【科普知識】肝癌（切除、消融）治療后復發(fā)的原因及防治策略肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，素有“癌王”之稱。近來有逐漸向年輕化發(fā)展的趨勢，雖然治療效果有所提高，但是，復發(fā)一直是困擾醫(yī)生和患者的一大問題。目前，國內(nèi)外公認的可以治愈肝癌的方法有肝移植、外科切除、局部消融。肝移植不但祛除了已經(jīng)硬化癌變的病肝，而且也能消除腫瘤復發(fā)的土壤，理論上是最有效的治療方法；但是，供肝缺乏、費用昂貴等因素限制了大多數(shù)肝癌患者獲得肝移植的機會。即使少數(shù)肝癌患者有幸獲得了肝移植，在抗排異反應期間，隱藏的腫瘤細胞也會乘機復活，導致新腫瘤形成。外科切除是治療肝癌的傳統(tǒng)方法，困擾因素依然是術后復發(fā)，近年來，通過對腫瘤手術切緣的研究，肝癌外科切除后效果有所提高，但不明顯。局部消融是近10余年興起的治療肝癌的第三大手段，具有輕微創(chuàng)傷、效果顯著、適應癥廣等優(yōu)勢，在臨床得到了越來越廣泛的應用，其中，微波消融是擁有我國自主知識產(chǎn)權(quán)的一項很有前景的治療技術。與射頻消融比較，具有消融速度快、時間短、費用較低等特點，尤其是對大肝癌，微波消融更具有優(yōu)勢。無論哪種治療方法，治療后都存在不同的復發(fā)率，近年來國內(nèi)外相關研究認為：腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤切除邊緣、腫瘤消融邊緣等因素是影響早期復發(fā)的重要因素；乙肝/丙肝病毒的持續(xù)感染或激活、肝纖維化等是影響中晚期復發(fā)的重要因素。早期防治策略：早期復發(fā)的防治措施是嚴格掌控適應癥，在患者肝臟功能允許的情況下，手術切緣大于2cm，消融邊緣大于0.5cm，如果能在超聲下實時消融治療，保證消融范圍覆蓋腫瘤，可以取得一次性完全消融的效果。從而減少了患者住院次數(shù)，也減輕了患者的經(jīng)濟負擔。中晚期防治策略：如果患者有乙肝背景，或者血液中檢測出HBV-DNA ,建議患者選擇恩替卡韋或替諾福韋作為首選抗病毒藥物。如果B超、CT、MRI提示有肝纖維化，建議服用扶正化瘀軟化肝臟、改善肝臟微環(huán)境，降低中晚期復發(fā)風險。本文系李常青醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

前面的文章中，我們講了什么是肝動脈化療栓塞術，下面我們會講一講肝癌的介入治療有什么風險，以及哪些患者可以進行肝動脈化療栓塞術。介入治療有哪些風險？介入治療肯定是有風險的，任何手術都是雙刃劍。介入治療最常見的副反應是惡心嘔吐，這與化療藥物的作用有關。第二個副作用是發(fā)熱，介入治療造成的體溫升高，主要與腫瘤的壞死需要身體的吸收有關系。這些是比較常見的副作用。最嚴重的副作用是肝衰竭，這種情況發(fā)生的概率比較低，如果發(fā)生肝衰竭，通常會發(fā)生在腫瘤直徑10厘米以上的肝癌上，所以遇到這種情況，要謹慎選擇腫瘤栓塞。哪些患者可以進行化療栓塞術？是否可以進行肝動脈化療栓塞術，有特別嚴格的適應證。首先肝功能要滿足要求。一般建議肝功能C級以上的患者可以進行化療栓塞術?；颊呖梢宰稍冡t(yī)生是否符合標準。第二點是腎功能要滿足要求。如果腎功能特別差，在選擇造影劑時需要慎重。造影劑分為高滲性和低滲性，由于造影劑需要通過腎臟來代謝，所以腎功能不好的患者盡可能選擇對腎臟影響小的低滲性造影劑。第三點是血常規(guī)要滿足要求。根據(jù)骨髓抑制評分分度，2度以上的患者可以進行介入治療。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：其他相關文章目錄1.不能手術的肝 癌，到底該咋治？2.肝動脈化 療栓塞，到底該咋做？>>>點擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

腹腔鏡肝部分切除術，是近年開展的新技術，是通過腹壁微小創(chuàng)口，使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)窺鏡，腹腔內(nèi)照明和電子攝像系統(tǒng)，在體內(nèi)完成傳統(tǒng)開腹肝臟切除術，是將肝臟的一部分連同肝臟病變(主要是肝臟腫瘤)一起移除，是肝膽外科最為復雜的手術之一。傳統(tǒng)開腹肝臟切除術通常會選擇右上腹肋緣下斜切口或反“L”型切口，必要時會選擇“人”字型切口，創(chuàng)傷大，愈合慢，切口感染率高，且愈合后瘢痕大，不美觀，容易引起腸粘連，不利于患者術后康復。腹腔鏡肝臟部分切除術具有創(chuàng)傷少、切口小、傷口疼痛輕，術中出血少，術后第一天即可進食、下床活動，術后用藥時間短，住院時間短，切口感染和術后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少等優(yōu)點，分散在腹部的4-5個微小創(chuàng)口愈合后幾乎看不出疤痕，但僅有部分肝臟切除術可通過腹腔鏡完成。肝臟原發(fā)肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌、肝臟良性腫瘤（如血管瘤、腺瘤等）都可以考慮腹腔鏡肝切除。目前適合腹腔鏡肝切除的腫瘤多位于肝臟邊緣，如II、III、IV、V、VI段，有時肝臟功能好的患者可以腔鏡規(guī)則肝切除如右半肝切除、左半肝切除、左肝外側(cè)葉切除，有的時候特殊部位的VII、VIII段腫物也可以考慮腔鏡切除。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

