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王利清主任醫(yī)師 康?？h人民醫(yī)院 內(nèi)科 高血脂只有胖人才會(huì)得？錯(cuò)。魚油可以用來降血脂？不全對(duì)。甘油三酯高危害最大？非也。高血脂作為“三高”之一，公眾對(duì)其的了解程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。 心血管病關(guān)鍵在于預(yù)防和疾病的管理，重要性“無論怎么都不為過”，血膽固醇每升高1%，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性升高2%。由于城鎮(zhèn)化和老齡化等因素，我國居民的生活方式明顯變化，1989年時(shí)，我國男性居民食用膽固醇僅為100mg/d，至2009年時(shí)已逼近300mg/d；在1978年至1992年的15年間，北京居民紅肉、雞蛋和牛奶的消耗量增加了5倍。同期，體力活動(dòng)也明顯下降，10年間，我國男性總體力活動(dòng)量減少了27.8%，女性減少36.9%。這些因素的變化，加速了我國心血管危險(xiǎn)因素的流行，也推高了我國心血管病的發(fā)病率。 我國公眾對(duì)高血脂的認(rèn)識(shí)存在以下九大誤區(qū)，其中，64%的人認(rèn)為高血脂應(yīng)該有癥狀；近90%的人不知道每日應(yīng)該攝入的標(biāo)準(zhǔn)膽固醇量；48%的人認(rèn)為肥胖與高血脂最密切；僅20%的人知道血脂成分中危害最大的是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。 誤區(qū)一 高血脂的人有癥狀 在通常情況下，高血脂的人沒有明顯癥狀和異常體征。診斷高血脂主要通過血液生化檢驗(yàn)。僅少數(shù)有家族性高膽固醇血癥的患者可見到皮膚黃色素瘤。 誤區(qū)二 甘油三酯高危害最大 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系最密切，危害最大。臨床上常用血脂檢查指標(biāo)有4項(xiàng)，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯。這4種指標(biāo)中，低密度脂蛋白膽固醇最重要，因?yàn)樗梢詽B入動(dòng)脈血管壁中，開啟動(dòng)脈粥樣硬化過程，進(jìn)而引發(fā)心腦等重要器官多種血管疾病，因此，低密度脂蛋白膽固醇又稱“壞”膽固醇。 誤區(qū)三 血脂有點(diǎn)高，沒有什么關(guān)系 高血脂與冠心病和卒中都有關(guān)系。近年來，缺血性卒中和外周動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病統(tǒng)稱為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD），膽固醇升高，尤其壞膽固醇升高與ASCVD關(guān)系最密切。全球進(jìn)行了許多有關(guān)降低膽固醇防治冠心病的研究，結(jié)果明確表明，膽固醇降低1%，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2%。 誤區(qū)四 不了解食品中的成分 兩年前美國營養(yǎng)新指南基于缺乏證據(jù)，取消了每日攝入300mg的上限。一時(shí)間出現(xiàn)了許多混淆信息，如“膽固醇升高無害有益；放開吃肉活的長(zhǎng)，吃主食的壽命短等”。美國指南取消300mg上限不無道理，否則一個(gè)蛋黃的膽固醇含量就大約300mg，我有很多年不吃蛋黃。但并非說可以放開吃食物中膽固醇來源的飽和脂肪酸。并且據(jù)此散布動(dòng)脈粥樣硬化起源的膽固醇學(xué)說過時(shí)了，甚至有的放過支架，做過搭橋的患者把降膽固醇的他汀類藥物也停了。上屇美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)主席在學(xué)術(shù)年會(huì)開幕后的次日凌晨發(fā)生小面積下壁心肌梗死，及時(shí)做了支架。但他平時(shí)飲食十分注意，也堅(jiān)持用他汀，因此這個(gè)情節(jié)被誤傳為膽固醇無害，降膽固醇無效無益無必要。實(shí)際這位患者有顯著的冠心病家族遺傳背景，其前兩代（祖父和父親）均在50歲前患過心肌梗死，他才意識(shí)到控制膽固醇的必要。加上近來關(guān)于他汀加速衰老的“紅色警報(bào)”，一些需用他汀的患者也不敢堅(jiān)持用藥了。 誤區(qū)五 高血脂只有胖人才會(huì)得 實(shí)際上，高血脂并不是胖人的專利，很多體形苗條的人也會(huì)得。膳食中的脂質(zhì)對(duì)體內(nèi)脂蛋白水平具有重要影響作用。在攝入大量飽和脂肪酸及膽固醇的人群中，其血膽固醇水平比攝入量較低者高出10%～25%。 誤區(qū)六 血脂高，才需服降脂藥物 有些人即使血化驗(yàn)單上顯示血脂不高，也需要服用他汀類降脂藥物，比如存在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(包括冠心病、卒中)或糖尿病的患者。這些患者的壞膽固醇需降至比化驗(yàn)單上標(biāo)識(shí)的參考范圍低很多。 誤區(qū)七 血脂正常了，就不需要服藥了 一般說來，如果患者的膽固醇水平是靠藥物改善而其他方面(例如，飲食、運(yùn)動(dòng)和吸煙習(xí)慣等)沒有改變，在停用藥物后不久，患者的血脂數(shù)值會(huì)很快回到以前水平。對(duì)這些患者，藥物僅是簡(jiǎn)單控制問題，而不是治愈高血脂。 生活方式改變對(duì)所有脂質(zhì)參數(shù)有很好效果，降低LDL-C(壞膽固醇)和甘油三酯，升高HDL(好膽固醇)。如果這些數(shù)值達(dá)到醫(yī)生認(rèn)為的目標(biāo)值，此時(shí)要根據(jù)患者總體健康、年齡和其它危險(xiǎn)因素，特別是一般生活方式和飲食來全面考慮——調(diào)脂藥物是否需要調(diào)整。 在一些一級(jí)預(yù)防的患者，如能認(rèn)真改變不健康生活方式，并獲得實(shí)效，包括體重控制，血壓、血糖和血脂正常了，有可能不再需持續(xù)服用降脂藥物。但二級(jí)預(yù)防（已患有冠心病、卒中或外周動(dòng)脈粥樣硬化）的患者防疾病復(fù)發(fā)或加重，大多應(yīng)堅(jiān)持服中小劑量他汀，把壞膽固醇降至1.8mmol/L以下。當(dāng)然，這些患者應(yīng)同時(shí)改變不健康生活方式。 誤區(qū)八 魚油可以用來降血脂 魚油可適度降甘油三酯，沒有降膽固醇的作用，也沒有減少心腦血管事件發(fā)生率的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物是抑制膽固醇合成最強(qiáng)的藥物，能夠阻斷膽固醇合成，顯著降低冠心病或卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 誤區(qū)九 他汀類藥物最大的不良反應(yīng)是肝臟損傷 他汀可安全用于絕大多數(shù)患者。他汀所致副作用明顯與劑量相關(guān)。鼓吹用高強(qiáng)度最大劑量他汀或在急性心肌梗死或支架術(shù)后患者突擊使用高強(qiáng)度最大劑量他汀不適用中國患者，一無必要，二不安全，三浪費(fèi)醫(yī)療資源。他汀很少導(dǎo)致肝臟疾病。在部分患者中，他汀可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶水平一過性輕度增高，這并非肝毒性表現(xiàn)，一般停藥后就可恢復(fù)。中小劑量他汀對(duì)絕大多數(shù)患者安全，不傷肝，有益于慢性腎病患者預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，有益無害（不傷腎）。應(yīng)注意的是，罕見情況下，他汀可致肌肉組織損傷，其特征為肌肉疼痛，無力和肌酸肌酶升高。 保證健康血管的最佳方式是充分落實(shí)非醫(yī)療干預(yù)，全面落實(shí)五大處方——藥物、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理睡眠、戒煙限酒。 --節(jié)選自《胡大一講健康 談醫(yī)說病--好血管、好心態(tài)、好生活》2021年02月06日
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周棟主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 血管外科 日常生活中我們一些習(xí)以為常的生活方式可能就是血液的增稠劑！ 血脂指數(shù)長(zhǎng)期較高，會(huì)誘使血液雜質(zhì)沉積，形成血栓，血栓就是血管內(nèi)的血塊，血栓形成后是可以隨著血液流動(dòng)的，一旦堵塞血管，就會(huì)對(duì)健康造成威脅： 堵塞在冠狀動(dòng)脈——冠心病、心絞痛； 堵塞在腦部血管——腦血栓、癱瘓、猝死； 堵塞在腎臟血管——腎衰竭、糖尿?。? 堵塞在肝臟血管——消化道出血、肝萎縮； 堵塞在靜脈血管——肺栓塞、咳血胸痛； 堵塞在四肢血管——肢體腫脹、瘸腿、截肢。 所以高血脂一旦出現(xiàn)，就應(yīng)當(dāng)積極控脂，抑制血栓形成，這樣才會(huì)不至于發(fā)展到危及生命的程度。需盡快避免： 暴飲暴食暴飲暴食，人體每天需要攝入能量來維持運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)能量攝入過剩時(shí)，就會(huì)被轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存在體內(nèi)，引起血脂上升，建議每餐只吃七分飽。 不愛運(yùn)動(dòng)不愛運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能夠提升肌肉活性，消耗體內(nèi)多余脂肪，幫助平穩(wěn)血脂，對(duì)于提升身體免疫力大有好處，建議沒事走走路、爬爬樓，增強(qiáng)抵抗力。 不渴不喝水不渴不喝水，這是許多人的通病，但是血液的80%都是水，不積極補(bǔ)水就會(huì)加重血液粘稠，血液流速減慢也就更容易滋生血栓，不利于血管健康。 當(dāng)血脂出現(xiàn)輕微上升，別急著吃藥，建議用食療的方法慢慢調(diào)養(yǎng)，減少疾病可能。2021年02月01日1074
