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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 目前國內(nèi)上市的有2款單抗，全球上市的有3款，2款單抗和一款小核酸藥物。1，依洛尤單抗?瑞百安?英文名evolocumab,由安進(jìn)和按斯泰來開發(fā)，于2015年3月首次在日本獲批，7月再歐洲獲批上市，用于遺傳性高膽固醇血癥的患者或高危ASCVD患者，尤其是對(duì)他汀類不耐受或?qū)Ω邚?qiáng)度他汀類藥物反應(yīng)不佳者。是一種皮下注射劑，每支與填充的注射器含140mg/ml，推薦劑量時(shí)140mg，每2周一次，或每次420mg，每月一次。2，阿利西尤單抗?波立達(dá)英文名alirocumab,由再生元和賽諾菲開發(fā)，用于治療成人雜合子型家族性高膽固醇血癥和臨床動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病，如低密度膽固醇的心臟或中風(fēng)患者，也是一種皮下注射劑，每支含75mg或150mg，推薦劑量為75mg或1580mg，每2周一次。3,英克西蘭?是小核酸藥物，由諾華公司研發(fā)的一種新型降脂藥，英文名inclisiran，也是心血管領(lǐng)域有史以來全球首個(gè)用于LDL-C的siRNA(小干擾RNA)療法藥物。用于成人原發(fā)性高膽固醇血癥，每支含284mg/1.5ml，皮下注射給藥，在0、3個(gè)月各給藥一次后，每6個(gè)月給藥一次，一年僅需注射2次。2023年07月27日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.血脂高是一種常見的代謝性疾病，會(huì)增加患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而他汀是一種降低血脂的藥物，它可以有效地降低血液中的膽固醇和甘油三酯，從而減少心血管疾病的發(fā)生率。2.血脂高到多少需要服用他汀呢？一般來說，如果患者的總膽固醇水平超過5.2mmol/L，或者低密度脂蛋白膽固醇水平超過3.4mmol/L，或者甘油三酯水平超過1.7mmol/L，那么就需要考慮服用他汀了。當(dāng)然，這只是一個(gè)大致的指標(biāo)，具體是否需要服用他汀還需要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估。3.他汀雖然是一種安全有效的藥物，但也存在一定的副作用。常見的副作用包括肌肉疼痛、肝功能異常等。因此，在服用他汀之前，患者需要接受全面的身體檢查，以確保自己沒有其他潛在的健康問題。4.患者在服用他汀期間也需要定期進(jìn)行身體檢查，以及注意藥物的正確使用方法和注意事項(xiàng)。5.總之血脂高到一定程度需要服用他汀，但具體是否需要服用還需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，在服用他汀期間需要注意藥物的副作用和正確使用方法，以確保藥物的安全有效。2023年07月16日1001
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 “血脂高”是現(xiàn)如今社會(huì)一個(gè)十分常見的問題。據(jù)我個(gè)人不全面的觀察，30歲以上的人群，不少的人血脂都有點(diǎn)問題。同時(shí)，幾乎所有人也都明白，血脂高不是啥好事，容易得心腦血管病。那么，發(fā)現(xiàn)了血脂高怎么辦？很多人都知道阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀等他汀類藥物可以降低血脂。血脂高了就需要服用他汀嗎？體育運(yùn)動(dòng)是血壓增高或血脂增高的一線治療！該科學(xué)聲明強(qiáng)調(diào)：對(duì)于輕度血壓增高或血脂增高，體育運(yùn)動(dòng)是首選一線治療。對(duì)于明顯血壓增高或血脂增高，或者合并其他心血管疾病高危因素的人群，建議在體育運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療。推薦體育運(yùn)動(dòng)與其他改善生活方式相結(jié)合，如健康飲食、減肥、戒煙戒酒等。吳川杰說實(shí)際上，體育運(yùn)動(dòng)的好處不僅僅是對(duì)血脂有降低作用，SAMMPRIS研究的亞族分析表明，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，體育運(yùn)動(dòng)是減少卒中復(fù)發(fā)的最有效措施。具體參見：今天我們來聊點(diǎn)比吃藥更重要的事情……（點(diǎn)擊即可跳轉(zhuǎn)查看）。我們也都明白，體育運(yùn)動(dòng)絕對(duì)不僅僅對(duì)血脂、對(duì)腦血管有益處。體育運(yùn)動(dòng)可以減少各種腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以降低心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等多種疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。那么，如何運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到最佳的效果？體育運(yùn)動(dòng)需要多大的強(qiáng)度和頻率呢？點(diǎn)擊這里即可跳轉(zhuǎn)查看。2023年06月28日1005
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好，看到朋友問啊，吃了一年的血脂康和一折邁步了啊，每一次復(fù)查的時(shí)候呢，血脂四項(xiàng)都是正常的了啊，但是呢，在脂蛋白A高啊，又是800又是1000啊，那這位朋友你首先要明確，你是說的是在脂蛋白A還是脂蛋白A啊，這兩個(gè)指標(biāo)可是不一樣啊，所以您再看一下你這個(gè)本身的指標(biāo)到底是在脂蛋白A還是脂蛋白A啊，那么但是呢，這個(gè)脂蛋白A呢？呃，不管是在脂蛋白A還是脂蛋白A，它都不是我們治療的目標(biāo)啊，我們的目標(biāo)呢，就是低密度脂蛋白膽固醇是首要的目標(biāo)，如果你的血脂四項(xiàng)都正常啊，那就沒有問題了啊，就不用關(guān)注這個(gè)指標(biāo)了啊。2023年05月18日74
