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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 很多心腦血管病的朋友都在吃他汀類藥物，有人擔(dān)心副作用，問我長期吃阿托伐他汀等要不要經(jīng)常換著吃？怎樣才能判斷藥物是否有效呢？怎樣才能避免他汀類副作用的發(fā)生？建議所有吃他汀類藥物的朋友認(rèn)真看完，收藏轉(zhuǎn)發(fā)。其實(shí)，要不要經(jīng)常換藥吃取決于多種因素：如果您用阿托伐他汀效果不好，低密度脂蛋白膽固醇總是降不到要求的范圍，并且按照要求使用較大劑量仍然不能達(dá)標(biāo)，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整用藥。不能把藥物劑量加的很大，副作用也會明顯增加。如果吃的是短效的、弱效的他汀類，比如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀等，就可以換成阿托伐他汀或者瑞舒伐他汀，因?yàn)樗鼈兪菑?qiáng)效的他汀類，降脂效果好，常規(guī)的劑量能夠把低密度脂蛋白膽固醇下降至少30%-50%。長期吃他汀類藥物要注意藥物的副作用，如果出現(xiàn)肌肉酸痛，肝功能或者肌酶的升高，說明副作用較為明顯，那需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，更換其它的他汀類或者選擇不同類型的降脂藥。有的患者確實(shí)會對某些他汀類產(chǎn)生耐受性，如果開始用藥效果較好，后來發(fā)現(xiàn)，在同樣的生活方式的管理下，低密度脂蛋白膽固醇仍然控制不達(dá)標(biāo)，那么，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整降脂治療方案。使用他汀類藥物時，還要注意身體的健康狀況，如果本身出現(xiàn)了不能吃他汀類藥物的情況，比如因肝炎等出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶的升高，那就需要進(jìn)行調(diào)整治療。對于大多數(shù)患者來說，如果他汀類藥物治療比較穩(wěn)定，沒有發(fā)現(xiàn)其它的問題存在，可以長期用藥，不需要換藥，注意監(jiān)測就行。他汀類藥物的治療時，怎樣判斷是否有效呢？可以從4個方面進(jìn)行判斷：一、低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標(biāo)控制的水平。由于他汀類藥物是膽固醇合成的抑制劑，如果治療有效，能夠看到在用藥4-12周后，低密度脂蛋白膽固醇出現(xiàn)顯著下降，總膽固醇水平也會出現(xiàn)下降，高密度脂蛋白膽固醇會有所增加，強(qiáng)效的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀也能有效降低甘油三酯的水平。如果吃藥后這些指標(biāo)變化較少，說明治療效果較差，需要調(diào)整治療方案。二、動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的速度。通過動脈血管超聲檢查，血管的CTA以及核磁共振等，能夠了解血管斑塊進(jìn)展的情況。最理想的結(jié)果是，當(dāng)患者的低密度脂蛋白膽固醇控制在1.4mmol/L以下時，頸動脈斑塊每年一次的復(fù)查長期處于穩(wěn)定狀態(tài)，斑塊不進(jìn)展，對于新形成的斑塊還有縮小甚至消失的可能性。三、動脈粥樣硬化相關(guān)的疾病穩(wěn)定的程度。有冠心病心絞痛甚至心肌梗死的患者，經(jīng)過治療后心絞痛發(fā)作明顯較少，癥狀變輕，用藥數(shù)年之內(nèi)，很少發(fā)生心腦血管的急性事件。四、血管炎癥反應(yīng)的指標(biāo)是否下降。他汀類藥物有抗炎作用，能夠減輕血管炎癥反應(yīng)，建議定期檢查一下超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP)，如果這個指標(biāo)下降，控制在6mg/L以下，說明炎癥反應(yīng)控制有效。長期吃他汀類藥物，怎樣才能避免藥物的副作用呢？他汀類藥物有肌肉疼痛、肌病、肝功能異常、消化系統(tǒng)問題以及頭痛、記憶力減退等副作用，對血糖也會有一定的影響，為了減少藥物的副作用，醫(yī)生建議做好以下5點(diǎn)：一、不要隨便調(diào)整藥物和劑量。吃他汀類藥物一定要按照醫(yī)生的要求選擇藥物的種類，不能自行選擇，吃藥要遵醫(yī)囑從小劑量開始，必要時逐漸加量，以最小化副作用。二、注意吃藥的時間。根據(jù)血脂在肝臟中代謝的特點(diǎn)，阿托伐他汀屬于長效他汀類，只要在一天中相對固定的時間吃藥，都能達(dá)到降脂的效果，比如固定在早上或者晚上；而辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等屬于短效他汀類，肝酶在夜間活躍，因此，一定要在晚上睡前服用，如果白天服用效果很差。三、注意監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。包括血脂的水平，評估用藥的效果；肝功能的檢查，避免出現(xiàn)肝功能損害；定期檢查肌酶的水平，如果肌酸激酶升高，說明有肌肉的損傷。如果肝功能輕度升高，可以增加復(fù)查的次數(shù)，如果升高超過3倍以上，需要停藥，必要時對癥治療；如果肌酸激酶升高5倍，可以減藥密切觀察，增加隨診次數(shù)，如果超過10倍水平，需要立即停藥，防止出現(xiàn)急性腎功能損害。四、注意藥物相互作用。避免與某些藥物同時使用，比如有些抗生素如紅霉素、抗真菌藥伊曲康唑、抗病毒藥物比如利托那韋，或者其它類型的降脂藥比如貝特類和煙酸類，使用前一定要遵照醫(yī)囑，否則副作用可能會顯著增加。五、注意生活方式。吃降脂藥是為了有效控制血脂的水平，如果不減少脂肪、高膽固醇食物攝入，經(jīng)常吸煙喝酒，就很難控制血脂的水平，導(dǎo)致治療效果差甚至治療失敗，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，柚子及其汁液含有化學(xué)物質(zhì)，能夠抑制肝臟中他汀類的代謝，增加血藥濃度，增加副作用的風(fēng)險(xiǎn)，因此，吃他汀類藥物最好不要吃紅柚。六、發(fā)現(xiàn)問題及時就醫(yī)。如果出現(xiàn)肌肉酸痛、尿黃、皮膚黃染等，要及時就醫(yī)檢查。有的患者原來血糖正常，吃他汀類之后出現(xiàn)血糖的升高，尤其是對于處于糖尿病邊緣的人更容易發(fā)生，這時就要嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動鍛煉，定期復(fù)查血糖的水平，必要時進(jìn)行藥物治療。如果有必要，可以選擇匹伐他汀來降血脂治療，只有它沒有升高血糖的副作用，但是降脂的效果要弱于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。有的人雖然肌肉酸痛，但肌酶的檢查結(jié)果正常，這種情況可以通過口服輔酶Q10的補(bǔ)充，可能會緩解肌肉相關(guān)的副作用。#他汀類藥物##阿托伐他汀#2024年07月20日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《中國血脂管理指南（基層版2024年）》圖文梳理近日，《中國血脂管理指南（基層版2024年）》正式發(fā)布在《中華心血管病雜志》。本文對指南中血脂檢測項(xiàng)目、血脂篩查對象、血脂管理原則以及特定人群的血脂管理等要點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理，供大家參考學(xué)習(xí)。一、血脂檢測項(xiàng)目二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)治療。對于普通人群，建議＜40歲成年人每2-5年進(jìn)行1次血脂檢測（包括?TC、LDL?C、HDL?C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動，禁食8-12h，坐位休息至少5min。血脂檢查重點(diǎn)對象三、血脂管理原則1.ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)。中國成年人ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖2．