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 在很多人的認(rèn)知中呢，認(rèn)為過度的肥胖和經(jīng)常攝入很多的肉類是引發(fā)高血脂的原因，確實(shí)呢，這兩種因素都容易引起高脂血癥的發(fā)生，但是呢，不是唯一的決定因素。對(duì)于高血脂來說呢，它屬于一種代謝性的疾病，主要呢，是由于體內(nèi)的脂質(zhì)類代謝異常所導(dǎo)致的，所以呢，這種高脂血癥患者呢，并不是完全是由于飲食所引起的，而且呢，含有脂類的食物并不是單純只有肉類，你像一些大豆啊，或花生啊，或者一些植物油等食物中，或者一些干果中呢，都含有很多的這種脂類的食物。所以呢，在控制飲食的時(shí)候，不僅僅只控制肉類，還要包括其他的我上面提到的這些含脂類比較高的這些食物。 抖音。2021年01月12日781
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 血脂是人體血液中膽固醇、甘油三酯和類脂的總稱。正常情況下，血脂通過和血液中的載脂蛋白結(jié)合，將脂質(zhì)輸送到人體各個(gè)組織，為正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供能量和營養(yǎng)。人體內(nèi)膽固醇必須和脂蛋白結(jié)合才能運(yùn)送到體內(nèi)各部分，脂蛋白又分低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白把膽固醇從肝臟運(yùn)送到全身組織，高密度脂蛋白將各組織的膽固醇送回肝臟代謝。通常情況下，我們將低密度脂蛋白膽固醇（LDL）稱為“壞的膽固醇”，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）稱為“好的膽固醇”。 目前高脂血癥的具體診斷依據(jù)表現(xiàn)為:空腹靜脈血漿檢查以下任意一項(xiàng)出現(xiàn)異常均可認(rèn)為是血脂增高：總膽固醇（TC）≥6.2mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L;甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L。 其中，TC≥5.2mmol/L和LDL-C≥3.4mmol/L為邊緣升高，需要加強(qiáng)血脂檢測(cè)。 血脂偏高的原因與日常生活飲食及習(xí)慣有很大的關(guān)系。 1、飲食不合理。飽和脂肪和反式脂肪酸是導(dǎo)致體內(nèi)低密度脂蛋白偏高的主要原因，而動(dòng)物產(chǎn)品，如牛肉，豬肉，全脂牛奶和蛋黃都是飽和脂肪酸豐富的來源，而加工和油炸食品含有高濃度的反式脂肪酸。如果吃這類食品，會(huì)增加血液中的膽固醇水平，并導(dǎo)致其指數(shù)偏高。 2、運(yùn)動(dòng)少、肥胖。因?yàn)槿梭w經(jīng)常不運(yùn)動(dòng)，或者作為肥胖者，體內(nèi)常常會(huì)有很多熱量，而身體得到高于實(shí)際需要的熱量，就會(huì)將多余熱量?jī)?chǔ)存為脂肪，引起血脂高。 3、遺傳因素。因?yàn)榛驅(qū)τ谘褐械兔芏戎鞍椎纳a(chǎn)和處理速度發(fā)揮了關(guān)鍵作用。隨著生活水平的不斷提高，我國成年人出現(xiàn)血脂異常問題的比例也越來越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國有約40%成年人有高血脂的問題，并且在逐年上升，且呈年輕化的趨勢(shì)發(fā)展。高血脂危害巨大，特別是低密度脂蛋白升高，不單單是血液?jiǎn)栴}，更重要的是影響心腦血管系統(tǒng)的健康。主要表現(xiàn)在：1、高血脂是動(dòng)脈硬化的罪魁禍?zhǔn)字?。脂質(zhì)的沉積促進(jìn)血管壁的加速老化，使血管壁慢慢失去彈性，引起動(dòng)脈粥樣硬化，并使高血壓難以治療，嚴(yán)重者引起腦出血。2、形成動(dòng)脈斑塊。血脂升高，血液變得粘稠，多余的脂質(zhì)沉積于心腦等部位血管的動(dòng)脈壁內(nèi)，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應(yīng)的血管，造成心梗、腦梗等疾病。由上可知，高血脂對(duì)身體有嚴(yán)重的危害，是造成心腦血管卒中的重要原因。因此發(fā)現(xiàn)高脂血癥，一定要引起重視，積極面對(duì)，盡早進(jìn)行干預(yù)，防患于未然。首先是注意不良生活習(xí)慣的調(diào)整，無論是否用藥，這都是控制高血脂的最主要方式。避免勞累、熬夜，合理飲食，保持健康的飲食習(xí)慣，戒煙戒酒，多鍛煉、積極運(yùn)動(dòng)，控制體重。如果做到上述幾點(diǎn)，大多數(shù)不是很嚴(yán)重的高血脂都可以恢復(fù)到正常水平，并且相應(yīng)的血壓、血糖等指標(biāo)也會(huì)跟著有所改善。如果通過生活、飲食、運(yùn)動(dòng)等調(diào)節(jié)，血脂水平仍無法達(dá)到理想水平，那么還需要口服降脂藥物來控制血脂。針對(duì)低密度脂蛋白增高的患者，首選是他汀類藥物。其他還有貝特類藥物調(diào)節(jié)甘油三酯，以及依麥折布、考來烯胺、普羅布考等等藥物都可以通過不同的作用機(jī)制來調(diào)節(jié)血脂。 綜上所述，發(fā)現(xiàn)血脂增高，一定要重視，根據(jù)自身的身體狀況而采取不同的方法進(jìn)行合理調(diào)節(jié)干預(yù)，確保血脂指標(biāo)達(dá)到正常，以免引起各種威脅人體健康的心腦血管疾病。更簡(jiǎn)單可行的辦法是去醫(yī)院就診，向醫(yī)生咨詢病情，給出合理的處理意見。2020年12月04日1169
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 發(fā)現(xiàn)血脂增高以后先不要著急服用他丁藥物來降低血脂，我們首先應(yīng)該做的是排除繼發(fā)性的高脂血癥繼發(fā)性的高脂血癥主要分為兩大類，第一大類是疾病引起的第二大類是藥物引起的那么疾病引起的主要包括急性肝炎，慢性肝炎以及腎病綜合征啊，甲狀腺功能低下，糖尿病等等啊。 這個(gè)時(shí)候只要治療原發(fā)病就可以了，原發(fā)病治療以后再復(fù)查血脂情況，第二大類是藥物引起的那么常見的是口服避孕藥啊，包括呃，另外還包括雌激素，孕激素，腎上腺皮脂激素以及利尿劑和非心臟選擇性的貝塔受體組織劑，那么這些藥物它也可以引起這個(gè)一定程度的血脂增高，那么這個(gè)時(shí)候我們要考慮這些藥物是不是還要繼續(xù)服用在進(jìn)行。2020年10月23日1239
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 現(xiàn)代人的生活水平可以說是有了質(zhì)的飛躍，從前餐桌上都是咸魚青菜，而如今一眼看去，高脂肪、高熱量、高糖分的食物擺滿餐桌，每餐都是大魚大肉。長(zhǎng)期如此，也難免高血脂會(huì)找上門。高血脂對(duì)于人體健康的危害還是挺大的，它是心梗、腦梗等心腦血管疾病的高危誘發(fā)因素。因此對(duì)于血脂水平一定要引起重視，平時(shí)更是要留意身體的異常，及時(shí)掌握疾病來臨的信號(hào)。引發(fā)血脂升高的飲食原因是什么？愛吃油炸食品很多年輕人都愛吃油炸食物，比如炸雞、薯片等，這類食物都屬于高脂肪食物，如果特別愛吃且經(jīng)常吃，體內(nèi)的甘油三酯水平會(huì)迅速升高，還會(huì)提升血液的粘稠度，影響血液的循環(huán)。愛吃動(dòng)物內(nèi)臟在日常生活中，吃一些動(dòng)物內(nèi)臟的確有益健康，但如果吃很多，而且經(jīng)常吃的話，體內(nèi)的膽固醇含量就會(huì)嚴(yán)重超標(biāo)，導(dǎo)致血液變濃稠，血脂水平升高，從而誘發(fā)高脂血癥。愛吃飯后甜點(diǎn)愛吃甜食的人很多，尤其是女生最喜歡吃飯后甜點(diǎn)。但過多的攝入甜食，對(duì)身體并沒有益處，反而無法代謝掉的糖分會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，長(zhǎng)期儲(chǔ)存在體內(nèi)，誘發(fā)肥胖不說，還容易導(dǎo)致高血脂，血管會(huì)慢慢變堵。高血脂來臨前會(huì)有什么表現(xiàn)呢？大腦昏沉、頭暈頭痛如果體內(nèi)的血脂水平有所升高，早晨起床之后，大腦會(huì)出現(xiàn)明顯的昏沉感。因?yàn)楫?dāng)血液粘稠度過高的時(shí)候，血液流速就會(huì)減緩，從而使大腦的氧氣和血液供給不足。而頭腦昏沉、頭暈頭痛，就是大腦缺血缺氧的反應(yīng)。