胰腺癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病隱匿，早期的患者基本上沒有任何癥狀，很多患者出現(xiàn)了腹痛，消瘦，黃疸等癥狀后再來就診，已經(jīng)進展到成了晚期胰腺癌，失去手術機會。即使進行了手術切除，術后復發(fā)率和轉移率也極高，被喻為“癌癥之王”。晚期胰腺癌非常容易出現(xiàn)肝轉移。肝臟是營養(yǎng)物質代謝的最主要器官，血流量達到心臟血液排出量的1/4。肝臟豐富血液主要通過肝動脈和門靜脈兩套系統(tǒng)供應。其中，25%來自肝動脈，75%來自門靜脈。當發(fā)生胰腺癌時，由于肝臟血流充沛，它就成為了癌細胞隨血液“漂流”的第一個目的地。因此臨床當中胰腺癌發(fā)生肝轉移很常見。晚期胰腺癌發(fā)生了肝轉移，應該如何治療呢？首先，需要判斷患者是否存在梗阻性黃疸。當胰腺癌轉移到了肝臟，大多數(shù)患者都會有黃疸癥狀，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尿液出現(xiàn)濃茶色、糞便變成陶土色。胰腺癌患者出現(xiàn)黃疸多是因為位于胰頭的腫瘤壓迫了膽總管引起，部分患者由于胰體尾癌轉移至肝內(nèi)或肝/膽總管淋巴結所致。一般來說，胰頭癌梗阻性黃疸在病程中出現(xiàn)得比較早。如果是胰體和胰尾癌，則大多沒有黃疸癥狀。胰腺癌腫瘤體積越大，黃疸梗阻性就會越嚴重。如果發(fā)現(xiàn)胰腺癌合并梗阻性黃疸，首先需要進行膽管穿刺引流手術（PTCD術）或者內(nèi)鏡下膽道支架植入術（ERCP術）進行膽汁引流，恢復正常肝功能后再進行進一步抗腫瘤治療。其次，在胰腺癌治療前需要取得病理診斷胰腺癌肝轉移后，大多數(shù)患者失去了手術切除的機會，為了進行后續(xù)的抗腫瘤治療，我們需要在影像學引導下經(jīng)皮穿刺或超聲內(nèi)鏡引導下穿刺胰腺腫瘤，也可以針對肝轉移灶進行病理穿刺活檢，因為組織病理學診斷是確診胰腺癌的金標準，也是指導后續(xù)治療最重要的依據(jù)。進行病理診斷，不但能夠明確胰腺癌組織學類型，腫瘤分化程度，還可以進行KRAS、NRAS、BRAF、BRACA1/2、dMMR、MSI、TMB、NTRK、HER-2等基因檢測，指導后續(xù)的靶向或免疫治療。取得病理診斷后，需要根據(jù)患者的體能評分，決定后續(xù)的治療。對于體能狀態(tài)良好的患者，全身化療是首選的治療方案。一線的化療方案主要包括吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇（AG方案），奧沙利鉑、伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶（FOLFORINOX方案）治療。體能狀態(tài)較差的患者，建議吉西他濱或替吉奧單藥治療，或采取最佳支持治療及參加臨床研究。胰腺癌肝轉移患者需要采取系統(tǒng)性化療治療和局部治療的聯(lián)合胰腺癌屬于放療及化療均不敏感的腫瘤，需要通過系統(tǒng)及局部治療的聯(lián)合才能取得較理想的治療效果。針對胰腺癌肝轉移患者的治療，如果轉移瘤為寡轉移灶（單個轉移瘤），或數(shù)量不超過3枚，病灶位置也相對局限，可以考慮局部手術切除，術后進行輔助化療。如患者無法耐受手術，也可以通過微創(chuàng)的方法進行微波或射頻消融毀損轉移瘤。而對于轉移瘤數(shù)量較多的患者，可采用肝臟介入治療，包括傳統(tǒng)碘油介入，新型載藥微球介入或肝動脈灌注化療提高肝轉移灶局部藥物濃度而改善治療療效。關于胰腺癌的靶向治療方面，有好消息要告訴大家。進入21世紀以來，晚期實體瘤的治療，整體上已經(jīng)從放化療時代向靶向免疫治療時代轉變。