理方法

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唐義虎副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院心臟大血管外科隨著我們生活水平的提高，老百姓從以前的營養(yǎng)不良到現(xiàn)在的營養(yǎng)過剩，我們在日常的診療活動中經(jīng)常會遇到一些朋友來咨詢血脂相關(guān)的問題。有一些朋友偏胖，血脂慢慢就出現(xiàn)異常了，然而有一些朋友并不胖血脂卻偏高，這群人血脂異常來得有些委屈了，這往往是血脂代謝出現(xiàn)了問題。高血脂癥會帶來一系列的并發(fā)癥，尤其是低密度脂蛋白會導(dǎo)致血管斑塊形成，隨著斑塊的增大逐漸引起動脈狹窄，引起冠心病、腦梗、主動脈硬化甚至導(dǎo)致主動脈夾層等致命疾病。我們來細(xì)細(xì)聊聊血脂相關(guān)的那些事兒！血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，它們是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)，一般來說，血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。1、總膽固醇（TC）：總膽固醇是血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，是組成人體細(xì)胞膜的重要成分。總膽固醇升高會導(dǎo)致各種高脂蛋白血癥、膽汁淤積性黃疸、動脈粥樣硬化以及心腦血管疾病等；如果總膽固醇不足，會導(dǎo)致人體出現(xiàn)貧血、甲亢、營養(yǎng)不良等癥狀。2、甘油三酯（TG）：甘油三酯是人體內(nèi)含量最多的一種酯類，它主要以脂肪的形式儲存體內(nèi)，是人體恒定的供能來源。甘油三酯升高會導(dǎo)致高脂血癥、糖尿病、甲減等；降低會導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲亢等。3、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：LDL-C是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，它易于沉積在心、腦等部位血管的動脈壁內(nèi)，從而逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，斑塊會使血管彈性變差，影響輸送血液的能力，嚴(yán)重時阻塞血管。4、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：HDL-C是血液中密度最高、顆粒最小的脂蛋白，它能把血管壁內(nèi)多余的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟組織進行再循環(huán)分解代謝，從而減少膽固醇在血管壁的沉積，從而起到抗動脈粥樣硬化的作用，其降低往往預(yù)示著患心血管疾病的風(fēng)險增高，也可見于冠心病、肝炎、慢性貧血等。5、載脂蛋白A1(ApoA1)：載脂蛋白A1與血脂結(jié)合，把動脈粥樣斑塊中的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解代謝，具有清除組織脂質(zhì)、抗動脈粥樣硬化和保護心血管的作用。6、載脂蛋白B(ApoB)：載脂蛋白B的作用是把肝臟或者其他部位產(chǎn)生的血脂運輸?shù)窖埽绻L期大量增多會造成血管粥樣硬化。7、脂蛋白a(Lpa)：脂蛋白a的濃度主要與遺傳相關(guān)，高于正常值會導(dǎo)致患動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險增加，其是動脈粥樣硬化性心血管疾病和鈣化性主動脈瓣狹窄的獨立危險因素。各項指標(biāo)的參考范圍：（各家醫(yī)院因檢測方法的不同參考范圍略有不同）合理飲食：檢查前兩周內(nèi)，多吃含膳食纖維豐富的食物，如全谷物、雜豆類、蔬菜，但不要刻意的改變飲食結(jié)構(gòu)，以免隱藏了日常飲食血脂異常的真相；攝入充足蛋白質(zhì)：適當(dāng)攝入脂肪含量較低的魚蝦類、去皮禽肉瘦肉等，選擇脫脂或低脂牛奶等，增加大豆蛋白等植物性蛋白質(zhì)的攝入；清淡少鹽，戒煙限酒：清淡口味，食鹽量每日＜5克。