前不久好大夫在線上的一位乙狀結(jié)腸癌的患者家屬向我咨詢，問患者發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，下一步該怎么辦？我提出希望上傳下片子，以明確是否能手術治療?；颊呒覍俅鬄轶@訝，認為腫瘤已經(jīng)肝轉(zhuǎn)移了，屬于癌癥晚期，肯定沒有手術機會啦。我想大概絕大多數(shù)患者都存在著這樣的誤解，即腫瘤一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移就相當于判了死刑，存活時間大概是屈指可數(shù)了。其實事實并不盡然，很多類型的腫瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后，如果能夠?qū)⒃l(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶完整切除，患者的預后還是比較樂觀的，甚至可以達到與未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移患者相似的預后。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移就是其中最具代表性的一種。1.肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者常見的情況結(jié)直腸癌是目前世界上第三高發(fā)的惡性腫瘤，隨著物質(zhì)生活水平的提高，油脂飲食的增多，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率一直不斷在增高，在北京等大城市中更是已經(jīng)成為了第二高發(fā)的腫瘤，給人民的生命健康帶來了巨大的威脅。25%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在初次就診時就存在肝轉(zhuǎn)移，而沒有轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者在手術治療后的隨診中又有約30-40%會繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移，也就是說，接近半數(shù)的結(jié)直腸癌患者將受到肝轉(zhuǎn)移問題的困擾。如何解決肝轉(zhuǎn)移的問題也就成了結(jié)直腸癌患者能否長時間存活的關鍵所在。2.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術切除有意義么？對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，醫(yī)學界之前的觀點與前文咨詢的患者家屬基本一致：不能手術，只能進行化療和支持治療，總體效果較差。直到近10年，一系列臨床研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病灶全部切除后，患者可以取得令人滿意的預后，甚至可以達到未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者。換句話說，就是結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，務必要找外科醫(yī)生看看，如果認為病灶均可以切除，那么恭喜你，非常幸運，如果手術完整切除所有病灶的話，療效是相當喜人的。這無疑給在病痛和心理雙重煎熬下的患者帶來了一線希望。3.肝轉(zhuǎn)移患者只看外科就夠了么？答案是遠遠不夠的。雖然外科治療有可能給患者帶來相當滿意的結(jié)果，但事實上在初診時僅有15%的肝轉(zhuǎn)移患者適合進行手術治療，那么其他患者怎么辦呢？按照歐洲的指南，余下的這些患者還有很大一部分屬于‘潛在可切除’，就是經(jīng)過化療、靶向治療等措施后，可轉(zhuǎn)化為能夠切除的病灶，進而獲得手術機會。大概有20-30%的患者有機會轉(zhuǎn)化成功，這些潛在的患者需要經(jīng)過多學科專家共同探討（MDT模式，請參照我的文章《腸癌論治要個體化》http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/yefanzhang_1216782728.htm），并一起制定出比較合適的治療方案。4.肝轉(zhuǎn)移灶切除不了，該怎么辦？對于不適合進行手術切除的肝轉(zhuǎn)移患者，目前指南中推薦進行化療和靶向治療，然而現(xiàn)在也有越來越多的證據(jù)提示包括射頻消融、立體定向放療在內(nèi)的局部治療可能對患者的生存有益。