血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)中國ASCVD一級預(yù)防低危人群非糖尿病患者主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）注：表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h測定的血脂水平3．降脂目標(biāo)LDL?C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL?C達(dá)標(biāo)后，非HDL?C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL?C和非HDL?C達(dá)標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。LDL?C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多。非HDL?C目標(biāo)值=LDL?C目標(biāo)值+0.8mmol/L降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值4．降脂策略健康生活方式首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。血脂管理膳食治療建議藥物治療在無ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。降脂策略流程圖注：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾?。籐DL?C：低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。降膽固醇藥物他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度TG≥5.6mmol/L時，可采用貝特類藥物、ω?3脂肪酸或煙酸類藥物治療，以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后若TG≥2.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先考慮給予大劑量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考慮給予其他ω?3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。降甘油三酯藥物四、特殊人群血脂管理1.高血壓患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個體相應(yīng)的LDL?C目標(biāo)值。對于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL?C至少應(yīng)＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL?C和非HDL?C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL?C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。糖尿病患者血脂目標(biāo)值建議注：ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者：LDL?C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者指年齡≥40歲，或20-39歲有≥3個危險(xiǎn)因素，或合并靶器官損害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史；靶器官損害包括蛋白尿、腎功能損害、左心室肥厚或視網(wǎng)膜病變。3.慢性腎臟病（CKD）患者對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量。4.卒中患者缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個體化評估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL?C目標(biāo)值不宜過低。卒中患者的降脂治療建議由中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理，參考資料：[1]中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會.中國血脂管理指南（基層版2024年）[J].中華心血管病雜志,2024,52(4):330-336.2024年07月05日456
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血脂管理指南2023（大總結(jié)）以動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為主的心血管疾?。–VD）是我國城鄉(xiāng)居民第1位死因，占死因構(gòu)成的40%以上。低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。面對我國ASCVD疾病負(fù)擔(dān)不斷上升的趨勢，血脂管理刻不容緩。一、血脂異常流行特征要點(diǎn)提示：1.近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。2.動脈粥樣硬化性心血管疾病超（極）高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善。二、血脂與脂蛋白要點(diǎn)提示：1.與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和甘油三酯。2.血液中膽固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂（如磷脂）等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)，即載脂蛋白(Apo)，結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白的物理及生物學(xué)特性和功能：三、血脂檢測項(xiàng)目要點(diǎn)提示：1.臨床血脂檢測的常規(guī)項(xiàng)目包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇；載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白（a）等已被越來越多臨床實(shí)驗(yàn)室作為血脂檢測項(xiàng)目。2.非高密度脂蛋白膽固醇可通過計(jì)算獲得，是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)。四、ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估要點(diǎn)提示：1.動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）總體風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。2.推薦采用基于我國人群長期隊(duì)列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。3.對<55歲且ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評估。4.ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖：動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素：五、血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)提示：1.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的參考水平僅適用于動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。2.在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。