生活作息應(yīng)規(guī)律，保持樂觀的情緒，勞逸結(jié)合，睡眠充足。檢查前數(shù)日停用避孕藥、激素等藥物（如病情不允許，不要刻意停藥）；如有使用相關(guān)藥物需告知醫(yī)生。檢查前2-3天避免劇烈運動，如有感染、外傷、發(fā)熱、月經(jīng)期等也會影響檢查結(jié)果。根據(jù)《中國血脂管理指南2024年》的建議：小于40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；大于40歲成年人每年至少應(yīng)進行1次血脂檢測。根據(jù)不同人群控制目標(biāo)不同首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、戒煙和限制飲酒等：①限制油脂攝入，每日攝入油脂量為20-25克；②限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入；③增加蔬菜和水果、谷物、膳食纖維及魚類、富含食物甾醇的食物攝入，④對ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。降低膽固醇的藥物主要包括：他汀類藥物如（阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片等）、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK抑制劑（阿利西尤單抗、依洛尤單抗）、小干擾RNA（英克司蘭）、普羅布考、脂必泰。降低甘油三酯的藥物主要包括：貝特類（如非諾貝特）、煙酸及其同類藥物（阿昔莫司）。需要注意的是，冠心病患者血脂達標(biāo)后也不能停用降脂藥物，因為“達標(biāo)”主要是降脂藥的功效，而非從根本上清除了患者體內(nèi)長期形成的代謝紊亂，所以就算達標(biāo)后也不可隨便停藥。冠心病患者血脂與冠心病密切相關(guān)，所以冠心病患者的血脂要“低一點，再低一點”?。∧壳爸鲝垖⒌兔芏戎鞍姿阶鳛橹攸c關(guān)注目標(biāo)。一般來說健康成人低密度脂蛋白小于3.4mmol/L就算正常。而冠心病患者需將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。若患者1年內(nèi)發(fā)生過2次及以上急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等，低密度脂蛋白的目標(biāo)值還需要降低至1.4mmol/L。高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險分層確定高血壓個體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值。對于高血壓合并危險因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。糖尿病患者對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點。建議ASCVD風(fēng)險為高危的糖尿病患者選擇中等強度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。慢性腎臟病（CKD）患者對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風(fēng)險，聯(lián)合用藥時應(yīng)依據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量。卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風(fēng)險或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個體化評估降脂治療的獲益與風(fēng)險，LDL?C目標(biāo)值不宜過低。注意：如果使用降脂藥物一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)之下使用，謹(jǐn)防相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，定期檢測肝腎功能等。另外，看血脂不能單純關(guān)注血脂水平，一定要結(jié)合基礎(chǔ)疾病做危險分層，根據(jù)各層級的治療目標(biāo)值進行評估。