小腿抽筋，四肢麻木小腿抽筋也是血脂升高的一種外在表現(xiàn)。因?yàn)楫?dāng)血液流動(dòng)速度變慢，血液中會(huì)沉積更多的脂質(zhì)，甚至?xí)枞旱牧鲃?dòng)。腿部對(duì)于血液的異常尤其敏感，一旦缺少血液的滋養(yǎng)，腿部就容易出現(xiàn)抽筋、麻木等現(xiàn)象。出現(xiàn)黃色瘤、老年環(huán)黃色瘤是指皮膚上出現(xiàn)的橙黃色斑塊，老年環(huán)是角膜周圍出現(xiàn)的灰色圓形環(huán)。這兩者都是血脂過高的典型標(biāo)志。因?yàn)檠咧?，身體的代謝系統(tǒng)會(huì)受到影響，導(dǎo)致血脂代謝不及時(shí)，從而使多余的脂肪沉積在皮膚下，從而顯示為黃色瘤和老年環(huán)。事實(shí)上，血脂水平的升高，會(huì)對(duì)身體健康造成極大的損害。一旦我們發(fā)現(xiàn)了身體發(fā)出的高血脂預(yù)警信號(hào)，就要及時(shí)進(jìn)行調(diào)理。日常生活做好3點(diǎn)，管好調(diào)皮的血脂！1、學(xué)會(huì)正確飲食①減少糖量的攝入，少吃甜點(diǎn)和過度烹飪的食物，多吃新鮮水果；②高纖食物不能少，要給身體補(bǔ)充更多的膳食纖維，多吃粗糧和豆類；③拒絕貪嘴，吃飯的時(shí)候適量而止，不要過度貪嘴，尤其是高脂食物要拒絕。④補(bǔ)充營養(yǎng)素，提高血脂的代謝，需要補(bǔ)充更多的氨基酸、果酸、維生素、蘆丁水解物、黃酮類物質(zhì)等生物活性成分，可以喝些青梅柑桃液，里面涵蓋了上述的所有營養(yǎng)成分，每天喝一些，對(duì)降血脂有利。2、養(yǎng)成良好習(xí)慣①每天有氧運(yùn)動(dòng)1小時(shí)，給身體獲取更多的氧氣，增強(qiáng)免疫力，消耗多余的脂肪，提高代謝。②戒煙戒酒，減少煙酒中有害物質(zhì)對(duì)血管的傷害，降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。③睡一個(gè)好覺，睡前1小時(shí)遠(yuǎn)離手機(jī)、不要吃東西，減少血管的異常收縮；早睡早起，讓血管得到充分休息。3、主動(dòng)了解疾病知識(shí)①自己主動(dòng)去了解是否有家族遺傳史，盡早篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)。②學(xué)會(huì)自我減壓，緩解緊張的情緒，避免腎上腺素刺激血壓升高。③定期體檢，尤其是血脂的檢查，如實(shí)和醫(yī)生報(bào)告自己的病情，遵醫(yī)囑用藥，并與醫(yī)生經(jīng)常溝通。文章來源于微信公眾號(hào)：健康新觀點(diǎn)2020年10月05日2977
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 臨床工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，許多藥物可以干擾脂質(zhì)代謝，可以使血脂的水平升高。那么，引起血脂升高的藥物有哪些呢？ 第一，藥物的影響里面比較常見的情況是糖皮質(zhì)激素。主要指的是強(qiáng)的松啊，強(qiáng)地松龍，地塞米松以及其他的這些激素類的藥物。 第二類藥物，是婦科使用的一些藥物。比如說孕酮、地屈孕酮等等。 第三類藥物呢？就是合成的代謝類藥物。 第四，除此之外，我們常用的噻嗪類利尿劑例如氫氯塞嗪等等，以及貝塔受體阻滯劑什么什么洛爾比如說美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等等，也可以引起脂質(zhì)代謝異常。但是，這些藥物引起的脂質(zhì)代謝異常，一般需要藥物的劑量大，比我們的常規(guī)用量要大，而且持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)。小劑量地使用這些藥物的時(shí)候，引起脂質(zhì)代謝異常的比較少，也非常的輕微，一般情況下不必要做特殊處理，也不必要過于擔(dān)心。2020年05月12日1672
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張俊杰副主任醫(yī)師 遼寧省中醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 血脂是什么？我們應(yīng)該關(guān)注什么？血脂是血液中脂肪類物質(zhì)的統(tǒng)稱。主要包含膽固醇、甘油三酯、磷脂和非游離脂肪酸等，這些脂類在血液中以“脂蛋白”的形式存在。在我們?nèi)粘ｓw檢化驗(yàn)中，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白是我們重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。人體中大部分的膽固醇由合成而來，少量由食物中攝?。桓视腿ヅc其相反，大部分從食物攝取，少部分自身合成；低密度脂蛋白是由異化代謝和肝臟合成而來。看到這里大家應(yīng)該明白了，血脂三大害中，甘油三酯是對(duì)“管住嘴”最敏感的。血脂中的高密度脂蛋白是好人，與前三者不同，對(duì)身體健康有保護(hù)作用，被譽(yù)為“脂質(zhì)清道夫”“抗動(dòng)脈硬化小能手”“冠心病保護(hù)使者”等等。所以說：血脂不是都低好，三害降低一益高，甘油最怕管住嘴，飯后您要邁開腿。什么樣的人群容易受到高脂血癥的青睞1.中老年人：隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，高脂血癥的發(fā)病率不斷提升，人體在年輕時(shí)期的代謝速度較快，隨著年齡的增長(zhǎng)，代謝速度減慢，男性在40歲之后，女性在50歲之后進(jìn)入發(fā)病高峰期。 2.家族遺傳：如果家族中有高脂血癥的遺傳傾向，可能內(nèi)在基因就具有血脂代謝缺陷，在后天社會(huì)、心理、飲食等多元因素的影響下，容易誘發(fā)本病。 3.體型“豐滿”者：體型肥胖不用說，尤其“大腹翩翩”者。 4.高血糖者：糖尿病患者和糖耐量異常者均容易出現(xiàn)不同程度的血脂升高，同時(shí)，高脂血癥也是糖尿病的常見伴隨癥狀之一。 5.高血壓患者：高血壓與高血脂在日常非常多見，其實(shí)兩者是代謝異常癥候群中的難兄難弟，高血脂會(huì)損傷血管結(jié)構(gòu)，從而影響人體血壓，并且兩者是產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要誘因。 6.情緒波動(dòng)者：心境長(zhǎng)期處于負(fù)性狀態(tài)，比如自戀性暴怒，抑郁，焦慮等，在長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)下時(shí)，不僅高血脂容易發(fā)病，其他多類疾病同樣易發(fā)。 7.生活方式不健康者：生活的不規(guī)律，熬夜，酗酒，吸煙，暴飲暴食，飲食不規(guī)律等等都是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，但是這些往往最容易被忽視。尤其我要說明下吸煙與高血脂的關(guān)系，經(jīng)常有患者問我，我吸煙也不是吸油，咋還能引起血脂高呢？香煙中的尼古丁和一氧化碳會(huì)刺激交感神經(jīng)，釋放出兒茶酚胺等物質(zhì)，可讓血脂三害（甘油三酯，膽固醇，低密度脂蛋白）通過不同代謝途徑升高，并且高密度脂蛋白也會(huì)受到影響而降低。長(zhǎng)期吸煙者會(huì)引起肺功能下降，隨著年齡增大，身體乏氧，紅細(xì)胞代償性升高，血液粘稠度更易升高，加之高血脂，血液更加膠著，您想想，這血管里流動(dòng)著清爽的血液和渾濁的膠水能一樣嗎？高血壓，高血糖，年老肥胖要調(diào)養(yǎng)，不抽煙，少喝酒，生活規(guī)律活得久。中醫(yī)與高脂血癥“高脂血癥”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念，中醫(yī)傳統(tǒng)理論中并沒有。高脂血癥在初期可無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展容易出現(xiàn)周身乏力，神疲困倦，頭暈如裹等等不適感受，也會(huì)出現(xiàn)“黃色瘤”“眼底改變”等少見的典型癥狀。通過這些臨床表現(xiàn)，古代醫(yī)家用“痰濕”“血濁”“濕熱”等中醫(yī)概念診療“高脂血癥”患者。中醫(yī)認(rèn)為脾失健運(yùn)，肝失疏泄等多種臟腑功能失衡可導(dǎo)致精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)歸異常，機(jī)體的代謝失調(diào)，從而形成“渾濁”之物，簡(jiǎn)單來說就是：營養(yǎng)物質(zhì)因?yàn)榕K腑失衡成為了不好的病理代謝產(chǎn)物。現(xiàn)在大量的科普宣傳融入大家的生活，但在我長(zhǎng)期行醫(yī)中發(fā)現(xiàn)一個(gè)非常普遍的問題，那就是中西醫(yī)概念的混淆，例如：“肝不好，血脂高”，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“肝主疏泄”，疏即疏通，泄即宣泄，所以肝有調(diào)節(jié)情緒心情，氣機(jī)運(yùn)行，血液蘊(yùn)藏等作用；西醫(yī)的肝是器質(zhì)性臟器，主要功能為分泌膽汁，合成蛋白，儲(chǔ)存糖原，分解血液中的毒素等等。所以中醫(yī)之“肝”是將符合中國古代樸素哲學(xué)的一類機(jī)體功能投射到“肝”上，而西醫(yī)講的是現(xiàn)代解剖學(xué)的“肝臟”。