中國ASCVD一級預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)：六、血脂異常分類血脂異常分類比較復(fù)雜，常用的有病因分類和臨床分類2種，最實(shí)用的是臨床分類。（一）血脂異常病因分類原發(fā)性（遺傳性）脂蛋白代謝相關(guān)疾?。海ǘ┭惓ＥR床分類血脂異常的臨床分類七、血脂篩查要點(diǎn)提示：1.血脂檢測是發(fā)現(xiàn)血脂異常、評估動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。2.血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。3.血脂檢測的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及治療措施監(jiān)測的需要而定。八、血脂異常治療原則要點(diǎn)提示：1.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是防治動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的首要干預(yù)靶點(diǎn),非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)為次要干預(yù)靶點(diǎn)。2.根據(jù)個體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。4.降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。5.他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑。6.他汀類藥物治療后甘油三酯仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。（一）血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理臨床上，需要綜合血脂基礎(chǔ)、流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)等研究證據(jù)，提出血脂管理的首要干預(yù)靶點(diǎn)、次要干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議。（二）血脂干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值：（三）降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂達(dá)標(biāo)策略推薦生活方式對血脂的影響：降脂膳食治療推薦：（四）其他血脂指標(biāo)的干預(yù)高TG的管理:（五）治療過程的監(jiān)測九、降脂藥物治療（一）主要降膽固醇藥物他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度：（二）主要降甘油三酯藥物（三）新型降脂藥物新型降脂藥物：（四）降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：十、降脂治療的其他措施要點(diǎn)提示：脂蛋白分離、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù),作為輔助治療措施用于家族性高膽固醇血癥患者。脂蛋自血漿置換效果肯定。十一、特定人群的血脂管理要點(diǎn)提示：特定人群是指具有某些共存疾病(如高血壓糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中)特殊生理狀態(tài)(妊娠)兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常(家族性高膽固醇血癥)的患者。其血脂代謝狀態(tài)及對藥物治療的反應(yīng)具有一定的特殊性,所以需要采取更為個體化的血脂管理策略。糖尿病患者血脂目標(biāo)值推薦：CKD3~5期患者降脂治療：腦卒中患者的降脂治療：≥75歲老年人降脂方案選擇：兒童及青少年血脂異常參考標(biāo)準(zhǔn)：FH診斷與治療推薦：FH的篩查與臨床診斷流程：注釋：ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病CVD：心血管疾病ApoB：載脂蛋白BLp（a）：脂蛋白（a）TC：總膽固醇TG：甘油三酯LDL?C：低密度脂蛋白膽固醇HDL?C：高密度脂蛋白膽固醇FH：家族性高膽固醇血癥PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9HoFH：純合子型家族性高膽固醇血癥HeFH：雜合子型家族性高膽固醇血癥CM：乳糜微粒VLDL：極低密度脂蛋白IDL：中間密度脂蛋白LDL：低密度脂蛋白HDL：高密度脂蛋白CKD：慢性腎臟病IPE：二十碳五烯酸乙酯EPA：二十碳五烯酸DHA：二十二碳六烯酸參考文獻(xiàn)：中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會,李建軍,趙水平,等.中國血脂管理指南(2023年)[J].中國循環(huán)雜志,2023,38(3):237-271.2024年07月05日635
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國血脂管理指南（2024年基層版）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的致病性危險(xiǎn)因素。近幾十年來，中國人群的血脂異常患病率不斷升高，血脂管理刻不容緩，在基層開展血脂規(guī)范管理尤為重要。《中國血脂管理指南（基層版2024年）》簡明地推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以ASCVD危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值；推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略；并就常見特殊人群的血脂管理策略進(jìn)行了推薦。該指南旨在為基層醫(yī)師開展血脂管理提供指導(dǎo)，全面提升基層醫(yī)師的血脂管理水平，推進(jìn)ASCVD的一級和二級預(yù)防工作。正??文以動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）為主的心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上［1］。近年來，我國ASCVD的負(fù)擔(dān)仍持續(xù)增加，防控形勢嚴(yán)峻。目前已證實(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素［2］。然而，數(shù)據(jù)顯示，近幾十年來我國≥18歲人群血脂異?；疾÷拭黠@升高［3］，但其知曉率、治療率和控制率均處于較低水平。因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)血脂管理，做好ASCVD的一級和二級預(yù)防。2023年3月24日，由國家心血管病專家委員會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、內(nèi)分泌學(xué)分會、糖尿病學(xué)分會、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會及中國卒中學(xué)會發(fā)布了《中國血脂管理指南（2023年）》［4］。為便于基層醫(yī)師更好地開展血脂管理，在該指南基礎(chǔ)上制定了《中國血脂管理指南（基層版2024年）》。一、血脂檢測項(xiàng)目建議臨床血脂檢測包括總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）。TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL-C是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素，是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。通常情況下，HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。