以往的概念一旦結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，很少通過手術(shù)的方法去延長患者生存時間，但是隨著外科醫(yī)生對疾病的認(rèn)識，通過大組病例得出數(shù)據(jù)結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，如果腫瘤在可切除范圍，手術(shù)肝切除還是可以明星提高患者生存時間的。今天我與胃腸外科共同完成一例腹腔鏡肝切除聯(lián)合腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)需要切一個30厘米以上的切開，而這個手術(shù)僅僅通過幾個小孔就完成手術(shù)操作，患者恢復(fù)快 ，而且術(shù)后可以相對較早的開展化療。

結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，且年輕化趨勢明顯。肝臟是結(jié)直腸癌腫瘤血管最主要的回歸靶器官，約15%——25%結(jié)直腸癌患者初診時合并肝轉(zhuǎn)移，且80%——90%肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是患者最主要的死亡原因。 對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移國家近期連續(xù)出臺了專家共識和治療指南，提倡多學(xué)科會診。由于我國存在患者首診制模式，各首診醫(yī)生對治療指南的解讀也有一定差異，故結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療存在百家爭鳴的現(xiàn)狀。如上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等不同專家的解讀，并特別提及介入治療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的地位問題。 對肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的介入治療包括射頻或微波消融、血管內(nèi)栓塞化療等方法，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，療效高，副作用低，并發(fā)癥少。因?yàn)槿魏慰鼓[瘤藥物都是經(jīng)過血液循環(huán)途徑進(jìn)入腫瘤供血動脈血管而發(fā)揮抗腫瘤作用，介入治療可通過血管內(nèi)途徑，用導(dǎo)管直接進(jìn)入腫瘤供血動脈灌注抗腫瘤藥物，避免了單純靜脈給藥導(dǎo)致的血液循環(huán)中的無效藥物，相對降低了藥物的副作用。 目前介入治療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療中非常流行，并聯(lián)合一定的分子靶向藥物治療，對患者延長生命、提高生活質(zhì)量發(fā)揮著重要作用。

一場疫情折射出人世間的各種苦難和眾生百態(tài)。隔斷傳播途徑被證明是在沒有有效治療方法下最有效的群體防御。這期間，每一位個體都在為群體的安全作出貢獻(xiàn)，包括患上腫瘤的病人。腫瘤雖不是急癥，等上一兩周不會有大的問題，而中晚期患者，等上一兩個月就可能會影響到生存。但是，中晚期腫瘤的治療，最重要環(huán)節(jié)是方案的制定和利弊的權(quán)衡。因此，腫瘤醫(yī)院早早開辟了線上門診，為外地患者出謀劃策，在一問一答中，排憂解難?；颊邌枺?月2日胃鏡查出，胃部5cm*5cm凹陷性病變，病檢結(jié)果低分化腺癌，her-2+++，CT平掃胃部淋巴結(jié)腫大，腹膜淋巴結(jié)腫大，肝多發(fā)占位，增強(qiáng)CT顯示腫瘤中心大面積壞死，3月22日在醫(yī)院打了曲妥單株單抗，信迪利單抗。期間夜間持續(xù)發(fā)熱體溫38.5攝氏度，發(fā)熱時間規(guī)律。住院期間肝功化驗(yàn)異常，總膽紅素持續(xù)上漲至72，未進(jìn)行化療治療，靶向藥治療后總膽紅素下降至65，口服易復(fù)善進(jìn)行保肝?？煞窠槿胫委煟刂聘尾磕[瘤？醫(yī)生答：暫時不需要介入治療，肝臟是多發(fā)占位，控制一兩個沒有意義。其次，靶向和免疫治療是有效的，繼續(xù)使用，但要注意膽紅素下降是好的，如果上升就要注意肝功能承受靶向和免疫治療的能力。后記：患者的胃癌是低分化腺癌，在以往只能采用靜脈化療，效果不理想，現(xiàn)在有很多新的治療方案。這位患者腫瘤病理檢測，Her-2是陽性的，所以能從曲妥株單抗中獲益。其次，免疫治療Pd1抑制劑，如果免疫通道激活，那腫瘤能夠神奇地退縮。但是，有一點(diǎn)變數(shù)，就是肝功能能否承受，患者說黃疸已經(jīng)達(dá)到72，只要不超過100，是可以嘗試控制腫瘤的上述治療的，但是，如果是胃癌的淋巴結(jié)壓迫膽總管引起的梗阻性黃疸，就需要果斷地進(jìn)行PTBD或者ERCP的引流，為靶向和免疫治療保駕，一旦藥物起效，淋巴結(jié)退縮，壓迫減輕，就能進(jìn)入良性循環(huán)。期待這位患者能夠獲得好的療效。

