什么是轉(zhuǎn)移性肝癌？轉(zhuǎn)移性肝癌是由全身其他部位原發(fā)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟，并在肝臟形成單個(gè)或多個(gè)的癌灶。轉(zhuǎn)移性肝癌的預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤的部位、惡性程度、肝臟受累范圍、有無肝外轉(zhuǎn)移灶和患者的全身情況。治療宜選擇以手術(shù)切除為主的綜合治療手段進(jìn)行有效干預(yù)。轉(zhuǎn)移性肝癌的基本治療方案？大腸癌：大腸癌在血行轉(zhuǎn)移時(shí)首先侵犯肝臟，大腸癌肝轉(zhuǎn)移常常是外科治療的良好適應(yīng)證，治療結(jié)果也相對(duì)較好。近年來肝轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療率明顯升高，肝切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。胃癌：肝切除在IV期胃癌患者中不能被廣泛認(rèn)同，新輔助化療可使病灶減小，達(dá)到降期的效果。術(shù)后輔助化療主要針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)，兩種化療方式配合手術(shù)治療可明顯提高患者生存率。對(duì)于單發(fā)胃癌肝轉(zhuǎn)移灶是否可以手術(shù)切除，需要結(jié)合胃癌生物學(xué)行為謹(jǐn)慎評(píng)估。乳腺癌：乳腺癌患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移通常被認(rèn)為是全身轉(zhuǎn)移的一個(gè)局部表現(xiàn)，以往的治療更傾向于保守的全身化療和激素治療，效果欠佳。有回顧性研究證實(shí)，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除組患者預(yù)后優(yōu)于保守治療組。術(shù)后應(yīng)積極根據(jù)激素受體、Her-2基因是否擴(kuò)增來積極實(shí)施輔助治療。胰腺癌、腎癌：胰腺癌的肝轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)示著預(yù)后嚴(yán)重不良。目前的回顧性研究不建議手術(shù)治療。腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)指征？約有1/3 的結(jié)直腸癌患者在診斷原發(fā)腫瘤的同時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移，對(duì)于病灶可切除的患者來說，手術(shù)是提供長期存活的唯一治療選擇，5年生存率可達(dá)50%以上。目前認(rèn)為腸癌肝轉(zhuǎn)移切除的手術(shù)指征如下：（1）原發(fā)灶可切除或已切除（達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)）；（2）轉(zhuǎn)移灶可切除（達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)）（3）不伴有其他部位轉(zhuǎn)移灶；（4）保留至少2個(gè)肝段，術(shù)后肝功能正常。隨著外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)為轉(zhuǎn)移性肝癌患者帶來了福音。對(duì)實(shí)行腹腔鏡肝切除與開腹肝切除術(shù)進(jìn)行比較，第1、3或5年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹腔鏡肝轉(zhuǎn)移灶切除的指征如下：（1）病灶位于肝臟相對(duì)表淺的位置；（2）腫瘤直徑< 5cm 且不足2個(gè)肝段的病灶；（3）無肝膽疾病手術(shù)史的患者；（4）肝功能要求在B級(jí)以上，且其他臟器無嚴(yán)重?fù)p傷的患者。對(duì)于巨大或者具有多發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移性肝癌患者，聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）能使患者的殘余肝臟體積在較短的時(shí)間內(nèi)獲得較快增長，從而獲得根治性切除的機(jī)會(huì)。ALPPS在快速增加殘肝體積、縮短兩次手術(shù)間隔、提高腫瘤根治性具有較好的優(yōu)勢(shì)。但ALPPS必須在具有較多復(fù)雜肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心開展?？傊?，原發(fā)腫瘤發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移并不是意味著“不可治”，積極的影像學(xué)評(píng)估、新輔助降期轉(zhuǎn)化治療、精準(zhǔn)的外科手術(shù)、術(shù)后積極的輔助治療必將為轉(zhuǎn)移性肝癌患者帶來新的希望。

本以為不過是稀松平常的“闌尾炎”，46歲的李女士（化名）萬萬沒想到，她的生活從此被徹底顛覆。 6月底的一天，李女士突發(fā)腹痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診查了B超顯示是“腫大闌尾，子宮前峽部切口區(qū)積液”，掛了鹽水腹痛就緩解了。李女士工作忙，便沒有做手術(shù)，想著應(yīng)該就是個(gè)闌尾炎，先吃藥頂一陣。不想，接下去這些天腹痛反反復(fù)復(fù)，吃藥、掛鹽水都不頂用，嚴(yán)重影響了工作和生活。李女士又一次因腹痛難忍來到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診時(shí)，想著長痛不如短痛，于是接受了醫(yī)生的建議，簽署了手術(shù)同意書，被推進(jìn)了手術(shù)室。然而，就在這幾個(gè)小時(shí)的手術(shù)期間，李女士的生命之軌驟然拐入了晦暗莫測(cè)的陰影之中。等待麻醉蘇醒的李女士的，不是家人欣慰的安撫，而是醫(yī)生凝重的面容和家人慌亂不知所措的蒼白神色。 不是闌尾炎，是盲腸癌，包括盲腸在內(nèi)的右半邊結(jié)腸已經(jīng)切除了，惡性程度比較高，而且已經(jīng)有肝轉(zhuǎn)移了！李女士回想起被告知病情的那一時(shí)刻，仍有種茫然和失真感。怎么就是來勢(shì)洶洶的盲腸癌？腸子上的腫瘤已切除，肝上的怎么辦？肝轉(zhuǎn)移了是不是意味著沒有希望了？還能活多久？未過半百，事業(yè)有成、生活美滿的人生就要戛然而止嗎？ 心性堅(jiān)韌的李女士出院不久就在家人陪伴下輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院求診，最終慕名找到了浙大二院肝膽胰外科嚴(yán)盛主任。嚴(yán)盛主任團(tuán)隊(duì)在仔細(xì)研究分析李女士的病情后，表示不僅可以手術(shù)，還能用腹腔鏡微創(chuàng)的方法為她切除肝轉(zhuǎn)移灶，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速康復(fù)。 嚴(yán)盛主任表示，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移并非不治之癥，根據(jù)2018版《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》，滿足以下3點(diǎn)便可行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除，并可取得良好的效果：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。（2）根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍，肝轉(zhuǎn)移灶可完全無殘留切除（R0切除），且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留體積≥30%～40%）。（3）患者全身狀況允許，無不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變，或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶，但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的患者。 很快，在全面評(píng)估了李女士的全身狀況后，嚴(yán)盛主任主刀，腹腔鏡下為李女士切除了肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移病灶。腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口疼痛明顯減輕，對(duì)周圍組織的損傷最小，且術(shù)后恢復(fù)快。在腹腔鏡手術(shù)中，嚴(yán)盛主任團(tuán)隊(duì)還使用了一個(gè)團(tuán)隊(duì)自行發(fā)明的肝臟腔鏡手術(shù)小幫手——肝門阻斷帶。相較于腔鏡手術(shù)中常規(guī)使用的哈巴狗夾，自行研發(fā)的肝門阻斷帶不僅能夠在腔鏡下便捷地阻斷/放松肝門血流，還能自行控制血流阻斷的程度，既縮短手術(shù)時(shí)間，又減少出血，大大減少了對(duì)肝臟和手術(shù)病人的損傷。此外，在李女士的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理中，嚴(yán)盛主任及其手術(shù)團(tuán)隊(duì)和護(hù)理、麻醉等團(tuán)隊(duì)通力合作，根據(jù)加速康復(fù)外科的理念和指南，應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，如多模式充分鎮(zhèn)痛、早期運(yùn)動(dòng)、早期營養(yǎng)、早期拔管等手段，減少手術(shù)及其它治療措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了早期康復(fù)、減少并發(fā)癥、減少創(chuàng)傷應(yīng)激、加速器官功能恢復(fù)，從而縮短了住院時(shí)間，使李女士術(shù)后一周內(nèi)就康復(fù)出院?，F(xiàn)在李女士已在家人的陪伴和支持下踏上了輔助化療的新征途。 嚴(yán)盛主任說，目前我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)，且很多病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，結(jié)直腸癌已通過淋巴、血液循環(huán)和直接浸潤等方式轉(zhuǎn)移到其他組織和器官。以往的觀念常常認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者已失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，但近年來臨床實(shí)踐和研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移仍可能實(shí)現(xiàn)手術(shù)根治，而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療則為患者帶來更大獲益，因此呼吁全社會(huì)關(guān)注醫(yī)學(xué)科普，了解醫(yī)學(xué)常識(shí)，重視疾病的早期篩查，提高治愈率和生存率。 嚴(yán)盛主任提醒，如果出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣（多為排便次數(shù)或糞便性狀）改變、腹部腫塊、腹部疼痛不適、貧血、腸梗阻相關(guān)癥狀時(shí)，一定要及時(shí)就診。而40歲以上人群和高危人群，則應(yīng)定期腸鏡檢查以便盡早發(fā)現(xiàn)腸道相關(guān)病變并處理。 圖片來源：網(wǎng)絡(luò)

