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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 他汀類藥物是國內(nèi)外指南一致推薦的防治動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的基石藥物。第三代他汀的代表藥物——阿托伐他汀，更是心血管疾病人群應(yīng)用最廣泛的他汀類藥物之一。長期服用阿托伐他汀期間，到底有哪些注意事項呢？今天就來和大家聊一下長期吃阿托伐他汀的“3要3不要”。?1要——做好血脂的定期監(jiān)測要長期正確使用阿托伐他汀進行降脂治療，關(guān)鍵不僅在于堅持每日服藥，更在于通過定期監(jiān)測，觀察是否達到血脂控制目標值，是否出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。年齡≥40歲的2型糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L。已確診冠心病、腦卒中的患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L，且較基線降低幅度＞50%。首次服用阿托伐他汀治療的患者，應(yīng)在用藥4~6周內(nèi)復查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂參數(shù)能達到目標值，且無藥品不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個月復查一次。溫馨提示：阿托伐他汀的半衰期為14小時，但因其活性代謝產(chǎn)物的作用，對HMG-CoA還原醇抑制活性的半衰期約20～30小時。因此，可在一天內(nèi)的任何時間服用，不受進餐影響。阿托伐他汀屬脂溶性他汀類藥物，易透過血腦屏障，可能會引起睡眠障礙等不良反應(yīng)，不建議睡前服用。?2要——注意聯(lián)合用藥，提升血脂達標率如果患者在服用中等劑量（10~20mg）的阿托伐他汀后，血脂水平雖有下降但未達到預(yù)期的控制目標，可以考慮與其他類型的降脂藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合其他降脂藥物，不僅可以提升低密度脂蛋白膽固醇的控制率，還能更全面地調(diào)節(jié)血脂譜，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生風險，從而更有效降低心血管疾病的風險。阿托伐他汀可與以下三種降脂藥物聯(lián)合使用：1.阿托伐他汀與依折麥布聯(lián)合依折麥布和海博麥布屬于膽固醇吸收抑制劑，通過減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收來降低膽固醇水平。常規(guī)用法均為10mg，1次/d。當依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合時，LDL-C水平可進一步降低18%~20%，是最常見的口服藥物聯(lián)合方案。2.阿托伐他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭等。依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗，每兩周1次，皮下注射，可使LDL-C水平明顯降低達50%~70%，其肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9抑制劑近似，但作用更持久，注射1劑療效可維持半年。依洛尤單抗和阿利西尤單抗，還可降低甘油三酯（TG）水平26%，升高HDL-C水平9%，降低Lp（a）水平30%左右，為心血管健康帶來更全面的好處。3.阿托伐他汀與IPE制劑聯(lián)合ω-3脂肪酸乙酯化制劑（二十碳五烯酸乙酯，IPE）可有效降低甘油三酯水平約20%~30%。臨床研究顯示，IPE（4g/d）可在他汀類藥物基礎(chǔ)上進一步降低主要心血管不良事件（MACE）相對風險達25%。阿托伐他汀與IPE制劑聯(lián)合，更適合那些經(jīng)他汀治療后LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）已達標但油三酯水平仍然升高的患者。在考慮聯(lián)合用藥時，患者應(yīng)咨詢醫(yī)生，根據(jù)具體病情選擇合適的藥物組合，并嚴格按照醫(yī)囑進行治療。?3要——注意肝功能、血糖定期監(jiān)測阿托伐他汀口服給藥后，尿回收率不到給藥量的2％。阿托伐他汀對腎臟功能沒有不良影響，腎臟疾病既不會對阿托伐他汀的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會對阿托伐他汀的降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。此外，阿托伐他汀還具有一定的降低尿酸作用。他汀類藥物不會導致與肌病無關(guān)的急性腎功能衰竭或腎功能不全。在治療期間，不必因觀察不良反應(yīng)而常規(guī)進行血清肌酐和蛋白尿的測定。所有他汀類藥物都有一定的肝毒性，阿托伐他汀也不例外。在長期服用阿托伐他汀的過程中，定期監(jiān)測肝功能非常重要。如果轉(zhuǎn)氨酶升高至正常上限三倍及以上，應(yīng)停用藥物。長期服用他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病的風險。用高強度他汀類藥物時，新發(fā)糖尿病發(fā)生率高于常規(guī)劑量他汀類藥物（9%比12%）。