并且西醫(yī)以“見脂降脂”為主，采用“他汀”等類藥物，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，以“見脂療因”為主，治療導(dǎo)致身體機(jī)能失衡之因，臟腑功能正常了，高脂也就沒了。本文關(guān)于中醫(yī)治療高脂血癥的方藥我不想提及，怕給您帶跑偏了，因?yàn)槊總€(gè)人的體質(zhì)不同，臟腑失衡的具體情況不同，用藥自然不同，不能千篇一律。例如陽虛者多寒，脾腎陽虛，運(yùn)化溫煦失調(diào)，內(nèi)生寒痰水濕，便可發(fā)病；陰虛者多熱，久服辛辣肥甘，損傷脾胃，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，加之肝膽火旺，血濁乃成。簡(jiǎn)單來說，一個(gè)因寒而病，一個(gè)因熱而病，用藥自然不同，而臨床成因比這要復(fù)雜的更多。中西概念不要混，辨證論治吃中藥，自身體質(zhì)想辨識(shí)，發(fā)張舌圖咨詢我。山楂粳米粥原料：山楂30g左右，粳米100g左右。方法：將山楂煎取濃汁，與洗凈的粳米同煮，以熱服為宜，不可冷服或空腹服用。山楂味酸、甘，性微溫，無毒，可消食積，化滯瘀。山楂果肉中富含維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維以及黃酮類、三萜類等多種植物化學(xué)成分，具有抗氧化、抗腫瘤、抗菌、抗病毒等作用。粳米性味甘平，可補(bǔ)中益氣、平和五臟。粳米成分以多糖為主，易消化。兩者在一起，可起到養(yǎng)生降脂的功效。2020年04月13日1202
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 【疾病名】高脂血癥【英文名】hyperlipoidemia【縮寫】 【別名】hyperlipemia；高脂血；血脂過多；高血脂癥【ICD 號(hào)】E78.5【概述】血脂是血漿中的中性脂肪(三酰甘油和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、 類固醇)的總稱，廣泛存在于人體中，它們是生命細(xì)胞基礎(chǔ)代謝的必須物質(zhì)。血 脂中的主要成分是三酰甘油和膽固醇，其中三酰甘油參與人體內(nèi)能量代謝，而 膽固醇主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。 脂質(zhì)是體內(nèi)的一種重要組成成分，廣泛存在于各種膜的結(jié)構(gòu)中。脂質(zhì)為疏 水性的分子，不溶或微溶于水，其在維持細(xì)胞的完整性方面具有非常重要的作 用，并可使血漿中的物質(zhì)通過直接彌散或經(jīng)載體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。同時(shí)，脂質(zhì)是體 內(nèi)能量貯存的主要形式，也是腎上腺和性腺類固醇激素以及膽酸合成的前體物 質(zhì)。此外，脂質(zhì)還是血液中許多可溶性復(fù)合物運(yùn)輸?shù)妮d體。 脂質(zhì)分為：脂肪酸(FA)、三酰甘油(TG)、膽固醇(Ch)和磷脂(PL)。其中三 酰甘油和磷脂為復(fù)合脂質(zhì)。血漿中的膽固醇又分游離膽固醇(FC)和膽固醇脂(CE) 兩種，二者統(tǒng)稱為血漿總膽固醇(TC)。 高脂血癥(hyperlipoidemia)是指血脂水平過高，可直接引起一些嚴(yán)重危害 人體健康的疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等。【流行病學(xué)】血脂水平與遺傳和飲食習(xí)慣密切相關(guān)，因此不同種族人群和飲食情況下的 血脂水平存在一定的差異。例如：西方男性的平均膽固醇水平為 5.4mmol/L， 而日本男性相對(duì)較低，僅為 4.3mmol/L。我國人群的膽固醇水平亦低于歐美人 群，平均為 3.8～5.14mmol/L。 我國正常人的各種血脂水平(表 1)。體內(nèi)的血脂水平隨著年齡增長(zhǎng)逐漸升高。兒童的血脂水平低于成人，其高 脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)為：膽固醇＞5.2mmol/L(200mg/dl)，三酰甘油＞ 1.6mmol/L(140mg/dl)。此外，血脂亦受性別和生理狀態(tài)的影響。女性從青春期 起直至絕經(jīng)期，其三酰甘油和膽固醇水平均低于男性，而 HDL 水平高于同齡男 性。1.高膽固醇血癥高膽固醇血癥的原因包括基礎(chǔ)值偏高、高膽固醇和高飽 和脂肪酸攝入、熱量過多、年齡及女性更年期的影響、遺傳基因的異常、多基 因缺陷與環(huán)境因素的相互作用。 (1)基礎(chǔ)血漿低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平高：與各種屬的動(dòng)物相比， 人類的基礎(chǔ) LDL-C 水平較高，可能與人體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸延緩，肝內(nèi)膽 固醇含量升高，抑制 LDL 受體活性有關(guān)。這種較高的基礎(chǔ) LDL-C 是人類臨界高 膽固醇血癥的主要原因之一。 (2)飲食中膽固醇含量高：膽固醇攝入量從 200mg/d 增加到 400mg/d，血膽 固醇可升高 0.13mmol/L(5mg/dl)，其機(jī)制可能與肝臟膽固醇含量增加，LDL 受 體合成減少有關(guān)。臨床研究表明，在健康青年人中，每天飲食中膽固醇攝入量 增加 100mg，女性血膽固醇水平上升較男性明顯。 (3)飲食中飽和脂肪酸含量高：每人每天攝入飽和脂肪酸理想的量應(yīng)為每天 總熱卡的 7%，若飽和脂肪酸攝入量占每天總熱卡的 14%，可致血膽固醇增高大 約 0.52mmol/L(20mg/dl)，其中主要是 LDL-C。研究表明，飽和脂肪酸可抑制 LDL 受體的活性。雖然確切的機(jī)制尚不清楚，但可能與下列 5 方面有關(guān)：①抑 制膽固醇酯在肝內(nèi)合成；②促進(jìn)無活性的非酯化膽固醇轉(zhuǎn)入活性池；③促進(jìn)調(diào) 節(jié)性氧化類固醇的形成；④降低細(xì)胞表面 LDL 受體活性；⑤降低 LDL 與 LDL 受 體的親和性。(4)體重增加：研究表明，體重增加可使血漿膽固醇升高，肥胖是血漿膽固 醇升高的一個(gè)重要原因，因?yàn)榉逝执龠M(jìn)肝臟輸出含載脂蛋白 B 的脂蛋白，繼而 使 LDL 生成增加；肥胖使全身的膽固醇合成增加，引起肝內(nèi)膽固醇池?cái)U(kuò)大，抑 制 LDL 受體的合成。 (5)年齡因素：老年人 LDL 受體活性減退，LDL 分解代謝率降低，這是由于 隨著年齡增加，膽汁酸合成減少，肝內(nèi)膽固醇含量增加，抑制了 LDL 受體的活 性。(6)絕經(jīng)后婦女：雌激素能增加 LDL 受體的活性，婦女絕經(jīng)后，由于體內(nèi)雌 激素水平下降，使血膽固醇水平升高。 (7)遺傳基因的缺陷：由于異?；虻拇嬖?，體內(nèi) LDL 分解代謝率降低， LDL 合成增加后，LDL 結(jié)構(gòu)改變。但是，在大多數(shù)情況下，尚未能在分子水平上 完全認(rèn)識(shí)這些異常的遺傳基因。 (8)遺傳因素引起的家族性的血膽固醇升高有下列幾種： ①家族性高膽固醇血癥：由于 LDL 受體先天性缺陷造成體內(nèi) LDL 清除延 緩，引起血膽固醇水平升高，患者常有肌腱黃色瘤。 ②家族性載脂蛋白 B100 缺陷癥：由于 2 號(hào)染色體上 Apo B 基因突變?cè)斐?Apo B100 上 3500 位的精氨酸被谷酰胺所置換，因而影響了 LDL 的分解代謝。 ③多基因家族性高膽固醇血癥：相對(duì)較常見，患病率可能是家族性高膽固 醇血癥的 3 倍，患者常無黃色瘤。有關(guān)的基因缺陷尚不清楚，患者的 Apo E 基 因型多為 E4 雜合子或 E4 純合子。 ④家族性混合型高脂血癥：多伴有體重超重、高血壓、糖尿病和痛風(fēng)，在 心肌梗死的存活者中，是最常見的一類血脂異常。其遺傳基因尚不清楚，常伴 有肝臟過多合成 Apo B。 ⑤家族性異常 β 脂蛋白血癥：亦稱Ⅲ型高脂蛋白血癥，是由于 Apo E 的異 常影響了乳糜微粒和 VLDL 殘粒的分解代謝。 ⑥家族性脂蛋白(a)過多癥：脂蛋白(a)和 LDL 一樣，富含膽固醇，目前認(rèn) 為大多數(shù)血漿脂蛋白(a)水平升高是由于遺傳因素所致。這類患者常無皮膚黃色 瘤。2.高三酰甘油血癥血漿中乳糜微粒和 VLDL 富含三酰甘油，血漿三酰甘油 濃度升高，實(shí)際上反映了乳糜微?；?VLDL 濃度升高，凡引起乳糜微?；?VLDL 濃度升高的原因均可導(dǎo)致高三酰甘油血癥。 (1)繼發(fā)性高三酰甘油血癥：許多內(nèi)分泌代謝性疾病、某些疾病狀態(tài)、激素 和藥物等均可引起高三酰甘油血癥。 ①糖尿?。? 型糖尿病由于胰島素缺乏，脂蛋白脂酶的活性受抑制，使乳 糜微粒在血漿中聚積，可伴有高三酰甘油血癥。2 型糖尿病常伴有胰島素抵 抗，內(nèi)源性胰島素過多分泌，引起高胰島素血癥，嚴(yán)重的高胰島素血癥對(duì)脂蛋 白脂酶的激活明顯減弱，引起三酰甘油水平升高。 ②腎臟疾病：由于 VLDL 合成增加，分解代謝減慢，可引起高三酰甘油血 癥。③甲狀腺功能減退癥：由于肝臟三酰甘油酶減少，VLDL 清除延緩所致，并 可能同時(shí)合并中間密度脂蛋白增高。 ④肥胖：在肥胖患者中，肝臟過量的合成載脂蛋白 B，使 VLDL 產(chǎn)生明顯增 多。其中腹部肥胖者三酰甘油升高更為明顯。 ⑤脂肪代謝障礙：是一種罕見的代謝性疾病，表現(xiàn)為身體某一特殊區(qū)域的 脂肪減少并伴有三酰甘油血癥。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與脂肪組織中脂蛋 白脂酶減少或肝臟合成 VLDL 增加有關(guān)。 ⑥糖原累積癥(Ⅰ型)：以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏為特征，對(duì)低血糖敏感。低 血糖時(shí)，為補(bǔ)充能量的需要?jiǎng)訂T脂肪組織，游離脂肪酸濃度和 VLDL 中的三酰甘 油成分增加。 ⑦異型蛋白血癥：見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤患者。由于異型蛋 白抑制血漿中乳糜微粒和 VLDL 的清除，引起高三酰甘油血癥。 ⑧雌激素的影響：雌激素能降低血漿脂酶的活性(主要是肝脂酶)，因而影 響血漿中乳糜微粒和 VLDL 清除。 ⑨高尿酸血癥：大多數(shù)的痛風(fēng)患者伴有高三酰甘油血癥，反之亦然。這種 關(guān)系也受環(huán)境因素影響，如過量攝入單糖、酗酒、使用噻嗪類藥物。 ⑩營養(yǎng)因素：大量攝入單糖可引起血漿三酰甘油水平升高，可能與伴發(fā)的 胰島素抵抗有關(guān)，也可能是由于單糖改變了 VLDL 的結(jié)構(gòu)，影響其清除的速度。飲酒對(duì)血漿三酰甘油水平也有明顯影響，酒精可增加體內(nèi)脂質(zhì)的合成率，降低 脂蛋白脂酶的活性，使三酰甘油分解代謝減慢。 藥物因素：雌激素不管是用于激素替代治療還是作為口服避孕藥，均可 使血漿三酰甘油水平升高，糖皮質(zhì)激素也可增加血漿三酰甘油濃度。 生活方式：習(xí)慣于久坐不動(dòng)的人血漿三酰甘油水平較高，體力活動(dòng)可增 高脂蛋白脂酶活性，升高 HDL 水平，并降低肝脂酶活性。長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，還可 以使外源性三酰甘油從血漿中清除增加。流行病學(xué)研究表明，吸煙也可增加血 漿三酰甘油水平。 (2)基因異常所致：主要有乳糜微粒和 VLDL 裝配的基因異常、脂蛋白脂酶 和 Apo CⅡ基因異常、Apo E 基因異常等。 (3)原發(fā)性高三酰甘油血癥：常見的類型有乳糜微粒血癥(Ⅰ型高脂蛋白血 癥)、Ⅴ型高脂蛋白血癥、肝脂酶缺乏、家族性異常 B 脂蛋白血癥、家族性高三 酰甘油血癥、家族性混合型高脂血癥、HDL 缺乏綜合征、家族性脂質(zhì)異常性高 血壓。 【病因】目前暫無相關(guān)資料?！景l(fā)病機(jī)制】低密度脂蛋白受體亦稱為 Apo B、E 受體，是一種細(xì)胞表面糖蛋白，以肝細(xì) 胞含量最多。低密度脂蛋白受體基因位于人類第 19 號(hào)染色體，家族性高膽固醇 血癥發(fā)病的原因是低密度脂蛋白受體基因的自然突變，包括缺失、插入、無義 突變和錯(cuò)義突變。已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種低密度脂蛋白受體基因突變，可分為五大類。 Ⅰ類突變：其特點(diǎn)是突變基因不產(chǎn)生可測(cè)定的低密度脂蛋白受體，細(xì)胞膜 上無低密度脂蛋白受體存在，是最常見的突變類型。 Ⅱ類突變：其特點(diǎn)是突變基因合成的低密度脂蛋白受體在細(xì)胞內(nèi)成熟和運(yùn) 輸障礙，細(xì)胞膜上低密度脂蛋白受體明顯減少，也較常見。 Ⅲ類突變：其特點(diǎn)是突變基因合成的低密度脂蛋白受體可到細(xì)胞表面，但 不能與配體結(jié)合。 Ⅳ類突變：此類突變是成熟的低密度脂蛋白受體到達(dá)細(xì)胞表面后雖能結(jié)合 低密度脂蛋白，但不能出現(xiàn)內(nèi)移。Ⅴ類突變：其特點(diǎn)是低密度脂蛋白受體的合成、與低密度脂蛋白的結(jié)合以 及其后的內(nèi)移均正常，但受體不能再循環(huán)到細(xì)胞膜上。 不同種族，低密度脂蛋白受體突變的發(fā)生有差異，例如 French-Canadians 的雜合子家族性高膽固醇血癥中，受體基因缺失所致的突變占 60%。低密度脂 蛋白受體的缺陷最突出的異常是低密度脂蛋白從血漿中分解減慢。在低密度脂 蛋白受體正常時(shí)，部分中間密度脂蛋白可直接被肝臟低密度脂蛋白受體攝取而 分解，而在家族性高膽固醇血癥，低密度脂蛋白不能被分解，造成更多的中間 密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為低密度脂蛋白，使低密度脂蛋白產(chǎn)生增加?！九R床表現(xiàn)】高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤和脂質(zhì)在血 管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈硬化。盡管高脂血癥可引起黃色瘤，但其發(fā)生率并不 很高；而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展又是一種緩慢漸進(jìn)的過程。因此在通常情 況下，多數(shù)患者并無明顯癥狀和異常體征。不少人是由于其他原因進(jìn)行血液生 化檢驗(yàn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有血漿脂蛋白水平升高。1.發(fā)病年齡、性別與種族 盡管純合子家族性高膽固醇血癥非常少見，但 其發(fā)病年齡較早，患者在 10 歲前即可出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀和體征。如得不到 及時(shí)有效的治療，患者常于 20 歲左右死于心肌梗死。脂蛋白脂酶缺乏癥從嬰兒 或兒童時(shí)期開始即可表現(xiàn)為乳糜微粒綜合征(chylomicronemia syndrome)。 家族性載脂蛋白 B100 缺陷癥主要見于高加索種族人群，直到 1993 年才發(fā) 現(xiàn) 1 例具有中國血統(tǒng)的患者。其 LDL-膽固醇水平在兒童或青少年時(shí)期即開始升 高。隨著年齡的增長(zhǎng)，血漿總膽固醇和 LDL-膽固醇水平會(huì)繼續(xù)升高。 并非所有的原發(fā)性高脂血癥都是從幼年起開始發(fā)病。家族型混合型高脂血 癥患者除少數(shù)可在兒童期發(fā)病外，大多都在成年以后才出現(xiàn)高脂血癥。除了顯 性遺傳的載脂蛋白 E 突變以外，Ⅲ型高脂蛋白血癥很少見于 20 歲以下的兒童和 青少年，且男性較女性多見，男性的發(fā)病年齡亦早于女性，女性一般于絕經(jīng)后 才發(fā)病。家族性高三酰甘油血癥也是在成年后才發(fā)病。2.早發(fā)性心血管疾病 常有早發(fā)性冠心病的家族史。家族性載脂蛋白 B100 缺陷癥早發(fā)性冠心病的發(fā)生情況與家族性高膽固醇血癥的雜合子類似。60 歲以 前發(fā)生冠心病者約占 1/3。發(fā)生周圍血管病變者常合并有高血壓。48%的患者有 頸動(dòng)脈粥樣硬化。早發(fā)性血管性病變?cè)冖笮透咧鞍籽Y較為常見。除了早發(fā)性冠心病之 外，下肢周圍血管病變亦常有發(fā)生見表 2。家族性脂蛋白脂酶缺乏癥一般很少 發(fā)生早發(fā)性冠心病。3.胰腺炎 家族性脂蛋白脂酶缺乏癥患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛 細(xì)血管，引起局限性胰腺細(xì)胞壞死而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性胰腺炎的發(fā)生。有 1/3～1/2 的 患者可發(fā)生急性胰腺炎。常于進(jìn)食高脂飲食或飽餐后發(fā)生，腹痛的程度與血漿 三酰甘油水平呈正相關(guān)。此外，腹痛的表現(xiàn)常因人而異，如診斷不仔細(xì)易致外 科手術(shù)失誤。 家族性載脂蛋白 CⅡ缺乏癥患者亦可發(fā)生胰腺炎。但其血漿 VLDL-膽固醇水 平相對(duì)較高，而乳糜微粒濃度較低，所以病情相對(duì)較輕，一般 20 歲以前癥狀不 明顯。4.黃色瘤(1)扁平黃色瘤：主要見于眼瞼周圍，故又稱為眼瞼黃色瘤，在臨床上較為 常見。一般表現(xiàn)為上瞼內(nèi)眥處的扁平丘疹，呈橘黃色，米粒至黃豆大小，橢圓 形，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。通常發(fā)展緩慢，數(shù)目可逐漸增多。少數(shù)可累及面、 頸、軀干和肢體。主要見于家族性高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白 B100 缺陷癥 和Ⅲ型高脂蛋白血癥；亦可見于血脂正常者，可能是由于組織中的巨噬細(xì)胞過 多攝取被氧化或修飾的脂蛋白所致。 (2)掌皺紋黃色瘤：分布于手掌及手指的皺紋處，呈橘黃色的線條狀扁平輕 度凸起。此乃Ⅲ型高脂蛋白血癥的特征性表現(xiàn)，約有 50%的患者可出現(xiàn)掌皺紋 黃色瘤。(3)結(jié)節(jié)性黃色瘤：好發(fā)于肘、膝、指節(jié)等伸側(cè)以及踝、髖、臀等部位，早 期散在分布，為黃豆至雞蛋大小的圓形結(jié)節(jié)，呈黃色、橘黃色或棕紅色，邊界 清楚，質(zhì)地柔軟。一般進(jìn)展緩慢。后期結(jié)節(jié)增多，并融合成大小不等的分葉狀 斑塊,由于有纖維化形成，質(zhì)地逐漸變硬，不易消退。如損傷或合并感染，可形 成潰瘍。此種黃色瘤主要見于Ⅲ型高脂蛋白血癥，亦具有特征性。 (4)疹性黃色瘤：表現(xiàn)為橘黃或棕黃色的小丘疹，其中心發(fā)白，伴有炎性基 底，類似于痤瘡，好發(fā)于腹壁、背部、臀部及其他容易受壓的部位，有時(shí)口腔 黏膜也可受累。