因為尚無定論，患者可以以自愿的原則參加相關的臨床試驗，以期獲得更好的預后（我中心也在開展相關的臨床試驗，詳見我的文章《醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者招募進行中》http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/yefanzhang_4164507922.htm）。相信了解了以上的情況后，很多結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者對于治療方面有了大概的認識，也增強了戰(zhàn)勝病魔的決心和勇氣。但是考慮到醫(yī)療的專業(yè)性和復雜性，還是建議患者至綜合實力較強的醫(yī)療中心進行正規(guī)的診療。我中心專門開通了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移專科門診，于每周二、四下午出診，希望能給更多的患者帶來幫助。（詳見我的文章《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的福音--我院MDT成果紀實及專病門診開通》http://wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/yefanzhang_4156580607.htm）另外關于腫瘤肝轉(zhuǎn)移方面的問題，我也將在以后的科普文章中加以介紹，希望能夠讓更廣大的患者收到裨益。

肝臟是最為常見的血行轉(zhuǎn)移的靶器官，當惡性腫瘤長大到一定程度時，腫瘤細胞會入侵血管，并隨著血液全身播散。腫瘤細胞進入肝臟并停留下來后會刺激肝臟分泌細胞因子，導致炎癥、免疫微環(huán)境的改變，進一步誘導新生血管生成，促進肝轉(zhuǎn)移瘤的生長。比較容易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的腫瘤包括結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、膽囊癌、肝外膽管癌、腎癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌等，由于胃腸道、胰腺、脾臟的血液均回流入肝臟的門靜脈系統(tǒng)，因此一半以上的肝轉(zhuǎn)移來源于消化道腫瘤，而結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的比例更是高達50%。 一旦發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移是否就意味著病情到達晚期，已經(jīng)沒有辦法治療了？出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者病情確實相對較晚，但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，并不是所有的晚期患者都沒有辦法治療。以手術為主的綜合治療給很多晚期腫瘤患者帶來了生的希望。一般來說轉(zhuǎn)移性肝癌的患者并不會有明顯的臨床癥狀，大多數(shù)患者的癥狀主要還是原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，如結(jié)直腸癌的大便性狀的改變，胃癌的腹痛、黑便，胰腺癌的進行性加重的黃疸。當肝轉(zhuǎn)移灶較大時患者可能出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、乏力、消瘦，甚至出現(xiàn)腹水和黃疸。有很大一部分患者是原發(fā)腫瘤術后的患者，臨床醫(yī)生會要求患者定期復查，除了觀察原發(fā)瘤切除部位有無復發(fā)之外，定期檢查有無肝臟轉(zhuǎn)移也相當重要。常規(guī)的復查包括抽血檢查腫瘤指標（AFP、CEA、CA199、CA125等）和影響學檢查。一般來說肝臟彩超檢查能夠發(fā)現(xiàn)25px以上的腫瘤，對于彩超有懷疑的可疑病灶建議進一步行增強核磁共振以明確。對于確診肝臟轉(zhuǎn)移的患者到底選擇何種治療，我們提倡的是多學科參與協(xié)作下的個體化治療模式。即根據(jù)患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的情況、患者的耐受情況、腫瘤對于放化療的敏感度進行綜合評估，對于不同的患者采取不同的治療。以往認為有遠處轉(zhuǎn)移的患者就失去了手術指征，但是隨著近年來化療、放療、生物治療和靶向治療等綜合治療的迅猛發(fā)展，以及外科技術的長足進步，手術切除轉(zhuǎn)移灶后輔以一系列輔助治療明顯延長了患者術后的生存時間。