需要提醒的是：他汀對心血管疾病的總體益處與新發(fā)糖尿病風險之比是9：1，對心血管疾病的保護作用遠大于新增糖尿病風險。在長期服用他汀的同時，患者應(yīng)注意監(jiān)測血糖水平，但血糖升高不應(yīng)該是停用阿托伐他汀的直接理由?？赐辍?要』，接下來是『3不要』：?1不要——不要只靠藥物控制血脂他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，但其劑量增倍，LDL-C降低效果只增加6%，而且有潛在的副作用，如肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病等可能會顯著增加。除了他汀藥物治療外，合理膳食對血脂影響較大。生活中需要注意限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。心血管疾病是由多種因素引起的，包括高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等。盡管他汀類藥物對于降低心血管疾病的風險非常有效，但僅僅依賴他汀類藥物不足以全面控制血脂和預(yù)防心血管疾病。?2不要——不要因害怕副作用擅自停藥他汀類藥物用于心血管疾?。–VD）一級預(yù)防和二級預(yù)防的臨床價值無可爭議，其降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、減少CVD發(fā)病及死亡風險的益處已在大量研究及廣泛人群中得到證實。阿托伐他汀可引起肌肉不良反應(yīng)，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解。接受他汀治療的患者出現(xiàn)肌炎及嚴重的橫紋肌溶解是罕見的，且往往發(fā)生于合并多種疾病和（或）聯(lián)合使用多種藥物的患者。阿托伐他汀可引起肝功能異常，主要表現(xiàn)為一過性、無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后肝酶水平即可下降，ALT/AST很少超過3×ULN（發(fā)生率約1%），嚴重肝損傷極為罕見。如果發(fā)生上述不良反應(yīng)，患者應(yīng)該及時就醫(yī)，并聽取醫(yī)生的建議。?3不要——不要擅自加用其他藥物阿托伐他汀通過細胞色素CYP3A4代謝，當與CYP3A4強抑制劑聯(lián)合用藥時，阿托伐他汀血藥濃度和生物利用度升高，增加發(fā)生不良反應(yīng)的風險。特別提醒：⒈阿托伐他汀具有降尿酸作用。但是他汀類藥物與秋水仙堿合用時，增加發(fā)生橫紋肌溶解癥的風險?、舶⑼蟹ニ∨c吉非羅齊、煙酸合用，肌病/橫紋肌溶解發(fā)生的風險增高，因此應(yīng)避免與吉非羅齊、煙酸聯(lián)合應(yīng)用。⒊西柚汁中含有的呋喃香豆素是一種強效的CYP3A4抑制劑，服用阿托伐他汀期間應(yīng)盡量避免食用西柚或西柚汁。⒋阿托伐他汀應(yīng)盡量避免與含利托那韋的抗新冠病毒藥物合用。⒌阿托伐他汀與克拉霉素、伊曲康唑等CYP3A4酶抑制劑合用時需要減量。2025年12月29日
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陳明副主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 陳醫(yī)生，這個降血脂的藥物到底應(yīng)該什么，首先口服呢？啊，這個問題要結(jié)合咱們這個人體血脂代謝的一個特點，還有這個他汀的產(chǎn)生的歷史來解釋一下啊，啊我們?nèi)梭w在晚上都有一個血脂形成的一個合成的一個高峰期啊，而我們初代的這這批他汀藥物，比如說洛氟他汀和辛法他汀是一個作用，是要相對比較短效的藥物啊，所以剛開始的時候，我們都習慣讓患者在晚上口服他汀，來抑制喝咱們這個血脂的合成啊，來降血脂，而現(xiàn)在咱們常規(guī)用的這些藥物啊，比如說阿托伐汀，瑞舒他汀，皮伐他汀這些藥物呢，都是一個作用，實際上相對比較長效的他汀類藥物啊，在一天中的任何一個時間口服都可以有效的啊，抑制咱們這個血脂的合成，來控制咱們的血脂啊，所以現(xiàn)在這個他汀并不非要局限于晚上口服啊，啊患者可以結(jié)合自己的生活習慣，還有這個口啊服藥習慣，來選擇一個合適的時段來口服藥物啊。 啊。2024年12月14日64
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2024年12月04日18
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 低密度脂蛋白（LDL）是一種在血液中攜帶膽固醇的脂蛋白，當其在血液中的濃度過高時，容易在血管壁上沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊，進而增加心腦血管疾病的風險。因此，控制低密度脂蛋白的水平對于預(yù)防和治療心腦血管疾病具有重要意義。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能穩(wěn)定斑塊呢？根據(jù)2023年《中國血脂管理指南》，低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效減少血管斑塊的形成。不過穩(wěn)定斑塊是需要時間的，通常服用降脂藥物3～6月后，軟斑會逐漸轉(zhuǎn)變成硬斑，在這個過程中還需不斷糾正治療方案。美國臨床內(nèi)分泌學會（AACE）發(fā)布了《2025版成人血脂異常藥物治療臨床實踐指南》，對于有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD風險增加的血脂異常成年人，建議將LDL-C水平降至＜70mg/dl（＜1.8mmol/L）作為治療目標。