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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 血脂的增高，特別是低密度脂蛋白的增高，對(duì)人的血管造成嚴(yán)重的損害，最終可能導(dǎo)致腦中風(fēng)、心肌梗死、腎功能衰竭、夾層動(dòng)脈瘤等危及人類生命和生活質(zhì)量的疾病。目前，針對(duì)血脂的增高，大多使用他汀類藥物進(jìn)行干預(yù)性治療，而市面上他汀類藥物繁多，究竟選擇哪一種他汀類藥物，才是降低血脂的最優(yōu)解？針對(duì)血脂異常（特別是低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）的治療，他汀類藥物仍是基石性藥物。選擇最優(yōu)他汀需綜合考慮降脂效能、安全性、藥物相互作用、患者個(gè)體差異以及最新指南推薦。一、他汀類藥物的分類與降脂效能他汀的降LDL-C強(qiáng)度與藥物種類和劑量相關(guān)（基于2018AHA/ACC指南及2023ESC血脂指南更新）：（一）高強(qiáng)度他汀（降低LDL-C?≥50%）?1、阿托伐他?。?0-80mg/天）?2、瑞舒伐他?。?0-20mg/天）?（二）中等強(qiáng)度他?。ń档?0%-49%）辛伐他?。?0-40mg）、普伐他?。?0-80mg）、匹伐他?。?-4mg）等?（三）關(guān)鍵點(diǎn)??1、瑞舒伐他汀和阿托伐他汀是首選高強(qiáng)度他汀，尤其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高風(fēng)險(xiǎn)患者（如冠心病、糖尿病）。?2、匹伐他汀（選擇性CYP2C9代謝）在亞洲人群中研究顯示，低劑量即可達(dá)到較強(qiáng)降脂效果，且糖尿病風(fēng)險(xiǎn)可能較低（OyamaK,2022）。二、個(gè)體化選擇依據(jù)（一）降脂目標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)分層1、極高?；颊撸ㄈ鏏SCVD、家族性高膽固醇血癥）：需LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dL）或降幅≥50%（2023ESC指南）。?（1）首選高強(qiáng)度他汀，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。?2、中低?；颊撸嚎蛇x擇中等強(qiáng)度他汀（如匹伐他汀或普伐他?。?。（二）安全性考量1、肝毒性：所有他汀均可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高，但發(fā)生率<1%（瑞舒伐他汀可能略高）。?2、肌肉毒性：辛伐他?。ㄓ绕渑c胺碘酮、維拉帕米聯(lián)用）風(fēng)險(xiǎn)較高；普伐他汀、匹伐他汀風(fēng)險(xiǎn)較低。??（1）腎功能：瑞舒伐他汀在嚴(yán)重腎損（eGFR<30）需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整。?（2）糖尿病風(fēng)險(xiǎn)：高強(qiáng)度他汀可能略增加風(fēng)險(xiǎn)（10%-12%），但心血管獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)（CholesterolTreatmentTrialists’?Collaboration,2022）。（三）藥物相互作用1、CYP3A4代謝他?。ò⑼蟹ニ ⑿练ニ。号c克拉霉素、唑類抗真菌藥聯(lián)用時(shí)毒性風(fēng)險(xiǎn)↑。?2、非CYP代謝他?。ㄆシニ?、普伐他汀）：更適合聯(lián)用多種藥物（如老年患者）。?三、最新研究進(jìn)展與爭(zhēng)議（一）匹伐他汀的潛力?1、日本研究（J-PREDICT,2023）顯示，匹伐他汀（4mg/天）在亞洲人群中LDL-C降幅達(dá)45%，且肌肉癥狀發(fā)生率顯著低于阿托伐他汀。?2、對(duì)HDL-C和甘油三酯的調(diào)節(jié)作用可能更優(yōu)（KoreaLipidJournal,2021）。?（二）瑞舒伐他汀vs.?阿托伐他汀?1、IVUS研究（SATURN,2023隨訪）：瑞舒伐他汀在斑塊逆轉(zhuǎn)上略優(yōu)于阿托伐他汀，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。?2、安全性：瑞舒伐他汀的腎臟排泄特性可能需更謹(jǐn)慎用于腎病患者。??（三）聯(lián)合治療趨勢(shì)?單藥無法達(dá)標(biāo)時(shí)，2023ESC推薦他汀+依折麥布作為一線聯(lián)合（成本效益比優(yōu)于PCSK9抑制劑）。?四、臨床推薦方案五、未來方向（一）基因檢測(cè)：SLCO1B1基因多態(tài)性可預(yù)測(cè)他汀肌病風(fēng)險(xiǎn)（ClinPharmacolTher,2023），指導(dǎo)個(gè)體化選擇。?（二）新型降脂藥：PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）與他汀聯(lián)用對(duì)家族性高膽固醇血癥患者效果顯著（FOURIER-OLE,2024）。六、總結(jié)最優(yōu)他汀選擇需基于：（一）患者風(fēng)險(xiǎn)分層（越高危越需高強(qiáng)度他?。?；??（二）種族/個(gè)體差異（亞洲人群對(duì)匹伐他汀反應(yīng)更佳）；?（三）合并癥和藥物相互作用（如腎功能、聯(lián)用藥物）；??（四）經(jīng)濟(jì)因素（瑞舒伐他汀專利到期后成本降低）。??目前，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀仍是全球主流首選，但匹伐他汀在亞洲人群中的優(yōu)勢(shì)日益受到重視。臨床決策應(yīng)結(jié)合指南、患者特征和最新證據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整。05月05日
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姜蓉副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 第一次打降之針，為什么一個(gè)月后要復(fù)查？各位朋友，想必大家都清楚，血脂里膽固醇升高帶來的危害是相當(dāng)嚴(yán)重的，會(huì)使冠心病這類心血管疾病的發(fā)生幾率大幅上升。在降脂藥物的選擇上，除了大家熟悉的他汀，如今不少患者開始嘗試新的降脂針療法，這能更有效的降低血脂。那些打過針的患者往往會(huì)有這樣的疑問，打完第一針應(yīng)該隔多久復(fù)查一次呢？身為臨床醫(yī)生，我們會(huì)依據(jù)國(guó)家在2023年最新發(fā)布的血脂管理指南來為大家解答。指南中指出，如果開始了新的降脂治療，不管是換藥還是調(diào)整劑量，都得在4~6周進(jìn)行復(fù)查，那為什么會(huì)定在4~6周呢？這主要是為了弄清楚治療后血脂是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平，還有患者對(duì)降脂治療的適應(yīng)情況。首先說一說血脂達(dá)。 標(biāo)水平。血脂達(dá)標(biāo)水平是因人而異的，會(huì)根據(jù)多種不同狀況劃分成多個(gè)等級(jí)，像是以前有沒有得過冠心病，有沒有高血壓、糖尿病，有沒有吸煙的習(xí)慣等等。大家可以向自己的醫(yī)生咨詢，明確自身的血脂達(dá)標(biāo)要求。在復(fù)查的時(shí)候，通過一些常見的血脂多項(xiàng)檢查，像低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯等，就能知道自己的血脂達(dá)標(biāo)水平。這里要特別重視低密度脂蛋白，也就是大家常說的壞膽固醇，它對(duì)于判斷打降之針后血脂水平有沒有降到預(yù)期是個(gè)關(guān)鍵03月26日23