非HDL-C為TC減去HDL-C獲得，代表了所有含有載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）的脂蛋白膽固醇的總量，非HDL-C也可作為ASCVD一級和二級預(yù)防的干預(yù)靶點(diǎn)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）、ApoB、脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］檢測。一般情況下，血清ApoA1主要反映高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）顆粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）顆粒水平。Lp（a）由LDL樣顆粒和載脂蛋白（a）［apolipoprotein，Apo（a）］組成，是ASCVD和鈣化性主動脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估與干預(yù)治療。對于普通人群，建議<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。血脂檢查的重點(diǎn)對象為：（1）有ASCVD病史者；（2）有多個ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者；（3）有早發(fā)ASCVD家族史（男性一級親屬<55歲或女性一級親屬<65歲患ASCVD）者或家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。三、血脂管理原則1.ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估：依據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)（圖1）。2.血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)：ASCVD一級預(yù)防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)見表1。血脂異常的臨床分類依照表1可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，血脂水平是否達(dá)標(biāo)要依據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的不同來判斷。3.降脂目標(biāo)：LDL-C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL-C達(dá)標(biāo)后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL-C和非HDL-C達(dá)標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）治療以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)。LDL-C的目標(biāo)值見表2［5,?6,?7,?8,?9,?10］。LDL-C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越多。非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L。4.降脂治療的策略：降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下［11,?12,?13］。血脂管理膳食治療建議如下［11,?12,?13,?14］。在無ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個月后不能達(dá)到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物。當(dāng)LDL-C不能達(dá)標(biāo)時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑［15］和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑［10］。對于ASCVD超高?；颊?，當(dāng)基線LDL-C較高時（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L），預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時，可考慮直接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達(dá)標(biāo)。降脂策略流程見圖2。TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關(guān)，運(yùn)動和控制飲低TG。飲酒是TG升高的重要因素，TG升高的個體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。飲食成分中除限制飽和脂肪酸的攝入食可有效降外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。降低TG的藥物主要包括貝特類、ω-3多不飽和脂肪酸（w-3脂肪酸指高純度醫(yī)用處方級）及煙酸類藥物。具體用法如下［16,?17,?18,?19,?20］。5.降脂治療過程中的監(jiān)測與隨訪：降脂治療中監(jiān)測的目的為觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值，并了解藥物的潛在不良反應(yīng)。根據(jù)評估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時間為開始藥物治療后4~6周隨訪1次，安全達(dá)標(biāo)后3~6個月隨訪1次（圖3）。6.轉(zhuǎn)診指征：基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征：（1）嚴(yán)重高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或嚴(yán)重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L），且合并2項(xiàng)及以上高危因素者；（2）合并嚴(yán)重肝腎疾病者，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史者；（3）降脂治療后血脂不能達(dá)標(biāo)，或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。四、降脂藥物治療根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。在臨床實(shí)踐中，通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟用降脂藥物或是否聯(lián)合應(yīng)用。1.主要降膽固醇的藥物：包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。（1）他汀類藥物：他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時，LDL-C水平進(jìn)一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時LDL-C降幅會稍增加。中等強(qiáng)度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時所采用的他汀類藥物日劑量。不同種類與劑量的他汀類藥物降低LDL-C的幅度見表3。如應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療［聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物］。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)，故使用上述藥（食）物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀類藥物，并監(jiān)測不良反應(yīng)。