建議將高危個體的LDL-C治療目標設(shè)定為＜55mg/dl（1.4mmol/L），但隨后的多項試驗和多種類型藥物的薈萃分析顯示＜55mg/dl的治療目標并未帶來明顯的額外臨床獲益。用“他汀”藥降膽固醇的研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇的降低和心血管風險的降低是一致的?！暗兔芏取泵拷档?mmo1/L，主要心血管事件的相對風險就會減少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇，就成為降血脂、預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管病的首要靶點。那要降到多少，就得根據(jù)個人得心血管病、可能發(fā)生心梗腦梗、甚至心血管死亡的風險大小、危險程度來確定。風險不一樣，目標值就不一樣。總結(jié)一下，記住這5個數(shù)：⑴第1個數(shù)，3.4：低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L以下。這是我們一般人，身體健康，沒有慢性病，也年輕，不吸煙，家人也沒有早發(fā)心血管病家族史等危險因素的人的標準了。這也是血脂化驗單上正常值的上限標準。雖說低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L也不是理想水平，屬于邊緣升高了，可對于我們健康人、沒有高血壓、糖尿病這些慢性病的人來說，心血管病風險還不算大，所以，控制在這個水平里就算達標了。當然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2個數(shù)，2.6：低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。這個2.6mmol/L以下，對我們健康人來說，是理想水平。對于有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病或者有吸煙、年紀大以及其他七七八八危險因素，屬于心血管病中高危的人來說，就是要求達到的目標值。這一類人，就不是化驗單上正常就行了，而是要降到目標值才行。⑶第3個數(shù)，1.8：低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L以下。要是已經(jīng)得了冠心病、缺血性腦血管病，或者下肢動脈、頸動脈已經(jīng)有了明顯的粥樣硬化狹窄，就屬于“極高?！绷恕５兔芏戎鞍啄懝檀季鸵档酶筒藕?。。為什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多臨床研究都證實，低密度的膽固醇降到這樣的水平，發(fā)生心梗腦梗這些心血管事件的風險、死亡的風險就會明顯降低。二是研究動脈粥樣硬化發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇降到2.0mmol/L以下，斑塊才會停止增長；降到1.8mmol/L以下，斑塊才可能逆轉(zhuǎn)。⑷第4個數(shù)，1.4：低密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L以下。這是對那些近期、1年之內(nèi)發(fā)生了急性冠脈綜合征、心肌梗死，缺血性腦卒中或者外周動脈阻塞甚至做過手術(shù)的人，這些人還有冠脈放過支架、搭過橋，或者有高血壓、糖尿病、或者吸煙、早發(fā)家族史、腎功能不好、或者是低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)降到1.8mmol/L以下還發(fā)病等危險因素，這樣的患者屬于“超高危”，低密度的“膽固醇”就要降得更低。研究證實，這樣的患者，低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，能夠顯著減少心血管事件、減少心血管死亡的。需要強調(diào)的是，低密度脂蛋白膽固醇并不是越低越好，臨床建議盡量不要低于0.7mmol/L。這前4個數(shù)，就是我們降膽固醇要達到的最主要的標準。⑸第5個數(shù)，50%：低密度脂蛋白膽固醇的降幅50%以上，強化降脂的目標。這是對第3、4個數(shù)的附加目標。就是對于心血管病的極高危、超高?；颊?，低密度脂蛋白膽固醇不僅要降到具體的數(shù)值1.8、1.4mmol/L以下，還要比治療之前降低50%以上，就是降幅＞50%。這也是研究結(jié)果，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，還可以進一步降低心血管病風險。降脂藥物首選他汀類藥物，也可以采取小劑量他汀聯(lián)合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑），難治性高脂血癥患者可以注射PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑（如：依洛尤單抗）。目前，抑制PCSK9活性的藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗等；抑制PCSK9合成的藥物有英克司蘭，它們都能顯著降低LDL水平。想要斑塊長期穩(wěn)定，還需做好以下幾件事。如果說服用降脂藥物是治標，那么做好以下幾件事情便是治本，具體如何做呢？⑴堅持體育鍛煉建議患者每周進行5次以上、中等強度、時間超過30分鐘的有氧運動，心率保持在（220-年齡）乘以60%~80%之間。