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林長潑主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 大夫你好，58歲的一個(gè)男性患者，頸動(dòng)脈呢是有一個(gè)軟斑塊的，同時(shí)呢有高脂血癥的。 吃了瑞士伐他丁已經(jīng)有三年了，今年的體檢的還是軟班，我該怎么治療？需不需要換藥？ 呃，前面我就說到了，有些病人呢，就說超聲報(bào)告做的比較仔細(xì)，他會(huì)說這個(gè)斑塊是軟斑還是硬斑，但是呢，我們要看斑塊的大小和它造成的一個(gè)狹窄程度和桅性的，如果斑塊小的時(shí)候，不管軟斑硬斑，其實(shí)上問題都不太大，你只要把。 血脂控制到相應(yīng)的一個(gè)治療水平，那么就可以了，他不大會(huì)，或者說導(dǎo)致你腦梗的概率是非常低的。 呃，那么這個(gè)病友呢，我建議呢，還是。 檢查一下，看看你的一個(gè)血脂水平到底有沒有得到一個(gè)良好的控制，那如果說是一個(gè)高脂血癥的病人，你的。 低密度脂蛋白要控制到比較低的水平，對(duì)于整個(gè)心腦血管，對(duì)于抑制斑塊的生長都是有益的，那如果說你這個(gè)他汀吃了三年，血脂還是沒得到良好的控制，那么你確實(shí)可以考慮加藥或者換藥，那么現(xiàn)在也有一些比較先進(jìn)的降血脂的藥了，比如說一些呃，伊洛油的單抗，也就是說我們商品的名的這個(gè)瑞百安，現(xiàn)在這個(gè)藥物呢，也進(jìn)入到我們醫(yī)保了，每個(gè)月大概200。 啊，一針大概200多塊錢，每半個(gè)月皮下打一針，它的2023年05月17日71
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宋盛晗主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血管外科 這位朋友提問，血脂高有安全點(diǎn)的藥嘛，中成藥我們說呀，血脂高就高脂血癥啊，如果高到一定程度呢，或者是年齡比較大，這個(gè)比如有一些，呃，就是我們的朋友歲數(shù)比較大了，60多歲了，他的膝關(guān)節(jié)不是太好，你像走了，或者是跑啊跳啊等等，不適合這種鍛煉的，那我們有時(shí)候還真的必須借助這些降血脂的藥，大部分降脂藥都是非常安全的，只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下啊，我們說比如說吃一個(gè)月藥，然后監(jiān)測(cè)一些血，很少，我臨床見導(dǎo)非常非常少會(huì)造成那種比如說肝損害啊，或者是那種比如說肌溶解，當(dāng)然也有少數(shù)病人，你在吃藥的過程中做血的監(jiān)測(cè)，會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)的，及時(shí)停藥是可以的，而且降脂藥種類非常多啊，就是說有一些呢，是強(qiáng)力降脂藥，可能它的啊，副作用的風(fēng)險(xiǎn)要大一些，但也非常安全，那我們就用作用不是特別強(qiáng)的。 可以藥，中成藥呢啊，有一些就血脂不是特別高的情況下，我們可以作為輔助用藥，比如血脂康了等等這種情況，但是作為主要的一個(gè)，呃，血脂治療的藥物呢啊，我覺得它不是說特別合適，這是我個(gè)人的意見啊，謝謝。2023年05月17日101
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王燕主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)老年病科 他汀藥吃的時(shí)間與患者的實(shí)際情況有關(guān)，治療高脂血癥時(shí)，在血脂正常后多可逐漸停止，若用于預(yù)防心腦血管疾病，多需要長期服用。他汀藥是一種常用的降脂藥物，主要降低膽固醇水平，在臨床上用于治療高脂血癥時(shí)，需要定期復(fù)查血脂水平，若血脂水平恢復(fù)正常，則可在醫(yī)生指導(dǎo)下停用藥物，后仍需要注意飲食的控制。另外，該類藥物還常用于冠心病、腦梗死等腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防治療，這種情況下，多需要長期用藥，并在用藥過程中注意監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌酶等，在沒有明顯不良反應(yīng)的情況下，應(yīng)堅(jiān)持長期用藥，若出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥，如減少劑量或更換依折麥布等藥物。2023年05月13日220
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 我國動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）負(fù)擔(dān)不斷上升，血脂管理刻不容緩。近期，我國發(fā)布《中國血脂管理指南（2023年）》，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，全面提升我國血脂管理水平，推進(jìn)ASCVD防治。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。指南仍推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值，并且趨于達(dá)到更嚴(yán)格的LDL-C控制目標(biāo)，尤其是對(duì)于ASCVD超高危和極高危患者。新版指南在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新：?由于人群血脂合適水平隨ASCVD危險(xiǎn)分層的級(jí)別不同而異，在沒有危險(xiǎn)因素的人群中，所謂“正?！钡腖DL-C水平對(duì)ASCVD超（極）高危患者而言則屬明顯升高。因此，專家委員會(huì)決定將“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”。?推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時(shí)聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或（和）PCSK9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略。?血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化開始于兒童，血脂需從兒童時(shí)期開始管理。新版指南涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議。ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估>>>>要點(diǎn)提示：（1）ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。