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好，我們看到有朋友問啊，說低密度脂蛋白高怎么辦啊，好，那這是一個(gè)呃，很多朋友都關(guān)心的問題啊，那么我們低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)指標(biāo)啊，它屬于我們常見的血脂啊化驗(yàn)單里面的一項(xiàng)，也是我們醫(yī)生啊最關(guān)心的一個(gè)血脂的一個(gè)指標(biāo)啊，那么其實(shí)相比于啊，甘油三酯啊啊總膽固醇啊等等啊這些耳熟能詳?shù)闹笜?biāo)啊，其實(shí)我們醫(yī)生更關(guān)心的就是低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)指標(biāo)啊，因?yàn)檫@個(gè)指標(biāo)呢，它是和我們啊斑塊兒啊，長(zhǎng)增長(zhǎng)啊是有密切的這個(gè)關(guān)系的啊，那么這個(gè)指標(biāo)越高啊，血管里就越容易長(zhǎng)斑塊兒啊，那么如果我們發(fā)現(xiàn)了我們這個(gè)指標(biāo)高了，應(yīng)該怎么辦呢？啊，首先我們要生活方式上去進(jìn)行調(diào)整啊，那么我們要低鹽低脂飲食啊，要吃的要清淡啊，少吃一點(diǎn)紅肉，比如說牛肉。 羊肉豬肉啊這些這個(gè)紅肉呢，更容易會(huì)升高血脂的哈，我們以這種雞啊，鴨鵝魚肉啊這種啊和這種白肉啊為主啊，能夠更好的啊降低血脂的水平哈，那么再有呢，就是我們要吃一些新鮮的蔬菜啊，粗糧啊，戒煙戒酒，運(yùn)動(dòng)減重啊，早睡早起啊，這些生活方式的一些調(diào)整啊，對(duì)于我們這種血脂的降低是非常有幫助的啊，那我有一個(gè)患者朋友啊，他原來的時(shí)候啊，血脂特別高啊，后來我一問他呢，他每天中午都要用這個(gè)黃油煎牛排啊。03月25日49
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張?jiān)诒?i class="i-d-grade">副主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科 小李3月前因體檢發(fā)現(xiàn)膽固醇異常升高就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，聽從醫(yī)師建議規(guī)律服用“阿托伐他汀鈣片”降脂治療，后定期復(fù)查血脂水平得到了有效的控制。然而小李最近活動(dòng)時(shí)感右側(cè)小腿肌肉疼痛，上網(wǎng)查詢說可能是他汀的副作用，他汀不耐受，帶著這樣疑惑，小李來我院內(nèi)科門診就診，那么問題來了，何為他汀不耐受？小李還能繼續(xù)使用“阿托伐他汀鈣片”嗎？今天咱們就來深入探討這些問題。1.他汀不耐受的分類?根據(jù)《他汀不耐受的臨床診斷與處理中國(guó)專家共識(shí)（2024版）》，他汀不耐受可分為兩類：?-完全他汀不耐受：患者無法耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物。?-部分他汀不耐受：患者僅對(duì)某些他汀類藥物或特定劑量不耐受，例如不能耐受高劑量或某幾種他汀，但可換用其他種類或低劑量他汀。?2.他汀不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)。?診斷標(biāo)準(zhǔn)（需同時(shí)滿足以下4點(diǎn)）：?1.臨床表現(xiàn)：???-主觀癥狀：如肌肉疼痛、無力（最常見）。??-實(shí)驗(yàn)室異常：如肌酸激酶（CK）升高、轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）異常。?2.用藥種類與劑量：不能耐受至少2種他汀類藥物，其中一種需為最低日劑量（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg等）。?3.時(shí)間與因果關(guān)系：不良反應(yīng)在用藥或加量后出現(xiàn)，停藥后緩解，再次用藥后復(fù)發(fā)。?4.排除其他原因：需排除其他疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退、肌肉疾?。┗蛩幬锵嗷プ饔茫ㄈ缈股?、抗真菌藥）的影響。?臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：?-肌肉不良反應(yīng)：肌痛最常見，多不伴CK升高，發(fā)生率為1%～5%，疼痛特點(diǎn)：多為對(duì)稱性大、小腿疼痛，多于服用他汀4周內(nèi)出現(xiàn)，停藥2周內(nèi)緩解，再次服用他汀4周內(nèi)再次出現(xiàn)肌痛。；嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)橫紋肌溶解（罕見，CK>4倍正常值上限）。?-肝功能異常：通常為一過性轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT/AST<3倍正常值上限），發(fā)生率約0.5%～3.0%，呈劑量依賴性，嚴(yán)重肝損傷極罕見。?-血糖異常：使用高強(qiáng)度他汀類藥物時(shí)，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9%vs12%）3.他汀不耐受的處理措施。原則：根據(jù)不耐受類型調(diào)整方案，優(yōu)先保留他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)用非他汀藥物。?具體措施：?1.部分不耐受患者的處理???-調(diào)整他汀類藥物：?????-換用另一種他?。ㄈ鐝陌⑼蟹ニQ為普伐他汀）。?????-減少劑量或改為隔日服用（如瑞舒伐他汀5mg隔日一次）。?????-選擇天然他汀制劑（如紅曲提取物）。???-聯(lián)合非他汀藥物：若血脂不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用依折麥布（降LDL-C15%~22%）或PCSK9抑制劑（降LDL-C約60%）。?2.完全不耐受患者的處理??-停用他汀，換用非他汀藥物：?????-膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）。?????-PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗）。?????-貝派地酸（新型降脂藥，肌肉副作用少）。?3.