青壯年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧體操，中老年人可采取快走、散步、打太極拳等運動類型。臨床發(fā)現(xiàn)，長期堅持體育鍛煉，可有效提升高密度脂蛋白膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇，從而穩(wěn)定斑塊。⑵健康飲食俗話說“病從口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有關(guān)，高血脂也不例外。建議患者減少攝入富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸、簡單碳水化合物的食物，也就是要少吃白米飯、豬羊肉、動物內(nèi)臟、奶茶等。日常飲食適當增加富含膳食纖維、維生素、植物甾醇類的食物，比如燕麥片、堅果、蔬菜、水果等。⑶減肥控重研究證實，體型肥胖的人群，低密度脂蛋白膽固醇水平更高。可謂是一胖毀所有。尤其腹型肥胖患者，無論是高血壓、糖尿病，還是腦梗死、心肌梗死等心腦血管疾病，患病幾率都要比普通人高出好幾倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要減掉小肚腩控制體重。只需減重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，減少斑塊的形成。⑷管控高危因素臨床上將肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等一系列病癥統(tǒng)稱為代謝綜合征，這些疾病會相互影響如血壓升高也會導致血脂異常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒煙戒酒，避免熬夜等，也可有效促進斑塊變得穩(wěn)定?！靖健浚撼Ｓ玫慕抵幬锛奥?lián)用方案：?1、常用的降脂藥物⑴他汀類代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀類藥物降膽固醇強度注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a阿托伐他汀80mg國人使用經(jīng)驗不足，請謹慎使用作用機制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通過抑制膽固醇合成限速酶3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，他汀還可降低血清極低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和輕度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反應(yīng)：絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，大劑量他汀治療者偶見肝酶升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解以及胃腸道不適等表現(xiàn)。⑵貝特類代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特作用機制：主要降低TG水平。通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）來降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。⑶膽固醇吸收抑制劑代表藥物：依折麥布、海博麥布作用機制：通過選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量。不良反應(yīng)：多為一過性且較輕微，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化劑代表藥物：普羅布考作用機制：通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；嚴重不良反應(yīng)QT間期延長極為少。⑸膽汁酸螯合劑代表藥物：考來烯胺、考來替泊等作用機制：主要用于治療高膽固醇血癥。在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻止腸道對膽酸及膽固醇的吸收，并促進膽固醇降解。不良反應(yīng)：常見有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑代表藥物：阿利西尤單抗、依洛尤單抗作用機制：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結(jié)合并使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL的清除；通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進LDL的清除。不良反應(yīng)：PCSK9抑制劑的安全性和耐受性較好，目前的研究顯示不會引起肌肉毒性和肝酶升高。常見注射部位不良反應(yīng)，還有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺煙酸及其衍生物類代表藥物：阿昔莫司、煙酸肌醇酯，煙酸等作用機制：通過減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成，抑制脂肪組織中的脂肪細胞分解。