由于人體各臟器都具有較強(qiáng)的代償及自我修復(fù)能力，所以癌癥轉(zhuǎn)移擴(kuò)散不一定會導(dǎo)致明顯癥狀。但如果轉(zhuǎn)移較為嚴(yán)重，造成相應(yīng)器官功能障礙，就可能有明顯異常癥狀。 1.不明原因的消瘦 癌細(xì)胞的不斷增殖，需要消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)。如果癌癥沒能及早被治療，一直持續(xù)生長，患者就會出現(xiàn)體重下降、消瘦、食欲不振、貧血等癥狀。很多癌癥晚期患者都骨瘦如柴。所以，中老年人一旦出現(xiàn)短期內(nèi)迅速消瘦，就應(yīng)該及時排查惡性腫瘤。 2.不明原因的低燒 由于癌細(xì)胞的生長脫離了機(jī)體控制，所以相比之下，它比正常細(xì)胞要厲害得多。當(dāng)人體攝入食物后，大部分的營養(yǎng)物質(zhì)都被癌細(xì)胞搶走，正常細(xì)胞就會因?yàn)椤梆囸I”出現(xiàn)壞死，壞死細(xì)胞被吸收后就可能導(dǎo)致低熱。同時，腫瘤細(xì)胞還會釋放一些炎癥介質(zhì)，也可能導(dǎo)致發(fā)熱，體溫一般在38℃以下。如果經(jīng)常出現(xiàn)低燒，又找不到明確的病因，比如感冒、細(xì)菌感染等，就要警惕是否是癌癥了。 3.淋巴結(jié)附近的無痛腫塊 人體存在很多淋巴結(jié)，有的位于淺表部位，一旦這些淋巴結(jié)腫大，就可能用手摸到。 癌癥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大早期多不痛不癢，很容易被人忽略。所以，如果在鎖骨上、腋窩、腹股溝、脖子等處摸到一個或多個無痛的、質(zhì)硬的、活動度差的腫塊，要當(dāng)心癌癥的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者淋巴癌。 4.其他特殊癥狀 不同的癌癥可能轉(zhuǎn)移到不同器官，引發(fā)相應(yīng)的特殊癥狀。如：癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到大腦，可能引起頭暈頭痛、惡心嘔吐、感覺或運(yùn)動障礙等；癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨骼，可能引起轉(zhuǎn)移部位劇烈疼痛、病理性骨折，或者脊髓和神經(jīng)壓迫，導(dǎo)致癱瘓；癌癥轉(zhuǎn)移到肝臟，可能引起腹痛、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。

確診結(jié)直腸癌時，同時發(fā)現(xiàn)了肝或肺轉(zhuǎn)移，還有手術(shù)機(jī)會嗎？1肝臟轉(zhuǎn)移約50%~75%的結(jié)直腸癌患者會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，同時也是導(dǎo)致最終死亡的重要原因。最佳的治療手段是通過手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶，符合條件的病人均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r候接受手術(shù)治療。部分患者，最初無法切除肝轉(zhuǎn)移灶，但經(jīng)過藥物治療能轉(zhuǎn)化為可切除病灶，此時也應(yīng)該接受手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證（適合手術(shù)的情況）：(1) 結(jié)直腸部位的原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。(2) 肝轉(zhuǎn)移灶從解剖學(xué)上判斷可以完全切除，且保留的肝臟功能能夠滿足機(jī)體需要。(3) 病人全身情況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。手術(shù)禁忌證（不適合手術(shù)的情況）：(1) 結(jié)直腸原發(fā)灶不能根治性切除。(2) 有肝臟外其他部位的轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。(3) 預(yù)計術(shù)后殘余的肝臟無法滿足生理需求。(4) 病人全身狀況差，無法耐受手術(shù)。2肺臟轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，但只要能接受規(guī)范、積極的治療，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移就有治愈希望。與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移一樣，手術(shù)完全切除同樣是治愈結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的最佳方法，符合指征的病人均應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r候接受手術(shù)治療。部分最初肺轉(zhuǎn)移灶無法切除的病人經(jīng)治療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶時也應(yīng)該接受手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證（適合手術(shù)的情況）：(1) 原發(fā)腫瘤已經(jīng)得到控制。(2) 轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)該可以通過手術(shù)完全切除。(3) 全身狀況良好，能耐受開胸/胸腔鏡手術(shù)。(4) 除了肺轉(zhuǎn)移外，沒有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)禁忌證（不適合手術(shù)的情況）：(1) 結(jié)直腸原發(fā)灶不能根治性切除。(2) 出現(xiàn)不能切除的肺外轉(zhuǎn)移。(3) 病人全身狀況不能耐受手術(shù)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝和肺轉(zhuǎn)移灶能否切除受病灶大小、數(shù)目、部位、分布等因素的影響越來越小，未來其手術(shù)適應(yīng)證范圍定會越來越寬。