01月25日

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“壞血脂”低密度脂蛋白膽固醇，降到多少才適合？

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龐福佳副主任藥師 廣元市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué) 血脂化驗中常見的4個項目，即總膽固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇，其中，低密度脂蛋白膽固醇是大家公認(rèn)的“壞血脂”，是最關(guān)鍵的血脂異常指標(biāo)，是服用降脂藥最關(guān)注指標(biāo)。對于大多數(shù)健康人來說，低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以內(nèi)，對身體不會產(chǎn)生影響，而對于一些高危人群，比如，患有糖尿病、高血壓，這類人群需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以內(nèi)，如果是心腦血管疾病的患者，或者屬于心腦血管疾病的極高危人群，需要將低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以內(nèi)，甚至控制在1.4mmol/L以內(nèi)。只有控制在目標(biāo)值以內(nèi)，身體獲益才是最大的，心腦血管疾病的風(fēng)險才是相對較低的。

01月14日

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血脂高了怎么辦

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侯曉峰副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科大家好，我是來自于上海市第6人民醫(yī)院心血管理科的侯曉峰醫(yī)生，今天要跟大家聊的話題呢，是有關(guān)于血脂異常的管理，那么高血脂的患者在治療達標(biāo)以后，是不是可以停藥呢？啊，答案是不能。血脂異常的管理呢，應(yīng)該是一個長期的穩(wěn)定的并且持續(xù)的一個過程，也就是說它應(yīng)該是個終身的治療，因為血脂異常的產(chǎn)生呢，啊，它是和我們的基因有關(guān)，也就是血脂異常呢，是我們?nèi)梭w啊，個體的一個身體的特質(zhì)，就像我們每個人的長相一樣，它是與生俱來的，無可改變的。血脂的管理包括藥物治療和生活方式的改善呢，應(yīng)該是一個終身的這樣一個管理，而高血脂本身的它是動脈粥樣硬化啊發(fā)生進展。和變化的非常重要的一個危險因素，那么我們把血脂降到一定的水平，就等于把我們的血液進化到一定的水平，那么它發(fā)生動脈粥樣硬化，產(chǎn)生斑塊，堵住血管的可能性呢，就會大大降低，而我們所采用的手段呢，往往就是生活方式的改善，包括飲食和鍛煉等等，那么還有一個重要的環(huán)節(jié)呢，就是我們的藥物治療，藥物治療一般兩三個月以后呢，呃，在我們的相應(yīng)的評估和治療的過程當(dāng)中呢，它會產(chǎn)生一個血脂的相應(yīng)的下降，達到它所降低的一個呃血脂的一個幅度。那么有一些患者呢，可能在兩三個月呢，就達

01月04日

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低密度脂蛋白升高怎么辦？

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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 1.對于低密度脂蛋白升高的問題，應(yīng)該引起足夠的重視。雖然對于心血管疾病的風(fēng)險，是綜合各項血脂指標(biāo)，同時結(jié)合心血管疾病的其他風(fēng)險因素，如高血壓，糖尿病，慢性腎病，心血管疾病家族史等綜合評估來確定的，但通常說來，如果低密度脂蛋白膽固醇的值超過4.9，就可以獨立評估為心血管疾病的高危風(fēng)險了，也就是說，如果這種情況不去改善，未來十年內(nèi)心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險為10%以上。應(yīng)當(dāng)用他汀藥物及中醫(yī)藥降下來。2.如果是輕度的低密度脂蛋白升高，比如不超過4.1mmol/L的情況，且身體沒有其他的心血管疾病風(fēng)險，那么可以不用服藥，注意生活調(diào)節(jié)來控制，清淡飲食，減肥，少食油膩高糖食物，戒飲烈性酒，戒煙，堅持規(guī)律運動，保持平和心態(tài)和良好作息，這些方面都有助于降低血脂水平，如果真的能全部做到，血脂降下來通常都沒有太大問題。

2024年11月07日

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人體的血脂主要有哪些成分？

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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 1.人們通常談到的“血脂”，是指血清中膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱。而與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，因此，在血液中，血脂只有與相應(yīng)的載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，在血液中轉(zhuǎn)運吸收。2.與載脂蛋白結(jié)合的血脂叫做脂蛋白，脂蛋白根據(jù)密度的不同，分為乳糜蛋白、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，此外還有一種脂蛋白a，與遺傳和個人體質(zhì)關(guān)系大，通常藥物和生活飲食對其調(diào)節(jié)作用較小。3.乳糜蛋白是食物中的脂質(zhì)進入人體后的初始形態(tài)，密度最低，通常進入人體12小時內(nèi)就會被分解轉(zhuǎn)化成極低密度脂蛋白等物質(zhì)，而血脂檢查中的低密度脂蛋白是血液中膽固醇的主要載體，在正常范圍內(nèi)時，低密度脂蛋白經(jīng)過相關(guān)受體的介導(dǎo)，使外周組織攝取和利用膽固醇，為身體提供能量和營養(yǎng)，是一種很重要的脂蛋白物質(zhì)。高密度脂蛋白則恰恰相反，它的作用是將組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運出去，轉(zhuǎn)運至肝臟或其他部位進行分解或再分配。4.低密度脂蛋白是一種負(fù)責(zé)運輸膽固醇到身體各個組織細(xì)胞的脂蛋白，也是血脂指標(biāo)的最重要方面。這個值的升高，說明了血液中的脂質(zhì)含量超出正常范圍，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的生理學(xué)基礎(chǔ)，正是由于這個值的升高，血液中的脂質(zhì)更易于在血管壁形成累積，最終形成動脈的粥樣硬化問題，而動脈粥樣硬化，又是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要風(fēng)險因素。因此，低密度脂蛋白膽固醇的升高，代表著我們的心血管疾病風(fēng)險的增加，而如果還存在甘油三酯升高（組成極低密度脂蛋白的主要成分），高密度脂蛋白偏低等情況的話，那么心血管疾病的風(fēng)險則會更大。

