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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都是一類稱為“他汀類藥物”的藥物，用于降低膽固醇水平，從而減少心血管疾病的風(fēng)險。那么，這兩種藥有啥區(qū)別，又該怎樣選擇呢？阿托伐他汀和瑞舒伐他汀之間有以下區(qū)別：從降脂效果看：瑞舒伐他汀通常被認為是更強大的降膽固醇藥物。相對于相等劑量的阿托伐他汀，瑞舒伐他汀可以更有效地降低LDL（低密度脂蛋白）膽固醇水平。從劑量看：通常情況下，瑞舒伐他汀的推薦起始劑量較低，每天一般10毫克口服，因為它的效力更高。阿托伐他汀可能需要20毫克來達到相同的降膽固醇效果。副作用不一樣：兩種藥物都可能引發(fā)一些相似的副作用，如肌肉疼痛、轉(zhuǎn)氨酶升高，但是，阿托伐他汀是脂溶性藥物，更容易通過細胞膜，所以，肌肉酸痛、轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率比瑞舒伐他汀高；瑞舒伐他汀是水溶性，不易透過細胞膜，因此，上述的不良反應(yīng)比阿托伐他汀少。但容易加重腎臟負擔(dān)。所以，吃他汀類如果肝不好，那就首選瑞舒伐他汀，吃阿托伐他汀出現(xiàn)肌肉酸痛，如果肌酶正常，那就換瑞舒伐他汀看看。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都用于降低高膽固醇水平，預(yù)防心血管疾病，包括冠心病和中風(fēng)。它們也可以用于治療高脂血癥。但對于單純的甘油三酯升高，他汀類藥物效果并不明顯?？傊?，在選擇阿托伐他汀或瑞舒伐他汀時，您應(yīng)該考慮以下因素：一是哪些人該吃他汀類藥物。有明確的心血管危險因素，屬于心血管病的高危人群，或者已經(jīng)有冠心病、腦血管病史?；蛘吒吣懝檀佳Y的人。二是注意藥物的副作用。尤其是用藥一個月左右，密切觀察肝腎功能、血糖、血脂、肌酶的水平。了解對藥物的耐受性。三是評價藥物的效果。主要看低密度脂蛋白膽固醇的水平。按照指南要求，對于高?；蛘邩O高危險人群，低密度脂蛋白膽固醇要控制在至少1.8mmol/L以下。#他汀類藥物的合理使用#2024年05月07日
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近，經(jīng)常有人找我開外購處方藥，因為醫(yī)院里經(jīng)常沒有患者想要的那種進口藥。尤其是公立醫(yī)院目前多數(shù)都是非常便宜的“集采藥”，價格非常親民。就拿阿托伐他汀來說，國產(chǎn)的只有2毛5一片，而進口的則需要6塊1一片。價格相差24倍多，如果同樣吃一年，就這一種國產(chǎn)藥就能至少省下來兩千多塊錢。集采藥到底好不好？效果怎樣？我告訴您簡單的判斷方法。所謂集采藥，是政府以招標(biāo)的形式購進的藥品，價格十分低廉。它是在藥品一致性評價的基礎(chǔ)上擇優(yōu)采購。能夠充分保證藥品質(zhì)量，由于省去許多流通環(huán)節(jié)，價格會比正常采購的低很多。說白了，您目前吃的低價集采藥，如果不參加集采，可能也會是幾十塊錢一盒。有人擔(dān)心集采藥效果會大打折扣，其實，許多藥咱們都有臨床評價的方法。就拿高血壓藥來說，降壓的集采藥是否有效，看看降壓的效果就一目了然。對于阿托伐他汀這種抗動脈粥樣硬化的藥物，咱們可以看幾個指標(biāo)：一是看它的降脂程度，尤其是低密度脂蛋白膽固醇的控制效果。如果吃藥后能起到很好的效果，那說明藥效肯定很好。二看斑塊進展的程度。如果吃他汀類藥物后，低密度脂蛋白膽固醇控制較好，并且頸動脈斑塊在半年內(nèi)沒有明顯進展，那說明藥物的效果很理想。三看藥物的不良反應(yīng)。吃任何藥物都要觀察藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能和肌酶的水平，注意他汀類藥物的副作用。其實，不論國產(chǎn)還是進口藥，既然成分一樣，它的副作用也大致相同?？傊灰偸敲孕胚M口藥，國家給老百姓提供優(yōu)質(zhì)價廉的藥品使用，大家要充分把它應(yīng)用好。#第五批國家藥品集采平均降價56%#2024年05月07日211
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 如果您在吃他汀類藥物，一定要注意，定期檢查6個指標(biāo)，告訴您具體檢查的時間和注意事項，出現(xiàn)哪些表現(xiàn)需要盡快檢查。他汀類藥物有以下的副作用：首先是引起肝臟的損害。他汀類藥物是通過影響肝臟中的膽固醇合成來發(fā)揮作用，這種作用可能會對肝臟產(chǎn)生一定的影響。但對于常規(guī)使用劑量的情況下，肝損害由小到大的順序依次是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀。因為阿托伐他汀是脂溶性他汀，而瑞舒伐他汀是水溶性的他汀，所以脂溶性的阿托伐他汀肝臟影響會相對較大。吃他汀類藥物注意不能喝酒，尤其是晚上喝完酒后吃他汀類，對肝功能會造成較大傷害。其次是引起肌酶的升高。他汀類藥物有引起肌酶升高的副作用。這也是他汀類常見的副作用。