乳腺癌轉(zhuǎn)移到肝上了，怎么辦？這幾天連著碰到了好幾例乳腺癌的患者，有的術(shù)后剛?cè)齻€月，有的已經(jīng)術(shù)后七八年了，在復(fù)查的時候都發(fā)現(xiàn)了肝上低密度灶，進(jìn)一步檢查后提示肝轉(zhuǎn)移可能性大，那么對于這些乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的患者究竟應(yīng)該怎樣處理呢？今天我們就聊聊乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的診治進(jìn)展。乳腺癌容易肝轉(zhuǎn)移么？乳腺癌是威脅女性健康最常見的惡性腫瘤，全世界大約有 120 萬左右女性被診斷為乳腺癌，超過半數(shù)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肝臟是僅次于肺、骨的第3位乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移好發(fā)部位，只有肝臟轉(zhuǎn)移的病例大約占乳腺癌轉(zhuǎn)移的5%-12%。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移（breast cancer liver metastases, BCLM） 如果不進(jìn)行積極治療, 預(yù)后很差, 中位生存期只有4到8月。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移有哪些表現(xiàn)？乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者往往以肝區(qū)疼痛、腹脹不適、食欲減退等臨床表現(xiàn)最為常見，對于晚期肝轉(zhuǎn)移患者可因腫瘤壓迫膽管而引起皮膚粘膜黃染、體重明顯減輕等表現(xiàn)。因很多病例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時患者是在接受化療期間，當(dāng)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹不適等癥狀時，很可能被認(rèn)為是化療的副反應(yīng)，從而造成病情延誤，因此隨訪期間應(yīng)注重肝臟影像學(xué)的檢查。之前碰到的幾個肝轉(zhuǎn)移病例都是因?yàn)樽龇尾緾T檢查而偶然發(fā)現(xiàn)的。乳腺癌肝轉(zhuǎn)移如何治療？乳腺癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移本身代表腫瘤已經(jīng)是晚期，治療方式的選擇要根據(jù)患者的全省狀況、乳腺癌的病理類型、腫瘤轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、部位、肝功能等綜合判斷。BCLM治療方式主要分為兩類: 全身治療與局部治療。全身治療包括化療、內(nèi)分泌治療、生物治療等; 局部治療包括手術(shù)切除、射頻消融治療（RFA）、肝動脈化療栓塞（TACE）、立體定位放療（SBRT）等。總體原則是：如果肝轉(zhuǎn)移灶為孤立的，沒有肝外其它地方轉(zhuǎn)移，患者一般狀況及肝功能良好，可以選擇積極的手術(shù)治療。對于單個小于5cm、無血管、膽管和鄰近器官侵犯的腫瘤，經(jīng)皮消融治療（可參看之前一根針的威力科普文章）因?yàn)閯?chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，可以優(yōu)先選擇。因?yàn)槿橄侔└无D(zhuǎn)移常呈多發(fā)表現(xiàn)，有些小病灶在影像學(xué)上很難發(fā)現(xiàn)，因此當(dāng)決定手術(shù)切除治療時建議先進(jìn)行腹腔鏡探查，這樣可以發(fā)現(xiàn)一些微小病灶而避免不必要的開腹手術(shù)。對于這類肝轉(zhuǎn)移癌的患者應(yīng)該提倡聯(lián)合治療和綜合治療。不能僅靠單一的治療手段，例如在進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移病灶消融的同時可以根據(jù)情況聯(lián)合化療、生物治療等，這樣才能最大程度的延長患者的生存時間。腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是腫瘤進(jìn)展的一個表現(xiàn)，但是不是腫瘤治療的終點(diǎn)，很多患者認(rèn)為出現(xiàn)轉(zhuǎn)移就代表沒有治療的意義了，其實(shí)這是個很大的誤區(qū)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的深入，人們已經(jīng)晚期腫瘤的治療上取得了很大的進(jìn)展（尤其在乳腺癌），因此積極面對腫瘤的心態(tài)不能改變。