（2）推薦采用基于我國人群長期隊(duì)列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）對(duì)＜55歲且ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（4）ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。新版指南對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程進(jìn)行了更新：（1）按是否患有ASCVD分為二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防兩類情況；（2）在已患有ASCVD的二級(jí)預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超（極）高危的危險(xiǎn)分層；（3）在尚無ASCVD的一級(jí)預(yù)防人群中，增加慢性腎臟?。–KD）3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。此外，新版指南強(qiáng)調(diào)，在難以確定是否啟動(dòng)他汀類藥物治療時(shí)（特別是中危人群），可考慮結(jié)合ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素（如左心室肥厚、Lp(a)≥500mg/L、肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史等），患者合并有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)更傾向按高危處理。血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)及血脂篩查>>>>要點(diǎn)提示：（1）LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。（2）在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時(shí)應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C是與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點(diǎn)的血脂指標(biāo)。對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不同人群，LDL-C的合適水平和升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，啟動(dòng)降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標(biāo)也有所不同。由于中國≥18歲成人大部分為ASCVD低危人群，下表列出了適用于ASCVD低危人群的主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)。血脂異常的治療原則>>>>要點(diǎn)提示：（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。（2）根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。（4）降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。（5）他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑。（6）他汀類藥物治療后TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療。降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大。在推薦中國心臟健康膳食模式基礎(chǔ)上，對(duì)ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，指南不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。對(duì)于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療。當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強(qiáng)度他汀類藥物，療效和安全性更好。指南認(rèn)為，對(duì)于超高?；颊撸?dāng)基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C≥4.9mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C≥2.6mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達(dá)標(biāo)。注：TG：甘油三酯；ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。籌PE：二十碳五烯酸乙酯降脂藥物治療>>>>要點(diǎn)提示：（1）他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。（2）中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。（3）降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢(shì)。（4）降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長期達(dá)標(biāo)理念。參考文獻(xiàn)：中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì).中國血脂管理指南（2023年）.中國循環(huán)雜志,2023;38(3):237-271.2023年05月02日1139