他汀類可以引起肌肉的損傷，甚至引起橫紋肌溶解，使肌酸激酶明顯升高。目前所有的他汀類藥物中，辛伐他汀和洛伐他汀，尤其是當(dāng)聯(lián)合大劑量的酮康唑等藥物的時候，更容易引起這種副作用。當(dāng)肌酸激酶升高超過正常水平的10倍以上時，需要停藥觀察，進一步查明原因。可以選擇降酶、保肝、營養(yǎng)肌肉和神經(jīng)治療。觀察腎功能的變化防止出現(xiàn)腎功能衰竭。第三，肌肉疼痛。吃他汀類藥物雖然沒有出現(xiàn)肌酶升高，但是卻有人出現(xiàn)肌肉酸痛的副作用。這也可能是他汀類藥物對肌肉的損傷的一種表現(xiàn)。具體表現(xiàn)為肌肉部位的壓痛或者活動受限，甚至出現(xiàn)痙攣，夜間經(jīng)常發(fā)作。如果出現(xiàn)肌痛，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下監(jiān)測肌酶的變化，必要時停藥觀察，也可以調(diào)整藥物劑量或者更換其它種類的他汀。一般來說，瑞舒伐他汀屬于水溶性他汀，對肌肉的影響相對較小，而阿托伐他汀、辛伐他汀屬于脂溶性他汀，容易出現(xiàn)肌痛的癥狀。因此，當(dāng)肌痛明顯時，選擇水溶性他汀可能副作用會明顯減輕。第四是消化和神經(jīng)系統(tǒng)的異常。他汀類藥物可能會導(dǎo)致腹瀉、便秘、惡心和胃痛等消化系統(tǒng)的表現(xiàn)。也有少數(shù)患者可能出現(xiàn)記憶力減退和認知功能下降等。因此，針對他汀類藥物的副作用，咱們在服用他汀類藥物的時候，要注意檢查6大指標(biāo)，預(yù)防副作用的發(fā)生。一是查肝功能，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶等，評估肝功能是否正常。二是檢查肌酶。主要是肌酸激酶的水平，這是評估是否存在肌肉損傷或者肌病的關(guān)鍵指標(biāo)。三是檢查腎功能。包括尿素氮和肌酐的水平，能夠早期發(fā)現(xiàn)腎功能是否有損害。四是檢查血脂水平。包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯等。主要評估降脂治療的效果，是否達到目標(biāo)水平。五是血糖的檢查。他汀類藥物有輕度升高血糖，甚至引起糖尿病的風(fēng)險，尤其是對于糖尿病患者和糖尿病前期的患者，這個檢查非常重要。六是評估肌肉癥狀。告訴醫(yī)生是否有肌肉酸痛、肌肉無力或者其它的肌肉相關(guān)的癥狀，由醫(yī)生判斷是否存在肌肉損傷并及時采取措施。多久檢查一次最好呢？吃藥之前首先要了解肝腎功能的情況，因此，吃藥前要抽血檢查一次，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)制定他汀類的選擇和劑量。在吃他汀類一月后要復(fù)查肝功能、腎功能、血糖、血脂、肌酸激酶等指標(biāo)，了解是否有藥物損害。一般的副作用都會在用藥一個月內(nèi)發(fā)生。如果正常，可以每3-6個月查一次上述指標(biāo)，根據(jù)血脂等控制的情況來調(diào)整藥物的使用。對于有肝功能、腎功能、肌酶升高的情況，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下縮短隨訪時間，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇換藥或者停藥。如果轉(zhuǎn)氨酶超過3倍，肌酸激酶超過10倍，需要停藥。在更換藥物或者劑量加大的時候，也要遵照他汀類使用的原則，使用一月后復(fù)查。他汀類藥物的副作用和使用的劑量、身體的狀況、聯(lián)合用藥等有很大的關(guān)系。因此，在使用藥物時要注意最好不要喝酒，如果需要吃環(huán)胞菌素、抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗心律失常藥胺碘酮等，可能會增加藥物的副作用。另外，飲食對他汀類藥物也會有一定的影響，吃他汀類藥物同時喝西柚汁，也會增加它的副作用。咱們在吃他汀類藥物的時候，要學(xué)會觀察，如果出現(xiàn)以下情況，需要盡早就醫(yī)：一是出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、鞏膜黃染、尿黃，食欲不振，伴有納差乏力等。二是小便呈現(xiàn)醬油色。三是出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉酸痛?？傊☆愃幬锸欠浅：玫目箘用}粥樣硬化、穩(wěn)定血管斑塊、預(yù)防血栓形成的藥物，選擇合適的他汀，合適的劑量，注意用藥期間的觀察，能夠起到很好的治療效果。2024年04月28日186