而胰腺癌作為“癌中之王”，在靶向及免疫治療的療效探索中，遠遠落后其他實體瘤。對于胰腺癌這樣惡性程度很高的癌種，一線化療失敗以后，患者由于身體狀況、疾病進展等因素，實際上能夠接受二線化療的患者明顯減少，副作用較小的靶向或免疫治療藥物對于晚期胰腺癌患者意義重大。然而，很長時間以來，多項新藥臨床研究顯示，沒有任何一種靶向藥物單藥治療對晚期胰腺癌具有顯著療效。在2019年，胰腺癌終于迎來第一個分子生物標志物指導的靶向藥物——奧拉帕利。在探索晚期胰腺癌靶向治療療效的POLO 臨床研究中，奧拉帕利（Olaparib）作為胚系BRCA突變轉移性胰腺癌患者一線鉑類化療（PBC）后維持治療，使晚期胰腺癌患者中位腫瘤無進展生存期幾乎延長了一倍（奧拉帕利7.4月VS安慰劑3.8月 ），腫瘤進展風險降低47%。2020年，新版NCCN指南推薦攜帶BRCA胚系突變的患者在一線含鉑化療后使用奧拉帕利維持治療。免疫治療方面，胰腺癌一直被認為是免疫治療中的“冷腫瘤”，主要是因為胰腺癌細胞免疫原性不強，腫瘤組織內(nèi)效應淋巴細胞缺乏，而免疫抑制細胞大量浸潤。因此，單獨采用免疫治療無法改善胰腺癌患者的預后。但患者可以通過基因檢測進行基因分子分型，精準地識別免疫治療獲益人群。如基因檢測提示MSI-H 或PD-L1，TMB高表達的患者，可采用PD-1聯(lián)合化療或靶向治療提高腫瘤控制率。隨著未來新藥的不斷研發(fā)以及臨床試驗的開展（吉西他濱聯(lián)合腫瘤疫苗、TNF-α和樹突狀細胞疫苗、PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體），相信免疫治療終將在胰腺癌中得到越來越廣泛的應用，迎來“百花齊放”的春天。中西醫(yī)結合的綜合治療晚期胰腺癌是消化系統(tǒng)實體瘤中最難治的腫瘤。除了西醫(yī)治療外，中醫(yī)中藥治療可貫穿胰腺癌的整個診療過程中，是胰腺癌綜合治療的方法之一。與西藥相比，中醫(yī)藥有助于增強機體免疫力，與化療，放療聯(lián)合能夠提高協(xié)同抗癌能力，降低放化療毒性，改善晚期胰腺癌患者臨床癥狀，提高患者生活質量，并有可能延長生存。例如，近期在美國開展的一項II期臨床研究顯示，康萊特聯(lián)合吉西他濱較吉西他濱單藥能夠顯著延長胰腺癌患者的疾病無進展生存期及總體生存期（IIB類證據(jù)）。但總體來說，中藥治療胰腺癌循證醫(yī)學證據(jù)不足，缺乏高級別的證據(jù)加以支持，需要臨床上進一步觀察和研究，為中醫(yī)藥規(guī)范治療胰腺癌提供客觀依據(jù)。

肝臟是胃癌發(fā)生血行轉移的最常見器官。胃癌細胞進入血液后，通過門靜脈后第一個轉移的器官就是肝臟，然后可能再轉移至肺和其他遠處臟器，如骨、腎上腺和腦等。在胃癌的患者中，肝轉移的總體發(fā)生率約9.9%~18.7%，其中約70%患者發(fā)現(xiàn)胃癌時即存在肝轉移，另有約30%左右的患者在胃癌切除術后定期復查發(fā)現(xiàn)肝轉移。一般來說，胃癌根治術后發(fā)生肝臟轉移的平均時間約14個月，大部分患者在術后2年內(nèi)出現(xiàn)肝轉移。由于胃癌肝轉移的患者預后不佳，通常五年生存率不到20%。因此，即使行胃癌根治術，術后也需要定期檢查肝臟B超，早期發(fā)現(xiàn)問題，早期治療。發(fā)現(xiàn)胃癌肝轉移，應該如何治療呢？1手術切除2019版《胃癌肝轉移診斷與治療專家共識》將胃癌肝轉移分成三種類型：切除型（Ⅰ型），潛在可切除型（Ⅱ型），不可切除型（Ⅲ型）?？汕谐亩x是：胃原發(fā)灶未侵犯臨近臟器，淋巴結轉移能夠清掃；肝轉移灶1-3枚，最大直徑≤４ｃｍ （或病灶局限于肝臟一葉內(nèi)），不累及重要血管和膽管。