作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。所謂“轉(zhuǎn)移”，是指惡性腫瘤在最初出現(xiàn)部位以外的位置繼續(xù)生長。如果是轉(zhuǎn)移到同一臟器內(nèi)，比如肝癌轉(zhuǎn)移到肝臟其他位置，稱之為“肝內(nèi)轉(zhuǎn)移”；如果不在同一臟器內(nèi)，稱為“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”。這種特質(zhì)也稱為“擴(kuò)散”，是區(qū)分良惡性腫瘤的重要標(biāo)志之一。良性腫瘤一般不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的，幾乎肯定是惡性的；從分期來說，不論按照何種分期方法，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，幾乎意味著腫瘤已進(jìn)入晚期，早期惡性腫瘤相對較少轉(zhuǎn)移；從治療方法來說，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度也較大，甚至已失去手術(shù)機(jī)會，可以選擇的治療方案較少。所以，不論是患者還是醫(yī)生，最不愿意看到的就是出現(xiàn)“轉(zhuǎn)移”。什么是腫瘤轉(zhuǎn)移？腫瘤轉(zhuǎn)移，從微觀層面來說，就是惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞克服了細(xì)胞間的粘附作用，進(jìn)入了我們的循環(huán)系統(tǒng)，從原發(fā)部位，經(jīng)淋巴道，血管或體腔等途徑，到達(dá)其他部位定植且繼續(xù)生長的這一過程，就是腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。簡單點(diǎn)說，就是除了一開始長腫瘤的地方外，其他地方也開始長腫瘤，這就是原來的腫瘤“轉(zhuǎn)移”了。腫瘤為什么會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移？要了解腫瘤為何會轉(zhuǎn)移，先來看看腫瘤是如何形成的：因?yàn)槟承┨囟ㄔ?，比如基因突變、外界不良因素刺激等，人體的正常細(xì)胞突變成腫瘤細(xì)胞，并不斷復(fù)制粘貼繁殖出相同的細(xì)胞，免疫系統(tǒng)沒有及時清除掉這些異常細(xì)胞，最后就形成了腫瘤。正常組織細(xì)胞分裂次數(shù)達(dá)60次左右即停止分裂，細(xì)胞增殖量與凋亡量基本維持穩(wěn)定，而腫瘤細(xì)胞是無限增殖的，且生長迅速，因此需要機(jī)體提供大量的營養(yǎng)物質(zhì)，就像一?！胺N子”，發(fā)芽長大的過程中，需要的營養(yǎng)物質(zhì)量巨大。為了獲得更多的營養(yǎng)物質(zhì)和更大的生存空間，腫瘤細(xì)胞將原有“土地”的營養(yǎng)物質(zhì)消耗到一定程度，就會想要去到別的更加“肥沃的土壤”開疆拓土、謀求生路了。加上腫瘤細(xì)胞周圍沒有包膜，與原組織黏在一起，分界不清。因此，腫瘤細(xì)胞可以輕而易舉地侵入原發(fā)組織其他部位，導(dǎo)致組織壞死、出血或感染，甚至造成惡病質(zhì)。等到時機(jī)成熟，腫瘤細(xì)胞就會隨人體血液系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至身體其他器官，繼續(xù)攻城略地。所以，“轉(zhuǎn)移”其實(shí)就是腫瘤養(yǎng)活自己的方式，這也是惡性腫瘤的重要特征之一。腫瘤具體轉(zhuǎn)移方式1.直接蔓延轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞在不斷增殖的過程中，會不斷的破壞和浸潤周圍的器官組織。惡性腫瘤像螃蟹爪子一樣，向四面八方浸潤到周圍組織中，逐步擴(kuò)大病變轉(zhuǎn)移范圍，還會影響到周圍組織的生長狀態(tài)。比如直腸癌就很容易會侵犯到膀胱，而乳腺癌則很容易入侵到肺部內(nèi)。2.淋巴轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤很常見的一個轉(zhuǎn)移方式，腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管，被淋巴液帶到淋巴結(jié)而生成轉(zhuǎn)移瘤。起初，淋巴結(jié)不腫大，肉眼所見大致正常。隨后，腫瘤細(xì)胞逐漸在淋巴結(jié)內(nèi)生長始造成淋巴結(jié)的腫大而堅硬。比較容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的是乳腺癌，一般會先轉(zhuǎn)移到同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)；肺癌則會轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)；宮頸癌可發(fā)生宮旁及腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，乳腺癌常見腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。3.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血管后，隨著血液循環(huán)到達(dá)全身各處，在人體各處“安營扎寨”的過程。對于大部分侵入體靜脈的腫瘤細(xì)胞而言，常常在肺內(nèi)首先發(fā)生轉(zhuǎn)移癌。肺內(nèi)腫瘤可進(jìn)入肺靜脈，經(jīng)左心而擴(kuò)散到全身各臟器，形成全身多部位的轉(zhuǎn)移癌。椎靜脈系統(tǒng)則可以不需通過肺，而直接將各臟器的腫瘤細(xì)胞運(yùn)送到脊椎、骨盆及顱骨。血行轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有一定聯(lián)系。一般腫瘤首先在引流區(qū)域的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤細(xì)胞沿淋巴管擴(kuò)散到胸導(dǎo)管時，可在左頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合處流入全身血液循環(huán)，而繼發(fā)血行轉(zhuǎn)移。4.種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，也是轉(zhuǎn)移方式的一種。