不良反應(yīng)：常見皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風。⑻ω-3脂肪酸代表藥物：魚油（屬于膳食補充劑）、ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用機制：ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。不良反應(yīng)：具有良好的耐受性和安全性，暫未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、胃腸脹氣、噯氣、惡心或嘔吐。ω-3脂肪酸可能與心房顫動風險增加有關(guān)。⑼小干擾RNA（SiRNA）藥物代表藥物：英克司蘭鈉作用機制：英克司蘭鈉是一種雙鏈小干擾核糖核酸（siRNA），可引起肝臟中前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻斷PCSK9蛋白的合成。這增加了LDL-C受體的再循環(huán)和在肝細胞表面的表達，增加了肝臟對LDL-C的攝取，降低了循環(huán)中的LDL-C。本品作用機制還包括其從血漿中清除后可在肝細胞中長期存在，使本品降低LDL-C的效應(yīng)持續(xù)時間較長。不良反應(yīng)：基于臨床試驗數(shù)據(jù)，少數(shù)人群可能會出現(xiàn)注射部位不適、疼痛、紅斑及注射部位皮疹。這些藥物不良反應(yīng)多為輕度或中度，呈一過性，可消退，無后遺癥狀。?2、聯(lián)用方案⑴他汀+膽固醇吸收抑制劑適用情況：對于單獨應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達標或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯(lián)合治療。降脂強度LDL-C50%~60%。依折麥布通常只作為他汀類藥物的搭檔，一般不單獨用藥。二者在降膽固醇機制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用時可顯著增強降膽固醇作用，并且聯(lián)合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當。⑵他汀+PCSK9抑制劑、他汀類藥物+PCSK9單抗+膽固醇吸收抑制劑適用情況：①雙聯(lián)方案用于單藥LDL-C不達標。他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可用于治療嚴重血脂異常，可更大程度降低LDL-C水平，提高達標率,降脂強度LDL-C≈75%。②三聯(lián)方案適用于雙聯(lián)藥物治療LDL-C不達標。三聯(lián)方案降脂強度LDL-C≈85%。PCSK9抑制劑通過減少LDLR（LDL受體）降解、增加LDLR數(shù)量而增加血漿LDL清除，在降脂機制上與他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑互補協(xié)同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究結(jié)果顯示，在他汀類藥物（+/-依折麥布）基礎(chǔ)上聯(lián)用依洛尤單抗可進一步降低LDL-C達59%、聯(lián)用阿利西尤單抗可進一步降低LDL-C達55%，均可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）相對風險15%。該聯(lián)合策略可實現(xiàn)LDL-C快速達標、總體安全及耐受性良好，且心血管獲益證據(jù)充分。⑶他汀+貝特適用情況：LDL-C達標、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，對于混合型高脂血癥，聯(lián)用降脂效果比較好。需要注意的是他汀和貝特均可致肌病發(fā)生，聯(lián)用可能導致該不良反應(yīng)疊加，故需謹慎聯(lián)用。目前，以非諾貝特研究最多，證據(jù)最充分，多和他汀類藥物聯(lián)用。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險性相對較多，不建議吉非貝齊與他汀類聯(lián)用。因此，開始合用時宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高。密切監(jiān)測ALT、AST和CK，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測ALT、AST和CK。⑷他汀類+ω-3脂肪酸（高純度IPE）適用情況：對于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達標但TG輕中度升高的患者。EDUCE-IT研究結(jié)果顯示，對于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達標但TG輕中度升高的ASCVD患者或合并至少1項ASCVD危險因素的糖尿病患者，聯(lián)合高純度IPE4g/d可進一步顯著降低MACE相對風險達25%因此，該聯(lián)合可用于他汀類藥物治療后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG輕中度升高的患者以進一步降低ASCVD風險，其方案總體上不增加各自的不良反應(yīng)。然而，目前，他汀類藥物高純度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管獲益存在爭議。選擇該方案時應(yīng)予以個體化權(quán)衡考慮。