主要見于家族性脂蛋白脂酶缺乏癥和家族性載脂蛋白 CⅡ缺乏 癥所致的嚴(yán)重高三酰甘油血癥。 (5)結(jié)節(jié)疹性黃色瘤：多見于四肢伸側(cè)，如肘部和臀部，呈橘黃色結(jié)節(jié)狀， 可在短期內(nèi)成批出現(xiàn)，有融合趨勢(shì)，周圍有疹狀黃色瘤包繞，常伴有炎性基 底。主要見于Ⅲ型高脂蛋白血癥。 (6)肌腱黃色瘤：這是一種特殊類型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤，發(fā)生在肌腱部位，常 見于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處。為圓形或卵圓 形，質(zhì)硬的皮下結(jié)節(jié)，與皮膚粘連，邊界清楚。約有 58%的家族性高膽固醇血 癥患者可出現(xiàn)肌腱黃色瘤，家族性載脂蛋白 B100 缺陷癥患者有 38%可發(fā)生肌腱 黃色瘤，亦可見于部分Ⅲ型高脂蛋白血癥患者。如果不仔細(xì)檢查，一些小的肌 腱黃色瘤很容易被遺漏。X 線照片可顯示跟腱黃色瘤的情況。 上述各種黃色瘤可見于不同類型的高脂血癥，同一類型的高脂血癥者中也 可出現(xiàn)多種形態(tài)的黃色瘤。但家族性混合型高脂血癥少見有黃色瘤。通常，經(jīng) 有效的降脂治療，多數(shù)黃色瘤可逐漸消退。5.各種原發(fā)性高脂血癥的臨床表現(xiàn)見表 3。6.其他表現(xiàn) 角膜弓又稱老年環(huán)，若在 40 歲以下者出現(xiàn)，則多伴有高脂血 癥。早發(fā)性角膜弓多見于家族性高膽固醇血癥，但特異性不強(qiáng)。約有 28%的家 族性載脂蛋白 B100 缺陷癥患者可有角膜弓。此外，亦可見于家族性高三酰甘油 血癥。家族性 LCAT 缺陷癥可出現(xiàn)角膜混濁。 嚴(yán)重的高三酰甘油血癥(＞22.6mmol/L 或 2000mg/dl)，使富含三酰甘油的 大顆粒脂蛋白沉積于眼底的小動(dòng)脈而產(chǎn)生高脂血癥眼底；三酰甘油沉積于網(wǎng)狀 內(nèi)皮細(xì)胞還可引起肝脾腫大；乳糜微粒血癥尚可導(dǎo)致呼吸困難和神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀。純合子家族性高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎，但具有自限性。家族 性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥的患者多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血 癥常伴有肥胖、糖尿病和甲狀腺功能減退等其他代謝紊亂，這些情況可使患者 的血脂水平進(jìn)一步升高。繼發(fā)性高脂血癥的患者可有各種原發(fā)疾病的臨床表 現(xiàn)?！静l(fā)癥】1.早發(fā)性冠心病在家族性高膽固醇血癥較為常見 平均發(fā)病年齡為男性 45 歲、女性 55 歲。年齡最小的患兒于 18 個(gè)月即發(fā)生心肌梗死。其他部位的動(dòng)脈亦可發(fā)生粥樣硬化。如頸動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化可引起頸動(dòng)脈狹窄，體檢時(shí)在頸動(dòng) 脈部位可聽到血管雜音。 2.明顯的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1.測(cè)定血脂譜全套 包括空腹 TC、TG、LDL-C、HDL-C。 2.判斷血漿中有無乳糜微粒存在 可采用簡(jiǎn)易的方法，即把血漿放置 4℃ 冰箱中過夜，然后觀察血漿是否有“奶油樣”的頂層。見表 4。 3.血漿低密度脂蛋白(LDL-C)濃度 可采用 Friedewald 公式進(jìn)行計(jì)算： LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C TG/5)或 LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C TG/2.2)。 血漿三酰甘油濃度在 4.5mmoL/L 以內(nèi)者，采用此公式計(jì)算 LDL-C 濃度，結(jié) 果是可靠的。若血漿三酰甘油濃度超過 4.5mmoL/L，則不能應(yīng)用此公式，因?yàn)?計(jì)算出來的 LDL-C 濃度會(huì)明顯低于實(shí)際值。 1～2 周內(nèi)血漿膽固醇水平可有±10%的變異，實(shí)驗(yàn)室的變異容許在 3%以 內(nèi)，在判斷是否存在高脂血癥或決定防治措施之前，至少應(yīng)有 2 次血標(biāo)本檢查 的記錄?！酒渌o助檢查】1.有關(guān)脂代謝的特殊檢查 (1)載脂蛋白測(cè)定：測(cè)定血漿 Apo B 和 Apo AⅠ水平對(duì)于預(yù)測(cè)冠心病的危險(xiǎn) 性具有重要意義。 (2)體內(nèi)脂蛋白代謝測(cè)試：此外，還可進(jìn)行基因 DNA 突變分析、脂蛋白-受 體相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、膽固醇脂化酶與合成酶等方面的測(cè)定。 2.其他檢查 家族性混合型高脂血癥和家族性高三酰甘油血癥存在胰島素 抵抗，其血漿胰島素水平升高，臨床上可表現(xiàn)為糖耐量異常；Ⅲ型高脂蛋白血癥常合并有糖尿?。患易逍曰旌闲透咧Y可伴有高尿酸血癥；Ⅲ型高脂蛋白 血癥患者可伴有甲狀腺功能減低。 【診斷】關(guān)于高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國際和國內(nèi)尚無一個(gè)統(tǒng)一的方法。為了防 治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，合適的血漿膽固醇水平為 5.17mmol/L(200mg/dl)以 下。2001 年美國膽固醇教育計(jì)劃委員會(huì)成人治療組(adult treatment panel， ATP)所制定的高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 5。 新的標(biāo)準(zhǔn)建議在 LDL-C 濃度＞130mg/dl 時(shí)開始藥物治療，以 LDL-C 濃度＜ 100mg/dl 為治療目標(biāo)。更強(qiáng)調(diào)低 HDL-C 濃度為冠心病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，將原定 值＜35mg/dl 修改為＜40mg/dl，并提出當(dāng)其濃度＞60mg/dl 時(shí)，可抵消冠心病 的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。降低了三酰甘油的分類的標(biāo)準(zhǔn)，更注重其中度升高。 國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血漿總膽固醇濃度＞5.17mmol/L(200mg/dl)可定為高膽 固醇血癥，血漿三酰甘油濃度＞2.3mmol/L(200mg/dl)為高三酰甘油血癥。各地 由于所測(cè)人群不同以及所采用的測(cè)試方法的差異等因素，所制定的高脂血癥診 斷標(biāo)準(zhǔn)不一。1.高脂血癥的分類 慣用的高脂血癥分型并不是病因?qū)W診斷，它常可因飲 食、藥物或其他環(huán)境因素的改變而變化。高脂血癥的簡(jiǎn)易分型已包括了常見 的、與冠心病發(fā)病關(guān)系較大的高脂蛋白血癥類型。(1)從臨床上可簡(jiǎn)單地分為以下 4 類：①高膽固醇血癥：血漿 TC 水平增高。②混合型高脂血癥：血漿 TC 與 TG 水平增高。③高三酰甘油血癥：血漿 TG 水平增高。④低高密度脂蛋白血癥：血漿 HDL-C 水平降低。(2)按病因可分為：①原發(fā)性高脂血癥：是由遺傳基因缺陷或基因突變、飲食習(xí)慣、生活方式 及其他自然環(huán)境因素等所致的脂質(zhì)代謝異常。②繼發(fā)性高脂血癥：是由某種明確的基礎(chǔ)疾患所引起。常見的能引起繼發(fā) 性高脂血癥的基礎(chǔ)疾患有糖尿病、甲狀腺功能低下、慢性腎病和腎病綜合征、 阻塞性肝膽疾患、肝糖原儲(chǔ)存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特發(fā)性高鈣血癥、多 發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥及紅斑狼瘡、神經(jīng)性厭食癥等。某些藥物如噻嗪類 利尿藥、含女性激素的口服避孕藥、甲狀腺素、促進(jìn)合成代謝的類固醇激素以 及某些 β-受體阻滯藥等，也能引起繼發(fā)性高脂血癥。當(dāng)這些基礎(chǔ)疾患被治愈 或控制之后，或當(dāng)有關(guān)藥物被停用之后，繼發(fā)性高脂血癥即可望得到糾正。2.明確高膽固醇以外的冠心病危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)狀態(tài)(1)陽性危險(xiǎn)因素： ①性別：男性發(fā)病率比女性高，在中年時(shí)高 3～4 倍，絕經(jīng)期后婦女發(fā)病增 高，但男女之比仍在 1 倍左右。 ②年齡：隨年齡增加，冠心病的發(fā)病增加。 ③高血壓：無論收縮壓或舒張壓長(zhǎng)期增高，均使冠心病危險(xiǎn)性增加。 ④吸煙：其危險(xiǎn)程度與吸煙量有關(guān)，吸煙者的危險(xiǎn)性比不吸煙者可高 1 倍。