這個方式其實(shí)就跟播種一樣，種子走到合適的地方，想要生根發(fā)芽就在那里生根發(fā)芽。一般會發(fā)生在胸膜、腹膜以及心包等重要的位置，這種轉(zhuǎn)移一般發(fā)生的病灶比較多，但是體積多數(shù)都比較小。在常規(guī)的檢查中很難被發(fā)現(xiàn)，只有在腹腔鏡或者是手術(shù)的時候才會被發(fā)現(xiàn)，所以很容易耽誤病情的最佳治療時間。還多見于胃癌破壞胃壁侵及漿膜后，在腹腔和盆腔臟器表面形成廣泛的種植性轉(zhuǎn)移。腫瘤什么時候開始轉(zhuǎn)移？總的來說，惡性腫瘤細(xì)胞最終都會發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是對于不同的患者來說，發(fā)生轉(zhuǎn)移的時間不盡相同，短則數(shù)月長則半年。通常，腫瘤在長到1-2厘米的時候，就已經(jīng)具備了轉(zhuǎn)移的能力。當(dāng)腫瘤細(xì)胞過度集中于機(jī)體的有限微環(huán)境時，這些細(xì)胞就會啟動一組特定的基因，并開始形成類似于血管的結(jié)構(gòu)，來營養(yǎng)自身的生長，從而促進(jìn)癌癥的轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤細(xì)胞長出來有利于自己生長的毛細(xì)血管以后，腫瘤對于身體的營養(yǎng)物質(zhì)的吸收會變得十分迅速，這個時候是腫瘤生長速度最快的時候，也是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的時刻。腫瘤轉(zhuǎn)移到各個部位的癥狀腫瘤轉(zhuǎn)移到不同的部位，會有不同的表現(xiàn)，這取決于轉(zhuǎn)移腫瘤大小、位置等等骨轉(zhuǎn)移腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者可能會有骨痛、病理性骨折，如果損傷神經(jīng)還會有一些壓迫癥狀，表現(xiàn)為感覺減退、根性神經(jīng)痛、大小便失常，甚至有麻痹、癱瘓等。更嚴(yán)重的可能出現(xiàn)全身癥狀，比如引起貧血、乏力、食欲下降、營養(yǎng)不良等。由于腫瘤不斷地破壞人體骨骼，易引發(fā)高血鈣。后期病人因全身虛弱需長期臥床也會出現(xiàn)肺不張、血栓、壓瘡等癥狀。腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移的癥狀，主要是看腦轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)什么部位，因?yàn)椴煌牟课?，表現(xiàn)出的癥狀是不同的，比如轉(zhuǎn)移到顳葉部位，就有可能會出現(xiàn)精神癥狀或者癲癇發(fā)作。如果轉(zhuǎn)移到枕葉，就會出現(xiàn)視力下降等癥狀。如果轉(zhuǎn)移到額葉，有可能會出現(xiàn)運(yùn)動性失語等癥狀。如果轉(zhuǎn)移到頂葉，就會出現(xiàn)體象障礙或者古茨曼綜合征等癥狀。如果轉(zhuǎn)移到小腦，就有可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙等。如果轉(zhuǎn)移到腦干，有可能會出意識障礙等癥狀。肺轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移早期無明顯癥狀，等到肺部病變比較廣泛，會出現(xiàn)干咳，痰中帶血，但是這些信號常常會被患者忽略，以為是感冒等。隨著病情加重，患者可能會出現(xiàn)大量胸腔積液，當(dāng)肺上腔靜脈受壓的時候還會出現(xiàn)呼吸困難等情況，也可能會出現(xiàn)持續(xù)性的發(fā)熱。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)侵害到胸膜或者是鄰近組織的時候，肺轉(zhuǎn)移的癥狀就和原發(fā)性支氣管肺癌的癥狀相似，會出現(xiàn)胸痛胸悶氣急等問題。肝轉(zhuǎn)移肝臟是最常見的血行轉(zhuǎn)移器官，尤其以結(jié)直腸癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌、膽囊癌等惡性腫瘤最為多見。轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)較小時，一般并沒有臨床癥狀，常在影像學(xué)檢查時才被發(fā)現(xiàn)，甚至少數(shù)診斷為轉(zhuǎn)移性肝癌的患者找不到肝外的原發(fā)病灶。隨著轉(zhuǎn)移病灶的增大，可以出現(xiàn)上腹部或者是肝區(qū)不適或隱痛，病情發(fā)展會出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、體重下降等。體格檢查時可以觸及腫大的肝臟，或者觸及堅硬的結(jié)節(jié)。晚期患者可以出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水等，腫瘤標(biāo)志物可以出現(xiàn)較為明顯的升高，但是甲胎蛋白檢測常為陰性。繼發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性肝癌，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的情況選擇不同的治療方案。部分轉(zhuǎn)移性肝癌也能夠進(jìn)行手術(shù)處理，對于改善生存期也是具有顯著效果的。如何預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移？對于這個問題邱醫(yī)生要說的只有4個字：定期復(fù)查。