肌痛是否需要立即停藥？???-輕度肌痛（無CK升高或CK<4倍正常值）：??????a.可繼續(xù)用藥，監(jiān)測(cè)癥狀和CK值，排除其他原因（如運(yùn)動(dòng)損傷）。??????b.部分患者可能因“反安慰劑效應(yīng)”產(chǎn)生心理性不適。很多患者自覺發(fā)生了不良反應(yīng)，可能是對(duì)潛在傷害的主觀“預(yù)期”，這種情況被稱為“反安慰劑效應(yīng)(nocebo/druceboeffect)”。肌肉癥狀相關(guān)的他汀不耐受38%-78%可歸因于反安慰劑效應(yīng)。準(zhǔn)確識(shí)別反安慰劑效應(yīng)，對(duì)實(shí)現(xiàn)血脂異常的達(dá)標(biāo)最佳管理是十分必要的。??-嚴(yán)重肌痛或CK>4倍正常值：立即停藥，排查橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)（如尿液呈醬油色需急診）。待癥狀緩解后，嘗試換用低劑量或其他種類他汀。?4.其他注意事項(xiàng)???-生活方式干預(yù)：控制飲食（低脂、低糖）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒，可增強(qiáng)他汀療效并減少副作用。???-定期復(fù)查：初次用藥1個(gè)月后查肝功能和CK，長(zhǎng)期用藥者每6-12個(gè)月復(fù)查。?總結(jié)?他汀是首選的降脂藥物，是抗動(dòng)脈粥樣硬化的基石，他汀的基石地位無可撼動(dòng)，他汀類藥物通過降低低密度脂蛋白膽固醇和抗炎等多效性作用，顯著減少心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。部分患者的他汀不耐受可能導(dǎo)致他汀治療的依從性降低甚至被終止，導(dǎo)致患者心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)增高。出現(xiàn)肌痛時(shí)，并非必須立即停藥，不必一談他汀就“色變”，需結(jié)合癥狀嚴(yán)重程度、CK值和用藥史綜合判斷。需要首先除外“反安慰劑效應(yīng)”，如果確定是他汀不耐受，通過采取調(diào)整藥物劑量、種類、給藥方案，確定他汀可耐受程度，可改善他汀治療依從性，因?yàn)閮H＜5%的患者完全他汀不耐受。輕度癥狀可通過調(diào)整藥物方案緩解，嚴(yán)重時(shí)需及時(shí)停藥并就醫(yī)。遵循“個(gè)體化治療+聯(lián)合用藥+定期監(jiān)測(cè)”原則，可在保障安全的同時(shí)實(shí)現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)。??03月20日31
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趙海燕副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)內(nèi)科 血脂高、腦梗死、冠心病、頸動(dòng)脈斑塊或者狹窄的患者，醫(yī)生往往建議服用他汀類藥物。但是患者和家屬一聽到他汀，可能會(huì)有恐懼心理，舉得服藥就會(huì)帶來副作用，尤其是肝臟損害。很抗拒服藥。那么，他汀真的有這么恐怖嗎？其他他汀類藥物還是很安全的。出現(xiàn)肝功能損害的可能性并不大，只要我們定期復(fù)查，一般都可以有效避免。那么，在服用他汀期間究竟需要監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)呢？建議是完善肝功、腎功、血脂和心肌酶。監(jiān)測(cè)這幾項(xiàng)指標(biāo)的目的：一方面是為了避免肝腎副作用以及肌肉損害，另一方面是為了觀察療效，血脂是否達(dá)標(biāo)。03月16日57
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張昊天主治醫(yī)師 長(zhǎng)治和平醫(yī)院 全科醫(yī)療科 這兩種藥都是臨床上最常用的降膽固醇藥物，經(jīng)常有患者問我：“瑞舒伐他汀和阿托伐他汀這兩個(gè)降脂藥有什么區(qū)別？”或者問：“為什么他吃的是瑞舒伐他汀，而我吃的是阿托伐他汀呢？”今天我就為大家解開這個(gè)疑惑，幫助大家科學(xué)用藥！高膽固醇是心腦血管疾病的“隱形殺手”，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過高時(shí)，容易在血管內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、心?；蛘吣X梗。為了控制膽固醇，醫(yī)生常會(huì)開具“他汀類藥物”。他汀類藥物的核心作用是抑制肝臟合成膽固醇，同時(shí)還能穩(wěn)定血管壁上的斑塊，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)。目前全球有數(shù)億患者長(zhǎng)期服用他汀，但不同的他汀“性格”各異。我將從以下4個(gè)方面介紹兩種藥物的差別：1.降脂能力：誰更強(qiáng)？瑞舒伐他?。簩儆凇案邚?qiáng)度他汀”，每日服用10-20mg，可降低LDL-C約50-60%。阿托伐他汀：屬于“中高強(qiáng)度他汀”，每日服用40-80mg，降幅約50-55%?？偨Y(jié)：若需快速?gòu)?qiáng)效降脂（如冠心病患者），瑞舒伐他汀可能更優(yōu)。2.代謝方式：影響藥物相互作用阿托伐他?。和ㄟ^肝臟的CYP3A4酶代謝，容易與某些藥物“打架”，例如：降壓藥（如氨氯地平）抗生素（如紅霉素）抗真菌藥（如氟康唑）葡萄柚汁（會(huì)抑制CYP3A4，增加藥物濃度）。瑞舒伐他汀：僅10%經(jīng)肝臟代謝，90%以原形通過腎臟排出，藥物相互作用較少?？偨Y(jié)：服用多種藥物或愛喝葡萄柚汁的人，瑞舒伐他汀更安全。3.副作用風(fēng)險(xiǎn)：關(guān)注肌肉和肝腎肌肉疼痛：兩者均可能導(dǎo)致肌痛，但阿托伐他汀因脂溶性高，更易進(jìn)入肌肉細(xì)胞，引發(fā)不適的風(fēng)險(xiǎn)略高。肝功能異常：瑞舒伐他汀可能更易引起轉(zhuǎn)氨酶升高（需定期監(jiān)測(cè)）。腎功能影響：瑞舒伐他汀主要通過腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全者需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整劑量，適合腎病患者。瑞舒伐他汀高劑量（如20mg以上）可能增加蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)。4.用藥靈活性阿托伐他汀：劑量范圍廣（10-80mg），調(diào)整更靈活，適合需要逐步加量的患者。瑞舒伐他?。簛喼奕巳和ǔＦ鹗紕┝繛?-10mg，最高不超過20mg（因副作用風(fēng)險(xiǎn)）。三、患者如何選擇？關(guān)鍵看這三點(diǎn)！1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度高危人群（如已患冠心病、糖尿病）：需高強(qiáng)度降脂，優(yōu)先選瑞舒伐他汀（10-20mg）或阿托伐他?。?0-40mg）。中低危人群（僅有高膽固醇）：可選中等劑量阿托伐他?。?0-20mg）或瑞舒伐他?。?-10mg）。