以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者為例，很大一部分同時性肝轉(zhuǎn)移（發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤的同時發(fā)現(xiàn)肝臟有轉(zhuǎn)移灶）的患者可以通過一次手術同時切除腸子的原發(fā)灶和肝臟的轉(zhuǎn)移灶，特別是腹腔鏡微創(chuàng)手術廣泛的應用使得同期切除兩個臟器不再是外科手術的禁忌，而創(chuàng)傷的減小使得患者的耐受性也明顯增加。術后輔以化療以及靶向治療，很大一部分患者都能獲得長期的生存。對于異時性肝轉(zhuǎn)移（原發(fā)瘤切除術后隨訪發(fā)現(xiàn)的肝臟轉(zhuǎn)移）的患者，手術切除仍是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最有效的手段，當然手術后仍需輔以化療。對于有些一期不能切除的肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過新輔助化療后腫瘤可能縮小，患者重新獲得手術切除的機會。此外局部治療如射頻消融、微波消融的日臻成熟使得一些患者可以接受手術切除聯(lián)合局部治療的治療方式，手術切除大部分的腫瘤，而一些位置較深的小腫瘤可以通過局部治療將其消滅，進一步提高了手術的安全性和療效。當然肝轉(zhuǎn)移灶切除術后仍會有60%的復發(fā)機會，約1/3的轉(zhuǎn)移灶仍出現(xiàn)在肝臟，只要符合手術條件，再次手術切除還是能夠明顯延長患者的生存時間。醫(yī)學的發(fā)展使得轉(zhuǎn)移性肝癌不再是不治之癥，積極的手術治療輔以放化療等綜合治療使得轉(zhuǎn)移性肝癌的患者獲得了重生。本文系陸錄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

繼發(fā)性肝癌又稱轉(zhuǎn)移性肝癌，人體全身各部位發(fā)生的惡性腫瘤，都可以通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，鄰近器官的腫瘤更可以直接浸潤肝臟，形成繼發(fā)性肝癌。在這種情況下，肝臟往往是一個無辜的受害者，本身沒有什么毛病，只是被其它腫瘤連累了而已。而原發(fā)性肝癌患者的肝臟大都有肝炎或肝硬化的基礎，肝癌只是長期肝病的結(jié)果而已。出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，意味著原發(fā)腫瘤的擴散，是危險的信號，但現(xiàn)代科技的進步使這一局面有所改觀。一、病因和分類1.癌細胞是怎么轉(zhuǎn)移到肝臟的？癌細胞主要是通過血液循環(huán)系統(tǒng)入侵肝臟的。肝臟是血流量很大的器官，人體內(nèi)有兩套給肝臟供血的系統(tǒng)。其一是門靜脈系統(tǒng)，腹腔內(nèi)所有的器官包括胃、小腸、結(jié)直腸、胰腺、脾臟的靜脈血液都要匯集到門靜脈，而后回流到肝臟，將吸收的營養(yǎng)成分送到肝臟合成人體必須的各種物質(zhì)，將人體代謝產(chǎn)生的毒素由肝臟進行解毒。同時這些器官原發(fā)的惡性腫瘤細胞也可以通過這一途徑直接流向肝臟，繼而在肝臟停留下來形成轉(zhuǎn)移瘤。肝臟的第二套供血系統(tǒng)是肝動脈系統(tǒng)，從心臟供應的富含氧氣的新鮮血液經(jīng)由主動脈、腹腔干動脈、肝總動脈、肝固有動脈流進肝臟。腹腔外的器官如肺、乳腺、腎臟、卵巢等原發(fā)的惡性腫瘤細胞，一般是回流到心臟，在通過動脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。另外像膽囊、胃、腎上腺和膽管這類與肝臟位置鄰近、關系密切的器官，但其原發(fā)惡性腫瘤長到一定程度后，很容易向肝臟這個“老鄰居”直接擴散，形成所謂的浸潤轉(zhuǎn)移。2.癌細胞如何在肝臟形成轉(zhuǎn)移瘤？惡性腫瘤長到直徑大于2厘米時，每天可釋放大量的癌細胞進入血液循環(huán)，這些癌細胞通過“隨波逐流”最終都可以到達肝臟。肝臟的結(jié)夠就像一塊厚實的浸滿血的海綿，血液灌流量較大而流速較慢，腫瘤細胞易于進入肝臟實質(zhì)并停留下來。其中到達肝臟的惡性度較高的腫瘤細胞可分泌某些生長因子促進自身瘤細胞的增殖，并刺激周圍新生毛細血管長入，因此逐漸形成獨立的腫瘤細胞團塊，用不了很長時間就可以形成肉眼可見大小的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶了。二、癥狀與危害一般來講繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較隱蔽。當癌腫個數(shù)不多、體積不大時，繼發(fā)性肝癌常以其它器官的原發(fā)性癌腫所引起的癥狀為主要表現(xiàn)，比如結(jié)直腸癌的便血、消瘦、腹脹、腸梗阻，胰腺癌的黃疸、腹痛或腰背部疼痛，乳腺癌的乳房腫塊，胃癌的腹痛、黑便，肺癌的咳嗽、咯血、胸痛等等。但肝臟的轉(zhuǎn)移病灶逐漸長大后，病人也可出現(xiàn)如消瘦、乏力、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)腫塊、甚至腹水、黃疸等類似于原發(fā)性肝癌的表現(xiàn)。