從前面的相關(guān)部位轉(zhuǎn)移癥狀來看，大部分腫瘤在轉(zhuǎn)移初期，并沒有什么特殊的癥狀。因此對于患者而言，確實(shí)很難發(fā)現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。所以，如何預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移？準(zhǔn)時定期復(fù)查非常重要。不論是手術(shù)切除之后，還是化療、靶向、免疫等治療期間，都要按照醫(yī)囑，定期復(fù)查。不要因?yàn)椤白约焊杏X良好”，就隨意更改復(fù)查時間，甚至不復(fù)查。對于術(shù)后在家休養(yǎng)的患者，定期復(fù)查可以幫助患者及時了解身體變化情況，防止復(fù)發(fā)；對于在家口服化療藥物或者靶向治療藥物的患者，定期復(fù)查可以幫助監(jiān)管不良反應(yīng)發(fā)生情況，防止出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而得不到及時的發(fā)現(xiàn)與治療。一般在術(shù)后的2~3年復(fù)查的頻次會高一些，之后的復(fù)查頻次就可以酌情降低，具體情況視醫(yī)囑而定。臨床上腫瘤切除術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，認(rèn)為腫瘤已被治愈，因此惡性腫瘤術(shù)后2年內(nèi)需要密切隨訪，3-6月一次，5年后每年復(fù)查一次即可，總的來說還是要遵醫(yī)囑。復(fù)查具體查哪些？請點(diǎn)擊下方鏈接：鏈接：患者總結(jié)腫瘤復(fù)查項(xiàng)目--簡單易懂最后的最后，即使出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，也不要害怕，現(xiàn)在有很多的治療手段。我相信，很多人在聽到“癌癥轉(zhuǎn)移了”這句話時，心情就如同被宣判了死刑一樣。但腫瘤轉(zhuǎn)移不等于沒救了，只要治療規(guī)范合理，再加上日常養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣等，即使腫瘤轉(zhuǎn)移了，生存期一樣也能延長。

晚期肺癌容易通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到肝臟、顱內(nèi)、腎上腺、骨等器官。肺癌只要轉(zhuǎn)移到肝臟，肯定意味著病情發(fā)展到晚期了。肝臟是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，約有28-33%的肺癌患者會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。肺癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后是比較差的，自然病程平均只有5－6個月，不治療的話絕大多數(shù)患者在診斷肝轉(zhuǎn)移后的一年內(nèi)失去生命。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移初期，病灶較小時可沒有任何癥狀，隨著病情進(jìn)展，病灶增大可能會出現(xiàn)右上腹部脹痛，右上腹包塊，食欲不振，乏力，消瘦，甚至出現(xiàn)黃疸、腹腔積液。肺癌肝轉(zhuǎn)移也分為寡轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移灶比較廣泛的轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移病灶比較小且數(shù)量<5個，不影響肝功能，通過恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，可以獲得較好的療效，得到生存期的延長。這個恰當(dāng)?shù)闹委熓侄涡枰鶕?jù)肺癌病理類型、分子分型、轉(zhuǎn)移灶位置及大小來決定。1.對于小細(xì)胞肺癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，屬于廣泛期，治療上以化療為主，目前免疫治療在小細(xì)胞肺癌中得到一定的應(yīng)用，經(jīng)濟(jì)狀況較好的話，可以考慮化療聯(lián)合免疫治療。2.對于非小細(xì)胞肺癌來說，需要進(jìn)行多學(xué)科會診綜合評估，如果是可以手術(shù)的寡轉(zhuǎn)移灶，病人身體狀況較好，可以進(jìn)行肝臟和肺部病灶的手術(shù)，術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療；不能耐受手術(shù)者也可以考慮肝臟病灶介入治療、射頻消融治療、放射性粒子植入、精確放療、氬氦刀冷凍治療等等，在針對肝臟病灶局部治療后需要結(jié)合全身治療，包括化療或者靶向治療。有肝轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者均要進(jìn)行基因檢測，如果存在EGFR、ALK、ROS1等敏感基因，首選相應(yīng)的靶向藥物治療。如果肝臟已經(jīng)達(dá)到了廣泛轉(zhuǎn)移，病灶比較多，影響了肝功能，也會影響患者的化療以及靶向藥物的使用，預(yù)后非常差，由于肝功能異常，通常只能進(jìn)行保肝及營養(yǎng)支持治療，這類病人通常生存期只有3個月左右。肺癌肝轉(zhuǎn)移患者是否可以使用目前最熱門的免疫檢查點(diǎn)抑制劑呢？肝臟是傳統(tǒng)意義上的“免疫豁免器官”，具有復(fù)雜的免疫調(diào)控系統(tǒng)，通常認(rèn)為免疫治療針對肝轉(zhuǎn)移療效不佳。但I(xiàn)Mpower150研究結(jié)果顯示，在肝轉(zhuǎn)移人群中，阿特珠單抗+貝伐珠單抗+化療的方案得到總生存期的獲益，且獲益超過無肝轉(zhuǎn)移的患者亞組。另一項(xiàng)研究也顯示，與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，伴有肝轉(zhuǎn)移的患者仍然可以從納武利尤單抗（O藥）治療中獲益。 總的來說，無法進(jìn)行靶向治療的肺癌肝轉(zhuǎn)移患者，免疫治療優(yōu)于單用化療，在接受免疫治療同時，聯(lián)合抗血管生成藥物，可能療效會更好。