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國血脂管理指南（基層版2024年）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危險因素。近幾十年來，中國人群的血脂異?；疾÷什粩嗌撸芾砜滩蝗菥?，在基層開展血脂規(guī)范管理尤為重要。《中國血脂管理指南（基層版2024年）》簡明地推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點，以ASCVD危險分層確定其目標(biāo)值；推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑的達標(biāo)策略；并就常見特殊人群的血脂管理策略進行了推薦。該指南旨在為基層醫(yī)師開展血脂管理提供指導(dǎo)，全面提升基層醫(yī)師的血脂管理水平，推進ASCVD的一級和二級預(yù)防工作。正??文以動脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）為主的心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。近年來，我國ASCVD的負擔(dān)仍持續(xù)增加，防控形勢嚴(yán)峻。目前已證實，低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）是ASCVD的致病性危險因素。然而，數(shù)據(jù)顯示，近幾十年來我國≥18歲人群血脂異?；疾÷拭黠@升高，但其知曉率、治療率和控制率均處于較低水平。因此，有必要進一步加強血脂管理，做好ASCVD的一級和二級預(yù)防。2023年3月24日，由國家心血管病專家委員會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、內(nèi)分泌學(xué)分會、糖尿病學(xué)分會、檢驗醫(yī)學(xué)分會及中國卒中學(xué)會發(fā)布了《中國血脂管理指南（2023年）》。為便于基層醫(yī)師更好地開展血脂管理，在該指南基礎(chǔ)上制定了《中國血脂管理指南（基層版2024年）》。一、血脂檢測項目建議臨床血脂檢測包括總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）。TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL-C是ASCVD的致病性危險因素，是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點。通常情況下，HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險呈負相關(guān)。非HDL-C為TC減去HDL-C獲得，代表了所有含有載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）的脂蛋白膽固醇的總量，非HDL-C也可作為ASCVD一級和二級預(yù)防的干預(yù)靶點。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以開展載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）、ApoB、脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］檢測。一般情況下，血清ApoA1主要反映高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）顆粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）顆粒水平。Lp（a）由LDL樣顆粒和載脂蛋白（a）［apolipoprotein，Apo（a）］組成，是ASCVD和鈣化性主動脈瓣狹窄的獨立危險因素。二、血脂篩查對象血脂篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常人群和指導(dǎo)ASCVD風(fēng)險評估與干預(yù)治療。對于普通人群，建議<40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24h內(nèi)不進行劇烈身體活動，禁食8~12h，坐位休息至少5min。血脂檢查的重點對象為：（1）有ASCVD病史者；（2）有多個ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者；（3）有早發(fā)ASCVD家族史（男性一級親屬<55歲或女性一級親屬<65歲患ASCVD）者或家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。三、血脂管理原則1.ASCVD總體風(fēng)險評估：依據(jù)ASCVD危險分層進行不同強度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)（圖1）。2.血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)：ASCVD一級預(yù)防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)見表1。