⑤冠心病家族史：直系親屬中有冠心病史，尤其有早發(fā)冠心病(指男性在 55 歲以前，女性在 65 歲以前發(fā)病)者，冠心病危險(xiǎn)性增加。 ⑥糖尿病及糖耐量減低：男性的危險(xiǎn)性增高 2 倍，女性高 3～4 倍，不論胰 島素依賴與否，危險(xiǎn)性同樣增加。 ⑦過早絕經(jīng)：女性絕經(jīng)過早，且未用雌激素替代治療者，冠心病危險(xiǎn)性增 加。⑧肥胖：肥胖的分布與程度很重要，軀干及腹內(nèi)臟器脂肪過度增加，肯定 是冠心病的危險(xiǎn)因素。其他有關(guān)危險(xiǎn)因素尚有活動(dòng)少的生活方式等。血中纖維 蛋白原增高，血胰島素抵抗，血中脂蛋白(a)增高或高半胱氨酸血癥等作為冠心 病的危險(xiǎn)因素的重要性正在研究中。(2)負(fù)性危險(xiǎn)因素：若血清 HDL-C 水平＞1.6mmol/L(60mg/dl)時(shí)，可減去 1 個(gè)危險(xiǎn)因素，因高水平的 HDL-C 可使冠心病危險(xiǎn)因素減少。【鑒別診斷】在進(jìn)行高脂血癥的診斷時(shí)，應(yīng)該弄清楚患者的脂代謝異常是屬于何種類型 (表 4)。因?yàn)椴煌蛩碌母咧Y其治療方法亦不相同，因此必須將原發(fā) 性高脂血癥與繼發(fā)性高脂血癥區(qū)分開來，并進(jìn)而確定其具體的病因。表 6，7 有 助于各種高脂血癥的鑒別診斷。有時(shí)Ⅱb 型高脂蛋白血癥易與Ⅳ型高脂蛋白血癥相混淆，此時(shí)可進(jìn)行血漿 LDL-膽固醇水平的測(cè)定，若 LDL-膽固醇＞3.65mmol/L(130mg/dl)，則為Ⅱb 型；反之為Ⅳ型?！局委煛恐x紊亂特別是血漿總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL，水平升高和 (或)HDL 水平降低與冠心病及其他動(dòng)脈硬化性血管病變的患病率和病死率之間 有著密切關(guān)系。高脂血癥治療的目的旨在通過降低血脂水平，以進(jìn)一步降低冠 心病的患病率以及心血管事件的發(fā)生率。 原發(fā)性高脂血癥的治療措施主要有調(diào)整生活方式與飲食結(jié)構(gòu)、降脂藥物治 療、血漿凈化治療、外科治療和基因治療。具體的治療方案則應(yīng)根據(jù)患者的血 漿 LDL-膽固醇水平和冠心病的危險(xiǎn)因素情況而決定。而且，降脂治療的目標(biāo)亦 取決于患者的冠心病危險(xiǎn)因素見表 8。一般而言，危險(xiǎn)因素越多，則對(duì)其降脂 的要求就越高(即目標(biāo)血脂水平越低)。對(duì)于已有冠心病的高脂血癥患者，應(yīng)采取積極有效的措施使其血脂降到較 為安全的水平。這是因?yàn)榻抵委熢诮档凸谛牟』颊哐獫{膽固醇水平的同時(shí)， 還可降低其心臟病的發(fā)生率，并可減少由此所致的病死率。 目前，在無冠心病的高脂血癥降脂治療方面尚存爭(zhēng)議。有人觀察到，雖然 此類患者經(jīng)過降脂治療可使其心臟事件和冠心病的死亡率減少，但其總的死亡 率并沒有因此而降低。不過，來自蘇格蘭西部的研究顯示，中年男性高膽固醇 血癥患者在接受為期 5 年的降脂治療以后，其冠心病死亡率和總死亡率均有降 低。原發(fā)性高脂血癥的治療方案與控制目標(biāo)(表 8)。 繼發(fā)型高脂血癥的治療主要是積極治療原發(fā)病，并可適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合飲食控制 和降脂藥物治療。 在進(jìn)行降脂治療的過程中，應(yīng)遵循以下原則：①原發(fā)型高脂血癥是一種終 身性的代謝紊亂，因此所有采取的各種降脂措施都必須持之以恒；②只有根據(jù) 不同的病因選擇合適的治療方案才能既經(jīng)濟(jì)、又有效地控制血脂水平；③健康 的生活方式和合理的飲食是最經(jīng)濟(jì)、最安全和療效可靠的降脂方法，同時(shí)也是 其他各種降脂措施的基礎(chǔ)；④在使用降脂藥物的同時(shí)，仍應(yīng)堅(jiān)持健康的生活方 式和飲食控制，并定期檢查肝、腎功能；⑤采取降脂措施以后，一定要定期監(jiān) 測(cè)血脂水平，并根據(jù)血脂水平適當(dāng)調(diào)整降脂藥物的劑量和種類；⑥經(jīng)調(diào)整生活 方式、控制飲食和降脂藥物治療后，血脂水平仍然控制不理想者，可進(jìn)一步考 慮采用血液凈化治療或外科手術(shù)治療。 據(jù)報(bào)道，通過改變生活方式(低脂飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、戒煙、行為矯正等)， 可使血清總膽固醇和 LDL-膽固醇水平分別降低 24.3%和 37.4%。1.控制理想體重許多流行病學(xué)資料顯示，肥胖人群的平均血漿膽固醇和 三酰甘油水平顯著高于同齡的非肥胖者。除了體重指數(shù)(BMI)與血脂水平呈明顯正相關(guān)外，身體脂肪的分布也與血漿脂蛋白水平關(guān)系密切。一般來說，中心型 肥胖者更容易發(fā)生高脂血癥。肥胖者的體重減輕后，血脂紊亂亦可恢復(fù)正常。2.運(yùn)動(dòng)鍛煉體育運(yùn)動(dòng)不但可以增強(qiáng)心肺功能、改善胰島素抵抗和葡萄糖 耐量，而且還可減輕體重、降低血漿三酰甘油和膽固醇水平，升高 HDL 膽固醇 水平。為了達(dá)到安全有效的目的，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)： (1)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)量如果不適當(dāng)，則可能達(dá)不到預(yù)期的效果，或容易發(fā)生 意外情況。通常以運(yùn)動(dòng)后的心率水平來衡量運(yùn)動(dòng)量的大小，適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一 般是運(yùn)動(dòng)后的心率控制在個(gè)人最大心率的 80%左右。運(yùn)動(dòng)形式以中速步行、慢 跑、游泳、跳繩、做健身操、騎自行車等有氧活動(dòng)為宜。 (2)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)開始之前，應(yīng)先進(jìn)行 5～10min 的預(yù)備活動(dòng)， 使心率逐漸達(dá)到上述水平，然后維持 20～30min。運(yùn)動(dòng)完后最好再進(jìn)行 5～ 10min 的放松活動(dòng)。每周至少活動(dòng) 3～4 次。 (3)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意安全保護(hù)，避免發(fā)生各種意外情況。3.戒煙吸煙可升高血漿膽固醇和三酰甘油水平，降低 HDL-膽固醇水平。 停止吸煙 1 年，血漿 HDL-膽固醇可上升至不吸煙者的水平，冠心病的危險(xiǎn)程度 可降低 50%，甚至接近于不吸煙者。4.飲食治療血漿脂質(zhì)主要來源于食物，通過控制飲食，可使血漿膽固醇 水平降低 5%～10%，同時(shí)有助于減肥。并使降脂藥物發(fā)揮出最佳的效果。多數(shù) Ⅲ型高脂蛋白血癥患者通過飲食治療，同時(shí)糾正其他共存的代謝紊亂，?？墒?血脂水平降至正常。 飲食治療時(shí)機(jī)，主要取決于患者的冠心病危險(xiǎn)程度和血漿 LDL-膽固醇水 平。一般來講，冠心病的危險(xiǎn)程度越高，則開始進(jìn)行飲食治療的血漿 LDL-膽固 醇水平就越低(表 9)。高脂血癥的飲食治療是通過控制飲食的方法，在保持理想體重的同時(shí)，降 低血漿中的 LDL-膽固醇水平。如表 10 示，飲食治療通?？煞謨刹竭M(jìn)行。如果 在為期 3 個(gè)月的第一步飲食治療中，血漿 LDL-膽固醇水平未能達(dá)到控制目標(biāo)者 見表 9，則需按照第二步方案進(jìn)行更為嚴(yán)格的飲食控制。對(duì)于冠心病患者，應(yīng) 直接采用第二步飲食治療方案。 飲食結(jié)構(gòu)可直接影響血脂水平的高低。血漿膽固醇水平易受飲食中膽固醇 攝入量的影響，進(jìn)食大量的飽和脂肪酸也可增加膽固醇的合成。盡管單不飽和 脂肪酸和多不飽和脂肪酸具有降低血漿膽固醇、LDL-膽固醇水平和升高 HDL-膽 固醇水平的作用，但是二者所含的熱量都較高，如果攝入過多同樣可引起超重 或肥胖。因此，飲食中的不飽和脂肪酸也不宜過多。通常，肉食、蛋及乳制品 等食物(特別是蛋黃和動(dòng)物內(nèi)臟)中的膽固醇和飽和脂肪酸含量較多，應(yīng)限量進(jìn) 食。食用油應(yīng)以植物油為主，每人每天用量以 25～30g 為宜。家族性高膽固醇 血癥患者應(yīng)嚴(yán)格限制食物中的膽固醇和脂肪酸攝入。5.藥物治療(1)血脂異常的藥物治療：目前國內(nèi)外常用的藥理機(jī)制清楚、療效明確的調(diào) 脂藥物有 4 類。其中以降低血清總膽固醇和 LDL 膽固醇為主的有他汀類和樹脂 類。以降低血清三酰甘油為主的藥物有貝特類和煙酸類。合理的選擇治療藥物 應(yīng)以臨床血脂異常分型為依據(jù)進(jìn)行選擇。①他汀類：即三羥基三甲基戊二酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有良 好調(diào)脂療效的一類調(diào)脂藥物，也是目前臨床使用最廣泛的一類調(diào)脂藥物。目前 常用的他汀類藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他 汀等。