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國血脂管理指南（2023年）發(fā)布以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）為主的心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死因，低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。2023版《中國血脂管理指南》已發(fā)布。本指南是在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來新公布的研究數(shù)據(jù)制定而成的，將成為今后一個(gè)時(shí)期內(nèi)我國血脂異常防治的主要的綱領(lǐng)性文件?，F(xiàn)將新指南的要點(diǎn)匯總?cè)缦拢?1、中國人群血脂流行特征與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和甘油三酯（TG），在血液中與載脂蛋白（Apo）結(jié)合形成脂蛋白，包括乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和Lp(a)。近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。ASCVD超（極）高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善。02、血脂檢測(cè)項(xiàng)目臨床血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目包括總膽固醇（TC）、TG、LDL-C和HDL-C；ApoA1、ApoB、Lp(a)等已被越來越多臨床實(shí)驗(yàn)室作為血脂檢測(cè)項(xiàng)目。非HDL-C可通過計(jì)算獲得，是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)。03、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。推薦采用基于我國人群長期隊(duì)列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（圖1）。對(duì)＜55歲且ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。圖1：中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖04、血脂合適水平和異常分類圖2：中國ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)：圖3：血脂異常分類比較復(fù)雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實(shí)用的是臨床分類：05、血脂篩查?血脂檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。血脂檢測(cè)的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及治療措施監(jiān)測(cè)的需要而定。血脂篩查的頻率和檢測(cè)指標(biāo)建議如下：1)＜40?歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG)，≥40歲成年人每年至少?應(yīng)進(jìn)行1次；2)ASCVD高危人群(參見ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測(cè)；3)在上述人群接受的血脂檢測(cè)中，應(yīng)至少包括1次Lp(a)的檢測(cè)；4)血脂檢測(cè)應(yīng)列入?小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；5)FH先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查，增加FH的早期檢出率。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：1）有ASCVD病史者；2）存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；3）有早發(fā)CVD家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性高脂血癥患者；4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。06、血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值圖4：LDL-C為首要降脂靶點(diǎn)，非HDL-C則為次要降脂靶點(diǎn)：圖5：降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值為：07、降脂達(dá)標(biāo)的策略圖6：降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療：（1）生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大(表7)。關(guān)于ASCVD預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認(rèn)識(shí)是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、?蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入(表8)。圖7：生活方式對(duì)血脂的影響：圖8：降脂膳食治療：（2）藥物治療當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。圖9：他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略：當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。對(duì)于超高?；颊?，當(dāng)基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C≥4.9mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C≥2.6mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達(dá)標(biāo)。圖10：降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用如下：降脂治療的其他措施包括脂蛋白分離、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)，作為輔助治療措施用于FH患者；脂蛋白血漿置換效果肯定。08、特定人群的血脂管理特定人群是指具有某些共存疾病(如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中)、特殊生理狀態(tài)(妊娠)、兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常(家族性高膽固醇血癥)的患者。