血脂異常的臨床分類依照表1可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，血脂水平是否達標(biāo)要依據(jù)ASCVD風(fēng)險的不同來判斷。3.降脂目標(biāo)：LDL-C是降脂治療的首要靶點。LDL-C達標(biāo)后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點。LDL-C和非HDL-C達標(biāo)后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）治療以進一步降低ASCVD風(fēng)險。LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風(fēng)險。LDL-C的目標(biāo)值見表2。LDL-C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險下降越多。非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L。4.降脂治療的策略：降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg以下。血脂管理膳食治療建議如下。在無ASCVD的人群中，當(dāng)生活方式干預(yù)3個月后不能達到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。當(dāng)LDL-C不能達標(biāo)時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制劑。對于ASCVD超高?；颊撸?dāng)基線LDL-C較高時（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L），預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標(biāo)時，可考慮直接聯(lián)用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達標(biāo)。降脂策略流程見圖2。TG升高與不健康生活方式及飲食密切相關(guān)，運動和控制飲食可有效降低TG。飲酒是TG升高的重要因素，TG升高的個體更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。飲食成分中除限制飽和脂肪酸的攝入外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加膳食纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。降低TG的藥物主要包括貝特類、ω-3多不飽和脂肪酸（w-3脂肪酸指高純度醫(yī)用處方級）及煙酸類藥物。具體用法如下［16,?17,?18,?19,?20］。5.降脂治療過程中的監(jiān)測與隨訪：降脂治療中監(jiān)測的目的為觀察是否達到降脂目標(biāo)值，并了解藥物的潛在不良反應(yīng)。根據(jù)評估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時間為開始藥物治療后4~6周隨訪1次，安全達標(biāo)后3~6個月隨訪1次（圖3）。6.轉(zhuǎn)診指征：基層血脂管理建議轉(zhuǎn)診指征：（1）嚴(yán)重高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9mmol/L）或嚴(yán)重高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L），且合并2項及以上高危因素者；（2）合并嚴(yán)重肝腎疾病者，妊娠女性、兒童青少年及高齡老年人初始治療，有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史者；（3）降脂治療后血脂不能達標(biāo)，或有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。四、降脂藥物治療根據(jù)其主要作用，降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。在臨床實踐中，通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達到的目標(biāo)值決定是否啟用降脂藥物或是否聯(lián)合應(yīng)用。1.主要降膽固醇的藥物：包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。（1）他汀類藥物：他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量增倍時，LDL-C水平進一步降低幅度僅約為6%。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時LDL-C降幅會稍增加。中等強度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時所采用的他汀類藥物日劑量。