應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。目前報(bào)道的他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥（圖4），多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但其對ASCVD的總體益處遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。（2）膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布。二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10mg，1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時，依折麥布可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%~20%［21］，海博麥布進(jìn)一步降低16%左右［22］。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）PCSK9抑制劑：目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%，其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認(rèn)知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似［23］。托萊西單抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似［24］。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似而作用更持久，注射一劑療效可維持半年［25］。常見副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。（4）普羅布考：普羅布考有抗氧化和延緩動脈粥樣硬化作用。目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴(yán)重程度。成年人常用劑量0.5g，2次/d。（5）其他降脂藥：脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用。2.主要降TG藥物：主要降TG的藥物包括貝特類藥物、ω-3脂肪酸、煙酸及其同類物（表4）。3.降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前血脂異常干預(yù)策略的趨勢，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用策略見表5。也可使用他汀類藥物和（或）膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑進(jìn)一步提高依從性。五、特定人群的血脂管理1.高血壓患者：高血壓患者能從強(qiáng)化降脂中明顯獲益。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定高血壓個體相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值。對于高血壓合并危險(xiǎn)因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL-C至少應(yīng)<2.6mmol/L。2.糖尿病患者：對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL-C和非HDL-C作為降脂靶點(diǎn)。建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危的糖尿病患者選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL-C不達(dá)標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑［21，26］。如果LDL-C達(dá)標(biāo)后仍有TG升高或非HDL-C不達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)用二十碳五烯酸乙酯（icosapentethyl，IPE）或其他ω-3脂肪酸或貝特類藥物［17，19,?20］。3.慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者：對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)［28］；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果［29,?30］。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合用藥時應(yīng)依據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量［31,?32］。4.卒中患者：缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。對于缺血性卒中患者，目前中等劑量他汀類藥物增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)不充分，降低LDL-C的獲益遠(yuǎn)大于有潛在出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。存在出血性卒中高風(fēng)險(xiǎn)或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個體化評估降脂治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C目標(biāo)值不宜過低。來源中華心血管雜志2024年07月05日1045
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 他汀類藥物是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中用于降低膽固醇和預(yù)防心血管疾病的重要藥物之一。然而，盡管他汀藥物被廣泛使用，許多人對其適應(yīng)癥、正確使用方法以及潛在的不良反應(yīng)仍不夠了解。今天，我們就來揭開他汀藥物的神秘面紗，看看你是否吃對了他汀藥物。他汀的選擇一、什么情況下需要服用他汀藥物？有事沒事就該吃點(diǎn)他汀，有病治病，沒病防身。這個觀點(diǎn)肯定是錯誤的，因?yàn)樗〔皇巧袼?，更不是萬能藥，它也有特定的適應(yīng)癥。需要服用他汀藥物的情況：1.降血脂。近年來，高血脂的發(fā)病率不斷增加，中國成年人血脂異常的患病率高達(dá)40.4%，也就是說，每10個成年人中就有4人有血脂異常。如果血脂異常未得到及時控制，可能導(dǎo)致急性心梗并危及生命。對這類人群，要管理好血脂水平，除了飲食與運(yùn)動外，藥物降脂選擇他汀是標(biāo)準(zhǔn)方案。2.穩(wěn)定斑塊。他汀藥物適用于冠心病、心肌梗死、腦卒中、動脈粥樣硬化患者的治療與二級預(yù)防，以及一級預(yù)防。它能夠通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、具有抗氧化和抗炎作用，同時有利于防止動脈硬化的形成或穩(wěn)定和縮小、逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊，最后將斑塊脫落造成卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，這是他汀當(dāng)前最大用處。也有一些他汀的研究，認(rèn)為它也具有抗骨質(zhì)疏松作用、抗腫瘤作用和預(yù)防癡呆作用，但這些結(jié)論尚未得到廣泛認(rèn)可，不能因?yàn)檫@些而服用他汀。二、誰在妖魔化他?。可窕怀?，有人開始妖魔化他汀，就是在他汀的安全性上做文章。事實(shí)上，他汀類藥物的總體安全性是很好的。合理應(yīng)用，他汀帶來的益處肯定是明顯超過潛在風(fēng)險(xiǎn)的。他汀的不良反應(yīng)主要包括：1.肝損害。他汀可能引起肝酶升高，少數(shù)情況下可導(dǎo)致肝功能異常。所以，服用他汀的患者應(yīng)定期監(jiān)測肝功能。