作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。聽說，腦轉(zhuǎn)移的患者用免疫治療沒有任何意義，對嗎？聽說，肝轉(zhuǎn)移的患者用免疫治療療效不好，對嗎？已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者能不能用PD-1 / PD-L1？遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者使用PD-1 / PD-L1療效到底怎么樣？相信大家都發(fā)現(xiàn)了，今年隨著國家政策的不斷出臺，加上一系列國產(chǎn)免疫藥品的“井噴”式上市，大家一直“仰望”的PD-1 / PD-L1，也在慢慢變成普通老百姓也能用得起的藥了。不過，隨之而來的也有很多問題。其中之一就是，雖然國外免疫治療已經(jīng)相對成熟，但是從嚴(yán)格意義上來說國內(nèi)患者接觸PD-1 / PD-L1的時間不算長，針對中國人群的很多數(shù)據(jù)都不完善，還有很多大型臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中，PD-1 / PD-L1的療效到底如何？尤其是針對一些特定人群而言（比如已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者），其實(shí)大家心里都沒有底，而偏偏這部分人群又真的是亟待解救。通常意義而言，腫瘤患者在治療后期出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，往往預(yù)示著不太好的結(jié)果，比如：后續(xù)治療方案可選范圍更窄，患者總體預(yù)后更差等。但是，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并不一定意味著無藥可治，除去傳統(tǒng)的局部放療等治療手段，新興的免疫治療似乎也不錯。到底如何選擇？真是讓人頭大！那么，從醫(yī)生的角度出發(fā)，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者能不能用PD-1 / PD-L1呢？今天邱醫(yī)生就帶著大家一起看一看目前的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，看完之后，再做定奪。腦轉(zhuǎn)移2018年6月，《Journal of neuro-oncology》雜志公布了一項(xiàng)回顧性研究，入組的均為接受免疫治療聯(lián)合伽馬刀之類的腦轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者。38名患者，中位隨訪時間為31.6個月。26名患者接受伊匹木單抗（CTLA-4 抗體）治療，13名患者接受PD-1/PD-L1抗體治療?？偟闹委熜Ч?年的腦部放射野內(nèi)控制率高達(dá)92%，而出現(xiàn)腦部照射野外復(fù)發(fā)時間為8.4個月，出現(xiàn)顱外進(jìn)展的時間為7.9個月。相比于伊匹木單抗，接受PD-1/PD-L1抗體的患者，療效更好，局部控制率更高，生存期更長。一項(xiàng)入組了84名患者、晚期HER2陽性乳腺癌合并腦轉(zhuǎn)移的回顧性研究，入組的84名病友一共有487個腦轉(zhuǎn)移病灶，平均每個病友有5-6個病灶。其中37%的患者腦部是1個病灶，31%的患者腦部是2-3個病灶，其余患者腦部超過3個病灶。治療方案上分為兩大類：一組單獨(dú)接受伽馬刀治療，一組接受伽馬刀聯(lián)合小分子靶向藥拉帕替尼治療。如果按照每一個病人來計算，單獨(dú)接受伽馬刀治療組腦部病灶完全緩解率為11%，接受伽馬刀聯(lián)合小分子靶向藥拉帕替尼治療組腦部病灶完全緩解率為35%；有效率分別是57%和75%。如果每個病灶單獨(dú)計算，單獨(dú)接受伽馬刀治療組病灶控制率為70%，聯(lián)合治療組病灶控制率為100%。荷蘭的LizzaE. L. Hendriks教授分析了1025名接受PD-1抑制劑治療的晚期非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)資料，其中255名患者合并有腦轉(zhuǎn)移，在接受PD-1抗體治療后：有腦轉(zhuǎn)移的患者有效率為20.6%；沒有腦轉(zhuǎn)移的患者，有效率為22.7%——兩者沒有統(tǒng)計學(xué)差異；有腦轉(zhuǎn)移的患者，腦部病灶治療的有效率為27.3%。有腦轉(zhuǎn)移的患者VS 無腦轉(zhuǎn)移患者中位總生存期分別是8.6個月和11.4個月——經(jīng)過多因素分析校正以后可以發(fā)現(xiàn)：是否合并腦轉(zhuǎn)移，并不影響PD-1抗體的治療療效，也不是影響生存期的獨(dú)立因素。肝轉(zhuǎn)移肝臟是免疫豁免器官。因?yàn)楦窝撞《菊T發(fā)的原發(fā)性肝癌由于獲得了免疫原性，對免疫治療能夠產(chǎn)生響應(yīng)。肝轉(zhuǎn)移癌患者一般被認(rèn)為是免疫治療的豁免人群，對各種治療均不夠敏感，預(yù)后差。伴有肝轉(zhuǎn)移患者，不是免疫治療的優(yōu)勢人群。