不同種類與劑量的他汀類藥物降低LDL-C的幅度見表3。如應(yīng)用中等強度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療［聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物］。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與免疫抑制劑（如環(huán)孢菌素A等）、抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、胺碘酮、吉非羅齊以及西柚汁等聯(lián)用時，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險，故使用上述藥（食）物的患者應(yīng)避免使用大劑量他汀類藥物，并監(jiān)測不良反應(yīng)。應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C達標(biāo)后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。目前報道的他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥（圖4），多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，但其對ASCVD的總體益處遠大于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。（2）膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布。二者均為口服用藥，常規(guī)用法均為10mg，1次/d。與他汀類藥物聯(lián)用時，依折麥布可使LDL-C水平進一步降低18%~20%［21］，海博麥布進一步降低16%左右［22］。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。（3）PCSK9抑制劑：目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140mg或阿利西尤單抗75mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達50%~70%，其嚴(yán)重不良事件、肌肉相關(guān)事件、新發(fā)糖尿病、出血性卒中和神經(jīng)認知事件等不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相似［23］。托萊西單抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL-C降幅類似［24］。英克司蘭降LDL-C的幅度與PCSK9單抗近似而作用更持久，注射一劑療效可維持半年［25］。常見副作用包括注射部位疼痛或腫塊、疲勞感、惡心以及肌肉疼痛等。（4）普羅布考：普羅布考有抗氧化和延緩動脈粥樣硬化作用。目前主要聯(lián)合其他降脂藥物用于治療家族性高膽固醇血癥患者，以減輕皮膚黃色瘤的發(fā)生及嚴(yán)重程度。成年人常用劑量0.5g，2次/d。（5）其他降脂藥：脂必泰是一種紅曲與中藥（山楂、澤瀉、白術(shù)）的復(fù)合制劑，具有降低膽固醇的作用。2.主要降TG藥物：主要降TG的藥物包括貝特類藥物、ω-3脂肪酸、煙酸及其同類物（表4）。3.降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前血脂異常干預(yù)策略的趨勢，主要目的是提高血脂達標(biāo)率，進一步降低ASCVD風(fēng)險，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用策略見表5。也可使用他汀類藥物和（或）膽固醇吸收抑制劑固定復(fù)方制劑進一步提高依從性。五、特定人群的血脂管理1.高血壓患者：高血壓患者能從強化降脂中明顯獲益。應(yīng)根據(jù)危險分層確定高血壓個體相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值。對于高血壓合并危險因素歸為ASCVD中危及以上患者，應(yīng)予以積極降膽固醇治療，LDL-C至少應(yīng)<2.6mmol/L。2.糖尿病患者：對于糖尿病患者，推薦同時采用LDL-C和非HDL-C作為降脂靶點。建議ASCVD風(fēng)險為高危的糖尿病患者選擇中等強度他汀類藥物作為基礎(chǔ)降脂治療，如果LDL-C不達標(biāo)，需聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。如果LDL-C達標(biāo)后仍有TG升高或非HDL-C不達標(biāo)，考慮聯(lián)用二十碳五烯酸乙酯（icosapentethyl，IPE）或其他ω-3脂肪酸或貝特類藥物。3.慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）患者：對于輕中度腎功能不全患者，他汀類藥物治療能顯著降低其ASCVD風(fēng)險；對于透析依賴的重度腎功能不全患者，他汀類藥物干預(yù)研究未顯示效果。CKD患者是他汀類藥物引起肌病的高危人群，發(fā)病風(fēng)險與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。貝特類藥物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中與他汀類藥物聯(lián)用時，可能增加肌病風(fēng)險，聯(lián)合用藥時應(yīng)依據(jù)腎小球濾過率調(diào)整劑量。4.卒中患者：缺血性卒中患者可從降脂治療中獲益。對于缺血性卒中患者，目前中等劑量他汀類藥物增加出血性卒中風(fēng)險的證據(jù)不充分，降低LDL-C的獲益遠大于有潛在出血性卒中的風(fēng)險。存在出血性卒中高風(fēng)險或有出血性卒中病史的患者應(yīng)個體化評估降脂治療的獲益與風(fēng)險，LDL-C目標(biāo)值不宜過低。中國血脂管理指南（基層版2024年）修訂聯(lián)合專家委員會2024年04月28日207
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胡二堯主治醫(yī)師 南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 第三代他汀的代表藥物——阿托伐他汀，是應(yīng)用人群廣泛的他汀類藥物之一。長期服用阿托伐他汀期間，到底有哪些注意事項呢？今天就來和大家聊一下長期吃阿托伐他汀的“3要3不要”。1要——做好血脂的定期監(jiān)測要長期正確使用阿托伐他汀進行降脂治療，關(guān)鍵不僅在于堅持每日服藥，更在于通過定期的血脂檢測來評估治療效果和血脂水平是否達到安全范圍。在開始服用阿托伐他汀后，我們應(yīng)清楚自己的初始血脂狀況和心腦血管風(fēng)險等級，以便設(shè)定合理的降脂目標(biāo)。通常，在服藥4周后，應(yīng)進行第一次血脂復(fù)查，以觀察藥物對血脂水平的降低效果。如果血脂水平未達到預(yù)期的降低標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)咨詢醫(yī)生調(diào)整治療方案。即使初期血脂水平已經(jīng)得到有效控制，在長期服用阿托伐他汀的過程中，也應(yīng)繼續(xù)進行定期血脂監(jiān)測。一般推薦每6個月至一年進行一次血脂檢查，根據(jù)個人心腦血管風(fēng)險的改變，及時調(diào)整治療策略，確保血脂控制在一個安全水平，這樣可以更有效地預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。2要——注意聯(lián)合其他降脂藥，提高血脂達標(biāo)率如果患者在服用中低劑量的阿托伐他汀后，血脂水平雖有下降但未達到預(yù)期的控制目標(biāo)，可以考慮與其他類型的降脂藥物聯(lián)合使用。這種聯(lián)合用藥策略被指南所推薦，其優(yōu)勢在于不僅可以提升低密度脂蛋白膽固醇的控制率，還能更全面地調(diào)節(jié)血脂譜，從而有效降低心腦血管疾病的風(fēng)險。阿托伐他汀可以與以下3種降脂藥物聯(lián)合使用。1.阿托伐他汀與依折麥布聯(lián)合依折麥布是一種膽固醇吸收抑制劑，通過減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收來降低血脂水平。與阿托伐他汀聯(lián)合使用時，可進一步降低低密度脂蛋白膽固醇水平超過15%，這種組合是常見的口服藥物聯(lián)合方案。2.阿托伐他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合PCSK9抑制劑是一種新型的注射型降脂藥物，如依洛尤單抗每兩周注射一次和英克司蘭每半年注射一次，都能顯著降低低密度脂蛋白膽固醇水平超過50%。與中低量的阿托伐他汀聯(lián)合使用，血脂下降幅度可達70%以上。這對于家族性高脂血癥患者來說是一個很好的血脂控制方案，并且這類藥物還能調(diào)節(jié)甘油三酯、脂蛋白a等其他血脂指標(biāo)，為心腦血管健康帶來更全面的好處。3.阿托伐他汀與IPE制劑聯(lián)合這種組合更適合那些他汀治療后低密度脂蛋白膽固醇已達標(biāo)但甘油三酯水平仍然升高的患者。多烯酸乙酯制劑在降低低密度脂蛋白膽固醇的同時，還能減少甘油三酯的水平，從而降低由殘余膽固醇引起的心腦血管風(fēng)險。在考慮聯(lián)合用藥時，患者應(yīng)咨詢醫(yī)生，根據(jù)具體病情選擇合適的藥物組合，并嚴(yán)格按照醫(yī)囑進行治療。3要——注意做好肝腎功能的定期監(jiān)測長期服用阿托伐他汀或任何藥物時，患者應(yīng)該關(guān)注藥物的長期安全性。阿托伐他汀對腎臟功能沒有不良影響，即使是腎功能不全的患者通常也不需要調(diào)整劑量。此外，它還具有輕微的降低尿酸作用，因此被認為是適合慢性腎病患者的他汀類藥物。