如果出現(xiàn)肝酶顯著升高，應(yīng)考慮調(diào)整劑量或停藥。2.肌肉損害。他汀的常見不良反應(yīng)包括肌肉痛、肌肉無力和肌病，極少情況下可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥?；颊咴诜幤陂g應(yīng)注意觀察肌肉癥狀，并及時報(bào)告醫(yī)生。3.對糖代謝的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，他汀藥物可能增加2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高劑量他汀。但這一風(fēng)險(xiǎn)相對于他汀在心血管預(yù)防中的獲益仍較小，通常不影響他汀的使用。其它不良反應(yīng)還有消化和神經(jīng)系統(tǒng)等方面。三、他汀藥物的第一選擇：阿托伐他汀vs瑞舒伐他??？阿托伐他汀是目前降脂藥物中最常用的藥物，可以作為一線用藥。其替代品有瑞舒伐他汀和匹伐他汀。瑞舒伐他汀因其強(qiáng)效的降脂作用，被稱為“超級他汀”。常規(guī)劑量為：阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg。在某些情況下，醫(yī)生會建議服用阿托伐他汀的患者轉(zhuǎn)換為瑞舒伐他汀。那么，哪種藥物應(yīng)該作為第一選擇呢？下面我們來詳細(xì)比較一下這兩種藥物。降脂效果？阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都有強(qiáng)大的降脂效果，瑞舒伐他汀更強(qiáng)，劑量更小。阿托伐他汀在降低膽固醇的同時，也能略微降低甘油三酯。瑞舒伐他汀則在降低LDL-C方面效果更顯著。腎功能異常時如何選擇？瑞舒伐他汀為親水性，10%經(jīng)腎代謝。阿托伐他汀2%經(jīng)腎代謝，其余通過糞便代謝。因此對于腎功能不全的患者，阿托伐他汀可能更合適。肝功能異常時如何選擇？阿托伐他汀可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，而瑞舒伐他汀引起這種情況較少。對于肝功能受損的患者，通常推薦使用瑞舒伐他汀。????四、什么情況下需他汀聯(lián)合療法？在降脂治療中，他汀藥物通常是首選。然而，在某些情況下，單獨(dú)使用他汀類藥物效果不佳，這時可以考慮他汀聯(lián)合療法。將他汀藥物與其他降脂藥物（如依折麥布和PCSK9抑制劑）聯(lián)合應(yīng)用，可以進(jìn)一步降低膽固醇水平，提高心腦血管事件的預(yù)防效果。當(dāng)出現(xiàn)單用他汀效果不佳、他汀不耐受，家族性高膽固醇血癥、高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病患者時，需采用他汀聯(lián)合療法。依折麥布的推薦劑量為10毫克，每日一次，聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步降低膽固醇水平，提高心腦血管事件的預(yù)防效果。我們來重點(diǎn)說說PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑又稱為降脂核彈，什么時候啟用？PCSK9抑制劑，如阿利西尤單抗（Alirocumab），可以通過抑制特定蛋白，增強(qiáng)肝臟清除LDL-C的能力，與他汀聯(lián)合使用效果更佳。適用于使用高強(qiáng)度他汀和依折麥布后LDL-C水平仍未達(dá)標(biāo)，或?qū)λ〔荒褪艿幕颊撸约凹易逍愿吣懝檀佳Y和高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病患者。注意問題：他汀藥物最好在晚上服用，因?yàn)槟懝檀嫉暮铣稍谝归g更活躍，可以空腹或餐后服用。體型瘦小、虛弱的老年女性應(yīng)慎重使用他汀類藥物，但并非禁忌，使用時嚴(yán)密監(jiān)測。老年人服用他汀藥物時應(yīng)注意監(jiān)測肌肉和肝功能，避免高劑量使用，逐步調(diào)整劑量。糖尿病患者需要監(jiān)測血糖水平，防止他汀引起血糖升高。他汀藥物作為降脂和預(yù)防心腦血管疾病的重要藥物，其療效和安全性得到了廣泛認(rèn)可。在選擇他汀藥物時，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各有優(yōu)勢，需根據(jù)具體情況選擇。通過合理應(yīng)用他汀藥物，結(jié)合個體化治療策略，可以最大限度地發(fā)揮其降脂和心腦血管的保護(hù)作用。2024年07月05日74
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鞠建慶副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 周天上午門診，一位40多歲的男性患者走進(jìn)了心血管科診室，拿出一摞厚厚的體檢報(bào)告單，邊翻邊說：“醫(yī)生，您看，我最近幾年每年都體檢，每次體檢醫(yī)生都說我血脂高，建議我到心血管科進(jìn)一步咨詢治療，但我平常也沒有胸悶胸痛等心臟不舒服的癥狀，平常工作也很忙，就沒來醫(yī)院看過”，我笑了笑說：“今年是什么原因讓您想來醫(yī)院看醫(yī)生的？”患者面色緊張的說到：“哎呀，醫(yī)生，最近我一個好哥們因?yàn)樾呐K血管狹窄放了支架，他告訴我血管狹窄和血脂高有關(guān)系，這讓我也挺害怕的，這不趁著周末休班抓緊來醫(yī)院看看”，我接著說：“血脂高長期不控制，確實(shí)會引起血管狹窄，咱們常說的冠心病、腦梗很大程度上是長期血脂異常造成的”。我拿過患者的體檢報(bào)告，邊看邊安慰他說：“您現(xiàn)在來看一點(diǎn)也不晚，目前只是血脂異常，超聲檢查等還沒有發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊，我給您制定一個治療方案，平常生活方式再做些調(diào)整，一個月后復(fù)查，咱們再看效果”。接下來，我為患者進(jìn)行了詳細(xì)的望聞問切并制定了治療方案。在治療之前，先看看什么是血脂異常？血脂異常通常指血清中膽固醇和/或甘油三酯（TG）水平升高，也稱高脂血癥。近幾十年來，我國血脂異?；疾÷拭黠@升高，《北京市2020年度體檢統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，血脂異常為檢出率最高的異常指標(biāo)（男性37.85%，女性27.91%）。血脂異常發(fā)病隱匿，大多沒有臨床癥狀，但如果長期血脂異常缺乏管理，常可導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成、甚至發(fā)生冠心病、腦卒中，因此血脂異常也被俗稱為心腦血管的“隱形殺手”。血脂化驗(yàn)單指標(biāo)較繁雜，但對動脈血管損害最大的是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），俗稱“壞膽固醇”，LDL-C可沉積在動脈血管壁上，形成動脈粥樣硬化斑塊，使血管狹窄，嚴(yán)重時這些斑塊會破裂，導(dǎo)致急性血栓形成，造成心腦血管突然阻塞，發(fā)生急性心肌梗死或急性腦梗死。近日，美國預(yù)防心臟病學(xué)雜志一篇文章指出，LDL-C是血管“毒素”，其危害比任何其他已知的代謝物都大，因此，LDL-C是防治動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的首要干預(yù)靶點(diǎn)，但LDL-C何時需要干預(yù)？應(yīng)該控制在什么水平？通常需要由心血管?？漆t(yī)師根據(jù)ASCVD個體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行確定。其次，甘油三酯（TG）也有導(dǎo)致動脈粥樣硬化的作用，常作為臨床治療的次要靶點(diǎn)。目前常用降脂西藥包括他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他?。?、膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布、海博麥布）、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗）、貝特類藥物等，具體應(yīng)該選用哪種藥物，需由心血管科醫(yī)師根據(jù)血脂水平及臨床合并癥等制定個體化用藥方案。中醫(yī)是如何認(rèn)識血脂異常的？