目前市面上有低劑量包裝的藥物售賣，患者可不必掰開藥物服用。2.根據(jù)合并疾病腎功能不全：優(yōu)選阿托伐他?。o需調(diào)整劑量）。肝功能異常：兩者均需謹(jǐn)慎，但瑞舒伐他汀可能更需監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶。合并多種用藥：優(yōu)選瑞舒伐他?。p少藥物相互作用）。3.根據(jù)個(gè)體耐受性部分患者對(duì)某種他汀更敏感：若用阿托伐他汀后肌肉酸痛明顯，可嘗試換用瑞舒伐他?。蝗粲萌鹗娣ニ『蟾蚊干?，可換用阿托伐他汀并調(diào)整劑量。四、用藥注意事項(xiàng)1.長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)：用藥后4-8周復(fù)查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。若出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力或尿液變深，立即就醫(yī)。2.生活方式配合：低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)藥效。3.禁忌人群：孕婦、活動(dòng)性肝病患者禁用他汀類藥物。五、總結(jié)：沒有“最好”的藥，只有“最適合”的藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀各有優(yōu)劣：瑞舒伐他汀：降脂更強(qiáng)、藥物沖突少，但需關(guān)注腎臟和肝臟；阿托伐他?。簞┝快`活、腎病患者友好，但需警惕藥物相互作用。最終選擇應(yīng)基于醫(yī)生的綜合評(píng)估，患者切勿自行換藥或調(diào)整劑量！科學(xué)用藥+健康生活，才能真正守護(hù)心腦血管健康。我是全科張醫(yī)生，歡迎大家留言，我們下期再見！03月09日80
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 新型降脂藥注射劑：阿利西尤單抗vs依洛尤單抗療效和安全性如何？以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高為特點(diǎn)的血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危險(xiǎn)因素。一直以來，他汀類藥物都是降LDL-C的藥物基石，近年來前蛋白轉(zhuǎn)換酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑的出現(xiàn)開創(chuàng)了降脂治療的新紀(jì)元。目前我國(guó)上市的PCSK9抑制劑有阿利西尤單抗注射液和依洛尤單抗注射液兩種全人源性單克隆抗體（均為醫(yī)保乙類）。本文將對(duì)這兩種藥物進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述，以期幫助臨床醫(yī)生更好地應(yīng)用于患者。1、PCSK9?抑制劑的降脂機(jī)制PCSK9是前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素家族的第9個(gè)成員，是由PCSK9基因編碼的絲氨酸蛋白酶，在全身多種細(xì)胞中均有表達(dá)，主要在肝臟細(xì)胞中產(chǎn)生。PCSK9的過度表達(dá)或過度激活會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞膜上的低密度脂蛋白受體（LDLR）被快速內(nèi)吞和降解，抑制細(xì)胞對(duì)LDL-C的清除，導(dǎo)致血液中LDL-C水平異常升高，動(dòng)脈粥樣硬化（AS）形成。PCSK9抑制劑能中和或抑制PCSK9蛋白，阻斷其介導(dǎo)的LDLR降解過程，上調(diào)細(xì)胞表面LDLR水平從而增強(qiáng)其對(duì)LDL-C的攝取和分解，降低血液LDL-C水平，延緩AS形成。2、PCSK9抑制劑的降脂療效如何？研究顯示，相較傳統(tǒng)的降脂方案，PCSK9抑制劑單用或與傳統(tǒng)降脂方案聯(lián)用均具有顯著的降脂效果（表1）。無論是阿利西尤單抗還是依洛尤單抗，均能使LDL-C平均降幅60%。與高強(qiáng)度或最大耐受劑量的他汀類藥物聯(lián)合使用，阿利西尤單抗和依洛尤單抗降低LDL-C水平較安慰劑多46~73%，較依折麥布組多30%。在不適用或不耐受他汀類藥物的患者中，PCSK9抑制與依折麥布聯(lián)合使用時(shí)顯著降低了LDL-C水平。阿利西尤單抗和依洛尤單抗也被證明能有效降低高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者的LDL-C水平，包括糖尿病患者。FOURIER研究[3]和ODYSSEYOUTCOMES研究[4]結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，依洛尤單抗和阿利西尤單抗治療能顯著降低心腦血管主要終點(diǎn)事件達(dá)15%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。圖1不同降脂治療方案和降LDL-C強(qiáng)度3、PCSK9抑制劑安全性如何？阿利西尤單抗和依洛尤單抗不良反應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)主要來源于既往的臨床研究，不良反類型主要為流感樣癥狀和注射部位反應(yīng)，其次還包括對(duì)神經(jīng)認(rèn)知的影響、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等類似于他汀的不良反應(yīng)類型。一項(xiàng)來自30個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析，間接比較了依洛尤單抗和阿利西尤單抗的有效性和安全性，研究結(jié)果顯示，二者安全性相當(dāng)，與阿利西尤單抗相比，依洛尤單抗的注射部位反應(yīng)發(fā)生率更低。IMPROVE-IT研究的7年數(shù)據(jù)顯示，未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期低LDL-C水平與任何不良反應(yīng)相關(guān)。長(zhǎng)期抗體治療的一個(gè)潛在問題是自身抗體的發(fā)生。上述兩藥是完全的人源性抗體，因此，理論上不太可能誘導(dǎo)自身抗體。迄今為止，只有很少的抗藥物抗體病例被報(bào)道，也沒有觀察到LDL-C降低效能的降低，但需要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期使用。4、適應(yīng)癥兩藥共同的適應(yīng)癥為：1.降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)在已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。通過：與最大耐受劑量的他汀類有無聯(lián)合用藥，伴隨或不伴隨其他降脂療法；或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者中，單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。2.