少見的情況是，某些惡性程度高的肝外腫瘤，本身可能體積不大癥狀不明顯，卻出現(xiàn)了肝臟的彌漫性轉(zhuǎn)移，肝臟明顯腫大，肝區(qū)脹滿，有時與原發(fā)性肝癌難以鑒別。三、輔助檢查和診斷（一）輔助檢查1.多數(shù)病人因為沒有肝部的明顯癥狀，往往都是在發(fā)現(xiàn)了其它部位的腫瘤后進行常規(guī)腹部檢查時發(fā)現(xiàn)肝臟的轉(zhuǎn)移病灶的。或者是肝外的惡性腫瘤已經(jīng)做了手術切除，病人在門診每隔幾個月的定期復查中發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。檢查手段主要是腹部的彩超、增強CT或磁共振檢查，尤其是后兩種檢查可以直接發(fā)現(xiàn)肝部的腫塊，并明確轉(zhuǎn)移瘤的個數(shù)、大小。2.體檢可能不會有什么具體發(fā)現(xiàn)，除非是轉(zhuǎn)移瘤很多很大的情況下，醫(yī)生可能摸到腫大的肝臟，并有肝區(qū)的壓痛。3.有時由于無法判斷肝臟腫物的性質(zhì)，或者懷疑其它部位也存在轉(zhuǎn)移瘤，或者為了尋找引起轉(zhuǎn)移性肝癌的隱蔽的原發(fā)惡性腫瘤，可以行PET-CT做一個全身的掃描。4.為了了解肝臟的功能，為下一步可能的肝臟手術治療提供必要的數(shù)據(jù)，要進行血尿便常規(guī)、凝血功能、肝功能（主要看膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶）檢查。為了和原發(fā)性肝癌鑒別，甲胎蛋白、乙肝或丙肝的病毒學檢查也是必要的。（二）鑒別診斷1.主要是和原發(fā)性肝癌的鑒別繼發(fā)性肝癌一般沒有肝臟嚴重病變的癥狀，甚至在肝臟明顯腫大時肝功能檢查仍然可能正常。與原發(fā)性肝癌相比較，繼發(fā)性肝癌病情發(fā)展相對緩慢，癥狀較輕，常表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)型病灶，鑒別的主要方法為檢查肝臟以外器官有無原發(fā)癌腫病灶,甲胎蛋白一般多為陰性。在鑒別實在困難的時候，才考慮做腫物的穿刺活檢做病理學檢查2.尋找原發(fā)的癌灶繼發(fā)性肝癌以胃癌轉(zhuǎn)移最多，其次為肺、結(jié)腸、胰腺、乳腺等，所以多先從腹部查起，腹部的增強CT或磁共振是重要的鑒別手段，胸部CT可以迅速發(fā)現(xiàn)肺部的腫瘤，乳腺的腫塊一般可以摸到，盆腔的CT可以發(fā)現(xiàn)直腸和卵巢、子宮的病變。血液的腫瘤標記物都有成套的檢查項目，簡單快捷，是影像學檢查的輔助工具。如果實在難以發(fā)現(xiàn)，PET-CT雖然昂貴一些，的確可以提供有價值的線索。四、治療方法繼發(fā)性肝癌可能為單個結(jié)節(jié)，但多數(shù)為多發(fā)結(jié)節(jié)，且病變既已轉(zhuǎn)移到肝，說明原發(fā)癌腫已屬晚期，既往的觀點是一般不能手術切除，沒有特別的治療措施。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的發(fā)展，外科技術、輔助化療藥物、手術后的重癥支持治療手段等方面都有了飛速的進步，我們醫(yī)生的治療理念也有了很大的改變。目前，很多轉(zhuǎn)移性肝癌已經(jīng)是可以治療的疾病了。我們以非常常見的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移作為有代表性的例子，詳細講一下轉(zhuǎn)移性肝癌的治療特點（一）結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌（大腸癌）在我國是發(fā)病率很高的惡性腫瘤，它與胃癌、食管癌和肝癌并列消化系統(tǒng)惡性腫瘤的“四大殺手”。近年來結(jié)直腸癌根治性手術在外科醫(yī)生的努力下已經(jīng)做的越來越規(guī)范和精益求精，但術后能存活5年以上的患者仍只有60%左右，出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者長期存活的最主要問題。的確，有一半的患者手術后或早或晚都會出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，這一比例是很高的。因為胃腸道的血液都是流向肝臟的，所以如果腫瘤在生長過程中穿透了血管壁，就會有癌細胞隨著血流跑到肝臟種植下來，很容易形成肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移癌。但慶幸的是大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的生長速度相對比較緩慢，而且在肝內(nèi)一般只形成孤立的轉(zhuǎn)移病灶，很少再在肝內(nèi)繼續(xù)擴散，這就為手術切除創(chuàng)造了條件。自1940年第一例直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除手術至今已有70年的歷史了，實際療效證明手術切除仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最有效方法，而且也是唯一能夠真正治愈腫瘤的辦法。