2024年11月07日

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血脂高，必須吃降脂藥嗎？

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趙妍副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科在心內(nèi)科門診，經(jīng)常會有患者拿著體檢報告找我咨詢：“醫(yī)生，我血脂高了，怎么辦呢？”“能不吃降脂藥嗎？”下面且聽趙妍醫(yī)生為您細(xì)細(xì)分解一下，血脂高應(yīng)該如何應(yīng)對。目前，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括冠心病、腦卒中和外周動脈性疾病，不僅是全球首位致死原因，也是我國城鄉(xiāng)居民的首位死因。這類疾病的主要危險因素有：吸煙、超重和肥胖、不健康飲食、運動不足、高血壓、糖尿病、血脂異常等。目前我國成年人血脂異常的患病率高達40%，預(yù)計膽固醇水平的升高將導(dǎo)致心血管病事件增加約920萬，將給國家、社會和個人都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。令人欣慰的是，在過去幾十年中，研究已經(jīng)證實，早期診斷并積極處理這些可以控制的危險因素，包括應(yīng)用藥物控制血脂，能降低50%左右的心血管病死亡。因此，血脂異常并不可怕，是通過我們積極改善生活方式、輔助藥物治療后可以控制的因素。那么，血脂多高算是異常呢？圖1中的這張表就是《2016年中國成人血脂異常防治指南》中血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大家可以對照自己的化驗單判斷一下。發(fā)現(xiàn)血脂異常，要怎么做呢？除了遺傳、性別和年齡等不可改變的因素，血脂異常與日常飲食和生活方式也有密切的關(guān)系。無論是否啟動藥物治療，飲食調(diào)整和生活方式的改善，并持之以恒，都是治療血脂異常的重要基礎(chǔ)措施。非藥物治療包括以下幾個方面：（一）飲食調(diào)整（關(guān)于這部分內(nèi)容，詳見另一篇科普文章《血脂高，應(yīng)該怎么吃？》）（圖2）：①“三少一多”：也就是少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸，建議血脂高的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)，飽和脂肪的攝入量不超過總能量的7%（約14克），反式脂肪酸攝入量不超過總能量的1%（約2.2克）。具體來說就是，炒菜要少放油，少吃豬油、黃油、紅肉（尤其是加工類紅肉）、動物內(nèi)臟、墨魚、魷魚、烘焙類甜點、薯片等，適量食用橄欖油、葵花油或玉米油，多吃深海魚類等。②多吃富含膳食纖維的食物：如：谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物、新鮮蔬菜、水果等，它們熱量更低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。每日飲食應(yīng)包括25-40克膳食纖維。③適當(dāng)吃些堅果：研究顯示，某些堅果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅果雖好，但熱量高，吃的時候要控制總量。④限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時也會升高甘油三酯水平。飲酒對心血管的影響尚不確切，我們還是建議限制飲酒量。（二）控制體重：超重或肥胖也是血脂異常的危險因素，我們要“管住嘴，邁開腿”，吃的合理，盡量讓體重維持在健康范圍內(nèi)。健康體重是指體質(zhì)指數(shù)（BMI）在18.5-23.9公斤/米2之間。它的計算方法是：BMI=體重（公斤）÷身高的平方（米2）。（三）體育鍛煉：推薦在量力而行的前提下，進行每周5-7天，每次30分鐘左右的中等強度的運動。如果有冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等患者，應(yīng)先充分評估病情和運動安全性，在臨床醫(yī)生和康復(fù)師的指導(dǎo)下進行循序漸進的運動。中等強度的運動，是指強度接近于40-60%的個人最大能力水平的運動。具體來說，就是運動時身體感到一定的疲勞，但不會過于困難。有一個方便監(jiān)測的指標(biāo)就是心率，當(dāng)心率在最大心率的60-70%之間，就是合適的范圍。最大心率（次/分）=220-年齡。比如，一個40歲的人最大心率為180次/分，中等強度運動時，他適合的心率應(yīng)該在108-126次/分之間。（四）戒煙：吸煙，有百害而無一利。因此，建議完全戒煙，同時避免吸入二手煙。目前部分醫(yī)院開設(shè)了戒煙門診，也提供了一些藥物來協(xié)助戒煙。除了調(diào)整飲食、鍛煉等改變生活方式的做法，什么時候應(yīng)該啟動降脂藥物治療呢？這要因人而異，具體情況具體分析。我們通常根據(jù)哪種血脂組分升高，將高脂血癥分為三種類型：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。如果主要以甘油三酯升高為主，且<5.6mmol/L,可以首選非藥物治療，也就是以上所說的飲食調(diào)整、運動、減重、戒煙限酒等。