結(jié)直腸癌是當(dāng)今世界最常見的惡性腫瘤之一，居常見腫瘤發(fā)病率的第3位。在我國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也逐年增長，己成為威脅我國人民健康的重要疾病之一。 肝臟作為連接門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)的橋梁，因其血供豐富成為了結(jié)腸癌最先和最易侵及的器官，超過50％的結(jié)腸癌患者病程中會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，以手術(shù)為核心的綜合治療是唯一可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastases，CRLM)的方法。但絕大多數(shù)患者在診斷時(shí)因?yàn)楦蝺?nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或是合并其他部位的轉(zhuǎn)移而已經(jīng)失去肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，僅約10％一20％的患者能接受根治性手術(shù)。另外，即使接受手術(shù)治療，仍有約70％的患者在術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 因此，如何使更多患者從初始不可手術(shù)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，以及如何減少早期復(fù)發(fā)是改善 可切除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的關(guān)鍵。 于是，新輔助化療應(yīng)運(yùn)而生。 新輔助化療是指在實(shí)施局部治療方法（如手術(shù)或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見的轉(zhuǎn)移細(xì)胞，以利于后續(xù)的手術(shù)、放療等治療。 近年來，有關(guān)腫瘤新輔助化療的研究越來越多，尤其是在乳腺癌等腫瘤中的研究顯示了良好的結(jié)果。它有一下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①新輔助化療可使原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶縮小，提高手術(shù)根治性切除率，降低復(fù)發(fā)率；同時(shí)可消滅術(shù)前存在的微轉(zhuǎn)移灶及亞臨床病灶；②新輔助化療后可以保留更多的肝實(shí)質(zhì)，增加術(shù)后殘余肝臟的體積：③新輔助化療還可評(píng)價(jià)患者對(duì)化療藥物的敏感性，甄別出進(jìn)展迅速、不適合手術(shù)的患者，避免無謂的手術(shù)創(chuàng)傷，也有利于術(shù)后的藥物選擇和預(yù)后評(píng)估。 那哪些病人可以進(jìn)行新輔助化療呢？ 首當(dāng)其沖的自然是潛在可切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，對(duì)他們進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療的時(shí)候便需要新輔助化療了。轉(zhuǎn)化治療的目的并不是徹底清除微小病灶，而是為了實(shí)現(xiàn)肉眼可見轉(zhuǎn)移灶的腫瘤退縮，將不可手術(shù)切除的病灶轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除，這樣便為患者帶來了手術(shù)的機(jī)會(huì)。 其次，對(duì)于本身可切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者是否需要行新輔助化療呢？ 早在2008年，一項(xiàng)具有劃時(shí)代意義的研究發(fā)表在醫(yī)學(xué)頂級(jí)期刊《柳葉刀》上。這是一項(xiàng)隨 機(jī)對(duì)照的III期臨床研究，該研究旨在對(duì)比圍手術(shù)期化療聯(lián)合手術(shù)較單純手術(shù)能否給可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者帶來獲益，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期化療聯(lián)合手術(shù)治療的患者，無疾病進(jìn)展期較單純手術(shù)組的患者明顯延長【1】。這一研究結(jié)果的公布更是激起了研究者極大的興趣，并為此開展了一系列相關(guān)的臨床研究。雖然近些年來針對(duì)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療的研究不斷的開展，但是各項(xiàng)研究的結(jié)果卻差強(qiáng)人意，不能形成共識(shí)。 近年來又有新的研究將可切除患者根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低分為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組和低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組。對(duì)于低復(fù)發(fā)組，新輔助治療對(duì)無疾病進(jìn)展期和總體生存期均無影響；在高復(fù)發(fā)組，新輔助化療與直接手術(shù)相比可以明顯改善患者的無疾病進(jìn)展期和總體生存期，使患者獲益【2】。 其中用于評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用最廣泛的是CRS系統(tǒng)。包括以下5點(diǎn)：①原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間在發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶后的12個(gè)月內(nèi)；③肝轉(zhuǎn)移灶> 1個(gè)；④肝轉(zhuǎn)移灶最大徑>5cm；⑤血清CEA水平> 200ng／ml。以上每項(xiàng)賦值為1分，分值越高，患者預(yù)后越差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。 目前接受度較廣的共識(shí)是對(duì)于少數(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低(不足10％)的患者可以不行新輔助化療，而對(duì)于多數(shù)患者則應(yīng)該實(shí)施新輔助化療。尤其是那些技術(shù)上可切除，但腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危，CRS評(píng)分3～5分的患者可以從新輔助化療中獲益。 縱使新輔助化療給不少患者帶來了福音，但不少研究同樣也發(fā)現(xiàn)了它潛在的風(fēng)險(xiǎn)。比如耽誤了手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)治療的潛在延遲，這可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加以及可切除性窗口期的喪失；此外，新輔助化療可能會(huì)引起肝臟變化，例如脂肪性肝炎，肝竇阻塞和門靜脈炎癥，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，并增加肝切除術(shù)后肝衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，脂肪肝也可能掩蓋術(shù)前影像學(xué)上的轉(zhuǎn)移病灶；新輔助療法也可能“太”有效，使肝轉(zhuǎn)移灶難以通過成像和復(fù)雜的手術(shù)切除術(shù)來定位等等。 總之，手術(shù)為主的綜合治療是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移治愈的唯一手段，多項(xiàng)研究表明新輔助治療可使轉(zhuǎn)移灶縮小，顯著提高結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的R0切除率，除了低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的可切除患者，均建議進(jìn)行新輔助化療。 參考文獻(xiàn)：1. Nordlinger B，Sorbye H，et a1．Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer(EORTC Intergroup trial 40983)：a randomised controlled trial．Lancet，2008，371：1007-16．2. Ayez N，van der stok EP，et a1．The use of neo· adiuvant chemotherapy in patients with I℃sectabie coIorectal iivel' metastases：clinical risk score as possible discriminator J I． Eur J Surg 0ncol，2015，41(7)：859—867．DOI：10，1016／j ejso． 2015．04，012． 圖片：來源于網(wǎng)絡(luò)

臨床上一些晚期腸癌患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移等，患者及家屬往往會(huì)失去治療的信心，那么轉(zhuǎn)移后的大腸癌還能手術(shù)治療嗎？其實(shí)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移大腸癌我們也不是束手無策的，目前已經(jīng)有部分轉(zhuǎn)移患者通過治療延長了生命，提高了生活質(zhì)量。 大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，國外數(shù)據(jù)顯示10～25%的患者初診時(shí)即已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。大腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移是否能手術(shù)治療需要綜合考慮原發(fā)灶、肝轉(zhuǎn)移灶及患者身體狀況等。一般來說，在保證大腸癌原發(fā)灶可以根治切除、患者能耐受大型手術(shù)的前提下，肝轉(zhuǎn)移灶小且數(shù)目少時(shí)可以行手術(shù)治療。對(duì)于一些肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者，如果術(shù)前行轉(zhuǎn)化治療（化療聯(lián)合靶向治療），使肝轉(zhuǎn)移灶腫瘤變小，同樣可以行手術(shù)治療。另外對(duì)于大腸癌肝轉(zhuǎn)移無法手術(shù)的患者，治療的主要目的則在于延長患者的生存期、提高生活質(zhì)量等。 同時(shí)射頻消融也是一種針對(duì)肝轉(zhuǎn)移治療的重要術(shù)式，射頻消融是指將電極導(dǎo)管穿刺進(jìn)入腫瘤組織，通過產(chǎn)生熱能殺死腫瘤細(xì)胞。根據(jù)手術(shù)方式不同分為超聲、CT、MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)，腹腔鏡射頻消融術(shù)及開腹射頻消融術(shù)等。在肝轉(zhuǎn)移灶小且數(shù)目少的情況下，射頻消融對(duì)于不能手術(shù)治療的大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者具有一定的臨床治療效果。對(duì)于復(fù)雜大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，需要綜合外科（手術(shù)）、腫瘤科（放化療）、介入科（射頻消融）等多學(xué)科意見，制定相應(yīng)的治療方案。 大腸癌肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移相對(duì)肝轉(zhuǎn)移來說發(fā)病率較低。其治療方案與肝轉(zhuǎn)移類似，只有在滿足原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶可切除以及患者身體情況允許的條件才能行手術(shù)治療，或不可切除轉(zhuǎn)移灶在放化療后滿足可切除的條件也可行手術(shù)治療，具體有醫(yī)生根據(jù)患者身體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)而制定治療方案。

肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，結(jié)直腸癌患者在整個(gè)病程中，約有50~60%會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移情況。有的在結(jié)直腸癌確診時(shí)就發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，稱為“同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移”，有的在結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為“異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移”。一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，都提示為疾病晚期，但是不是就沒辦法治療了呢？當(dāng)然不是。復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院肝膽胰外科吳旭波隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，特別是化療藥物在結(jié)直腸癌治療中的顯著效果，以及近10余年來，靶向藥物的良好療效，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶切除患者的術(shù)后生存時(shí)間顯著長于未手術(shù)切除的患者，特別是那些對(duì)化療藥物反應(yīng)較好的患者，手術(shù)切除肝臟轉(zhuǎn)移病灶的效果更好。所以，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者千萬不要放棄治療，要及時(shí)就診，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的綜合評(píng)估，制定個(gè)體化的綜合治療方案，實(shí)現(xiàn)結(jié)直腸病灶和肝臟病灶的根治性切除，將顯著延長患者的生存時(shí)間。

肝癌可分為原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌或繼發(fā)性肝癌。轉(zhuǎn)移性肝癌是由身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟，但是其生物學(xué)性質(zhì)是和原發(fā)腫瘤一樣的。注意：轉(zhuǎn)移到肝臟的腫瘤與原發(fā)性肝癌是不一樣的。轉(zhuǎn)移性肝癌常見的原發(fā)腫瘤有結(jié)直腸癌、胃癌、膽囊癌、胰腺癌和卵巢癌等。腫瘤可通過血行、淋巴系統(tǒng)、直接蔓延等方式。肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目可一個(gè)或數(shù)個(gè)。以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為例，可分為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移的病人來說，建議進(jìn)行MDT多學(xué)科會(huì)診的治療模式，包括原發(fā)疾病的科室、肝膽外科、消化腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、病理科和影像科等專業(yè)的醫(yī)生?？梢跃C合患者的一般狀況，給于最合理、最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。

一，概述盡管超過50％的結(jié)直腸癌（CRC）患者在疾病過程中會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，當(dāng)前，僅只有不到25％的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者可以手術(shù)切除。目前，包括邊緣陰性切除在內(nèi)的多模式療法是唯一與5年50％生存率相關(guān)的治療策略[1]。因此，有必要努力提高CRLM患者的可切除率。目前，這些努力包括采用化學(xué)療法進(jìn)行積極的多學(xué)科管理、創(chuàng)新的手術(shù)策略和介入技術(shù)。CRLM的可切除性應(yīng)在三個(gè)不同的領(lǐng)域中得以定義，并且遵守分階段方案，這對(duì)CRLM患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估以及正確選擇至關(guān)重要（圖11.1）。 作為逐步評(píng)估的一部分，所有患者都必須接受全面的術(shù)前評(píng)估，首先從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，然后從腫瘤學(xué)角度出發(fā)，最后從技術(shù)角度確定手術(shù)切除性，尋找合適的手術(shù)適應(yīng)者。 適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇，再加上注重細(xì)節(jié)的護(hù)理，就可以保證安全而成功的肝切除術(shù)得以開展。圖11.1逐步評(píng)估結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者可切除性的核心要素二，確定可切除性的構(gòu)成要素1、核心醫(yī)學(xué)評(píng)估評(píng)估CRLM患者的第一步是從醫(yī)學(xué)和生理學(xué)角度評(píng)估其可切除性。具體而言，一個(gè)患者只有具備耐受一次或多次腹部手術(shù)全身麻醉的能力，才能確保其肝臟疾病得到安全地切除。需要考慮的重要因素包括慢性合并癥，潛在的肝功能損害以及急性感染或血栓形成。隨著對(duì)具有多種受控合并癥的患者可以耐受現(xiàn)代肝手術(shù)的認(rèn)識(shí)越來越深入，在對(duì)所有已知合并癥進(jìn)行系統(tǒng)的審查后，應(yīng)對(duì)鑒定出的合并癥進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估，以確定每種合并癥的控制程度?？紤]到在許多肝切除術(shù)中遇到的低中心靜脈壓麻醉和門靜脈阻斷對(duì)心血管系統(tǒng)的要求，心臟病和/或肺部疾病的病史尤為重要。必須對(duì)這類合并癥進(jìn)行徹底調(diào)查，因?yàn)榭刂撇患训男呐K或肺部疾病會(huì)使患者面臨術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的重大風(fēng)險(xiǎn)。任何潛在的肝臟疾病也應(yīng)納入考慮。 應(yīng)查明慢性肝功能不全和/或繼發(fā)于肝炎、飲酒/濫用或肥胖（即非酒精性脂肪肝疾病）的肝硬化病史。更確切地說，應(yīng)該評(píng)估先前治療對(duì)肝功能的影響。特別是，已知某些全身性化療方案會(huì)引起肝功能障礙（例如，奧沙利鉑誘導(dǎo)的血管變化和伊立替康誘導(dǎo)的脂肪變性）。根據(jù)患者肝臟功能障礙的嚴(yán)重程度，可能需要進(jìn)行術(shù)前危險(xiǎn)因素調(diào)整和/或術(shù)中增加預(yù)防措施，以確保安全手術(shù)并降低術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。在某些情況下，患者肝功能低下可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤無法切除。最后，應(yīng)確定是否存在急性疾病過程，例如感染或血栓栓塞性疾病。由于這些過程可能會(huì)增加麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因此治療方案應(yīng)重新考慮。然而，延遲手術(shù)干預(yù)以治療急性疾病會(huì)讓疾病處于進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，因此僅僅推遲手術(shù)來治療上述的急性過程也不一定是最佳選擇?？祻?fù)和圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使得從醫(yī)學(xué)角度被認(rèn)為可切除的CRLM患者的數(shù)量增加了。此外，微創(chuàng)技術(shù)利用率的提高和加速康復(fù)外科理念（ERAS）的提高使手術(shù)總體上更安全。也就是說，患者的選擇仍然是最重要的，并且存在上述術(shù)前檢查的輔助手段（例如，多種風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算因子和脆弱指數(shù)），以幫助識(shí)別最佳狀態(tài)的患者，使其接受圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低的大手術(shù)。2、患者年齡的考慮先前的研究表明，年齡不是CRLM患者長期生存的重要預(yù)后變量。因此，在沒有其他禁忌癥的情況下，年齡本身不應(yīng)被視為手術(shù)禁忌癥。相反，應(yīng)該將年齡視為一種警告信號(hào)，因?yàn)槔夏昊颊咄喜Y數(shù)量增加，因此合并癥控制不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，從醫(yī)學(xué)的角度來看，合并癥可能被看作是手術(shù)禁忌癥。通常，需要對(duì)手術(shù)的老年患者進(jìn)行異常細(xì)致的篩選和選擇。盡管對(duì)所有考慮手術(shù)切除的CRLM患者都會(huì)進(jìn)行全面的術(shù)前醫(yī)學(xué)評(píng)估應(yīng)包括對(duì)基礎(chǔ)身體狀況、認(rèn)知和營養(yǎng)狀況的評(píng)估，這些對(duì)于評(píng)估高齡患者尤其重要。通常使用可以在外科輕松使用的篩查工具（例如：握力、Timed Up and Go測(cè)試和Mini-Cog測(cè)試）和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估綜合起來對(duì)這些方面進(jìn)行評(píng)估。這些評(píng)估的目的是檢測(cè)虛弱程度，這與預(yù)測(cè)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的增加，術(shù)后恢復(fù)的延遲以及從手術(shù)到恢復(fù)進(jìn)一步的腫瘤治療（RIOT）之間的時(shí)間間隔相關(guān)，這些因素已得到證明[2]。這些篩選工具還可以幫助確定容易糾正的危險(xiǎn)因素，最終使更多的CRLM患者能夠接受切除手術(shù)。對(duì)于不可治愈的危險(xiǎn)因素的識(shí)別也很重要，因?yàn)閼?yīng)使患者了解此信息，以便就肝切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)提供完全知情同意信息。3、腫瘤可切除性評(píng)估 建立適合手術(shù)的健康條件后，評(píng)估CRLM患者的下一步是確定腫瘤的可切除性。這是指根據(jù)潛在的腫瘤生物學(xué)行為，選擇可能從手術(shù)中受益的患者。盡管所有CRLM患者在腫瘤TNM分期系統(tǒng)中均被分類為IV期，但在該患者人群中觀察到相當(dāng)大的生存異質(zhì)性。