然而，對于腎功能不全的患者，如果在服用阿托伐他汀時出現(xiàn)肌肉疼痛，應(yīng)及時檢查肌酸激酶水平，因為肌酸激酶水平的顯著升高可能指示肌肉損傷，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，這會進一步影響腎臟功能。在長期服用阿托伐他汀的過程中，定期監(jiān)測肝功能也非常重要。所有他汀類藥物都可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶水平升高，阿托伐他汀也不例外。因此，患者應(yīng)定期進行肝功能檢查，以評估繼續(xù)服用藥物的安全性。如果出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全或轉(zhuǎn)氨酶升高至正常上限的3倍以上，應(yīng)停用藥物。一些患者擔(dān)心長期服用阿托伐他汀可能導(dǎo)致血糖升高。確實，長期使用阿托伐他汀可能增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，但這種風(fēng)險不僅與藥物有關(guān)，與生活方式、體重增加、年齡增長和代謝能力下降等因素也相關(guān)。因此，血糖升高不應(yīng)該是停用阿托伐他汀的直接理由。在長期服用阿托伐他汀的同時，患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖水平，并在必要時積極調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣，以控制血糖水平?？赐?要，接下來是3不要1不要——不要光靠藥物控制血脂阿托伐他汀是一種有效的降血脂藥物，其療效得到了廣泛的認可。然而，有些患者盡管在使用該藥物，但仍難以將血脂水平控制在理想范圍內(nèi)。這并非是因為藥物對他們不起作用，而是因為他們過于依賴藥物而忽視了生活方式的調(diào)整。血脂異常的部分原因是不可控的，如年齡增長和遺傳因素，但更多是由不良生活習(xí)慣引起，如高脂高糖飲食、缺乏運動、肥胖、吸煙和飲酒等。因此，要想有效調(diào)節(jié)血脂水平，除了按醫(yī)囑使用藥物，更重要的是在生活中采取健康的生活方式。改善不良生活習(xí)慣，建議均衡飲食、定期鍛煉、保持適當(dāng)體重、戒煙限酒、保持良好心態(tài)等，不僅有助于更好地控制血脂，還能降低心腦血管疾病的風(fēng)險，提升整體健康水平。這些生活方式的改變比單純依賴藥物更為重要，且更為安全有效，值得我們持之以恒地去實踐。2不要——不要因害怕不良反應(yīng)而停藥和其他藥物一樣，阿托伐他汀也有不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心、肝功能異常等，也會有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如橫紋肌溶解癥等，但是，這些嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，且停藥后通常會消失。如果發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)該及時就醫(yī)，聽取醫(yī)生的建議。3不要——不要胡亂合用其他藥物在討論阿托伐他汀的用藥安全時，除了關(guān)注聯(lián)合用藥的療效外，還需注意其他可能影響阿托伐他汀用藥安全的藥物。阿托伐他汀主要通過肝臟中的CYP3A4酶進行代謝，而有些藥物同樣依賴這一酶系，甚至可能抑制它的活性。當(dāng)這些藥物與阿托伐他汀同時使用時，可能導(dǎo)致阿托伐他汀的血藥濃度升高，增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。具體來說，一些抗病毒藥物（如利托那韋）、抗生素（如紅霉素、克拉霉素）、伊曲康唑、酮康唑等抗真菌藥物，以及環(huán)孢素等免疫抑制劑，都可能影響CYP3A4酶的活性，因此在服用阿托伐他汀時應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用這些藥物。此外，西柚汁中含有的呋喃香豆素也是一種強效的CYP3A4抑制劑，因此在服用阿托伐他期間，也應(yīng)避免飲用西柚汁，以免影響藥物的代謝和增加不良反應(yīng)的風(fēng)險?？傊谑褂冒⑼蟹ニr，患者應(yīng)告知醫(yī)生正在使用的所有藥物，包括非處方藥和補充劑，以確保用藥安全，并避免潛在的藥物相互作用。2024年04月11日357