原發(fā)性高膽固醇血癥（包括雜合子型家族性高膽固醇血癥）和混合型血脂異?？勺鳛轱嬍车妮o助療法，用于成人原發(fā)性高膽固醇血癥（雜合子家族性和非家族）或混合型血脂異常患者的治療，以降低LDL-C水平：在接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療仍無法達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者中，與他汀類藥物、或者與他汀類藥物及其他降脂療法聯(lián)合用藥；或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者中，單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。除了上述兩個(gè)共同適應(yīng)癥外，依洛尤單抗還被批準(zhǔn)用于成人或12歲以上青少年的純合子型家族性高膽固醇血癥。5、用法用量表2阿利西尤單抗和依洛尤單抗用法用量可以看出，依洛尤單抗用法相對(duì)固定，阿利西尤單抗劑量可以隨患者LDL-C基線水平、治療目標(biāo)和治療反應(yīng)在75mg和150mg之間調(diào)整。有薈萃分析對(duì)比了不同PCSK9抑制劑相比安慰劑和依折麥布的降脂療效，結(jié)果顯示：依洛尤單抗140mg每?jī)芍?次的給藥方案降脂效果最佳；與阿利西尤單抗75mg，q2w（每?jī)芍?次）和阿利西尤單抗150mg，q2w相比，依洛尤單抗140mg，q2w能顯著降低LDL-C分別為20.03%和13.63%；與阿利西尤單抗300mg，qm（每月1次）相比，依洛尤單抗420mg，qm降低LDL-C19.21%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。6、特殊人群用藥表3特殊人群用藥7、注意事項(xiàng)藥物應(yīng)貯藏于2~8℃冰箱中，請(qǐng)勿冷凍。如需要，本品可以室溫下（低于25℃）避光貯藏最多30天。發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，須立即停藥治療。如果漏給藥，患者應(yīng)盡快注射，然后重新制定給藥計(jì)劃。來源內(nèi)分泌時(shí)間02月23日297
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 他汀類藥物是治療高膽固醇血癥和預(yù)防心血管疾病的核心藥物。以下為七種主要他汀的詳細(xì)特點(diǎn)及差異：####1.洛伐他?。↙ovastatin）-藥代動(dòng)力學(xué)：首個(gè)上市的他?。?987年），親脂性強(qiáng)，口服吸收易受食物影響，故需餐后服用。經(jīng)肝臟內(nèi)的CYP3A4酶代謝，半衰期約3小時(shí)，需晚間睡前服用，以匹配膽固醇合成高峰。-降脂效果：中等強(qiáng)度，降低低密度脂蛋白膽固醇及即LDL-C約30%-40%，升高高密度脂蛋白膽固醇即HDL-C5%-10%。-適應(yīng)癥：原發(fā)性高膽固醇血癥、冠心病的二級(jí)預(yù)防。-副作用：肌病風(fēng)險(xiǎn)（尤其與CYP3A4抑制劑聯(lián)用時(shí)），肝酶升高（1%-2%）。-藥物相互作用：與紅霉素、唑類抗真菌藥等CYP3A4抑制劑聯(lián)用時(shí)增加毒性。-特殊人群：肝功能不全者慎用，而腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。特點(diǎn)：作為原型他汀，其應(yīng)用受限于較短半衰期和較多藥物相互作用，目前多被新一代他汀替代。####2.辛伐他?。⊿imvastatin）-藥代動(dòng)力學(xué)：親脂性，生物利用度5%，半衰期2-3小時(shí)，晚間睡前服用。依賴CYP3A4代謝。-降脂效果：中高強(qiáng)度，最大劑量（80mg）可降低LDL-C達(dá)47%。-適應(yīng)癥：與洛伐他汀類似，但更常應(yīng)用于冠心病患者。-副作用：肌病風(fēng)險(xiǎn)較高（尤其80mg的高劑量），2011年美國(guó)食品藥品管理局即FDA限制其高劑量使用。-藥物相互作用：與胺碘酮、鈣通道阻滯劑聯(lián)用時(shí)需減量。-特殊人群：老年患者需監(jiān)測(cè)肌酸激酶。特點(diǎn)：療效優(yōu)于洛伐他汀，但高劑量肌病風(fēng)險(xiǎn)顯著，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。####3.普伐他?。≒ravastatin）-藥代動(dòng)力學(xué)：親水性他汀，口服吸收不受食物影響。不經(jīng)CYP酶代謝，50%經(jīng)腎臟排泄，半衰期1.5-2小時(shí)。-降脂效果：中等強(qiáng)度，40mg劑量降LDL-C約34%。-適應(yīng)癥：高膽固醇血癥、卒中預(yù)防（尤其適合老年人）。-副作用：肌病風(fēng)險(xiǎn)最低（0.1%-0.3%），肝毒性罕見。-藥物相互作用：極少，適合多藥聯(lián)用患者。-特殊人群：腎功能不全需減量，肝功能不全者較安全。特點(diǎn)：安全性突出，是肝病或聯(lián)用多種藥物患者的優(yōu)先選擇。####4.氟伐他?。‵luvastatin）-藥代動(dòng)力學(xué)：親脂性，半衰期短（1.2小時(shí)），緩釋劑型可每日一次。主要經(jīng)CYP2C9酶代謝。-降脂效果：中低強(qiáng)度，80mg緩釋劑型降低LDL-C約35%。-適應(yīng)癥：輕中度高膽固醇血癥，尤其是腎移植患者（因與環(huán)孢素相互作用?。?。-副作用：胃腸道反應(yīng)較常見，肌病風(fēng)險(xiǎn)低（0.3%）。-藥物相互作用：與華法林聯(lián)用需監(jiān)測(cè)INR。-特殊人群：透析患者無需調(diào)整劑量。特點(diǎn)：CYP2C9代謝特性降低藥物相互作用，適合特定人群。####5.阿托伐他?。ˋtorvastatin）-藥代動(dòng)力學(xué)：親脂性，半衰期14小時(shí)，可任意時(shí)間服用。經(jīng)CYP3A4酶代謝。-降脂效果：高強(qiáng)度，80mg劑量降LDL-C達(dá)55%，并兼具降甘油三酯作用（20%-30%）。-適應(yīng)癥：急性冠脈綜合征、糖尿病伴心血管風(fēng)險(xiǎn)、家族性高膽固醇血癥。-副作用：劑量依賴性肌痛（1.5%-5%），新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)輕微增加（0.1%）。-藥物相互作用：于他汀中最多，避免聯(lián)用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑。-特殊人群：老年人無需調(diào)整劑量，肝功能不全者禁用。特點(diǎn)：平衡強(qiáng)效降脂與較長(zhǎng)半衰期，是臨床應(yīng)用最廣泛的他汀。####6.瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）-藥代動(dòng)力學(xué)：親水性，半衰期19小時(shí)，10%經(jīng)CYP2C9酶代謝，90%原形排泄（肝/腎）。-降脂效果：最強(qiáng)效，40mg劑量降LDL-C達(dá)63%，升高HDL-C14%。-適應(yīng)癥：家族性高膽固醇血癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逆轉(zhuǎn)。