這種異質(zhì)性與幾個(gè)因素有關(guān)，包括患者特征、原發(fā)性腫瘤以及肝內(nèi)和肝外轉(zhuǎn)移性疾病等。一般而言，適宜做CRLM切除的患者肝外疾病應(yīng)很輕，如果接受術(shù)前全身化療，則應(yīng)在影像學(xué)上證明病情穩(wěn)定或有反應(yīng)，并相應(yīng)地有血清腫瘤標(biāo)志物的降低。腫瘤可切除性的評(píng)估涉及血清腫瘤標(biāo)志物的評(píng)估和完整的放射學(xué)分期，可能包括內(nèi)窺鏡評(píng)估。血清腫瘤標(biāo)志物（最常見的是血清癌胚抗原）的趨勢(shì)可以反映疾病的嚴(yán)重程度或?qū)πg(shù)前治療的反應(yīng)。術(shù)前CEA水平明顯升高（即> 200 ng / mL）表明早期復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)[3]。同樣，術(shù)前化療期間CEA的急劇升高表明疾病的控制較差，可能是切除的禁忌癥，而在治療過程中CEA的水平降低則預(yù)示了更好的預(yù)后。不幸的是，多達(dá)30％的CRLM患者體內(nèi)CEA水平正常。放射學(xué)分期和內(nèi)窺鏡評(píng)估對(duì)于評(píng)估原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性疾病都很重要。對(duì)于原發(fā)腫瘤，放射學(xué)分析和內(nèi)窺鏡檢查評(píng)估有助于確定原發(fā)腫瘤部位是否已經(jīng)完全治愈，或者不是，則能否切除。值得注意的是，CRLM患者的原發(fā)腫瘤位置和組織學(xué)分級(jí)均不是影響患者預(yù)后或長期存活的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。然而，原發(fā)性腫瘤的分期可用于轉(zhuǎn)移性疾病的風(fēng)險(xiǎn)分層。特別是伴有原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)陽性的患者在肝轉(zhuǎn)移瘤切除后更容易復(fù)發(fā)[4]。放射學(xué)分期還用于量化肝轉(zhuǎn)移和肝外疾病的數(shù)量和位置。對(duì)于接受術(shù)前全身治療的患者，放射學(xué)研究還有助于評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)。CRLM的不良預(yù)后因素包括肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目較多（即> 3-5），雙側(cè)疾病以及最大腫瘤尺寸大于5厘米。相對(duì)于原發(fā)腫瘤，肝轉(zhuǎn)移的診斷時(shí)機(jī)也是關(guān)鍵的預(yù)后因素。具體而言，同時(shí)轉(zhuǎn)移通常的定義是距原發(fā)腫瘤診斷后不到一年的肝轉(zhuǎn)移診斷，其生存期短于異時(shí)轉(zhuǎn)移（距離原發(fā)腫瘤診斷大于一年）。肝外疾病是公認(rèn)的最有用的外科手術(shù)預(yù)后因素之一。近年來，對(duì)這種疾病的治療方法有了新的評(píng)估。例如，從歷史上看，非肺外肝病被認(rèn)為是肝切除術(shù)的禁忌證。但是，一個(gè)在熱灌注和肝切除方面都有豐富經(jīng)驗(yàn)的法國大型研究小組發(fā)現(xiàn)，肝外疾病的數(shù)量比實(shí)際位置更能影響預(yù)后。此外，無論可切除狀態(tài)如何，低肺轉(zhuǎn)移負(fù)荷的存在都不再是肝切除的禁忌證。其原因是這些患者的發(fā)病率和死亡率很少與肺衰竭有關(guān)。兩項(xiàng)評(píng)估肝和肺CRC轉(zhuǎn)移影響的大型研究探究了同時(shí)切除這兩種類型轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)其5年生存率為30％。相反，轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)的疾病預(yù)后極差，在幾乎所有肝門淋巴結(jié)陽性的手術(shù)患者中都發(fā)生疾病復(fù)發(fā)。同時(shí)，關(guān)于肝外轉(zhuǎn)移疾病管理的共識(shí)性聲明得出的結(jié)論是，沒有確信的數(shù)據(jù)表明，用于轉(zhuǎn)移性CRC治療性肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高生存率。在高度選擇的患者中，對(duì)于轉(zhuǎn)移到其他肝外部位的患者而言，肝切除確實(shí)有效。這已通過幾項(xiàng)大型回顧性研究得到了證實(shí)，這些研究評(píng)估了腹膜、腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)和多個(gè)實(shí)體器官的切除。研究報(bào)告了5年生存率，范圍從20％到28％不等，并且根據(jù)他們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)聯(lián)合肝外疾病的手術(shù)切除適合某些患者。最后，腫瘤分子特征分析是一個(gè)快速發(fā)展的領(lǐng)域，在確定可切除性時(shí)必須考慮這一點(diǎn)。早期資料表明，在KRAS突變的腫瘤中，對(duì)EGFR抑制劑的反應(yīng)較差[5]。最近的研究表明，KRAS基因內(nèi)的各種突變位點(diǎn)可預(yù)測(cè)不同的臨床行為和復(fù)發(fā)模式[6，7]。還研究了具有KRAS突變與TP53或PIKC3A突變結(jié)合的腫瘤。結(jié)果表明，與僅具有KRAS突變的腫瘤相比，具有TP53或PIKC3A突變的腫瘤顯示出對(duì)全身治療的反應(yīng)較差，并且存活率降低。最后，在CRLM病人BRAF突變的研究中，雖然更少見，但其與外科手術(shù)后極早復(fù)發(fā)有關(guān)。未來，對(duì)腫瘤突變狀態(tài)影響的進(jìn)一步了解，可能使基于腫瘤突變譜的真正個(gè)性化的醫(yī)學(xué)和外科治療成為可能[8]。4、預(yù)測(cè)模型和臨床風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算應(yīng)用上述腫瘤危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)回顧性研究開發(fā)了預(yù)測(cè)模型，以對(duì)轉(zhuǎn)移灶切除后的生存進(jìn)行分層[3]。在Fong等人的系列文章中，發(fā)現(xiàn)以下七個(gè)參數(shù)是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素：（1）肝外疾病的存在；（2）陽性切緣；（3）與原發(fā)性CRC腫瘤相關(guān)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無病生存期小于1年；（5）最大肝轉(zhuǎn)移灶大于5 cm；（6）超過一個(gè)肝轉(zhuǎn)移；（7）血清CEA大于200 ng / mL。隨后得出的MSKCC術(shù)前臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CRS）系統(tǒng)利用后五個(gè)因素的均等權(quán)重，每個(gè)陽性標(biāo)準(zhǔn)均計(jì)為一分。這些因素中0–2的存在與良好的預(yù)后和47％的5年生存率相關(guān)。因此，作者建議CRS為0–2的CRLM患者是早期肝切除的良好適應(yīng)者，而CRS≥3的患者應(yīng)考慮進(jìn)行非手術(shù)干預(yù)，使之可能在將來進(jìn)行手術(shù)。在臨床試驗(yàn)中，已證明該系統(tǒng)可用于選擇患者進(jìn)行其他放射學(xué)分期、腹腔鏡診斷[9]、新輔助治療、消融和臨床試驗(yàn)分層。最近，已經(jīng)開發(fā)了更復(fù)雜的預(yù)測(cè)模型，包括復(fù)雜的列線圖和多因素預(yù)測(cè)指數(shù)。 這些模型較高的準(zhǔn)確性必須與它們對(duì)勞動(dòng)密集型數(shù)據(jù)處理和計(jì)算的要求相平衡。此外，目前，盡管區(qū)分結(jié)果并提供其他預(yù)后信息的系統(tǒng)很有效果，但即使發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，它們也很少能提供絕對(duì)數(shù)據(jù)來支持拒絕患者手術(shù)的決定。這些系統(tǒng)目前可用于臨床試驗(yàn)，并促進(jìn)整個(gè)臨床研究之間的對(duì)比。5、技術(shù)上可切除性的確定只有在確認(rèn)醫(yī)學(xué)和腫瘤學(xué)可切除性后，才能解決技術(shù)可切除性。技術(shù)可切除性是指在顯微鏡下切緣陰性的情況下清除所有轉(zhuǎn)移灶并保留足夠的功能肝體積的能力。通常，這需要保留兩個(gè)連續(xù)的肝段，并有足夠的血液流入、流出和膽道引流。為了評(píng)估技術(shù)可切除性，既需要進(jìn)行體積分析的肝臟特異性成像，也需要對(duì)可以執(zhí)行的手術(shù)技術(shù)和方法有清楚的了解。隨著可用成像方式的數(shù)量和保真度的提高，用于檢測(cè)大于1厘米的肝內(nèi)和肝外CRC轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性得到了顯著提高。但是，隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，小于1厘米不確定性病變的識(shí)別可使手術(shù)決策復(fù)雜化。CT對(duì)于CRLM患者的評(píng)估是必不可少的，因?yàn)樗杀据^低，獲取快速以及對(duì)肺部、腹部實(shí)心器官、淋巴結(jié)和軟組織成像較好。盡管MRI比CT更昂貴且對(duì)患者好處并不比CT高，但應(yīng)考慮在困難情況下使用MRI和肝細(xì)胞特異性造影劑（例如，診斷不確定性，脂肪變性肝，全身治療后病變消失）。在過去的幾年中，CRLM的運(yùn)營管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)呈指數(shù)增長?，F(xiàn)在的手術(shù)選擇包括解剖性肝切除術(shù)、一期保留肝實(shí)質(zhì)的切除術(shù)、聯(lián)合或不聯(lián)合進(jìn)行門靜脈栓塞術(shù)（PVE）的傳統(tǒng)兩期肝切除術(shù)（TSH），相關(guān)的肝分離和門靜脈結(jié)扎后分期肝切除術(shù)（ALPPS），局部消融技術(shù)，以及肝動(dòng)脈灌注療法（HAI）。此外，影像診斷學(xué)的進(jìn)步，未來肝殘余（FLR）增加（例如PVE后），圍手術(shù)期麻醉和藥物以及患者選擇等方面的進(jìn)展，使肝臟手術(shù)更加安全，并使手術(shù)干預(yù)成為可能。盡管手術(shù)入路的數(shù)量增加了，但缺乏研究證明一種方法比另一種方法更具優(yōu)勢(shì)。因此，關(guān)于CRLM患者的最佳手術(shù)治療仍存在爭議。由于CRLM是肝膽外科越來越普遍和具有挑戰(zhàn)性的問題，我們認(rèn)為他們不應(yīng)該局限于單一的治療策略。相反，外科醫(yī)生應(yīng)該依靠多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的方法和利用所有可用的外科工具，從而使最大數(shù)量的患者得到治療。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，現(xiàn)已提出了一種特定的方法來確定技術(shù)可切除性，該方法利用所有可用的外科工具，并基于對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病的范圍和分布的算法評(píng)估各自應(yīng)用這些工具[10]。這一概念框架最好的理解是通過對(duì)肝內(nèi)疾病進(jìn)行兩個(gè)維度的分類，評(píng)估右半肝與左半肝以及周圍與中心的疾病分布。