⑸貝特類+ω-3脂肪酸、貝特類+煙酸類、ω-3脂肪酸+煙酸類適用情況：嚴重高甘油三酯血癥的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。TG嚴重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及單一降脂藥物不能良好控制TG水平時，可采用貝特類藥物、大劑量（2~4g/d）高純度ω-3脂肪酸、煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合。聯(lián)合高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物基本不進一步增加貝特類藥物單用的肝腎安全性風險，常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、出血、房顫（與ω-3脂肪酸應(yīng)用劑量正相關(guān)）以及顏面潮紅（與煙酸類藥物相關(guān)）等。⑹貝特+依折麥布迄今尚無關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機化臨床終點研究。在《中國血脂管理指南（2023年）》未推薦該方案?！哆x擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識（2015）》推薦：對于不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊撸梢钥紤]聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布治療。表：表總結(jié)降脂藥的聯(lián)用方案注：a聯(lián)合策略中的他汀類藥物均指中等強度他汀類藥物，ω-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級，劑量4g/d。PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9，IPE為二十碳五烯酸乙酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TG為甘油三酯，MACE為主要不良心血管事件?【往期鏈接】：1、脂蛋白（a）升高怎么辦？可使用藥物治療嗎？2、阿托伐他汀+依折麥布，重復用藥還是合理聯(lián)用？3、為什么醫(yī)生建議把“阿托伐他汀”換成“瑞舒伐他汀”？2024年11月30日2693
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任開涵副主任醫(yī)師 杭州師范大學附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 嗯，在現(xiàn)在他提問就是說甘油三酯2.5怎么治療，那首先來講的話，這個甘油三酯2.5治療的話，就是看您，嗯是不是抽血的時候，這兩天是不是飲食是不是吃的太油啊，這個東西假如說你假如說你昨天吃燒烤了啊，或者說你最近吃的肥肉很多，你今天去抽血了，驗的甘預(yù)三酯2.5，你可以再復查一個看一下，那么講如持續(xù)的話，就是是肝預(yù)三酯2.5的話，呃一個來講的話就是建議您，呃先做是不是肥胖啊，我們要求就是飲食注意啊，不不能吃的太油啊，也不能吃的太咸，第二個來講的話就是說這個，嗯可以做做運動啊，嗯在復查一下這個甘預(yù)三酯是不是降下來了啊，那持續(xù)的甘預(yù)三酯嗯都是升高，通過生活方式，還有通過這個，呃，飲食啊，不能注意不能改變的啊，那么可以考慮藥物治療啊，藥物治療的話，現(xiàn)在來講的話，嗯，可以是。 一些這個呃，吉諾貝特啊一類的藥物，什么貝特一類的藥物，還有呢，就是說當然魚油啊，但家講的這個魚油大家一定要知道，就是說嗯，是高純度的處方級的一個醫(yī)用級的歐米伽三那個魚油類的藥物啊，這個一定不是我們吃的保健品啊，保健品的話，它降不了這個，它只是一個保健啊，降不了我們肝血參支啊，一定是高純度的這種啊，歐米伽三這個藥物啊。2024年11月17日24
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侯雙興主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 科學規(guī)范控制合理血脂、防心腦血管病，抗衰老最新認識?降脂目標：LDL-C是降脂治療的首要靶點。LDL-C達標后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點。LDL-C和非HDL-C達標后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）治療以進一步降低ASCVD風險。?LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風險。LDL-C的目標值見表2。LDL-C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風險下降越多。非HDL-C目標值=LDL-C目標值+0.8mmol/L。?4.降脂治療的策略：降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。血脂管理膳食治療建議如下。一旦緊急發(fā)生卒中或心血管事件，又不耐受他汀強化降脂，建議有條件下盡快使用DELP調(diào)控血脂控制斑塊；避免或減弱危險。長效堅持改變自己，自我健康管理是最好的責任。2024年11月16日76