對于初始不符合手術要求的潛在可切除患者，可以經(jīng)過靶向及全身化療后，再進行腫瘤評估判斷是否能夠行二步切除手術。2 基于病理分子分型的靶向聯(lián)合化療對于初始不符合手術切除要求的胃癌肝轉移患者，全身化療是目前主要的治療策略。在進行治療前，要對胃癌進行分子分型，根據(jù)組織病理類型及基因檢測的結果，制定個體化的治療方案。HER2基因陽性是胃癌的一種獨特的病例亞型，采用的治療策略不同于HER2陰性的晚期胃癌患者。由于HER2陽性的胃癌肝轉移患者可以從曲妥珠單抗靶向治療獲益，因此對于這部分患者，一線治療首選曲妥珠單抗聯(lián)合氟尿嘧啶/卡培他濱+順鉑的化療方案。而對于HER2基因陰性的患者，推薦的方案主要是以氟尿嘧啶及鉑類或紫杉醇類的二藥化療方案。目前來說，HER2陰性的胃癌患者治療缺乏有效的靶向藥物，鼓勵患者積極參加臨床研究?？寡苌砂邢蛩幬锢啄J單抗（抗VEGFR2）單藥或聯(lián)合紫杉醇被美國FDA批準用于一線化療失敗患者的二線治療。但雷莫蘆單抗目前在國內(nèi)尚未上市。甲磺酸阿帕替尼是高選擇性VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑。既往臨床研究顯示，阿帕替尼較安慰劑能夠延長晚期胃癌患者總體生存期，提高疾病控制率，目前在我國已經(jīng)被批準作為晚期胃癌的三線靶向治療。3 免疫治療胃癌的免疫治療方面，近兩年也有新的突破。在胃癌患者中，病理組織PD-L1綜合陽性評分（CPS）>1，或基因檢測MSI-H/dMMR 陽性的晚期胃癌患者應用PD-1/PD-L1免疫治療獲益更高。2020年ASCO年會上，更新了晚期胃癌一線免疫治療KEYNOTE-062研究亞洲亞組分析結果，數(shù)據(jù)顯示，在亞洲亞組CPS≥1患者和CPS≥10患者中，帕博利珠單抗治療患者的生存期均優(yōu)于全身化療。另一項多靶點抑制劑侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的EPOC 1706研究，29例患者（27例MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定型），2例MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定型）；14例為一線治療，15例為二線治療，總有效率達69%。而PD-L1 CPS≥1的患者有效率更高，達到84%（n=19）。目前帕博利珠單抗和納武利尤單抗被美國和日本批準作為晚期胃癌的三線治療。4 以消融及介入為基礎的肝臟局部治療局部治療方面，對于出現(xiàn)胃癌肝轉移的患者，如轉移灶數(shù)量較少，病灶小于3厘米，建議行局部射頻/微波消融術。既往研究表明，胃癌肝轉移患者行消融治療和局部姑息性手術切除相比，生存時間相當，而并發(fā)癥及不良反應更小。對于胃癌肝轉移的患者，消融治療術后，還需要進一步聯(lián)合化療，能夠明顯延長患者生存期。對于肝內(nèi)轉移灶數(shù)量較多的患者，如全身化療效果不理想，可考慮行肝動脈化療栓塞術或肝動脈灌注化療。介入治療能夠增加化療藥物在腫瘤微環(huán)境的局部濃度，提高局部腫瘤控制率，而全身不良反應小于化療。小結近年來，包括胃癌在內(nèi)的消化系統(tǒng)腫瘤的治療已經(jīng)進入了個體化治療，精準治療，綜合治療的年代。將各種有效的治療策略如化療，靶向免疫，局部治療相結合，個體化地運用于不同的患者，才能更好地改善晚期胃癌患者的生存期，提高生存質量。