能夠手術切除的肝轉(zhuǎn)移患者中有40~50%可以獲得長期存活。換句話說，大腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，并不意味著世界末日，也不是開始了生命的倒計時。相反通過積極的科學的有針對性的治療，我們和大家一起努力是完全可能徹底戰(zhàn)勝大腸癌這個病魔的。70年來由于外科技術的長足進步和我們肝膽外科專業(yè)醫(yī)師經(jīng)驗的積累，肝轉(zhuǎn)移癌的大小、數(shù)目、在肝內(nèi)的生長部位都不再是影響患者是否能夠手術的因素，很多以前的手術禁區(qū)已被一一突破?？梢哉f，只要手術后能夠保留足夠的肝臟（一般要保留30%以上），大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移癌都能夠被切除。如果肝臟以外也有轉(zhuǎn)移，能切除者也可以一并切除，比如肺轉(zhuǎn)移灶、腹腔種植轉(zhuǎn)移灶、肝門轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等等都是可以清除的。有些患者在發(fā)現(xiàn)罹患結(jié)直腸癌的同時也發(fā)現(xiàn)存在肝轉(zhuǎn)移，這要根據(jù)情況分別對待。如果患者的肝功能和身體狀況允許的話，按目前的技術水平完全可以一次手術同時切除。如果由于腫瘤堵塞了腸道而需要做急診手術時，由于缺乏完善的術前檢查資料和存在較高的手術感染機會，我們不推薦同時切除轉(zhuǎn)移癌，應該優(yōu)先確保原發(fā)結(jié)直腸癌的順利切除和患者的迅速康復。肝轉(zhuǎn)移癌切除之后2年內(nèi)，可能會有60%的病例復發(fā)，約1/3仍然還是出現(xiàn)在肝臟。不要灰心更不要害怕，只要條件許可，還是能夠再次手術治療的，而且再次切除后總的生存期與初次肝切除相仿。當然手術也不是萬能的，面對強悍的敵人我們外科醫(yī)生也需要援軍，那就是多個學科參與的綜合治療。比如術前和術后的放療和化療，針對不同的患者選擇不同的方案。對那些無法開刀手術的患者還可以使用創(chuàng)傷較小的射頻或微波消融方法，用一根長長的針在體外（不用開腹手術）就可以消滅某些部位的體積較小的肝轉(zhuǎn)移腫瘤。所以，結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移的情況時，千萬不要絕望和悲觀，要知道這是一種有機會治愈的疾病。大家要做的不是有病亂投醫(yī)，到處尋找偏方秘籍，而是應該及時到正規(guī)專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師處就診，積極爭取治療機會。（二）乳腺癌的肝轉(zhuǎn)移乳腺癌是一種全身性疾病，近年來發(fā)病率有上升趨勢，而且發(fā)病高峰年齡前移，一般采用以手術為主的綜合治療，但由于各方面的因素，乳腺癌術后常出現(xiàn)復發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移在乳腺癌患者中也相當常見，而肝臟是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要臟器之一，肝轉(zhuǎn)移后生存期明顯縮短，3 年存活率僅30%，因此對乳腺癌術后肝轉(zhuǎn)移灶治療的效果直接影響乳腺癌整體的治療。但乳腺癌又是實體腫瘤中應用全身化療最有效的腫瘤之一，有效的全身化療還是作為乳腺癌肝轉(zhuǎn)移首選的治療方案，常規(guī)用藥有蒽環(huán)類抗生素、紫杉醇類、5-氟尿嘧啶及長春瑞賓等。尤其是紫杉類是20世紀后研制的最重要的抗乳腺癌化療藥物，單用果已具有較高的療效，將其與其他藥物有效聯(lián)合應用于晚期乳腺癌的治療十分必要。應用化療后如果腫瘤逐漸局限，而肝臟功能較好，仍然可以考慮手術切除或使用消融治療破壞腫瘤。（三）卵巢癌的肝轉(zhuǎn)移卵巢癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移通常提示病情已進展至晚期，尤其當肝轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)性同時化療又不敏感時，治療將非常困難。慶幸的是，大部分卵巢癌對化療藥物是敏感的，有了化療的幫助，使得肝轉(zhuǎn)移灶的切除變得有意義，臨床實踐也證明，對于可以切除的肝轉(zhuǎn)移灶，積極手術可以明顯延長患者的生存時間。所以如有根治性切除機會，仍建議分期手術治療，存活率由過去的10%甚至可以提高到90%，其中的未成熟畸胎瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移率雖然很高，但復發(fā)后通過多次手術發(fā)現(xiàn)未成熟腫瘤組織具有向成熟轉(zhuǎn)化的特點，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。因此對這類患者， 應珍惜手術機會，更應考慮積極手術治療。