（圖11.2）圖11.2評(píng)估結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的分布和程度以告知手術(shù)治療策略的算法。對(duì)于每種情況，右肝都用藍(lán)色建模，左肝用紅色建模。腫瘤以實(shí)心圓表示，實(shí)質(zhì)保留切除表示為空心圓，消融表示為空心星。（PVO門靜脈阻塞，RH右葉切除術(shù)）6、雙葉外周疾病對(duì)于全外周型雙葉CRLM患者，建議采用一期保留實(shí)質(zhì)的肝切除術(shù)（PSH）。在這種方法下，術(shù)中超聲引導(dǎo)用于多個(gè)非解剖性肝部分切除術(shù)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是其逐個(gè)切除病灶和未受累肝組織的保留。研究已經(jīng)證實(shí)了早期對(duì)PSH局部和肝內(nèi)復(fù)發(fā)率更高的擔(dān)憂是沒有必要的，并顯示PSH的復(fù)發(fā)率和生存率與更廣泛的切除技術(shù)相似[11]。此外，PSH能夠保存未受侵犯的肝臟，這與在隨后肝臟局部復(fù)發(fā)的情況下更高的搶救率和存活率相關(guān)。在準(zhǔn)備PSH時(shí)，可以使用基準(zhǔn)標(biāo)記來幫助定位小而深的轉(zhuǎn)移灶。具有這些特征的轉(zhuǎn)移瘤在術(shù)前全身治療過程中很容易消失。根據(jù)疾病的范圍和分布，以及提供者的經(jīng)驗(yàn)和舒適度，PSH可通過使用腹腔鏡超聲的微創(chuàng)方法進(jìn)行。重要的是，已證明開放性和腹腔鏡術(shù)中超聲對(duì)小型CRLM的敏感性和特異性相似。手動(dòng)輔助方法與完全腹腔鏡切除術(shù)的切口具有相同的恢復(fù)優(yōu)勢(shì)，而肝臟觸診對(duì)影像學(xué)隱匿病變具有額外的優(yōu)勢(shì)。7、右肝外周，左肝中央疾病對(duì)于周圍性右半肝和中央左半肝的CRLM患者，規(guī)則的左肝切除術(shù)可與一個(gè)或多個(gè)右肝PSH合并。在只有一個(gè)左中央轉(zhuǎn)移灶的情況下，也可以考慮用PSH消融左葉中心腫瘤或解剖性肝部分切除術(shù)治療右側(cè)病變。這些方法中的任何一種都可以以單階段的方式執(zhí)行。后者展示了局部消融技術(shù)與手術(shù)切除相結(jié)合如何擴(kuò)大雙葉CRLM患者的治療選擇。盡管比所有疾病的切除術(shù)都差，但與非手術(shù)治療相比，切除和消融的策略具有更高的效果。當(dāng)腫瘤小于3cm且與主要血管分離時(shí)，可獲得最佳消融效果。關(guān)于消融技術(shù)，雖然冷凍治療在歷史上已經(jīng)被使用過，但是大多數(shù)中心目前使用射頻消融或新興的微波消融技術(shù)。8、右肝中央型，左肝外周疾病當(dāng)CRLM患者的右肝中央有轉(zhuǎn)移時(shí)，通常需要右肝切除術(shù)。考慮到左右肝體積的差異，需要進(jìn)行傳統(tǒng)的右肝切除術(shù)和額外的左肝切除術(shù)，這組患者術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險(xiǎn)最大。在顯性右肝轉(zhuǎn)移瘤和左外周肝轉(zhuǎn)移瘤的情況下，通常需要一個(gè)分期手術(shù)來實(shí)現(xiàn)所有CRLM的切除，同時(shí)保留足夠的FLR?？梢允褂脗鹘y(tǒng)的TSH或ALPPS程序來實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。在早期，TSH是在沒有PVE的情況下進(jìn)行的，并且可以預(yù)測(cè)與術(shù)后高死亡率相關(guān)，最常見的原因是肝功能不全。在兩個(gè)階段之間增加PVE以誘導(dǎo)FLR肥大，這種治療方式降低了第二階段手術(shù)后的發(fā)病率和死亡率。特別是，那些在CT容積測(cè)量上顯示適當(dāng)肥大的患者在PVE術(shù)后3-4周進(jìn)行了第二階段手術(shù)。這是典型的右肝切除術(shù)，可能擴(kuò)展到包括全部或部分IV段。在第一階段手術(shù)時(shí)結(jié)扎門靜脈作為PVE的替代方法也有過描述，但是這種方法誘導(dǎo)的肝臟再生不如栓塞微球和彈簧圈的PVE。2012年，采用ALPPS方法進(jìn)行分期肝切除術(shù)。在這項(xiàng)新手術(shù)的第一階段，右門靜脈結(jié)扎結(jié)合實(shí)質(zhì)橫斷和清除FLR外的病灶。第二階段在第一階段后1-2周的同一住院期間進(jìn)行?，F(xiàn)已證實(shí)，ALPPS與FLR迅速而顯著的增生以及兩個(gè)階段手術(shù)的高完成率有關(guān)。然而，ALPPS圍手術(shù)期的發(fā)病率和死亡率高于傳統(tǒng)的TSH方法。此外，有證據(jù)表明，與PVE后發(fā)生的肝肥大相比，ALPPS第一階段后出現(xiàn)的快速增生與足夠的肝功能之間的聯(lián)系不那么可靠。最后，早期腫瘤學(xué)結(jié)果表明，與其他方法相比，ALPP術(shù)后無復(fù)發(fā)和總生存率（OS）較低，但長期隨訪數(shù)據(jù)尚不可用。由于它一貫的高完成率，低圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率，以及良好的生存結(jié)果，目前CRLM這種分布的治療標(biāo)準(zhǔn)仍然是TSH和PVE[1]。9、雙葉中央性病灶具有這種疾病分布的CRLM患者通常不適合R0切除術(shù)。如果左側(cè)轉(zhuǎn)移受限，可考慮右肝切除合并消融。多發(fā)性雙葉、中心轉(zhuǎn)移灶是真正不可切除的疾病，是HAI治療的適應(yīng)證。與全身療法相比，基于動(dòng)脈的治療方式可將更高的細(xì)胞毒性藥物和/或放射線直接傳遞至轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)降低潛在的全身毒性。當(dāng)用作一線治療時(shí)，通過HAI泵進(jìn)行的化療可帶來40%-50%的腫瘤緩解率。當(dāng)HAI泵與全身化療聯(lián)合使用時(shí)，或在一線全身化療失敗后使用泵時(shí)，反應(yīng)率更高，這一結(jié)論已得到證實(shí)。此外，在最初不可切除的病人中使用HAI療法可能導(dǎo)致腫瘤縮小，并在某些患者中達(dá)到可切除程度。目前的共識(shí)指南建議，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，HAI治療應(yīng)作為多學(xué)科項(xiàng)目的一部分進(jìn)行。其他以肝動(dòng)脈為基礎(chǔ)的治療（如放射性栓塞和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）也應(yīng)給予治療考慮。三、高?；颊叩倪M(jìn)一步評(píng)估對(duì)于根據(jù)初步術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)的高危手術(shù)患者，在接受非手術(shù)干預(yù)后進(jìn)行重復(fù)評(píng)估是有必要的，因?yàn)橛行┗颊邥?huì)轉(zhuǎn)為手術(shù)適應(yīng)者。在CRLM患者中，需要重復(fù)手術(shù)評(píng)估的兩種常見情況是需要足夠的FLR或疾病負(fù)擔(dān)較大。如前所述，PVE具有較高的技術(shù)和臨床成功率，并最終使許多最初殘留肝臟較小的CRLM患者發(fā)展出足夠的FLR。PVE的確切時(shí)機(jī)（即術(shù)前與分期手術(shù)之間）取決于患者疾病的負(fù)擔(dān)程度和分布。不管時(shí)間，重復(fù)影像學(xué)檢查總是在PVE后的幾周內(nèi)進(jìn)行，以評(píng)估肝臟代償性增生的程度和潛在的疾病進(jìn)展，并計(jì)算新的FLR容積。如果發(fā)現(xiàn)容量足夠，并且從醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)和技術(shù)角度來看，患者是外科手術(shù)的適應(yīng)者，則可以進(jìn)行切除手術(shù)。CRLM患者也可能被看作是手術(shù)的高危人群，因?yàn)榧膊∝?fù)擔(dān)大，降低了R0切除的可能性，增加了早期復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。在這些情況下，術(shù)前全身治療是首選的治療方法。化療有幾個(gè)好處，所有這些都有助于最終實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除。就肝臟疾病本身而言，全身治療可減輕疾病負(fù)擔(dān)，從而使R0切除成為可能，并有助于提高手術(shù)時(shí)的切緣陰性率。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，這種改善切緣陰性率的方法可以改善無病生存率[12]。全身治療也可用于治療任何肝外疾病。也許最重要的是，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行術(shù)前化療可以在體治療腫瘤的效果觀察。十多年前，有人指出術(shù)前全身治療的進(jìn)展與術(shù)后不良DFS相關(guān)。具體來說，Adams等人發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展患者的DFS僅為3%，而在病情穩(wěn)定或有疾病反應(yīng)的患者中DFS為20-21%。其他團(tuán)隊(duì)隨后證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。在2012年AHPBA/SSO/SSAT結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移治療共識(shí)會(huì)議上，進(jìn)一步完善了這種情況下可切除性的標(biāo)準(zhǔn)。特別是，考慮到他們的不同結(jié)果，建議接受系統(tǒng)治療的患者在現(xiàn)有疾病中生長緩慢（即生長不改變所需肝切除的大小）者，建議進(jìn)行手術(shù)切除。相比之下，在術(shù)前治療期間出現(xiàn)新病變的患者應(yīng)推薦其他非手術(shù)治療，以期在任何可能的手術(shù)前實(shí)現(xiàn)疾病控制。對(duì)術(shù)前全身治療有積極反應(yīng)的患者，其預(yù)后更為良好。事實(shí)上，在完全病理反應(yīng)的情況下（定義為腫瘤面積的50%以上由非活性腫瘤細(xì)胞組成），OS在5年內(nèi)接近75%[13]。此外，術(shù)前全身治療的病理反應(yīng)已被發(fā)現(xiàn)是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移切除術(shù)后長期生存率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[13]。一個(gè)警告是，即使有相當(dāng)大比例的腫瘤細(xì)胞通過有效的全身治療被減滅，大腸癌的轉(zhuǎn)移也可能不會(huì)同步縮小。由于RECIST和修正的RECIST標(biāo)準(zhǔn)很大程度上是基于測(cè)量的最大腫瘤直徑的變化，這些標(biāo)準(zhǔn)可能不能為病理反應(yīng)的提供適當(dāng)替代方法。為了克服RECIST標(biāo)準(zhǔn)的局限性，我們開發(fā)了一種基于腫瘤縮小、邊界清晰和對(duì)比增強(qiáng)的CT成像反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。這些反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)已被證明與手術(shù)和醫(yī)學(xué)治療的CRLM患者的病理反應(yīng)和長期預(yù)后相關(guān)[14]。