如果甘油三酯≥5.6mmol/L，發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險將大大增加，應(yīng)加用貝特類、高純度魚油或煙酸類藥物治療。如果以膽固醇升高為主，我們要進行詳細(xì)的總體心血管風(fēng)險評估（圖2），再確定個性化的治療方案和降脂目標(biāo)值。在回答是不是必須吃降脂藥這個問題之前，您先要回答4個“靈魂問題”：1.您是否出現(xiàn)過心梗（包括1年內(nèi)急性心?；虿环€(wěn)定型心絞痛、1年以前心肌梗死）、腦梗塞（缺血性腦卒中）或者有下肢缺血癥狀的外周血管狹窄、做過下肢搭橋/支架手術(shù)或曾經(jīng)截肢？如果有以上情況，您屬于心血管風(fēng)險的超高危人群。2.您是否有動脈粥樣硬化性疾病，如：冠心病、腦血管病或外周動脈狹窄（頸動脈狹窄、下肢動脈狹窄等）？如果是，您屬于心血管風(fēng)險的極高危人群。3.您的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是否≥4.9mmol/L或者總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L？4.您是否有糖尿病且年齡≥40歲，1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L？如果問題3、4您的答案為“是”，您屬于高危人群。如果以上任意一個問題的回答是“是”，那么您應(yīng)該接受積極的降脂治療。如果以上四個問題的回答均為“否”，那么需要按照圖2中的危險因素組合再進行細(xì)化的風(fēng)險評估，也就是估計您在未來10年內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的可能性大小。我們根據(jù)這個可能性，把發(fā)病風(fēng)險在≥10%、5-9%和<5%的人群，分為了高危、中危和低危人群。對于55歲以下的有中危風(fēng)險的中青年人，還要再根據(jù)是否有≥2項危險因素，再次劃分高危人群。劃分了不同人群的心血管危險度之后，降脂目標(biāo)也隨之確定，主要是要將LDL-C降至一定的目標(biāo)值，其次是降低非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）。換言之，要對這些容易發(fā)生不良心腦血管事件的患者“嚴(yán)格要求”，強化藥物治療，來減少未來發(fā)生心梗、腦梗等事件的風(fēng)險，保護心血管。目標(biāo)值是：超高危患者LDL-C<1.4mmol/L，極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，高?；颊週DL-C<2.6mmol/L，中低?；颊週DL-C<3.4mmol/L。說完了哪些人群需要治療，血脂需要降低到什么數(shù)值，下面咱們聊聊高膽固醇血癥患者的藥物治療。降脂藥物首選他汀類藥物，他汀的學(xué)名叫做3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑。他汀的問世在動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治方面具有里程碑式的重要意義，研究證實，應(yīng)用他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，可以使心梗、卒中等不良事件的相對風(fēng)險下降20%，死亡率下降10%。他汀的主要作用是抑制肝臟合成膽固醇的關(guān)鍵酶，因為70-80%的膽固醇是由肝臟合成的，這樣就減少了一大半膽固醇的合成，他汀還可以促進肝臟分解低密度脂蛋白，因此能顯著降低總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，還可以輕度降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白膽固醇的水平（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）。圖4中列出的是目前常用他汀類藥物的名稱、劑量以及降低LDL-C的幅度。我國血脂異常防治指南推薦國人首選中等強度的他汀類藥物。絕大多數(shù)人能很好地耐受他汀，當(dāng)然在用藥過程中每個人對藥物的反應(yīng)也有差異，還需要定期監(jiān)測和隨訪。上醫(yī)治未病，為了盡早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群，早期干預(yù)治療，我們建議40歲以下的成年人至少每5年檢測一次血脂，需要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；40歲以上的男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)至少每年檢測一次血脂?；加泄谛牟　⑻悄虿?、腦血管病及外周動脈狹窄的患者，應(yīng)至少每3-6個月復(fù)查一次血脂?，F(xiàn)在，您了解什么時候需要吃降脂藥了嗎？讓我們共同努力，守護心血管健康！參考文獻：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會。中國血脂管理指南（基層版2024年）。中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27(20):2429-2436。