美國加利福尼亞大學(xué)的AdilDaud教授，從4個著名的接受PD-1抗體K藥治療的前瞻性臨床試驗(yàn)（Keynote001、Keynote002、Keynote006、EAP）中收集了數(shù)百名資料齊全的惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌患者的相關(guān)信息，并進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治?。他首先選擇了223名晚期惡性黑色素瘤患者作為訓(xùn)練集（其中有151名患者不合并肝轉(zhuǎn)移、72名患者合并肝轉(zhuǎn)移），探索可能會影響PD-1抗體療效的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)是否合并肝轉(zhuǎn)移時其中非常突出的一個指標(biāo)：合并肝轉(zhuǎn)移的患者，出現(xiàn)疾病進(jìn)展的風(fēng)險高1.85倍；兩組的中位無疾病進(jìn)展生存期分別是20.1個月和5.1個月，最佳有效率分別是70.8%和47.5%。合并肝轉(zhuǎn)移的患者，明顯療效更差。另外一組113例惡性黑色素瘤患者以及第三組165例非小細(xì)胞肺癌患者的資料，也驗(yàn)證了上述規(guī)律：在113例惡性黑色素瘤患者中，沒有肝轉(zhuǎn)移的患者無疾病進(jìn)展生存期更長（18.5個月vs2.7個月）、客觀有效率更高（71.4% vs 33.3%），兩者的差異甚至拉的更大；在165例非小細(xì)胞肺癌中，沒有肝轉(zhuǎn)移的患者無疾病進(jìn)展生存期同樣更長（4.0個月vs1.8個月）、客觀有效率同樣更高（56.7% vs 28.6%）。三組獨(dú)立的病例，兩大常見的實(shí)體瘤，都得出了一樣的結(jié)論：合并肝轉(zhuǎn)移的患者，接受PD-1抗體治療，療效更差。IMpower131研究亞組分析結(jié)果也表明，與卡鉑聯(lián)合白蛋白紫杉醇相比，無肝轉(zhuǎn)移組患者加用Atezolizumab較有肝轉(zhuǎn)移組療效更加顯著。但是，也有一些研究表明，雖然肝轉(zhuǎn)移患者整體預(yù)后劣于不伴肝轉(zhuǎn)移的患者，但相較現(xiàn)有治療，伴有肝轉(zhuǎn)移的患者仍然可以從免疫治療中獲益（比如Nivolumab）。CheckMate 017 & 057研究匯總分析顯示，與多西他賽相比，Nivolumab改善了肝轉(zhuǎn)移患者的OS，與整體研究人群的結(jié)果一致。而IMpower150研究是一項(xiàng)多中心、開放、隨機(jī)、對照的III期臨床研究，也是全球第一個抗血管生成藥物聯(lián)合免疫一線治療晚期NSCLC的III期試驗(yàn)。該研究結(jié)果顯示，相比于貝伐珠單抗+化療，Atezolizumab+貝伐珠單抗+化療能給ITT-WT患者和基線伴肝轉(zhuǎn)移的人群均帶來PFS和OS獲益。所以，雖然肝轉(zhuǎn)移患者被公認(rèn)為不是腫瘤免疫治療的優(yōu)勢人群、且肝轉(zhuǎn)移患者人群總體預(yù)后不如無肝轉(zhuǎn)移的患者，但不代表肝轉(zhuǎn)移患者無法從免疫治療中獲益，相比于化療而言，免疫治療也許是肝轉(zhuǎn)移患者更好的選擇。骨轉(zhuǎn)移意大利的Federico Cappuzzo在《腫瘤免疫治療》雜志上發(fā)表的一項(xiàng)最新研究顯示：骨轉(zhuǎn)移可能會獨(dú)立地影響療效和生存期。該項(xiàng)研究包含兩個隊(duì)列：A隊(duì)列為接受PD-1抑制劑治療的晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌患者，共1588名（626名患者合并骨轉(zhuǎn)移，962名患者不合并骨轉(zhuǎn)移）；B隊(duì)列為接受PD-1抑制劑治療的晚期肺鱗癌患者，共371名（120名患者合并骨轉(zhuǎn)移，251名患者不合并骨轉(zhuǎn)移）。骨轉(zhuǎn)移的患者，PD-1抑制劑有效率明顯更低（A隊(duì)列中是12%對比23%、B隊(duì)列中是13%對比22%），生存期更短（A隊(duì)列中是7.4個月對比15.3個月、B隊(duì)列中是5.0個月對比10.9個月）。經(jīng)過體力體能評分、是否存在肝轉(zhuǎn)移等其他可能影響療效的因素校正以后，是否存在骨轉(zhuǎn)移，依然是獨(dú)立影響PD-1抗體療效的重要因素。此外，這項(xiàng)研究也探索了是否存在肝轉(zhuǎn)移、是否存在腦轉(zhuǎn)移，對PD-1抗體療效的影響，結(jié)果再一次證實(shí)：腦轉(zhuǎn)移影響不大，肝轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移一樣，會獨(dú)立地影響療效和生存期。但是，骨轉(zhuǎn)移并不是藥物禁區(qū)，臨床上仍然有許多骨轉(zhuǎn)移的患者使用PD-1仍然有效。因此，綜合當(dāng)前有限的數(shù)據(jù)來看，就大家所關(guān)心的「出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能否使用PD-1 / PD-L1」的問題，尚未蓋棺定論。真正影響接受免疫治療后晚期腫瘤患者生存期的重要因素包括：轉(zhuǎn)移器官的數(shù)目（轉(zhuǎn)移的器官數(shù)目越多、生存期越短）以及患者的體力體能評分（體力體能情況越差的患者，生存期越短）等，具體到某一位患者能不能、要不要使用免疫治療的問題，需要結(jié)合患者實(shí)際情況，綜合各方面因素全面考慮之后再下結(jié)論。更多文章點(diǎn)擊這里EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