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趙妍副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在心內(nèi)科門診，經(jīng)常會有患者拿著體檢報告找我咨詢：“醫(yī)生，我血脂高了，怎么辦呢？”“能不吃降脂藥嗎？”下面且聽趙妍醫(yī)生為您細細分解一下，血脂高應(yīng)該如何應(yīng)對。目前，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），包括冠心病、腦卒中和外周動脈性疾病，不僅是全球首位致死原因，也是我國城鄉(xiāng)居民的首位死因。這類疾病的主要危險因素有：吸煙、超重和肥胖、不健康飲食、運動不足、高血壓、糖尿病、血脂異常等。目前我國成年人血脂異常的患病率高達40%，預(yù)計膽固醇水平的升高將導致心血管病事件增加約920萬，將給國家、社會和個人都帶來沉重的負擔。令人欣慰的是，在過去幾十年中，研究已經(jīng)證實，早期診斷并積極處理這些可以控制的危險因素，包括應(yīng)用藥物控制血脂，能降低50%左右的心血管病死亡。因此，血脂異常并不可怕，是通過我們積極改善生活方式、輔助藥物治療后可以控制的因素。那么，血脂多高算是異常呢？圖1中的這張表就是《2016年中國成人血脂異常防治指南》中血脂異常的診斷標準，大家可以對照自己的化驗單判斷一下。發(fā)現(xiàn)血脂異常，要怎么做呢？除了遺傳、性別和年齡等不可改變的因素，血脂異常與日常飲食和生活方式也有密切的關(guān)系。無論是否啟動藥物治療，飲食調(diào)整和生活方式的改善，并持之以恒，都是治療血脂異常的重要基礎(chǔ)措施。非藥物治療包括以下幾個方面：（一）飲食調(diào)整（關(guān)于這部分內(nèi)容，詳見另一篇科普文章《血脂高，應(yīng)該怎么吃？》）（圖2）：①“三少一多”：也就是少吃脂肪和膽固醇含量高的食物、少吃飽和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不飽和脂肪酸，建議血脂高的患者，每天膽固醇攝入量不超過300mg，炒菜用油的總量控制在30克以內(nèi)，飽和脂肪的攝入量不超過總能量的7%（約14克），反式脂肪酸攝入量不超過總能量的1%（約2.2克）。具體來說就是，炒菜要少放油，少吃豬油、黃油、紅肉（尤其是加工類紅肉）、動物內(nèi)臟、墨魚、魷魚、烘焙類甜點、薯片等，適量食用橄欖油、葵花油或玉米油，多吃深海魚類等。②多吃富含膳食纖維的食物：如：谷類、薯類、燕麥、豆類、全谷物、新鮮蔬菜、水果等，它們熱量更低，能增加飽腹感，有利于血脂控制。每日飲食應(yīng)包括25-40克膳食纖維。③適當吃些堅果：研究顯示，某些堅果，如：核桃、杏仁和開心果，有助于降低膽固醇水平。不過，溫馨提示：堅果雖好，但熱量高，吃的時候要控制總量。④限制飲酒：雖然中等量飲酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”），但同時也會升高甘油三酯水平。飲酒對心血管的影響尚不確切，我們還是建議限制飲酒量。（二）控制體重：超重或肥胖也是血脂異常的危險因素，我們要“管住嘴，邁開腿”，吃的合理，盡量讓體重維持在健康范圍內(nèi)。健康體重是指體質(zhì)指數(shù)（BMI）在18.5-23.9公斤/米2之間。它的計算方法是：BMI=體重（公斤）÷身高的平方（米2）。（三）體育鍛煉：推薦在量力而行的前提下，進行每周5-7天，每次30分鐘左右的中等強度的運動。如果有冠心病、高血壓、腦血管病、糖尿病等患者，應(yīng)先充分評估病情和運動安全性，在臨床醫(yī)生和康復師的指導下進行循序漸進的運動。中等強度的運動，是指強度接近于40-60%的個人最大能力水平的運動。具體來說，就是運動時身體感到一定的疲勞，但不會過于困難。有一個方便監(jiān)測的指標就是心率，當心率在最大心率的60-70%之間，就是合適的范圍。最大心率（次/分）=220-年齡。比如，一個40歲的人最大心率為180次/分，中等強度運動時，他適合的心率應(yīng)該在108-126次/分之間。（四）戒煙：吸煙，有百害而無一利。因此，建議完全戒煙，同時避免吸入二手煙。目前部分醫(yī)院開設(shè)了戒煙門診，也提供了一些藥物來協(xié)助戒煙。除了調(diào)整飲食、鍛煉等改變生活方式的做法，什么時候應(yīng)該啟動降脂藥物治療呢？這要因人而異，具體情況具體分析。我們通常根據(jù)哪種血脂組分升高，將高脂血癥分為三種類型：高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥。如果主要以甘油三酯升高為主，且<5.6mmol/L,可以首選非藥物治療，也就是以上所說的飲食調(diào)整、運動、減重、戒煙限酒等。如果甘油三酯≥5.6mmol/L，發(fā)生急性胰腺炎的風險將大大增加，應(yīng)加用貝特類、高純度魚油或煙酸類藥物治療。如果以膽固醇升高為主，我們要進行詳細的總體心血管風險評估（圖2），再確定個性化的治療方案和降脂目標值。在回答是不是必須吃降脂藥這個問題之前，您先要回答4個“靈魂問題”：1.您是否出現(xiàn)過心梗（包括1年內(nèi)急性心?；虿环€(wěn)定型心絞痛、1年以前心肌梗死）、腦梗塞（缺血性腦卒中）或者有下肢缺血癥狀的外周血管狹窄、做過下肢搭橋/支架手術(shù)或曾經(jīng)截肢？如果有以上情況，您屬于心血管風險的超高危人群。2.您是否有動脈粥樣硬化性疾病，如：冠心病、腦血管病或外周動脈狹窄（頸動脈狹窄、下肢動脈狹窄等）？如果是，您屬于心血管風險的極高危人群。3.您的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是否≥4.9mmol/L或者總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L？