血脂異常中醫(yī)常以“血濁”、“膏濁”、“脂濁”、“痰濁”等稱之，其核心病機(jī)為脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血脂異常多因恣食肥甘厚味或勞逸失度所致。清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士在其《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸坝钟芯瓶屠餄袼厥ⅰ陉柾|，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少”，平日過食肥甘厚味或過度飲酒之人，體內(nèi)多濕邪，中氣實(shí)則病在陽明胃腑，中氣虛則病至太陰脾臟?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⒛転槲感衅浣蛞骸保嬍橙胛杆乃染?，需要通過脾轉(zhuǎn)輸至周身，若飲食失節(jié)，水谷精微產(chǎn)生過多，脾轉(zhuǎn)輸不及時，水谷精微則化生痰濁，進(jìn)一步影響脾的轉(zhuǎn)輸功能，使脾失健運(yùn)，因此，胃濕最終亦可導(dǎo)致脾濕?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸熬门P傷氣”，若長期缺乏運(yùn)動則會造成氣虛，脾氣虛則運(yùn)化功能下降，濕邪聚集于脾，水谷精微不能及時轉(zhuǎn)輸，從而化生痰濁。血脂異常臨床常見證候包括濕熱困脾證、脾虛濕困證、氣滯血瘀證等，辨證應(yīng)用清熱祛濕、健脾化濕、理氣活血等方藥，?？善鸬秸{(diào)理體質(zhì)偏頗、改善臨床癥狀、輔助血脂達(dá)標(biāo)、減少西藥用量及副作用、延緩動脈粥樣硬化等效果。讓我們再次回到這個病例通過回顧該患者歷年體檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)其2022年體檢總膽固醇（TC）6.81mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.01mmol/L、甘油三酯（TG）3.57mmol/L，2023年體檢TC6.19mmol/L、LDL-C3.86mmol/L、TG3.72mmol/L，屬于膽固醇及甘油三酯均升高的混合型血脂異常，同時存在尿酸升高，2022年及2023年尿酸分別為548umol/L和509umol/L。通過望聞問切，該患者自覺近期身體困重、乏力，頭暈、易犯困、午后明顯，口干、口苦，口中黏膩不爽，腹脹、食后加重，大便黏滯不成形，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈滑，呈濕熱困脾之征，進(jìn)而明確診斷，制定治療方案：西醫(yī)診斷：混合型血脂異常，高尿酸血癥中醫(yī)診斷：血濁，濕熱困脾證中藥湯劑：中藥湯劑以調(diào)暢氣機(jī)、清熱祛濕為法，應(yīng)用小柴胡湯合平胃散、四妙散加減。具體方藥：柴胡15g，黃芩10g，清半夏6g，黨參15g，炒蒼術(shù)10g，厚樸10g，陳皮6g，黃柏12g，川牛膝15g，生薏苡仁15g，茯苓20g，白茅根15g，蘆根15g，虎杖10g，土茯苓20g，桔梗10g，佩蘭10g，生甘草6g，28劑，水煎內(nèi)服，每日2次。生活調(diào)攝：囑患者少吃油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉、魚籽、蟹黃、蛋黃、奶油等膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜、水果，每天慢跑半小時，戒煙戒酒。隨訪效果：患者服藥1個月后復(fù)診，總膽固醇（TC）降至4.34mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.60mmol/L、甘油三酯（TG）降至2.40mmol/L，尿酸也下降至359umol/L?；颊呱眢w困重、乏力、頭暈等癥狀較前好轉(zhuǎn)，口干、口苦、口中黏膩不爽緩解，大便已成形，小便色淺，舌苔黃膩減輕。通過中藥調(diào)理后，自覺“神清氣爽”，對療效表示滿意。結(jié)語該患者平日忙于工作應(yīng)酬，長期飲酒、過食肥甘、缺乏運(yùn)動，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失調(diào)，濕濁阻滯，清陽不升，則見肢體倦怠困重、乏力、頭暈；濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，升降失常則見腹脹、大便黏滯不爽；濕郁化熱，則見口干、口苦，小便黃，舌紅苔黃膩、脈滑，呈一派濕濁內(nèi)生、濕遏熱伏之象。小柴胡湯出自漢代《傷寒論》，為調(diào)暢氣機(jī)的經(jīng)典方劑，平胃散源于宋代《簡要濟(jì)眾方》，可燥濕健脾，除脹消滿，四妙散為清代《成方便讀》之經(jīng)典方劑，具有清熱利濕之功效。以上三方合用，加茯苓、白茅根、蘆根等淡滲利濕，土茯苓、虎杖解毒除濕兼有降尿酸之效，佐桔梗、佩蘭升清降濁。諸藥共奏調(diào)暢氣機(jī)、清熱祛濕之功，使患者脾胃氣機(jī)調(diào)暢，濕熱痰濁清化，從而調(diào)節(jié)血脂、尿酸恢復(fù)正常，臨床癥狀緩解。血脂異常是ASCVD最重要的危險(xiǎn)因素，也是常規(guī)體檢最容易發(fā)現(xiàn)的異常情況。中青年朋友是家庭的頂梁柱，同時也常有膳食不合理、缺乏運(yùn)動、睡眠不足、吸煙、飲酒等不健康的生活習(xí)慣，血脂異常在中青年朋友中發(fā)生率很高，但往往因事務(wù)繁忙，或沒有臨床癥狀，而未及時就診。建議體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇升高的患者，及時到心血管科就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下改善生活方式，必要時應(yīng)用降脂藥物和清熱祛濕、健脾祛濕類中藥調(diào)理，多數(shù)都可收到良好的治療效果，有效預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊的形成和心腦血管病的發(fā)生。2024年07月02日128
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鞠建慶副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 降脂藥物治療過程中定期復(fù)查監(jiān)測的目的包括：（1）觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值；（2）了解藥物的潛在不良反應(yīng)；（3）根據(jù)評估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案（調(diào)整藥物品種、劑量）。服用降脂藥物的患者，建議首次治療4周左右復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括：（1）血脂指標(biāo)，主要包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯。（2）藥物安全性指標(biāo)，主要包括肝腎功能、肌酸激酶等，可結(jié)合具體情況查血尿便常規(guī)、空腹血糖等。如血脂指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值（注意：降脂目標(biāo)值應(yīng)由心血管專業(yè)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制定，不能以血脂化驗(yàn)報(bào)告單上有無箭頭為依據(jù)!）說明降脂效果良好，且無藥物相關(guān)不良反應(yīng)的情況下，可調(diào)整為3-6個月復(fù)查1次。如血脂指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，或出現(xiàn)肝腎功能、肌酸激酶等異常，則需要調(diào)整治療方案，4周內(nèi)再次復(fù)查。2024年07月02日290