（四）神經(jīng)內(nèi)分泌癌的肝轉(zhuǎn)移這類腫瘤的惡性程度較低，包括類癌、胰腺惡性胰島細胞瘤（蘋果教教主喬布斯所患的腫瘤）等等。以胃腸道的類癌為例，腫瘤本身生長緩慢, 侵襲性小，惡性程度低，手術切除是主要的治療手段。如已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移, 可同時行肝葉切除, 或向腫塊注射無水酒精等。手術切除的根治程度影響術后生存時間, 但即使是姑息性切除（腫瘤的大部切除或部分切除）, 仍可以明顯改善患者的癥狀, 提高生存質(zhì)量。類癌組織含有大量生長抑素受體, 對于不能根治切除者, 使用生長抑素類似物具有較好療效,可作為一線治療藥物。（五）肺癌的肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移是肺癌血行轉(zhuǎn)移最多見的部位，肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，患者的病情往往進展迅速。肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間大多數(shù)在肺癌確診12個月內(nèi)，同時適合手術者較少見，化療為主要手段，放療技術突飛猛進，也在肝轉(zhuǎn)移灶的治療起了越來越重要的作用。經(jīng)股動脈穿刺支氣管動脈灌注化療，治療原發(fā)灶及肝動脈灌注，可以是生存時間延長，所以是目前較有效的治療方法，特別是動脈化療不良反應小，作用確切，患者易接受。但減少肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率的關鍵還是在于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期綜合治療。

肝癌最大的特點是容易復發(fā)，在積極術后監(jiān)測的前提下，早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶早期處理是極為關鍵的。關于復查要點請看肝癌手術后的復查要點由于肝癌復發(fā)后，復發(fā)灶很少有在肝表面的，所以再次手術的風險及難度都顯著增大。而肝癌又必須要處理，經(jīng)過皮膚插一根針進肝臟進行消融是最好的辦法。

一篇新的綜述表明，當結(jié)直腸癌擴散到肝臟，化療可以幫助縮小不能手術的腫瘤，但是如果肝臟病變可以通過手術切除，新輔助化療不會帶來任何益處。[Ann Surg. 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]] 在本月的《外科年鑒》雜志上，蘇黎世大學醫(yī)學院的Pierre-Alain Clavien教授講到，對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移進行肝切除前進行化療的價值要進行分析：降低不能切除的病變到可切除，可切除病人中作為新輔助化療。 為了評估這些情況下化療的風險和效益，作者就該論題發(fā)表的臨床相關的英文文章進行了綜述。在挑選的20篇相關文章的基礎上，小組得出結(jié)論，化療可以產(chǎn)生約30%的可切除率，盡管很多方案產(chǎn)生很多副作用。 在明確可以切除病變的情況下，作者認為，新輔助化療唯一存在的理由就是可明顯改善無病生存期和總生存期，然而在他們對14研究的綜述中沒有發(fā)現(xiàn)這個結(jié)論。 舉個例子，在唯一一篇針對該問題的隨機試驗中，新輔助化療可增加3年無進展生存期，但是不增加總生存期，而且脂肪肝和阻塞綜合征的發(fā)病率升高。 此外，針對回顧性研究的分析中，手術后輔助化療與生存期提高有關，但是新輔助化療沒有。 Clavien教授總結(jié)到，總體來說，這些數(shù)據(jù)表明對于無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移，縮小腫瘤的化療可讓1/3的病人得到二次手術切除的機會，相反，常規(guī)的新輔助化療不應被推薦，因為沒有明確的生存受益，而且會增加并發(fā)癥。

美國臨床腫瘤學會2011年年會上發(fā)布了放射性栓塞微球（SIR-Spheres微球）治療化療無效的乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者為期5年的研究的結(jié)果，49例接受乳腺癌肝轉(zhuǎn)移治療的患者，在第8周和第12周時接受CT和PET檢查隨訪。采用《實體瘤緩解評估標準》(RECIST) ，第3個月時估計的技術成功率和有效率分別為98%和 80%。