鼻咽癌是東南亞及中國南方地區(qū)非常常見的惡性腫瘤。全世界至少80%的鼻咽癌病例發(fā)生在中國及東南亞國家，而且我國鼻咽癌的發(fā)病率居世界之首。最為突出的是廣東省，發(fā)病率可達30/10萬，因此鼻咽癌甚至被稱為“廣東癌”。對于早期和局部晚期的鼻咽癌患者，標準的治療方案是同步放療加化療。然而，鼻咽癌治療失敗的主要原因是遠處轉移。不同轉移部位的患者生存期差異很大，單純肺、骨轉移患者生存期相對較長，而肝轉移患者生存期最短，預后最差。如何提高鼻咽癌肝轉移患者的治療效果呢？目前有以下幾種治療方法：復旦大學附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科殷欣手術切除聯(lián)合術后化療：鼻咽癌肝臟轉移患者如果轉移瘤數(shù)量小于5枚，定義為寡轉移。寡轉移是介于局部侵犯和廣泛轉移之間的過渡狀態(tài)，如腫瘤位置較為集中，可以考慮進行手局部術切除。鼻咽癌肝臟寡轉移患者接受手術切除術后，1、3、5年生存率為 85.7%、64.2%、40.2%，明顯優(yōu)于非手術治療患者。當然手術后患者仍然需要接受全身化療預防腫瘤復發(fā)。全身化療聯(lián)合消融治療：對于鼻咽癌肝臟寡轉移灶的患者，如果腫瘤位置散發(fā)無法進行手術切除，通過針對轉移灶的消融聯(lián)合全身化療，能明顯提高患者局部腫瘤控制率，延長生存時間。目前對于化療和消融治療的順序和間隔安排由于尚無回顧性或前瞻性臨床研究進行對比，暫無統(tǒng)一結論。但就目前臨床經(jīng)驗而言，推薦在化療間歇期聯(lián)合局部消融處理肝臟轉移灶。全身化療聯(lián)合介入治療 對于非寡轉移的鼻咽癌肝轉移患者，全身化療是主要的治療手段。目前轉移性鼻咽癌化療均以鉑類為基礎的化療方案。2016年，發(fā)表于柳葉刀雜志的GEM20110714大型3期臨床研究首次證實了在轉移性鼻咽癌的一線治療中，GP（順鉑+吉西他濱）化療方案要顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的PF（順鉑+5-FU）方案，因此目前 GP方案成為了轉移性鼻咽癌的一線標準化療方案。對于一線化療失敗的患者，可考慮進行肝動脈化療栓塞術（介入治療）。肝動脈化療栓塞具有局部化療藥物濃度高，全身不良反應小的優(yōu)點，配合局部腫瘤血供栓塞，能夠提高轉移瘤的局部控制率。從臨床實踐看，介入治療的療效與肝臟受侵襲的程度相關，肝內(nèi)病變數(shù)量越少，侵犯范圍越小，介入療效就越好，生存時間也越長。結節(jié)型肝轉移，轉移灶占全肝負荷小于50%的患者，較彌漫型肝轉移介入效果好?；熉?lián)合靶向/免疫治療在既往臨床研究中，單一的靶向治療用于復發(fā)或轉移的鼻咽癌患者療效欠佳，患者很難獲得完全緩解，平均腫瘤進展期為3-4個月。而靶向聯(lián)合化療能夠使得患者總體生存期延長至8-12個月。因此，無論是初診或治療失敗的鼻咽癌肝轉移患者，化療過程中均可酌情考慮聯(lián)合靶向藥物以提高療效。鼻咽癌獲批的靶向藥物有西妥昔單抗和國產(chǎn)靶向藥物尼妥珠單抗（泰欣生）。一項國際多中心臨床研究（EXTREME）證實，西妥昔單抗聯(lián)合鉑類/氟尿嘧啶可改善轉移性鼻咽癌患者生存期。我國2013版鼻咽癌中國專家共識也建議，在有條件的復發(fā)或轉移性鼻咽癌患者的一線化療中可加用西妥昔單抗。尼妥珠單抗是一種新的人源化抗EGFR單抗，2017年ASCO報道的前瞻性多中心的Ⅱ期臨床研究結果顯示，PF化療方案聯(lián)合尼妥珠單抗治療復發(fā)或轉移性鼻咽癌近期療效及治療耐受性均較好。對于晚期鼻咽癌患者，接受靶向治療前，可考慮進行基因檢測，根據(jù)表皮生長因子受體(EGFR)表達的情況，酌情采用靶向治療。除了傳統(tǒng)的手術治療、化療、消融、介入治療外，新興的免疫治療為晚期鼻咽癌患者提供了更多的治療選擇。免疫檢查點抑制劑在鼻咽癌中的應用一直是一項熱門的研究課題，多個PD-1抗體在晚期鼻咽癌一線或二線治療中顯示了一定的治療價值。