4.您是否有糖尿病且年齡≥40歲，1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L？如果問題3、4您的答案為“是”，您屬于高危人群。如果以上任意一個問題的回答是“是”，那么您應(yīng)該接受積極的降脂治療。如果以上四個問題的回答均為“否”，那么需要按照圖2中的危險因素組合再進行細化的風險評估，也就是估計您在未來10年內(nèi)發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的可能性大小。我們根據(jù)這個可能性，把發(fā)病風險在≥10%、5-9%和<5%的人群，分為了高危、中危和低危人群。對于55歲以下的有中危風險的中青年人，還要再根據(jù)是否有≥2項危險因素，再次劃分高危人群。劃分了不同人群的心血管危險度之后，降脂目標也隨之確定，主要是要將LDL-C降至一定的目標值，其次是降低非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）。換言之，要對這些容易發(fā)生不良心腦血管事件的患者“嚴格要求”，強化藥物治療，來減少未來發(fā)生心梗、腦梗等事件的風險，保護心血管。目標值是：超高危患者LDL-C<1.4mmol/L，極高危患者LDL-C<1.8mmol/L，高危患者LDL-C<2.6mmol/L，中低?；颊週DL-C<3.4mmol/L。說完了哪些人群需要治療，血脂需要降低到什么數(shù)值，下面咱們聊聊高膽固醇血癥患者的藥物治療。降脂藥物首選他汀類藥物，他汀的學名叫做3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑。他汀的問世在動脈粥樣硬化性心血管疾病的防治方面具有里程碑式的重要意義，研究證實，應(yīng)用他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，可以使心梗、卒中等不良事件的相對風險下降20%，死亡率下降10%。他汀的主要作用是抑制肝臟合成膽固醇的關(guān)鍵酶，因為70-80%的膽固醇是由肝臟合成的，這樣就減少了一大半膽固醇的合成，他汀還可以促進肝臟分解低密度脂蛋白，因此能顯著降低總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，還可以輕度降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白膽固醇的水平（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）。圖4中列出的是目前常用他汀類藥物的名稱、劑量以及降低LDL-C的幅度。我國血脂異常防治指南推薦國人首選中等強度的他汀類藥物。絕大多數(shù)人能很好地耐受他汀，當然在用藥過程中每個人對藥物的反應(yīng)也有差異，還需要定期監(jiān)測和隨訪。上醫(yī)治未病，為了盡早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群，早期干預(yù)治療，我們建議40歲以下的成年人至少每5年檢測一次血脂，需要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；40歲以上的男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)至少每年檢測一次血脂?；加泄谛牟?、糖尿病、腦血管病及外周動脈狹窄的患者，應(yīng)至少每3-6個月復查一次血脂?，F(xiàn)在，您了解什么時候需要吃降脂藥了嗎？讓我們共同努力，守護心血管健康！參考文獻：1.中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）。中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953。2.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會。中國血脂管理指南（基層版2024年）。中國全科醫(yī)學，2024，27(20):2429-2436。2024年10月14日473
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齊學鋒副主任醫(yī)師 郟縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 科學服用他汀類藥物需注意以下幾點：?一、服藥時間：多數(shù)他汀類藥物如辛伐他汀、洛伐他汀等，建議在晚上服用，因為膽固醇合成在夜間活躍，此時服藥效果更好。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等長效他汀可在一天中任意時間服用。?二、劑量選擇：應(yīng)嚴格遵循醫(yī)生的處方用藥，不可自行增減劑量。從小劑量開始服用，根據(jù)血脂控制情況及身體耐受程度調(diào)整劑量。?三、注意事項：服用期間需定期檢查肝功能和肌酸激酶等指標，若出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、肌肉疼痛等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。同時，避免與某些藥物如貝特類降脂藥、某些抗生素等同時使用，以免增加不良反應(yīng)風險。?四、飲食配合：保持健康飲食，減少高脂肪、高膽固醇食物攝入，以增強藥物療效。2024年10月09日153
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