他汀類藥物還有降脂以外的作用，數(shù)項(xiàng)大型長(zhǎng)期隨訪的冠心病一級(jí)、二級(jí) 預(yù)防研究證實(shí)了他汀類藥物的治療可以使得冠心病死亡減少 20%～43%；致死性 或非致死性心肌梗死減少 24%～33%；心血管疾病死亡減少 17%～28%；腦卒中危 險(xiǎn)減少 20%～29%；所有原因死亡減少 12%～31%。②貝特類：即苯氧芳酸衍生物。目前，常用的有非諾貝特、吉非貝齊和苯 扎貝特。綜合一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的結(jié)果，貝特類藥物降低血清三 酰甘油的水平 20%～60%，總膽固醇的水平 10%～20%，LDL-C 的下降為 5%～ 20%；升高 HDL-C 的水平為 5%～20%。貝特類藥物還有一定的降低血漿纖維蛋白 原的作用。 貝特類藥物適用于高三酰甘油血癥以及以三酰甘油升高為主的混合型高脂 血癥的患者。單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患者也可以選用貝特類藥物 治療。貝特類藥物禁用于嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者、孕婦、哺乳期婦女以及有 生育可能的婦女。同時(shí)使用抗凝藥物者，因抗凝作用可能被增強(qiáng)，應(yīng)注意劑量 的調(diào)整。常見的不良反應(yīng)有口干、食欲減退，個(gè)別病例可以見到轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和 肌酐的升高。偶見性功能減退。停藥后可以迅速恢復(fù)正常。長(zhǎng)期服用的患者， 可以定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，CK 等，有利于預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。③煙酸類：煙酸屬于 B 族維生素，但用量超過維生素作用的劑量時(shí)有調(diào)節(jié) 血脂的作用。煙酸類藥物可使用于除純合子家族性高膽固醇血癥以及Ⅰ型高脂 蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥患者。絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛 風(fēng)。相對(duì)禁忌證為糖尿病、高尿酸血癥、消化性潰瘍。作為降脂藥物，煙酸類藥物的用量較大，每天達(dá)到 3～6g，所以不良反應(yīng) 較多。主要的不良反應(yīng)有臉部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張，消化道反應(yīng)包括惡心、嘔 吐、 消化不良、肝臟損害、誘發(fā)潰瘍病等。煙酸還能降低糖耐量，惡化糖尿 病，增加血尿酸，加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。因此，煙酸的使用一般從小劑量開始， 逐漸增加劑量。④樹脂類(膽酸螯合劑)：該類藥物有考來烯胺和考來替泊，它們都是不為 腸道所吸收的高分子陰離子交換樹脂。該類藥物的共同特點(diǎn)是阻止膽酸或膽固 醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨著糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解。服用樹 脂類藥物后，總膽固醇可以下降 10%～20%，LDL-C 可以下降 15%～25%，三酰甘 油可以沒有變化也可以由于引起原有的 VLDL 水平增加而使得血清三酰甘油的水 平更高，因此必要時(shí)可以加用降低 VLDL 的藥物。該類藥物的療效與劑量有關(guān)， 常從每天 20g 開始增加到 30g 左右，分 3～4 次服用。 樹脂類藥物對(duì)任何類型的高三酰甘油血癥均無效。對(duì)膽固醇和三酰甘油均 升高的混合型血脂異常需與其他類型的調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。樹脂類藥物的常見 不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、腹脹、便秘、味差等。味差可以通過調(diào)味劑 來糾正，便秘應(yīng)注意同時(shí)進(jìn)食較多的纖維食物。由于樹脂類藥物可能干擾葉酸 以及其他脂溶性維生素的吸收，因此長(zhǎng)期服用者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素 A、D、K、 鈣和葉酸，生長(zhǎng)期以及懷孕婦女更應(yīng)該注意補(bǔ)充。⑤普羅布考(probucol)：在服藥期間可以見到患者黃瘤的消退。另外，普 羅布考還是一種強(qiáng)氧化劑，能預(yù)防 LDL 的誘變，有利于抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形 成和發(fā)展。 常見的不良反應(yīng)為惡心、腹痛，較少見的不良反應(yīng)為多汗、血管神經(jīng)性水 腫、頭痛、頭暈、感覺異常。偶見血清轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。長(zhǎng)期服 用時(shí)心電圖可以見到 Q-T 間期延長(zhǎng)，室性心律失常，所以有 Q-T 延長(zhǎng)病史的患 者忌用普羅布考。該藥不宜用于孕婦、哺乳期婦女和兒童。停藥后的 6 個(gè)月內(nèi) 也不宜懷孕。⑥魚油-Omega3 脂肪酸：海魚油調(diào)節(jié)血脂的機(jī)制尚不十分明確，可能是抑 制了肝內(nèi)脂質(zhì)以及脂蛋白的合成，促進(jìn)了膽固醇從糞便中的排出。另外，它還 能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少血栓形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。很可能還與前列 腺素的代謝，血小板以及白細(xì)胞功能的改善有關(guān)。常見的副作用為魚腥味引起的惡心。有消化道出血病史的患者不能長(zhǎng)期使用魚油制劑。該類制劑的療效和 安全性還有待于長(zhǎng)期應(yīng)用的證實(shí)。(2)調(diào)脂藥物的選擇：臨床實(shí)踐中，常根據(jù)血脂異常的病因以及類別，根據(jù) 調(diào)脂藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)等因素進(jìn)行調(diào)脂藥物的選擇。選擇的原則可以 根據(jù)表 11 中簡(jiǎn)單的分類進(jìn)行相應(yīng)的選擇。除了這些簡(jiǎn)單原則外，具體還應(yīng)該考 慮到患者的許多具體情況，如患者的年齡、伴隨疾病、工作和生活方式以及經(jīng) 濟(jì)承受能力。 有些血脂異常的患者，在調(diào)整飲食和生活方式的基礎(chǔ)上，用一種調(diào)脂藥物 仍然不能達(dá)到理想的療效，可能需要聯(lián)合用藥。選擇聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎，尤 其是要關(guān)注不良反應(yīng)。例如，他汀類藥物和貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，尤其是在 劑量較大時(shí)，肝功能異常以及肌溶解癥的發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加，應(yīng)密切關(guān)注?？?的說來，應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。必須用時(shí)，應(yīng)劑量小、并密切關(guān)注相關(guān)不良反 應(yīng)的癥狀，定期監(jiān)測(cè)肝功能、CK 等主要的指標(biāo)。 6.重度血脂異常的非藥物治療 部分血脂異常的患者通過調(diào)整飲食和改善 生活方式均可以達(dá)到比較理想的血脂調(diào)節(jié)效果，然而有極少數(shù)患者血脂水平非 常高，多見于有基因遺傳異常的患者。這些患者可以通過血漿凈化治療、外科 治療(如回腸末端部分切除術(shù)，門腔靜脈分流術(shù))等方法治療。基因治療在未來 有可能攻克頑固性遺傳性的血脂異常。【預(yù)后】血脂異常者往往伴有多種心血管危險(xiǎn)因素。血脂水平和下降會(huì)使得心血管 疾病的發(fā)生率和死亡率隨著血清總膽固醇水平的增高而升高。【預(yù)防】1.調(diào)整合理飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。2.調(diào)整生活、工作方式 積極參加體育活動(dòng)、避免久坐不動(dòng)，控制體重。 戒煙限酒。3.有冠心病、糖尿病及原發(fā)性高脂血癥家族史者應(yīng)每年定期做血脂、血 糖、肝功能等全面檢查。4.40 歲以上男性，絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年定期做血脂全面檢查。5.為能夠早期和及時(shí)地發(fā)現(xiàn)高脂血癥，建議所有 20 歲以上的成年人，應(yīng)該 定期檢查血漿總膽固醇水平。對(duì)于所有的胰腺炎患者，均應(yīng)測(cè)定血漿三酰甘油 水平。2020年04月03日2017
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