2018年，卡瑞利珠單抗聯(lián)合GP方案的I期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，治療組患者總體有效率（ORR）達91%，疾病控制率（DCR）高達100%，沒有任何患者因副作用停止使用PD-1抗體。卡瑞利珠單抗是我國自主研發(fā)的免疫檢查點抑制劑，其在晚期鼻咽癌中的治療療效未來仍需要未來大型3期臨床研究結果來證實。結語總體而言，鼻咽癌肝轉移的綜合治療目前主要以全身化療為中心，根據(jù)患者具體的病情進行個體化選擇，聯(lián)合手術，消融，介入治療及靶向免疫治療，改善患者的生存。

在臨床上有時會碰到一些出現(xiàn)淋巴結轉移或血行轉移的患者通過常規(guī)檢查怎么也找不到原發(fā)灶，令醫(yī)生和患者都非常困擾。怎么辦呢？1:做PET-CT:有些隱匿性的原發(fā)灶會浮出水面，解決！2：病理+免疫組化：提供病灶來源信息，解決！經(jīng)過前兩部還沒明確怎么辦？進入真正的原發(fā)灶不明的腫瘤（CUP)流程，原發(fā)灶找不到也得治療??！1:能獲取組織的：做腫瘤組織二代測序（NGS):看看能否進一步提供來源信息呢，提供不了也不要緊，看一下對治療有益的信息，驅動基因是否突變（能否用靶向），TMB/MSI/PD-L1/TPS/CPS/IPS等等免疫相關指標（能否用免疫檢查點抑制劑）。2:不能獲取組織的：血無細胞DNA(cfDNA),同樣提供合理的用藥指導信息。經(jīng)濟條件不好，做不了土豪檢測，用不了土豪藥物，只能等著嗎？地攤方案還是有的：1:病灶比較局限：放療??！2:病灶比較廣泛：化療??！3:病期晚/體質差/終末期：最佳支持治療?。∧橙嗽唬恨k法總比困難多！

癌癥之所以可怕、難治，就是癌癥細胞經(jīng)常不在最早發(fā)生的部位呆著，而是走出去到別的臟器上住下來，醫(yī)學上稱之為轉移。比如結腸癌轉移到肝臟，乳腺癌轉移到肺臟，肺癌轉移到腦子等等。 由于肝臟是人體的一個大化工廠，大量的血液會運進肝內(nèi)，這些血液就可能攜帶著癌細胞，而肝臟這個化工廠生產(chǎn)的很多的產(chǎn)品又極適合癌細胞生存，因此，全身各臟器的癌細胞大都可轉移至肝臟，肝臟由此成為了轉移的重災區(qū)。消化道腫瘤發(fā)生肝轉移的比率較高，其次為胸部腫瘤（肺癌以及食管癌）、乳腺癌、血液系統(tǒng)腫瘤以及一些其他類型的腫瘤。 肝轉移癌的治療與原發(fā)性肝癌是有不同的。雖然腫瘤都是長在肝上，但肝轉移癌的生物學性質與原發(fā)部位的腫瘤是相同的，比如結腸癌轉移到肝臟上，那么肝臟上生長的還是結腸癌細胞，所以治療方法應該針對結腸癌而不是肝癌。 有一種特殊情況，體檢發(fā)現(xiàn)了肝臟腫瘤，那么首先應該明確腫瘤是肝癌還是轉移而來的，如果是轉移而來的，那就得知道從胃、結腸、胰腺、還是哪里轉移而來的。弄清楚了原發(fā)部位，治療才能有的放矢。 既然肝轉移是來源不同，那就得治療各異，結腸癌轉移來的按結腸治，胃癌轉移來的按胃癌治......因此肝轉移的病人預期生存也大相徑庭，無法一概而論。整體上講，出現(xiàn)肝轉移都已經(jīng)是疾病晚期了，治療的效果都不如早期發(fā)現(xiàn)的癌癥，所以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療非常重要！