-副作用：蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)（高劑量時(shí)），肌病風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)。-藥物相互作用：較少，但與抗酸藥同服需間隔2小時(shí)。-特殊人群：亞洲人建議起始劑量5mg，腎小球?yàn)V過率<30ml/min時(shí)禁用40mg的高劑量。特點(diǎn)：強(qiáng)效且藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯，適合需快速達(dá)標(biāo)患者。####7.匹伐他汀（Pitavastatin）-藥代動(dòng)力學(xué)：親脂性，半衰期11小時(shí)，主要經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶代謝（而非CYP酶途徑）。-降脂效果：中高強(qiáng)度，4mg劑量降LDL-C約45%，對(duì)HDL-C提升顯著（8%-10%）。-適應(yīng)癥：糖尿病合并高脂血癥（對(duì)血糖影響最小，并不是不影響）。-副作用：肌病風(fēng)險(xiǎn)低（0.2%），肝酶升高罕見。-藥物相互作用：極少，可與環(huán)孢素聯(lián)用（而此時(shí)其他他汀禁忌）。-特殊人群：腎功能不全無需調(diào)整劑量，適合老年糖尿病患者。特點(diǎn)：新一代他汀，兼顧療效與安全性，尤其適合代謝綜合征患者。臨床選擇原則：根據(jù)患者基線LDL-C水平、合并疾?。ㄈ缣悄虿 ⒏文I功能不全）、聯(lián)用藥物及副作用風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇。優(yōu)先考慮長(zhǎng)效、強(qiáng)效及相互作用少的他汀以提高依從性和安全性。（本文版權(quán)歸北京醫(yī)院李明洲所有，書寫時(shí)使用了ai技術(shù)）02月14日79
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唐義虎副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科 隨著我們生活水平的提高，老百姓從以前的營(yíng)養(yǎng)不良到現(xiàn)在的營(yíng)養(yǎng)過剩，我們?cè)谌粘５脑\療活動(dòng)中經(jīng)常會(huì)遇到一些朋友來咨詢血脂相關(guān)的問題。有一些朋友偏胖，血脂慢慢就出現(xiàn)異常了，然而有一些朋友并不胖血脂卻偏高，這群人血脂異常來得有些委屈了，這往往是血脂代謝出現(xiàn)了問題。高血脂癥會(huì)帶來一系列的并發(fā)癥，尤其是低密度脂蛋白會(huì)導(dǎo)致血管斑塊形成，隨著斑塊的增大逐漸引起動(dòng)脈狹窄，引起冠心病、腦梗、主動(dòng)脈硬化甚至導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層等致命疾病。我們來細(xì)細(xì)聊聊血脂相關(guān)的那些事兒！血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，它們是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)，一般來說，血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，其中甘油三酯參與人體內(nèi)能量代謝，而膽固醇則主要用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。1、總膽固醇（TC）：總膽固醇是血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，是組成人體細(xì)胞膜的重要成分。總膽固醇升高會(huì)導(dǎo)致各種高脂蛋白血癥、膽汁淤積性黃疸、動(dòng)脈粥樣硬化以及心腦血管疾病等；如果總膽固醇不足，會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)貧血、甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。2、甘油三酯（TG）：甘油三酯是人體內(nèi)含量最多的一種酯類，它主要以脂肪的形式儲(chǔ)存體內(nèi)，是人體恒定的供能來源。甘油三酯升高會(huì)導(dǎo)致高脂血癥、糖尿病、甲減等；降低會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲亢等。3、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：LDL-C是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，它易于沉積在心、腦等部位血管的動(dòng)脈壁內(nèi)，從而逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊會(huì)使血管彈性變差，影響輸送血液的能力，嚴(yán)重時(shí)阻塞血管。4、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：HDL-C是血液中密度最高、顆粒最小的脂蛋白，它能把血管壁內(nèi)多余的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟組織進(jìn)行再循環(huán)分解代謝，從而減少膽固醇在血管壁的沉積，從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其降低往往預(yù)示著患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高，也可見于冠心病、肝炎、慢性貧血等。5、載脂蛋白A1(ApoA1)：載脂蛋白A1與血脂結(jié)合，把動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，具有清除組織脂質(zhì)、抗動(dòng)脈粥樣硬化和保護(hù)心血管的作用。6、載脂蛋白B(ApoB)：載脂蛋白B的作用是把肝臟或者其他部位產(chǎn)生的血脂運(yùn)輸?shù)窖埽绻L(zhǎng)期大量增多會(huì)造成血管粥樣硬化。7、脂蛋白a(Lpa)：脂蛋白a的濃度主要與遺傳相關(guān)，高于正常值會(huì)導(dǎo)致患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各項(xiàng)指標(biāo)的參考范圍：（各家醫(yī)院因檢測(cè)方法的不同參考范圍略有不同）合理飲食：檢查前兩周內(nèi)，多吃含膳食纖維豐富的食物，如全谷物、雜豆類、蔬菜，但不要刻意的改變飲食結(jié)構(gòu)，以免隱藏了日常飲食血脂異常的真相；攝入充足蛋白質(zhì)：適當(dāng)攝入脂肪含量較低的魚蝦類、去皮禽肉瘦肉等，選擇脫脂或低脂牛奶等，增加大豆蛋白等植物性蛋白質(zhì)的攝入；清淡少鹽，戒煙限酒：清淡口味，食鹽量每日＜5克。生活作息應(yīng)規(guī)律，保持樂觀的情緒，勞逸結(jié)合，睡眠充足。檢查前數(shù)日停用避孕藥、激素等藥物（如病情不允許，不要刻意停藥）；如有使用相關(guān)藥物需告知醫(yī)生。