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 阿托伐他汀是通過減少膽固醇的合成來降低血脂；依折麥布是通過抑制小腸對膽固醇的吸收來達到降血脂的目的。他汀與依折麥布聯(lián)合使用，兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀類的不良反應(yīng)。對于接受最大耐受劑量他汀類藥物治療4-6周后LDL-C水平仍不達標(biāo)的患者，可聯(lián)合依折麥布進行治療，以達到LDL-C水平＜1.4mmol/L且較基線降幅超過50%以上的治療靶標(biāo)。⒈阿托伐他汀常用的起始劑量為10mg，每日一次。劑量調(diào)整時間間隔應(yīng)為4周或更長。本品最大劑量為80mg，每日一次。阿托伐他汀每日用量可在一天內(nèi)的任何時間一次服用，并不受進餐影響。⑴高強度降脂：阿托伐他汀40-80mg，每日劑量可降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥50%，需要注意的是目前高強度他汀治療在中國人群的應(yīng)用尚存在爭議。⑵中等強度降脂：阿托伐他汀10-20mg，每日劑量可降低LDL-C水平30%-50%。⒉依折麥布：依折麥布的推薦劑量為推薦劑量為每天一次，每次10mg，可降低LDL-C水平15%-22%。可單獨服用、或與他汀類聯(lián)合應(yīng)用、或與非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用，可在一天之內(nèi)任何時間服用，可空腹或與食物同時服用。2024年04月08日853
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2024年04月06日548
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施海峰主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 啊，注射降脂針，低密度脂蛋白降到了0.5左右，會不會有副作用？ 這個事情還真不好說，因為膽固醇顯然是有作用的，如果說膽固醇一點作用也沒有，人造這個膽固醇干啥，他肯定是有點作用的，所以呢，把它降到太低了，我個人覺得也不太合適，有有報道是跟這個腫瘤跟這個。 癡帶有一定的關(guān)系啊，但是呃，非常小非常小啊，我我只是樸素的想了一想，你這個膽固醇這個這個它它是參與到細胞膜的生成，參與到一些重要的人體的激素的合成，所以呢，把它降到太低，長期降得太低。 也不太合適啊，特別是年輕，年輕人的話，他是需要膽固醇去做很多很多的事兒啊，維護身體的機能，所以的話也不要降的太低，達到那個注射標(biāo)準(zhǔn)，像一般來講。 像這個就算是確診冠冠心病的話呢，1.8也就夠了。2024年04月03日66
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大家有沒有注意到，不經(jīng)意間自己的血脂、尿酸、血糖等都出現(xiàn)升高了，這些都和代謝有關(guān)。有一種他汀類，既是強效的降脂藥，又能起到降低尿酸的作用，更適合這4類人群，很多醫(yī)生都不太明白。尿酸高于420umol/L時，被稱為高尿酸血癥，容易引起痛風(fēng)，還會損害腎臟功能。常用的心血管藥物，比如利尿劑氫氯噻嗪，呋塞米，阿司匹林等，都會引起尿酸的升高。很多血脂高、動脈粥樣硬化的人常合并高尿酸血癥，那么，有一種他汀類既能控制血脂的水平，又能降低尿酸水平，這就是阿托伐他汀。《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》指出，阿托伐他汀能夠降低血尿酸水平，對于高膽固醇血癥合并痛風(fēng)或高尿酸血癥患者，調(diào)脂藥物首選阿托伐他汀鈣。阿托伐他汀是降脂效果最強的他汀類藥物之一，常規(guī)劑量的阿托伐他汀，能夠降低低密度脂蛋白膽固醇達到30%-50%的水平。它的降低尿酸的作用，也有多種臨床試驗證實。一項阿托伐他汀和辛伐他汀的對比研究結(jié)果提示，辛伐他汀對尿酸水平?jīng)]有變化，而阿托伐他汀組隨著治療的時間延長，尿酸的水平逐漸降低?？赡芎桶⑼蟹ニ∫鹉蛩嵩谀I內(nèi)的重吸收減少有關(guān)。有的文獻認為，阿托伐他汀降低尿酸的作用可以達到6%-10%。另一項800名的冠心病患者的觀察研究顯示，吃阿托伐他汀的人，尿酸下降了8.2%。所以，對于冠心病、動脈粥樣硬化、高脂血癥、腦卒中這4類人群，需要長期吃他汀類藥物，如果合并尿酸的代謝紊亂，在他汀類藥物的選擇上，可以進行優(yōu)先選擇阿托伐他汀，能起到“一箭雙雕”的作用。當(dāng)然，他汀類藥物的選擇也要兼顧其它的問題。比如，有糖尿病的人，匹伐他汀幾乎不影響血糖的水平，而阿托伐他汀有輕微的影響，但只要注意飲食控制，注意生活方式管理，血糖也會控制在理想范圍。如果肝功能異常，需要慎重選擇阿托伐他汀，并且注意監(jiān)測肝功能的變化。他汀類還有引起肌痛、肌酶升高的副作用，如果用藥期間出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力等情況，需要及時檢查肌酸激酶的水平。尿酸的控制也不能依靠他汀類或者降尿酸藥物，尿酸的升高和飲食有很大的關(guān)系，嚴(yán)格飲食控制，減少酒類、海鮮、高湯等高嘌呤食物的攝入，必要時使用降尿酸藥物，把尿酸控制在合理范圍。#阿托伐他汀#2024年03月23日141
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2024年03月22日57
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