其血脂代謝狀態(tài)及對(duì)藥物治療的反應(yīng)具有一定的特殊性，所以需要采取更為個(gè)體化的血脂管理策略。高血壓：在一級(jí)預(yù)防中，高血壓患者降脂目標(biāo)需要根據(jù)評(píng)估的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定。在進(jìn)行人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，將有無高血壓特別列出，強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者血脂管理的重要性。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，予以積極降膽固醇治療。糖尿?。禾悄虿『喜⒏逿G，提示TRL膽固醇比例升高，此時(shí)采用LDL-C作為降脂目標(biāo)可能低估患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，而非HDL-C包含LDL-C和TRL膽固醇，能更好反映患者致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白特征所以，糖尿病患者推薦采用LDL-C和非HDL-C同時(shí)作為降脂目標(biāo)。≥40歲的糖尿病患者均為高危，1型糖尿病病程≥20年可作為高危。而＜40歲的糖尿病患者，應(yīng)結(jié)合ASCVD其他因素（高血壓、吸煙、HDL-C）和（或）靶器官損害確定ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；如患者有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害，也應(yīng)視為ASCVD高危。對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為中、低危的糖尿病患者，均應(yīng)將LDL-C控制在2.6mmol/L以下。圖11：糖尿病患者血脂目標(biāo)值推薦：圖12：CKD3~5期患者降脂治療：圖13：腦卒中患者的降脂治療：圖14：≥75歲老年人的降脂方案選擇：圖15：兒童及青少年血脂異常參考標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）：簡評(píng)：新指南最突出的特征是體現(xiàn)了兩個(gè)“大趨勢(shì)”01、強(qiáng)化降膽固醇是大趨勢(shì)越來越多的研究證據(jù)表明，將膽固醇降到足夠低的水平，可以延緩、抑制甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展。所以在心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，新指南定義了“超高?！比巳?，將發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件，且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者分類為超高危群組。其中嚴(yán)重ASCVD事件包括：1）近期ACS病史（＜1年）；2)既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；3)缺血性腦卒中史；4)有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運(yùn)重建或截肢。高危因素包括：1)LDL-C≤1.8mmol/L，再次發(fā)生嚴(yán)重的ASCVD事件；2)早發(fā)冠心?。校?5歲，女＜65歲）；3)家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmol/L；4)既往有CABG或PCI史；5)糖尿??；6)高血壓；7)CKD3~4期；8)吸煙。新指南對(duì)這一人群推薦了更為嚴(yán)格的膽固醇控制目標(biāo)——LDL-C＜1.4mmol/L且較基線降低幅度＞50%。02、聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物是大趨勢(shì)與歐美國家指南相比，我國指南最大的特點(diǎn)在于將中等劑量他汀作為降膽固醇治療的主要手段。雖然增加他汀劑量有助于進(jìn)一步降低膽固醇水平，但考慮到我國人群對(duì)于大劑量他汀的耐受性較差，所以我國一直主張“以常規(guī)劑量他汀為基礎(chǔ)、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物”作為實(shí)現(xiàn)膽固醇達(dá)標(biāo)的基本策略。膽固醇的平衡代謝是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，涉及肝臟合成、腸道吸收、肝細(xì)胞表面LDL受體捕獲等多個(gè)環(huán)節(jié)。這些環(huán)節(jié)之間并不是孤立存在的，而是互相依賴、互相補(bǔ)償、互相影響的。例如，應(yīng)用他汀抑制肝臟合成膽固醇后，肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平降低，肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量就會(huì)上調(diào)，而血循環(huán)中PCSK-9水平就會(huì)隨之升高，以對(duì)抗肝細(xì)胞表面增多的LDL受體；與此同時(shí)，由于肝臟合成膽固醇減少，血循環(huán)中膽固醇濃度降低，腸道吸收膽固醇（包括飲食攝入的膽固醇和肝臟合成后進(jìn)入腸肝循環(huán)的膽固醇）的數(shù)量就會(huì)增加。機(jī)體這一系列的代償過程，都是為了維持基線狀態(tài)下原有的膽固醇水平。正因如此，應(yīng)用任何一種作用機(jī)制的藥物單藥治療所起到的降膽固醇作用均有一定限度。聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的降膽固醇藥物可以通過不同機(jī)制發(fā)揮降膽固醇作用，有助于以更小的不良反應(yīng)代價(jià)獲取更大的膽固醇降幅，進(jìn)而提高膽固醇達(dá)標(biāo)率、進(jìn)一步降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2023年03月27日3151
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2023年03月18日528
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