2024年10月14日

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解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）

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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個體中，顯著增加患者的住院和死亡風(fēng)險，以及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。因此，有必要對三者進行共同風(fēng)險管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅實基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）低危人群，不強調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時即為“三高”。02、“三高”高危人群的識別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程心血管疾病風(fēng)險評估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標(biāo)?（1）可監(jiān)測葡萄糖目標(biāo)范圍時間（TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標(biāo)范圍時間（TTR）是心血管疾病的獨立危險預(yù)測因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運動期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當(dāng)補充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W(xué)運動1.每周至少累計進行150~300min中等強度的有氧運動，每次30~45min?；?5~150min較大強度的有氧運動。每周運動量超過300min中等強度，或150min較大強度將獲得更多健康益處。2.推薦運動方式主要為有氧運動和抗阻運動。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動。戒煙限酒強烈建議戒煙并避免被動吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當(dāng)放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進展，必要時通過量表評估，堅持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無嚴(yán)格禁忌證時應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風(fēng)險，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機制的降糖藥物聯(lián)合治療時，血糖不達標(biāo)可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風(fēng)險。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當(dāng)通過生活方式干預(yù)無法達到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個體化選擇降脂強度。根據(jù)作用機制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強度他汀類藥物進行治療。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時對總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對心血管疾病高?；颊哂幸妫枳⒁馄淇赡茉黾有姆款潉语L(fēng)險。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟效益。本共識結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運動干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強調(diào)“以患者為中心”選擇個體化管理目標(biāo)，制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達內(nèi)分泌在線

2024年09月13日

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糖尿病患者血脂應(yīng)該控制到什么程度？分層管理，因人而異！

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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院動脈硬化根據(jù)患者是否患有動脈粥樣硬化性心血管疾病，和是否有危險因素決定LDL－C的目標(biāo)值。請見圖，需要注意的是：圖中ASCVD高?；颊叩亩x，危險因素包括哪些？以及靶器官損害是指什么？注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。：ASCVD高危的患者指年齡≥40歲的糖尿病患者，20～39歲糖尿病有≥3種危險因素或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年可作為ASCVD高危。主要危險因素：高血壓，血脂異常，吸煙，肥胖，早發(fā)冠心病家族史。靶器官損害：蛋白尿，腎功能損害，左心室肥厚，或視網(wǎng)膜病變（參照危險分層部分）參考資料：中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（2023年）.中國循環(huán)雜志2023年3月第38卷第3期

2024年07月28日

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