腸癌手術做完了，醫(yī)生說手術很成功，讓定期復查，這次復查卻發(fā)現(xiàn)肝轉移了......復旦大學附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科殷欣結直腸癌為什么容易轉移到肝臟？結直腸癌一般最容易發(fā)生轉移的器官就是肝臟。為什么說腸癌最容易轉移到肝上面呢？因為在生理上，人體腸道的靜脈血液要將腸道吸收的各種營養(yǎng)物質如糖，蛋白，脂肪等通過門靜脈輸送入肝臟，在肝臟進行吸收及再加工，供應機體所需。也就是說，腸道的血主要回流至肝臟，因此，肝臟是腸癌血行轉移最主要的靶器官。在結直腸癌患者的整個病程中，超過50%的患者會在結直腸癌手術前或手術后出現(xiàn)肝轉移。結直腸癌肝轉移能手術嗎？以往觀點認為，腫瘤一旦發(fā)生轉移就意味著患者已到了晚期，失去了手術治療的機會。而今，基于多學科綜合治療平臺的建立和多學科協(xié)作（MDT）理念的深入人心，腸癌肝轉移的治療策略發(fā)生了革命性改變。手術切除是唯一可能治愈結直腸癌肝轉移的方法。臨床上，大約有20%左右的腸癌肝轉移患者能夠進行肝轉移灶的手術切除，這部分患者的特點是僅有肝轉移，病灶大小及數(shù)量較少，轉移灶集中于1個或2個肝葉，切除轉移瘤后能保留足夠的肝臟體積?；颊哌M行手術切除后，聯(lián)合術后輔助化療，預后較好，五年生存率達到50%左右。不能手術切除的肝轉移灶怎么辦？即使不能做手術切除，結腸癌肝轉移的治療方法也有很多。其中，全身治療方法包括化療，靶向治療及免疫治療，而局部治療方法包括，局部消融治療，介入治療，放療等等。可以肯定的是，積極有效的綜合治療可以控制疾病快速進展，明顯延長患者生存時間。一、全身化療聯(lián)合靶向治療自從上世紀90年代伊立替康和奧沙利鉑兩大基石化療藥物出現(xiàn)后，不可切除的晚期結直腸癌的治療已經(jīng)全面進入了化療時代。目前結直腸癌常用的化療藥物主要包括5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。常用的靶向藥物包括西妥昔單抗、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。眾多藥物如何選擇呢？實際上，在制定治療方案前，患者需要進行基因檢測，包括RAS和BRAF，以及PIK3CA和微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）基因的檢測，根據(jù)基因分型決定化療/靶向治療方案。臨床證據(jù)顯示，對于RAS/BRAF野生型左半結腸癌患者，兩藥化療聯(lián)合抗EGFR單抗是較好的治療選擇。對RAS/BRAF野生型的右半結直腸癌患者，兩藥聯(lián)合抗VEGF單抗是可以選擇的方案。對RAS基因突變的患者，可以選擇化療聯(lián)合抗VEGF單抗治療。二、 免疫治療近年來，免疫治療一直是各大癌癥研究的熱點。在結直腸癌領域，針對MSI-H/dMMR人群的研究從2015年就陸續(xù)開展。目前多項臨床研究表明，對于MSI-H人群患者，首選推薦采用免疫治療，次選化療聯(lián)合靶向治療，因為免疫治療與跟單純化療/靶向治療比較，能夠更好地延緩患者腫瘤進展，并延長生存時間。而且同化療比較，免疫治療整體毒副反應明顯低于化療/靶向治療，患者耐受性好。然而，MSI-H腸癌患者只占總體人群的5%左右，余下95%都是MSS型腸癌患者。對于這部分患者，2019年REGONIVO研究發(fā)現(xiàn)，將PD-1單抗和腸癌三線標準治療瑞戈非尼聯(lián)合，取得了36%的有效率。今年在美國臨床腫瘤年會（ASCO）公布MEDETREME試驗研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OLFOX6化療聯(lián)合durvalumab （D藥）和tremelimumab (T藥)治療，腫瘤緩解率達到62.5%，腫瘤消失（CR）比率高達25%，顯示了良好的治療療效。三、局部治療1. 射頻微波消融（RFA）與消融（MWA）治療對于肝轉移病灶數(shù)量較少，體積較小的患者，一般情況不適宜或不愿意接受手術治療的患者，推薦使用射頻消融或微波消融術。