檢查前2-3天避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如有感染、外傷、發(fā)熱、月經(jīng)期等也會(huì)影響檢查結(jié)果。根據(jù)《中國(guó)血脂管理指南2024年》的建議：小于40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；大于40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。根據(jù)不同人群控制目標(biāo)不同首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、戒煙和限制飲酒等：①限制油脂攝入，每日攝入油脂量為20-25克；②限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入；③增加蔬菜和水果、谷物、膳食纖維及魚類、富含食物甾醇的食物攝入，④對(duì)ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。降低膽固醇的藥物主要包括：他汀類藥物如（阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片等）、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK抑制劑（阿利西尤單抗、依洛尤單抗）、小干擾RNA（英克司蘭）、普羅布考、脂必泰。降低甘油三酯的藥物主要包括：貝特類（如非諾貝特）、煙酸及其同類藥物（阿昔莫司）。需要注意的是，冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)后也不能停用降脂藥物，因?yàn)椤斑_(dá)標(biāo)”主要是降脂藥的功效，而非從根本上清除了患者體內(nèi)長(zhǎng)期形成的代謝紊亂，所以就算達(dá)標(biāo)后也不可隨便停藥。冠心病患者血脂與冠心病密切相關(guān)，所以冠心病患者的血脂要“低一點(diǎn)，再低一點(diǎn)”??！目前主張將低密度脂蛋白水平作為重點(diǎn)關(guān)注目標(biāo)。一般來說健康成人低密度脂蛋白小于3.4mmol/L就算正常。而冠心病患者需將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下。若患者1年內(nèi)發(fā)生過2次及以上急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等，低密度脂蛋白的目標(biāo)值還需要降低至1.4mmol/L。高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值。對(duì)于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。糖尿病患者對(duì)于糖尿病患者，推薦同時(shí)采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。慢性腎臟?。–KD）患者對(duì)于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個(gè)體化評(píng)估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL?C目標(biāo)值不宜過低。注意：如果使用降脂藥物一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)之下使用，謹(jǐn)防相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，定期檢測(cè)肝腎功能等。另外，看血脂不能單純關(guān)注血脂水平，一定要結(jié)合基礎(chǔ)疾病做危險(xiǎn)分層，根據(jù)各層級(jí)的治療目標(biāo)值進(jìn)行評(píng)估。01月25日370
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 他汀類藥物是國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的基石藥物。第三代他汀的代表藥物——阿托伐他汀，更是心血管疾病人群應(yīng)用最廣泛的他汀類藥物之一。長(zhǎng)期服用阿托伐他汀期間，到底有哪些注意事項(xiàng)呢？今天就來和大家聊一下長(zhǎng)期吃阿托伐他汀的“3要3不要”。?1要——做好血脂的定期監(jiān)測(cè)要長(zhǎng)期正確使用阿托伐他汀進(jìn)行降脂治療，關(guān)鍵不僅在于堅(jiān)持每日服藥，更在于通過定期監(jiān)測(cè)，觀察是否達(dá)到血脂控制目標(biāo)值，是否出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。年齡≥40歲的2型糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L。已確診冠心病、腦卒中的患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，且較基線降低幅度＞50%。首次服用阿托伐他汀治療的患者，應(yīng)在用藥4~6周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂參數(shù)能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥品不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個(gè)月復(fù)查一次。溫馨提示：阿托伐他汀的半衰期為14小時(shí)，但因其活性代謝產(chǎn)物的作用，對(duì)HMG-CoA還原醇抑制活性的半衰期約20～30小時(shí)。因此，可在一天內(nèi)的任何時(shí)間服用，不受進(jìn)餐影響。阿托伐他汀屬脂溶性他汀類藥物，易透過血腦屏障，可能會(huì)引起睡眠障礙等不良反應(yīng)，不建議睡前服用。?2要——注意聯(lián)合用藥，提升血脂達(dá)標(biāo)率如果患者在服用中等劑量（10~20mg）的阿托伐他汀后，血脂水平雖有下降但未達(dá)到預(yù)期的控制目標(biāo)，可以考慮與其他類型的降脂藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合其他降脂藥物，不僅可以提升低密度脂蛋白膽固醇的控制率，還能更全面地調(diào)節(jié)血脂譜，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而更有效降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀可與以下三種降脂藥物聯(lián)合使用：1.阿托伐他汀與依折麥布聯(lián)合依折麥布和海博麥布屬于膽固醇吸收抑制劑，通過減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收來降低膽固醇水平。常規(guī)用法均為10mg，1次/d。當(dāng)依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合時(shí)，LDL-C水平可進(jìn)一步降低18%~20%，是最常見的口服藥物聯(lián)合方案。