提供術(shù)前全身治療的最后一個(gè)好處是，它可以預(yù)測(cè)對(duì)化療中斷的耐受性，如果患者接受手術(shù)，這是不可避免的，并且可以預(yù)測(cè)后續(xù)多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)推薦的輔助治療潛在的耐受性。四、結(jié)論對(duì)CRLM患者，肝切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。根據(jù)生理學(xué)、腫瘤學(xué)和技術(shù)方面對(duì)可切除性進(jìn)行有序評(píng)估是確定最適合外科手術(shù)的患者的必要條件。重要的是要記住在充分確定患者可切除性方面存在的潛在障礙，包括原發(fā)腫瘤手術(shù)治療不充分和術(shù)前全身治療過度，這可能導(dǎo)致肝毒性和/或全身毒性，從而妨礙手術(shù)。在確定CRLM患者可切除性的整個(gè)過程中，低質(zhì)量的成像也是一個(gè)重要的障礙，因?yàn)槲礄z測(cè)到的CRLM不會(huì)進(jìn)行手術(shù)，而且術(shù)前和術(shù)中轉(zhuǎn)移瘤檢測(cè)不佳會(huì)影響安全的R0切除。在這一章中，描述了一個(gè)逐步確定病人可切除性的框架。在適當(dāng)選擇的病人中，肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行，其發(fā)病率和死亡率都應(yīng)在可以接受范圍。此外，手術(shù)可延長大多數(shù)患者的生存期，并為治愈提供了最好的可能性。展望未來，更有效的生物和細(xì)胞毒療法的出現(xiàn)將繼續(xù)擴(kuò)大治療選擇，并增加可能受益于切除術(shù)的患者人數(shù)。五、參考文獻(xiàn)1. 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一、介紹許多結(jié)直腸癌患者會(huì)發(fā)展成轉(zhuǎn)移性疾病，而大部分在肝臟中。不幸的是，即使采用擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）患者也無法切除，只有約25％的可能切除。肝切除術(shù)是與長期生存相關(guān)的唯一療法之一，據(jù)報(bào)道5年生存率為50–60％。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和更新的化療方案，可能有更多的患者可以進(jìn)行切除術(shù)，其中包括一些過去被認(rèn)為無法切除的患者。然而，即使采用這種方法，其目的仍然是在保留足夠的功能性肝組織的同時(shí)去除所有明顯的肉眼可見的轉(zhuǎn)移性疾病。雖然可以實(shí)現(xiàn)長期生存，但預(yù)后可能會(huì)有所不同?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些臨床病理因素是生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，包括轉(zhuǎn)移的數(shù)量和大小、術(shù)前CEA、無病間隔、原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)狀況和組織學(xué)分級(jí)。切緣狀態(tài)和寬度在歷史上也一直是重要的預(yù)后因素。但是，最近的研究挑戰(zhàn)了切緣靠近腫瘤或鏡下陽性（R1）切除術(shù)對(duì)預(yù)后存在影響的觀點(diǎn)。理解這一點(diǎn)特別重要，因?yàn)檫@可能是外科醫(yī)生可以控制的一個(gè)因素。在本章中，我們將討論肝切除術(shù)后邊緣陽性和最佳寬度對(duì)CRLM的影響。二、切緣陰性的定義查閱有關(guān)此主題的文獻(xiàn)時(shí)面臨的問題之一是CRLM中切除切緣的定義各不相同，尤其是在定義“切緣陽性”或R1切除時(shí)。 具體來說，有些將R1定義為實(shí)際的腫瘤組織學(xué)浸潤切緣（顯微鏡下可見切緣腫瘤浸潤），而另一些將R1定義為邊緣寬度<1mm [1]。 最近的研究表明，邊緣受累或≤1mm患者的總生存率與邊緣寬度> 1 mm的患者相似，建議將R1定義為邊緣寬度<1 mm [1] 。 然而，報(bào)告切緣狀態(tài)對(duì)結(jié)果影響的研究卻有所不同，或者尚未做出這種區(qū)分。三、R0切除的重要性腫瘤外科手術(shù)的關(guān)鍵原則是在切緣陰性的前提下清除所有病灶。確實(shí)，顯微鏡下切緣陽性對(duì)預(yù)后的影響已在其他惡性腫瘤中得到了明確證明，包括乳腺癌、胰腺癌和直腸癌。 顯然，CRLM切除不完全、切除后腫瘤有肉眼殘留（R2）與較差的預(yù)后相關(guān)，但R1切除CRLM后可改善預(yù)后的有力證據(jù)仍然不確切。在某種程度上，這可能是因?yàn)殚L期預(yù)后常常受其他腫瘤預(yù)后因素的影響，而與邊緣關(guān)系不大。切緣陽性的患者通?；加懈鼮閺V泛的疾病，因此疾病生物學(xué)狀態(tài)也較差。在對(duì)18項(xiàng)回顧性研究的meta分析中，與接受R0切除的患者相比，接受R1切除的患者的5年總體生存率較差（數(shù)據(jù)合并后的HR：1.60；95％CI：1.46-1.75）。 相反，De Haas等人認(rèn)為，在當(dāng)前有效的化療時(shí)代，預(yù)期的R1切除術(shù)不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌癥。在一項(xiàng)比較202個(gè)R1切除與234個(gè)R0切除的研究中，中位隨訪40個(gè)月后，各組之間的5年生存率沒有差異（R0 61％對(duì)R1 57％，P = 0.27）。R1組（28％）的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率高于R0組（17％，P = 0.004）。較權(quán)威的肝膽中心最近的報(bào)告指出，在患有雙側(cè)或最初無法切除的疾病的患者中，R1切除的發(fā)生率在10％至30％之間，常常超過50％，反映了CRLM的外科治療積極性在不斷提高[2，3]。有人認(rèn)為并非所有R1切除病例的行為都相同。Vigano等人的結(jié)果表明，實(shí)質(zhì)切緣陽性的患者比接受R0切除的患者局部復(fù)發(fā)率更高和生存率更差，而肝內(nèi)血管分離CRLM從而實(shí)現(xiàn)R1切除患者的結(jié)局與R0切除術(shù)相當(dāng)[3]。與其他癌癥手術(shù)相比，切緣狀態(tài)在肝臟手術(shù)中可能不那么重要的原因也可能是由于與肝切除術(shù)相關(guān)的一些技術(shù)因素。病理學(xué)家在標(biāo)本中看到，使用擠壓技術(shù)或抽吸解剖器可能會(huì)獲得更寬的切緣。在切除過程中，標(biāo)本肝臟的某些破裂能會(huì)在切除表面導(dǎo)致腫瘤種植。此外，經(jīng)常用雙極電凝或氬氣刀之類的能量裝置治療殘留的肝切除表面，可能會(huì)獲得2-5 mm肝組織的額外“消融”效果，這在病理學(xué)標(biāo)本上是看不到的。與其他癌癥切除術(shù)不同，目前尚未提倡在術(shù)中進(jìn)行冰凍切片并切除R1切緣以將其轉(zhuǎn)化為R0，因?yàn)樗鼪]有更好的生存優(yōu)勢(shì)。同樣，對(duì)于CRLM進(jìn)行R1切除后，也未有任何術(shù)后輔助局部治療（例如放療）的建議。四、手術(shù)切緣的寬度重要嗎？傳統(tǒng)上，除了獲得陰性切緣以外，在切除CRLM時(shí)，有人還主張將陰性切緣的寬度作為一項(xiàng)重要的手術(shù)原則。過去，許多肝外科醫(yī)生采用“ 1厘米法則”作為最佳切除的目標(biāo)，若無法實(shí)現(xiàn)則視為手術(shù)禁忌癥。最近，該標(biāo)準(zhǔn)已被一些人否定。大多數(shù)人都認(rèn)為，如果所有的肉眼病灶被切除同時(shí)顯微鏡下切緣陰性，這個(gè)切緣是足夠的并且具有相對(duì)有利的結(jié)果。至于R1與R0的爭議，在定義、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和病理變異性上的挑戰(zhàn)，這些因素會(huì)影響到切緣寬度并進(jìn)而影響到腫瘤預(yù)后。 在對(duì)34項(xiàng)研究的meta分析中，顯示出更寬的切緣（>1cm對(duì)<1cm）與3年（合并RR= 0.86; 95％CI：0.79-0.95）、5年（合并的RR= 0.91；95％CI：0.85-0.97）和10年總生存期（合并的RR= 0.94; 95％CI：0.88-1.00）的改善相關(guān)[4]。同樣，Are等人在一項(xiàng)大型的單中心回顧性報(bào)告中對(duì)1019名患者進(jìn)行了研究，表明邊緣寬度<1–10mm和>10mm的患者中位生存期分別為42和55個(gè)月。隨著邊緣寬度的增加，生存期逐漸增加，在25mm處達(dá)到平臺(tái)并有兩個(gè)拐點(diǎn)：一個(gè)在0mm處，另一個(gè)在10mm處。在調(diào)整切除類型、腫瘤的數(shù)量和大小、輸血和淋巴結(jié)疾病后，發(fā)現(xiàn)邊緣寬度>10mm是存活的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在這項(xiàng)研究中，他們得出的結(jié)論是，盡管達(dá)到1 cm的切緣是可取的，但這并不能否定更為狹窄切緣的患者提供手術(shù)的可行性，因?yàn)樵摻M患者的長期結(jié)局仍然良好。其他人質(zhì)疑這個(gè)問題的研究人員無法證明邊緣寬度對(duì)生存的影響。在一項(xiàng)針對(duì)557例患者的多中心研究中，根據(jù)邊緣寬度沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或生存率差異。值得注意的是，在這項(xiàng)研究中，邊緣的局部復(fù)發(fā)率較低，邊緣陰性的患者的復(fù)發(fā)率為2–5％。在另一項(xiàng)研究中，Hamady等人在對(duì)兩個(gè)主要肝膽中心接受CRLM切除的2715例患者的分析中發(fā)現(xiàn)，切緣超過1mm并不能擴(kuò)大生存優(yōu)勢(shì)，主張1mm切緣是可以接受的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。為了實(shí)現(xiàn)R0切緣，如果可以在不增加并發(fā)癥的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的切除，則可能需要將切緣的寬度達(dá)到1cm作為目標(biāo)。該目標(biāo)可能是有用的，因?yàn)橥ㄟ^爭取獲得更大的切緣，同時(shí)使沒有破壞腫瘤完整的可能性更大。但是，顯然，應(yīng)根據(jù)最新的證據(jù)和當(dāng)前的趨勢(shì)來對(duì)根治性切除術(shù)進(jìn)行調(diào)整。因此，外科醫(yī)生已經(jīng)舍棄了作為標(biāo)準(zhǔn)的1厘米法則，轉(zhuǎn)而采用陰性切緣法則（≥1毫米）[5]。五、結(jié)論在與CRLM切除相關(guān)的預(yù)后因素中，手術(shù)切緣仍然是持續(xù)的爭議點(diǎn)，特別是因?yàn)槔碚撋线@是外科醫(yī)生可控制的因素。但是，如本章所述，近年來，對(duì)切緣狀況作為結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)重要性的強(qiáng)調(diào)顯然已經(jīng)減少。此外，有證據(jù)表明，手術(shù)邊緣寬度在預(yù)測(cè)接受切除的患者的生存中意義有限。即使在現(xiàn)代文獻(xiàn)中也無法始終證實(shí)實(shí)現(xiàn)R0切除的價(jià)值。外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)CRLM徹底安全地清除所有肉眼可見病灶的根治性切除目標(biāo)，來評(píng)估可切除性，而不是一味地遵循“ 1-cm規(guī)則”甚至“ R0規(guī)則”。六、參考文獻(xiàn)1. 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J Gastrointest Surg. 2018;22:1752–63.