射頻消融治療肝轉移灶要求腫瘤最大直徑< 3 cm且一次消融最多< 5枚。微波消融MWA適用于直徑在5 cm以內(nèi)的單發(fā)腫瘤、或最大直徑3 cm、數(shù)量3個的中小腫瘤。2. 介入治療對于腫瘤數(shù)量較多，腫瘤負荷較大的結直腸癌肝轉移患者，尤其是化療及靶向治療療效不佳的患者，可采取介入治療，提高肝臟局部治療療效。腸癌肝轉移的介入治療方法包括四種：肝動脈化療栓塞（TACE），載藥微球介入（DEB-TACE），肝動脈化療灌注（HAIC）及肝動脈放療栓塞（TARE）。具體選擇哪種介入治療模式，要根據(jù)患者的腫瘤大小，數(shù)量，血供情況，既往治療歷史，身體耐受力進行個體化選擇。3. 放療腸癌轉移灶的放射治療一般需要多個學科的醫(yī)生共同討論，最終制定出最合理的治療方案?！愀鶕?jù)以下幾方面判斷：①轉移灶大小、個數(shù)、具體部位；②患者接受其它治療的情況；③轉移器官如肝臟，本身的功能狀態(tài)；④其它部位腫瘤的控制情況。結直腸癌轉移灶的放射治療主要的目的是減輕腫瘤局部癥狀，對數(shù)目少或者孤立的病灶起到根治作用。四、結語最近5-10年，結腸癌無論在化療，靶向治療，免疫治療及局部治療方面，都出現(xiàn)了突飛猛進的發(fā)展，不斷有新的治療藥物及治療手段出現(xiàn)，大大延長了患者的生存。腸癌肝轉移的患者需要在多學科討論的基礎上實施個體化的綜合治療方案，才能更好地延長生存。

近年來，我國居民腫瘤發(fā)病率逐年上升，同時，像伴有肝臟轉移的晚期病例也逐年增多了。在普通人的眼里，腫瘤轉移到肝臟，應該就活不過半年了。然而，三年前，我們?yōu)檫@樣一位晚期結腸癌患者實施了一個不一樣的手術，如今三年已過，患者依然存活。三年的時間，說來不長，但是對于這樣一位診斷為結腸癌合并肝轉移，并且肝上有9處轉移病灶的患者而言，能延長三年生存期，卻是非常不易。在傳統(tǒng)治療中，許多外科醫(yī)生在診治結直腸癌合并肝轉移患者時，由于專業(yè)領域或者醫(yī)院分科過細，可能只給患者做結直腸癌的手術治療，而對于其肝轉移癌則常常建議患者到腫瘤內(nèi)科接受化療。但是近年來國內(nèi)外研究表明，在情況允許的條件下，針對結直腸癌合并肝轉移的患者，在手術切除結直腸原發(fā)病灶后，可以同時或者二期切除其肝上的腫瘤，并且只要能把轉移性腫瘤切除干凈，患者仍可獲得比較長期的存活。但是，如果患者同時發(fā)生多處肝轉移，需要切除的肝組織太多時，將影響病人的肝功能，或者病人的身體狀況較差，不能承受多處肝轉移病灶切除時，手術切除的方案也只能放棄了。前文所提到的患者所面臨的正是這種棘手的情況，在彭吉潤、廉東波教授帶領的團隊合作下，先為患者做了腹腔鏡結腸癌的切除手術，又在其右上腹另開切口，切除了患者肝右葉靠近邊緣部位長在一起的幾處轉移性病灶，而對剩下的幾處散布在肝臟左右兩葉的腫瘤，則采用術中B超定位后，在超聲引導下，將微波消融針精確插入病灶中，對其逐一進行熱消融治療。采用這種方法，不但滅活了剩下的所有肝轉移病灶，而且還最大限度地保留了患者的正常肝組織，患者很快便康復出院了。幾年來，北京世紀壇醫(yī)院胃腸肝膽外科的團隊采用這種創(chuàng)新性的手術切除加微波消融治療方法，已經(jīng)成功治療了多個類似病例。事實上，如果按照傳統(tǒng)的化療等療法進行治療，對于這類多發(fā)性肝轉移病灶往往起不了太大的作用，許多患者可能只有半年左右的生存期。我們團隊的經(jīng)驗表明，對于結直腸癌合并多發(fā)性肝轉移患者而言，在切除其原發(fā)病灶的同時，假如能夠將其肝轉移腫瘤通過手術切除加微波消融的方法都清除掉，并結合術后化療、免疫治療等療法進行輔助治療，病人可以存活更久，這遠比單純使用化療甚至昂貴的分子靶向藥物治療要好得多。所以，腫瘤轉移到肝臟也并不是沒救了，生命只有一次，不要輕易放棄治療機會！