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王博主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟內(nèi)科 動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）總體風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。新指南結(jié)合最新研究證據(jù)及國內(nèi)外指南/共識，對風(fēng)險(xiǎn)評估流程進(jìn)行了更新：（1）按是否患有ASCVD分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況；（2）在已患有ASCVD的二級預(yù)防人群中進(jìn)一步劃分出超（極）高危的危險(xiǎn)分層。推薦采用「中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估流程圖」進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。新指南推薦的降脂目標(biāo)值趨于更嚴(yán)格，與2016版指南相比，新增了超高?；颊叩慕抵繕?biāo)值：對于超高危人群，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）推薦目標(biāo)值＜1.4mmol/L，且較基線降低幅度＞50%（Ⅰ，A）。新指南首次引入“長期”理念，推薦長期治療（治療性生活方式改變和降脂藥物治療必須長期堅(jiān)持，才能有更佳的臨床獲益）、長期達(dá)標(biāo)（降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長期達(dá)標(biāo)理念）。新指南增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素推薦，頸動脈粥樣斑塊為靶器官損害因素。對風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果為中危的人群，可考慮結(jié)合ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，患者合并有多個風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時更傾向按高危處理。新指南明確糖尿病是ASCVD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究提示血脂異常對糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)影響最大。對糖尿病合并ASCVD患者目標(biāo)值推薦LDL-C<1.4mmol/L。支架術(shù)后的病人大多數(shù)為超高危ASCVD患者。對于超高危人群，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）推薦目標(biāo)值＜1.4mmol/L，且較基線降低幅度＞50%，這個目標(biāo)僅僅是血脂達(dá)標(biāo)的及格線，我們可以通過PCSK9抑制劑，依洛尤單抗注射液，將血脂盡早的管控達(dá)標(biāo)，長期更低水平的維持，來穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)血管當(dāng)中的脂質(zhì)斑塊，改善胸痛胸悶的癥狀，降低再次發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。2024年07月01日176
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 他汀目前是“三代同堂”，第一代3個藥物：洛伐他汀、辛伐他汀普伐他??；第二代1個藥物：氟伐他??；第三代3個藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀?；颊呓佑|最多的是第三代藥物，尤其是使用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的群體比較多。七種不同的他汀，各有特點(diǎn)和藥物動力學(xué)原理，關(guān)鍵是，很多患者需要長期用藥。長期用藥，會帶來哪些風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，對主要臟器影響如何，不同種類和劑量的他汀如何服用才有最大效果，是很多人關(guān)心的問題。他汀作為處方藥，不僅醫(yī)生要清楚，患者也要掌握必備的用藥知識。在服用他汀藥物上，2個是不傷肝的，1個是不傷腎的，2個對血糖影響較小，還有3個能抗衰老。1.不傷肝的他汀。很多患者吃他汀復(fù)查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高，這是藥物對肝臟帶來損傷的信號，主要是脂溶性的他汀成分，穿透肝細(xì)胞膜進(jìn)入肝細(xì)胞，對肝臟帶來影響。這些藥物主要有辛伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀。??有的他汀同時具備水溶和脂溶功能，即水脂雙溶性，它們對肝臟的影響沒有脂溶性那么大，但也不可忽視，藥物主要有阿托伐他汀、氟伐他汀。??與脂溶性他汀、水脂雙溶性他汀不同的是，還有一些是水溶性他汀，不容易透過肝細(xì)胞膜，對肝臟的影響比較小，也不由肝臟代謝，主要是普伐他汀、瑞舒伐他汀。其中瑞舒伐他汀是第三代藥物，在降低“壞膽固醇”上是最好的他汀，對肝功能不好的患者更為適合。2.不傷腎的他汀。腎臟是他汀代謝的主通道之一，經(jīng)過臨床大量研究顯示，如果腎小球?yàn)V過率小于30，用瑞舒伐他汀就不合適了，如果是重度腎病患者，腎功能出現(xiàn)嚴(yán)重不足，氟伐他汀是不能用的。???從藥理作用分析，對腎臟沒有各類明顯影響的是阿托伐他汀，而且還能促尿酸排泄，腎功能不好的患者、高尿酸患者，優(yōu)先選擇阿托伐他汀。阿托伐他汀還有一個用藥優(yōu)勢：它是全球銷量最好的他汀，患者用藥比較有保障。3.對血糖影響較小的他汀。他汀在長期服用過程中，比較常見的問題之一是血糖升高。雖然代謝類疾病的誘因復(fù)雜，把“黑鍋”扣在他汀頭上不一定合適，但由于他汀藥物主要作用于血管和肝臟，這兩個“作業(yè)場所”剛好與血糖代謝重合。選用他汀的患者群體中，有不少是糖尿病前期或糖尿病人群，而且也是糖尿病合并高血壓，或者糖尿病合并低密度脂蛋白膽固醇超過“警戒線”的人群，要長期吃他汀控制病情。能穩(wěn)住血糖，對血糖影響較小的他汀有2種：普伐他汀、匹伐他汀。4.能抗衰老的他汀。他汀類藥物還有抗衰功能，是近兩年醫(yī)學(xué)研究的重大發(fā)現(xiàn)。藥物機(jī)理是部分他汀藥效作用于血管內(nèi)皮衰老細(xì)胞，將其“清除”或“溶化”，消除了部分衰老的隱患。奧地利維也納大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過長期對比實(shí)驗(yàn)和分析，得出了“部分他汀藥物可誘導(dǎo)衰老細(xì)胞消亡、清除衰老細(xì)胞”的結(jié)論，研究結(jié)果發(fā)布在國際名刊《細(xì)胞》雜志上。???能抗衰的他汀原理，是利用親脂的藥理作用，進(jìn)入血管內(nèi)皮脂肪起效，清除衰老細(xì)胞，那么親脂的他汀，即脂溶性他汀，就成為抗衰的新發(fā)現(xiàn)，它們是辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀。5.他汀藥物還有哪些特點(diǎn)？降脂效果最突出的——阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；服用不受時間和進(jìn)食限制的——阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，即第三代他??；對肌肉和神經(jīng)影響比較小的——普伐他汀、匹伐他汀。尤其適合高齡老年患者服用的——普伐他汀、瑞舒伐他??；最為經(jīng)濟(jì)的他汀——辛伐他汀，在早期進(jìn)入國內(nèi)醫(yī)保甲類目錄，全額報(bào)銷。如果按藥物研發(fā)的順序，第三代他汀是要比第一代、第二代的效果更好一些的，但由于心腦血管患者數(shù)量較為龐大，各種誘因各不相同。所以只有最適合自己的他汀，不必要追求降脂效果最強(qiáng)的，治療要通盤考慮。6.由于他汀類藥物是處方藥物，一定要遵醫(yī)囑服用，嚴(yán)格做好肝功、血脂4項(xiàng)、血糖、肌酸激酶、腎功這5項(xiàng)監(jiān)測，也不要隨便停藥、加藥和混合用藥，避免帶來用藥風(fēng)險(xiǎn)。2024年06月23日400
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