一、介紹全世界每年大約發(fā)生1,200,000例結(jié)直腸癌病例。它是最常見的腫瘤之一，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大主要原因。這些患者中有一半將在2年內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，而25％將同時(shí)發(fā)生，這是結(jié)直腸腫瘤最常見的擴(kuò)散部位和三分之二的死亡原因[1]。治愈的可能性包括對(duì)轉(zhuǎn)移性肝病灶的R0切除，可以將非手術(shù)患者的5年生存率從11％轉(zhuǎn)變?yōu)?8％-58％，隨著多模式治療的發(fā)展，治療效果也會(huì)越來越好。但是，根據(jù)患者的特征、原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤的特征以及肝外疾病的存在和數(shù)量，該患者群體的預(yù)后差異很大，并且治療方案也有所不同。自從首次發(fā)表了證明肝切除術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性病變有益的論文以來，研究轉(zhuǎn)向了對(duì)預(yù)后因素的研究，以確定哪些患者可以從手術(shù)切除中收益，使其從僅需接受單獨(dú)姑息治療中排除。研究人員開發(fā)了有助于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分層和選擇治療方法的預(yù)測(cè)模型，其中最重要的是Fong和Nordlinger等人在20世紀(jì)90年代末發(fā)表的模型。這些研究基于20世紀(jì)80年代末收集的數(shù)據(jù)，其中一些已知的預(yù)后因素尚未研究，例如遺傳腫瘤特征和多模式治療的影響。2015年，Schreckenbach等人回顧性應(yīng)用Fong等人和Nordlinger等人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，來評(píng)估接受新輔助化療的患者，發(fā)現(xiàn)這些評(píng)分在這種情況下失去了有效性?？紤]到全身治療和局部治療（門靜脈栓塞、兩期肝切除術(shù)、化療栓塞和射頻消融）的發(fā)展，其他文章質(zhì)疑這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在當(dāng)前情況下的有效性。在本章中，我們將評(píng)估結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后特征，綜合考慮腫瘤生物學(xué)和遺傳學(xué)研究研究、多模式治療和經(jīng)典的分期因素外的系統(tǒng)治療、腫瘤負(fù)荷和手術(shù)特征等。從理論上講，我們將這些因素分為與患者相關(guān)因素、與原發(fā)腫瘤相關(guān)因素、與肝臟病灶相關(guān)以及與肝外轉(zhuǎn)移性病灶相關(guān)的因素。二、與患者有關(guān)的因素考慮到至少要進(jìn)行全身治療和大手術(shù)的完整治療隨訪，良好的表現(xiàn)狀態(tài)是必不可少的，因此可以推斷出，患者臨床條件越好，其治療率越高，療效越好，預(yù)后也越好。多變量分析中，臨床狀況和合并癥與較差的總生存期相關(guān)的研究證實(shí)了這一假設(shè)，盡管它們與更少的無病生存時(shí)間沒有關(guān)聯(lián)[1，2]。同樣，年齡也是預(yù)后因素。Margonis等在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡65歲以上是整體生存的獨(dú)立預(yù)后因素。使用60歲最為臨界，Liu等人在單變量分析中發(fā)現(xiàn)僅1-3年和5年的總體生存率的預(yù)后相關(guān)，在多變量分析中沒有影響[3]。年齡也是一個(gè)有爭議的因素，因?yàn)樵S多人認(rèn)為實(shí)際年齡是孤立的，沒有評(píng)估功能狀況和脆弱性。當(dāng)然，不應(yīng)將其視為孤立的預(yù)后因素，而應(yīng)將其視為術(shù)前決策中的一項(xiàng)，這意味著在發(fā)生更嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，臨床儲(chǔ)備和恢復(fù)能力可能會(huì)下降，而不僅僅是排除因素本身。術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥不僅與外科手術(shù)的大小和腫瘤特征有關(guān)，而且與患者的臨床狀況有關(guān)。在巴西癌癥中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，Salvador等人根據(jù)Clavien-Dindo分類評(píng)估了術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)后影響。輕度并發(fā)癥（Clavien-Dindo1和2級(jí)）的患者5年總生存率為70.1％，而嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥（Clavien-Dindo3和4）的患者50.2％。在3級(jí)和4級(jí)并發(fā)癥的患者中，多變量分析發(fā)現(xiàn)相同的趨勢(shì)，危險(xiǎn)比為2.7。然而，沒有發(fā)現(xiàn)這些患者與無病生存率呈負(fù)相關(guān)。正如其他研究所解釋的那樣，該發(fā)現(xiàn)似乎表明術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是由于全身/免疫學(xué)改變而不是腫瘤本身發(fā)展所致的結(jié)果惡化。傳統(tǒng)上與手術(shù)效果較差有關(guān)的另一個(gè)事實(shí)是輸血，這與90天時(shí)較高的術(shù)后死亡率和較高的術(shù)后肝衰竭發(fā)生率有關(guān)。三、與原發(fā)腫瘤相關(guān)的因素眾所周知，即使被切除，原發(fā)性結(jié)直腸腫瘤的分期和生物學(xué)特性也會(huì)影響轉(zhuǎn)移性疾病患者的預(yù)后。但是，這些影響是可變的，某些特性的影響要大于其他特性。原發(fā)性腫瘤的T分期作為具有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸腫瘤患者的預(yù)后因素受到質(zhì)疑。盡管有證據(jù)表明T3–T4患者的無病生存期較短，但多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)更晚期T分期而可接受肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的患者總體生存期不良[3]。原發(fā)性腫瘤的淋巴結(jié)狀態(tài)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的常見預(yù)后因素。在對(duì)肝切除術(shù)患者預(yù)后因素的系統(tǒng)回顧中，Spelt等人將淋巴結(jié)陽性描述為最常被引用的預(yù)后因素之一。Creasy等人在斯隆·凱特琳紀(jì)念癌癥中心隨訪10年后分析了預(yù)測(cè)接受肝切除術(shù)患者治愈的因素后，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)陰性是一個(gè)相關(guān)因素。從同樣的意義上說，Liu等人在研究不適合手術(shù)的患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)狀況與1、3和5年生存率較差相關(guān)。原發(fā)腫瘤的組織學(xué)分化程度是這些患者與預(yù)后相關(guān)的另一個(gè)因素[3]。然而，Acciuffi等人通過對(duì)22年來接受充分手術(shù)切除的單個(gè)肝轉(zhuǎn)移病灶患者的分析，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分化對(duì)預(yù)后沒有影響，并且可以表明，即使在不良的組織學(xué)類型中，對(duì)低瘤荷的病灶進(jìn)行適當(dāng)?shù)那谐坪蹩梢钥朔绊戄^小的因素[2]。手術(shù)時(shí)腫瘤標(biāo)志物升高（CEA和CA19-9）是公認(rèn)的預(yù)后因素。多年來，Margonis等分析了CEA的預(yù)后意義，發(fā)現(xiàn)它仍然是一個(gè)重要的預(yù)后因素[3]。在A.C. Camargo癌癥中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，CEA仍然是總體生存率和無病生存率的預(yù)后因素。此外，接受肝切除的患者術(shù)后CEA值>15也顯示出獨(dú)立的復(fù)發(fā)因素。結(jié)直腸腫瘤的遺傳特征已在多項(xiàng)研究中得到闡明。表皮生長因子受體（EGFR）級(jí)聯(lián)反應(yīng)中涉及的關(guān)鍵分子似乎在全身治療的反應(yīng)中很重要，并是重要的預(yù)后因素。在這些腫瘤中，以不同的頻率鑒定出KRAS、BRAF、MEK、PI3K和PTEN基因中的突變，這些突變具有不同的預(yù)后重要性。在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中最常見的突變是KRAS，范圍從25％到52％。在分析可切除的肝病灶的患者時(shí)，KRAS突變是總體生存和無病生存的負(fù)預(yù)后因素，將野生型KRAS總生存預(yù)期從70個(gè)月降低到突變患者的19-50.9個(gè)月。在無法切除的肝臟病變中，KRAS突變還與較差的總生存率和無病生存率相關(guān)[3，4]。可切除肝臟病變患者的BRAF突變范圍為0至9.1％。在無法切除的患者中，這種患病率更高，因?yàn)檫@些患者中的大多數(shù)在診斷時(shí)都患有晚期疾病。綜合分析，突變的BRAF患者（V600E和非V600E）的總體生存期和無病生存期均較差。然而，單獨(dú)分析，BRAF V600E突變預(yù)后明顯較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，在某些隊(duì)列的人群中甚至是最重要的預(yù)后因素。相反，如果單獨(dú)進(jìn)行分析，則非V600E突變會(huì)失去其預(yù)后價(jià)值。