2.阿托伐他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭等。依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗，每?jī)芍?次，皮下注射，可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%，其肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9抑制劑近似，但作用更持久，注射1劑療效可維持半年。依洛尤單抗和阿利西尤單抗，還可降低甘油三酯（TG）水平26%，升高HDL-C水平9%，降低Lp（a）水平30%左右，為心血管健康帶來更全面的好處。3.阿托伐他汀與IPE制劑聯(lián)合ω-3脂肪酸乙酯化制劑（二十碳五烯酸乙酯，IPE）可有效降低甘油三酯水平約20%~30%。臨床研究顯示，IPE（4g/d）可在他汀類藥物基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低主要心血管不良事件（MACE）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%。阿托伐他汀與IPE制劑聯(lián)合，更適合那些經(jīng)他汀治療后LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）已達(dá)標(biāo)但油三酯水平仍然升高的患者。在考慮聯(lián)合用藥時(shí)，患者應(yīng)咨詢醫(yī)生，根據(jù)具體病情選擇合適的藥物組合，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療。?3要——注意肝功能、血糖定期監(jiān)測(cè)阿托伐他汀口服給藥后，尿回收率不到給藥量的2％。阿托伐他汀對(duì)腎臟功能沒有不良影響，腎臟疾病既不會(huì)對(duì)阿托伐他汀的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會(huì)對(duì)阿托伐他汀的降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。此外，阿托伐他汀還具有一定的降低尿酸作用。他汀類藥物不會(huì)導(dǎo)致與肌病無關(guān)的急性腎功能衰竭或腎功能不全。在治療期間，不必因觀察不良反應(yīng)而常規(guī)進(jìn)行血清肌酐和蛋白尿的測(cè)定。所有他汀類藥物都有一定的肝毒性，阿托伐他汀也不例外。在長(zhǎng)期服用阿托伐他汀的過程中，定期監(jiān)測(cè)肝功能非常重要。如果轉(zhuǎn)氨酶升高至正常上限三倍及以上，應(yīng)停用藥物。長(zhǎng)期服用他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。用高強(qiáng)度他汀類藥物時(shí)，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9%比12%）。需要提醒的是：他汀對(duì)心血管疾病的總體益處與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之比是9：1，對(duì)心血管疾病的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)期服用他汀的同時(shí)，患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖水平，但血糖升高不應(yīng)該是停用阿托伐他汀的直接理由?？赐辍?要』，接下來是『3不要』：?1不要——不要只靠藥物控制血脂他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，但其劑量增倍，LDL-C降低效果只增加6%，而且有潛在的副作用，如肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病等可能會(huì)顯著增加。除了他汀藥物治療外，合理膳食對(duì)血脂影響較大。生活中需要注意限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。心血管疾病是由多種因素引起的，包括高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等。盡管他汀類藥物對(duì)于降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)非常有效，但僅僅依賴他汀類藥物不足以全面控制血脂和預(yù)防心血管疾病。?2不要——不要因害怕副作用擅自停藥他汀類藥物用于心血管疾病（CVD）一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的臨床價(jià)值無可爭(zhēng)議，其降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、減少CVD發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處已在大量研究及廣泛人群中得到證實(shí)。阿托伐他汀可引起肌肉不良反應(yīng)，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解。接受他汀治療的患者出現(xiàn)肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解是罕見的，且往往發(fā)生于合并多種疾病和（或）聯(lián)合使用多種藥物的患者。阿托伐他汀可引起肝功能異常，主要表現(xiàn)為一過性、無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后肝酶水平即可下降，ALT/AST很少超過3×ULN（發(fā)生率約1%），嚴(yán)重肝損傷極為罕見。如果發(fā)生上述不良反應(yīng)，患者應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，并聽取醫(yī)生的建議。?3不要——不要擅自加用其他藥物阿托伐他汀通過細(xì)胞色素CYP3A4代謝，當(dāng)與CYP3A4強(qiáng)抑制劑聯(lián)合用藥時(shí)，阿托伐他汀血藥濃度和生物利用度升高，增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。特別提醒：⒈阿托伐他汀具有降尿酸作用。但是他汀類藥物與秋水仙堿合用時(shí)，增加發(fā)生橫紋肌溶解癥的風(fēng)險(xiǎn)?、舶⑼蟹ニ∨c吉非羅齊、煙酸合用，肌病/橫紋肌溶解發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此應(yīng)避免與吉非羅齊、煙酸聯(lián)合應(yīng)用。⒊西柚汁中含有的呋喃香豆素是一種強(qiáng)效的CYP3A4抑制劑，服用阿托伐他汀期間應(yīng)盡量避免食用西柚或西柚汁。⒋阿托伐他汀應(yīng)盡量避免與含利托那韋的抗新冠病毒藥物合用。⒌阿托伐他汀與克拉霉素、伊曲康唑等CYP3A4酶抑制劑合用時(shí)需要減量。2025年12月29日43
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