病史簡介 患者男性，57歲，一般情況良好。因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位就診，結(jié)腸鏡檢示左半結(jié)腸腺癌，CT檢查示肝臟多發(fā)占位，考慮肝轉(zhuǎn)移，進一步確診為乙狀結(jié)腸腺癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移（病灶較局限），無肝外轉(zhuǎn)移灶。癌胚抗原（CEA）為74.0 ng/ml， CA199為4136 u/ml，KRAS基因野生型，患者無出血和梗阻癥狀。行5-氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣＋奧沙利鉑（FOLFOX4）聯(lián)合西妥昔單抗化療4周期，CT示肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，CEA和CA199水平明顯降低，治療有效。遂行左半結(jié)腸癌根治術＋特殊肝段切除術＋肝右葉部分切除，病理示左半結(jié)腸腺癌Ⅱ級、潰瘍型，侵及漿膜外纖維脂肪組織，腫塊旁淋巴結(jié)1/3枚轉(zhuǎn)移，肝臟第Ⅱ段、第Ⅴ段、第Ⅶ段見腺癌轉(zhuǎn)移。術后行FOLFOX4方案治療8周期，患者無瘤生存。分享要點 對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，根治性切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前的最佳療法，然而僅有15%左右患者的轉(zhuǎn)移灶可直接手術切除。因此，基于患者評估和治療目標的綜合治療策略是大部分不可切除mCRC患者的治療關鍵。臨床在綜合考慮多種因素如患者體能狀態(tài)，生物標志物、腫瘤生物學、腫瘤大小、肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及部位等后，將不可切除mCRC患者分為3類：①轉(zhuǎn)移灶潛在可切除，②轉(zhuǎn)移灶不可切除、腫瘤負荷大且進展迅速，③轉(zhuǎn)移灶不可切除、腫瘤負荷小且無迅速惡化癥狀和風險。根據(jù)患者的分類確定相應的治療目標和策略。 2010年《歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）晚期結(jié)直腸癌臨床治療指南》指出，對于僅肝或肺轉(zhuǎn)移的潛在可切除患者，給予高強度的多藥聯(lián)合方案治療可最大程度地縮小腫瘤，使轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛涡郧谐?，從而為患者的長期生存帶來希望。 此例患者為左半結(jié)腸腺癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移，KRAS野生型，左半結(jié)腸未出現(xiàn)梗阻和出血癥狀，轉(zhuǎn)移灶僅局限在肝臟，無肝外轉(zhuǎn)移。鑒于患者肝轉(zhuǎn)移灶目前為不可切除，同時患者體能狀態(tài)較好，因此可選擇高強度的多藥聯(lián)合方案最大化地縮小腫瘤，創(chuàng)造手術或局部治療機會。對于KRAS野生型mCRC患者，CRYSTAL研究顯示，西妥昔單抗聯(lián)合5-氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣＋伊立替康（FOFIFRI）顯著提高治療有效率（71%）和R0切除率（13.2%）。另一項OPUS研究得出了相似結(jié)果，即西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX4治療的有效率和R0切除率分別達到76%和16.0%。2010年CELIM研究亦顯示，西妥昔單抗聯(lián)合化療方案（FOLFOX6或FOLFIRI）使初始不可切除KRAS野生型mCRC患者獲得了70%的有效率。以上研究數(shù)據(jù)均提示，西妥昔單抗聯(lián)合標準化療方案可使KRAS野生型mCRC患者獲得一致的高緩解率和肝轉(zhuǎn)移灶R0切除率，且未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。2010年《ESMO晚期結(jié)直腸癌臨床治療指南》認為，在西妥昔單抗治療后4周內(nèi)進行手術治療是安全的。 因此，該例患者選擇西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX4方案作為初始治療方案是合理的選擇，治療4個周期后，肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，考慮到左半結(jié)腸的腸腔較狹窄，容易隨著疾病的進展出現(xiàn)梗阻或出血癥狀，遂行原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同時性切除，并在術后繼續(xù)給予FOLFOX4方案治療，患者病情穩(wěn)定。 在該例成功治療經(jīng)驗中，很重要的一點是治療前已明確患者KRAS基因狀態(tài)，而且在治療過程中，根據(jù)患者情況和肝轉(zhuǎn)移病灶評估確定了治療目標，并以此選擇了相應的高強度多藥聯(lián)合方案，使轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)換為可切除，這也在臨床實踐中充分證實了西妥昔單抗能為KRAS野生型患者帶來臨床益處。