有趣的是，當(dāng)暫時(shí)分析這些結(jié)果時(shí)，BRAF突變?cè)诟吻谐g(shù)后的第一年成為重要的預(yù)后因素，在此期間后，其重要性將降低[3，5]。其他研究證實(shí)了KRAS突變的預(yù)后意義。Vauthey等的研究表明，接受化療然后進(jìn)行肝切除的突變KRAS患者總體生存率和無病生存率均較差，并且在更短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺部復(fù)發(fā)。同一小組分析了524例具有治療目的的肝切除患者，發(fā)現(xiàn)突變KRAS患者預(yù)后較差的三個(gè)主要因素（淋巴結(jié)陽性、術(shù)前化療超過7個(gè)周期以及肝腫瘤>3cm）。具有三種危險(xiǎn)因素的突變型KRAS患者的總體生存率從72個(gè)月減少到21.5個(gè)月，因此在這種高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中不鼓勵(lì)進(jìn)行肝切除術(shù)。TP53和PI3K的突變?cè)谶@些患者中占很高比例，并且單獨(dú)來看，似乎對(duì)可切除的結(jié)直腸轉(zhuǎn)移患者沒有預(yù)后影響。另外，在無法切除的患者中，p53突變與較短的總生存期和對(duì)氟尿嘧啶的治療反應(yīng)較少有關(guān)。對(duì)于接受放射栓塞治療的PI3K突變患者亞組，其局部無病生存率更高，表明該亞組可能具有放射敏感性[4]。至于原發(fā)腫瘤的側(cè)向性，右半結(jié)腸腫瘤（從盲腸到橫結(jié)腸的前三分之二）具有不同于左結(jié)腸腫瘤的胚胎學(xué)起源，因此具有獨(dú)特的臨床和分子特征。最近的隨機(jī)試驗(yàn)表明，在患有轉(zhuǎn)移性無法切除腫瘤的患者中，原發(fā)性右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后較差，導(dǎo)致總生存期和無進(jìn)展生存期較差，并且對(duì)化療的客觀反應(yīng)較差。已知一些在右半結(jié)腸腫瘤中更常見的腫瘤遺傳學(xué)特征與對(duì)化療的不良反應(yīng)有關(guān)：BRAF突變、MSI-H和ERCC1表達(dá)，至少部分解釋了姑息化療患者的最壞結(jié)果。在獲得這些結(jié)果之后，一些研究試圖闡明在接受肝切除術(shù)的轉(zhuǎn)移患者中原發(fā)腫瘤的位置是否也具有預(yù)后效果。從理論上講，在這些情況下全身治療的重要性相對(duì)較小，從而將兩組遺傳特征之間的差異減至最小。幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)腫瘤的位置對(duì)結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移中接受肝切除術(shù)的組沒有預(yù)后影響。四、肝腫瘤相關(guān)因素與轉(zhuǎn)移性肝腫瘤相關(guān)的幾種因素與結(jié)直腸腫瘤患者的預(yù)后有關(guān)。其中一些因素可能與預(yù)后不良有關(guān)，例如肝結(jié)節(jié)的數(shù)量和大小、無病間隔和切除切緣。但是，這些因素在不同情況下具有不同的重要性。分析和討論了大腸轉(zhuǎn)移的幾種組織學(xué)特征，并將其作為預(yù)后因素。血管、淋巴、神經(jīng)和膽管的浸潤以及纖維化的包膜的存在是一些被研究的因素。在這些因素中，肝內(nèi)淋巴管浸潤與較低的總生存期有關(guān)（41.9個(gè)月比61個(gè)月），尤其是有血管浸潤總生存期更低（28.1個(gè)月比62.2個(gè)月）。幾項(xiàng)研究把肝腫瘤的數(shù)目作為預(yù)后因素，與其他因素（如手術(shù)切緣和可切除性）無關(guān)。但是，確定的結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)的臨界點(diǎn)是可變的，范圍從2到7個(gè)。同樣，最大結(jié)節(jié)的大小、左右半肝都有病變、和累及多個(gè)節(jié)段也是影響整體生存和復(fù)發(fā)的不良預(yù)后因素。從解剖學(xué)的角度來看，一些研究試圖將腫瘤位置作為預(yù)后因素。在可切除的患者中，中心轉(zhuǎn)移與較早復(fù)發(fā)和較低的總體生存率相關(guān)，而與其他因素?zé)o關(guān)。但值得注意的是，這些數(shù)據(jù)頗具爭議。在大多數(shù)研究中，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性疾病之間的間隔是已知的預(yù)后因素。但是，轉(zhuǎn)移性疾病的時(shí)間間隔是有一個(gè)存在爭議的話題。關(guān)于界定共時(shí)性或異時(shí)性疾病的臨界點(diǎn)存在差異，其中最常用的是6個(gè)月。但是，在大多數(shù)研究中，對(duì)共時(shí)性和異時(shí)性疾病的定義似乎沒有那么多的預(yù)后影響，這表明在6或12個(gè)月的臨界點(diǎn)之間可能沒有這種相關(guān)差異。從預(yù)后的角度來看，對(duì)于多數(shù)情況，12個(gè)月轉(zhuǎn)移性疾病的間隔似乎是一個(gè)更現(xiàn)實(shí)的臨界點(diǎn)。歷史上，完全手術(shù)切除（R0）是治愈接受肝切除患者的決定性因素。幾項(xiàng)研究表明，切緣陰性對(duì)于獲得更大的治愈機(jī)會(huì)和更長的無病生存期十分重要 [3]。在時(shí)間分析中，R0手術(shù)切緣，隨著時(shí)間的流逝，作為積極的預(yù)后因素而逐漸增加，這是從肝切除術(shù)后第二年開始的最重要因素。最近的一些研究發(fā)現(xiàn)，一個(gè)重要的相反的結(jié)論是，在現(xiàn)代化療方案時(shí)代，接受R1和R0切除的患者之間的治愈率相似（18％對(duì)23％），證明了范式轉(zhuǎn)變的可能途徑。同樣，在特定的亞組中，手術(shù)切緣似乎失去了預(yù)后的重要性。在KRAS突變的患者中，R0與R1的肝切除術(shù)相比，不能提供更好的預(yù)后，因?yàn)榇笥?-4mm的切緣似乎對(duì)這些患者沒有好處[4]。然而，在這些患者中，解剖切除似乎可以在5年時(shí)獲得更好的無病生存期，但在其他亞組中未發(fā)現(xiàn)這種結(jié)果[6]。五、結(jié)論結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療對(duì)涉及的各個(gè)專業(yè)提出了治療挑戰(zhàn)。隨著時(shí)間的流逝，治療選擇已經(jīng)增加，并提高了治愈率和無病生存期。同時(shí)，相關(guān)的預(yù)后因素也取得了很大進(jìn)展。已知這些患者具有非常獨(dú)特的分子和遺傳譜，對(duì)這些患者亞組的研究進(jìn)展帶來了更多的個(gè)性化預(yù)后信息，并根據(jù)他們的遺傳和分子特征將其個(gè)性化。六、參考文獻(xiàn)1. SiberhumerGR,PatyPB,DentonB,etal.Long termoncologic outcomes for simultaneous resection of synchronous metastatic liver and primary colorectalcancer.Surgery.2016;160(1):67–73.2.AcciuffiS,MeyerF,BauschkeA,etal.Analysisoffactorsafterresectionofsolitarylivermetastasisincolorectalcancer:a22yearbicentrestudy.JCancerResandClinOncol.2018;144:593–9.3.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.Prognosticfactorschangeovertimeafterhepatectomyforcolorectallivermetastases.AnnSurg.2018;20(20):1–9.4.TsilimigrasDI,StathopoulosIN,BaganteF,etal.ClinicalsignificanceandprognosticrelevanceofKRAS,BRAF,PI3KandTP53geneticmutationanalysisforresectableandunresectablecolorectallivermetastases:asystematicreviewofthecurrentevidence.SurgOncol.2018;27:280–8.5.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.AssociationofBRAFmutationswithsurvivalandrecurrenceinsurgicallytreatedpatientswithmetastaticcolorectallivercancer.JAMASurg.2018;153(7):E1–8.6.MargonisGA,BuettnerS,AndreatosN,etal.AnatomicalresectionsimprovediseasefreesurvivalinpatientswithKRASmutatedcolorectallivermetastases.AnnSurg.2017;266(4):641–9.

大腸癌轉(zhuǎn)移到肝臟，在國家初診的大腸腫瘤當(dāng)中就有1/5的病人，還是蠻常見的。即使做了根治性手術(shù)的病人當(dāng)中，將來會(huì)有一半以上的病人會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的病人在早期沒有癥狀，是在影像做CT、核磁發(fā)現(xiàn)了1個(gè)、2個(gè)或者多個(gè)小的結(jié)節(jié)或者腫塊。到了后期比較嚴(yán)重的情況，影響到肝臟實(shí)質(zhì)比較多，范圍比較大的情況下，才出現(xiàn)肝功的損害，化驗(yàn)出來肝功能異常了，轉(zhuǎn)氨酶升高了，甚至有膽道阻塞黃疸了，或者病人出現(xiàn)明顯的肝功能損害的臨床癥狀，比方厭食、厭油膩、乏力、納差情況。到了后期病人出現(xiàn)消瘦，甚至腫瘤比較大，壞死液化之后有發(fā)燒，病人有全身癥狀，這種情況也會(huì)有。