肝移是結直腸癌最主要的死亡原因之一，約50—60%的結直腸癌患者最終出現(xiàn)肝轉移，其中同時性肝轉移有20－40％，異時性肝轉移有22％－50％。 手術后肝轉移即為異時性肝轉移。控制異時性肝轉移的發(fā)生率、有效治療異時性肝轉移已成為結直腸癌治療的重要部分。 結直腸癌肝轉移有哪些表現(xiàn)？ 早期可能沒有癥狀，只在復查中影像學上發(fā)現(xiàn)肝臟占位。隨著瘤體的生長可出現(xiàn)局部的不適、包塊，當壓迫總膽管時可出現(xiàn)黃染。 大多數(shù)肝功能基本正常，有相當一部分病人的腫瘤標記物如CEA 、CA199等在早期或在腫瘤隱匿轉移期即增高，并隨轉移瘤的生長進行性升高，因此術后監(jiān)測腫瘤標記物，特別在術前腫瘤標記物增高術后明顯下降的病例，是早期發(fā)現(xiàn)轉移瘤的很有效的途經(jīng)。 影像學檢查在診斷結直腸癌術后肝轉移中發(fā)揮著積極的作用，特別是超聲波檢查，是一種經(jīng)濟實用的手段。當CEA 、CA199提示有腫瘤復發(fā)的跡象，而超聲波檢查未見異常時，CT 、MRI可以較早期地發(fā)現(xiàn)病變。當然目前PET、PET/CT可以早期準確地發(fā)現(xiàn)腫瘤的肝臟轉移。 結直腸癌肝轉移該如何治療？ 腫瘤在轉移過程中，針對腫瘤細胞的移動、粘附、侵襲、腫瘤新生血管的形成等諸多環(huán)節(jié)及參與其中的細胞因子而進行的各種基因及分子水平的研究，都相當活躍并取得了可喜的成果，有的已經(jīng)進入臨床研究，這將進一步改善結直腸癌患者的生存。但是就目前而言，外科手術治療仍然是治療結直腸癌肝轉移的重要的有效的手段。 研究表明接受手術切除的病例5年生存率達到了28％，未做治療的結直腸癌肝轉移病人5年生存率為0。另一項針對孤立性肝轉移性結直腸癌的研究顯示，不切除的病例組中位生存期為19月，5年生存率0％，而手術切除的病例組中位生存期為36月，5年生存率25％。綜合文獻報道，結直腸癌孤立性肝轉移的病例，手術切除和非手術治療的5年生存率分別為25－38％及0－2％。 肝臟轉移性結直腸癌的手術適應證為： 患者肝外轉移及局部復發(fā)病變可以切除，手術切除全部病灶的同時并能保證有足夠的殘留肝臟以確保術中及術后的進一步抗腫瘤治療，而不出現(xiàn)肝功能的衰竭。如果殘余肝臟完全正常，切除6－8個解剖肝段（相當于肝體積的75％）術后不會出現(xiàn)肝功能衰竭。 相反殘余肝臟功能不正常，就不能施行大范圍的肝臟切除，特別是應該考慮到術后病人尚需進一步的抗腫瘤治療，殘余肝臟能否耐受進一步的打擊。 肝轉移灶的定位也相當重要，術前可以根據(jù)CT 、MRI等影像學資料加以明確，術中結合觸摸以發(fā)現(xiàn)轉移病灶，若病灶深在無法觸及，也可以結合術中超聲波檢查明確。 手術方式有哪些？ 至于手術方式，是采取單純的楔形切除還是肝段、肝葉切除，應根據(jù)術中的具體情況結合病人的全身情況確定。若術中病情不穩(wěn)定，或切除范圍過大，或難度過大，可以采取術中直視或結合超聲波定位下行病灶的微波固化、射頻消融及藥物注射等治療以達到手術切除效果，不必過分強調手術切除。 至于不能切除的肝轉移病灶或者病人一般情況差，不能耐受手術的病例，同樣可以在CT、超聲波定位引導下行轉移病灶的微波固化、射頻消融及藥物注射等治療，并且可以根據(jù)病人的耐受情況一次或多次治療以期達到消除肝臟轉移病灶的目的。肝動脈的介入治療在肝轉移癌的治療中也可以取得一定的效果。 總之，結直腸癌術后肝轉移病灶的治療直接關系到結直腸癌患者的生存，目前手術切除仍為首選的治療方法。

大腸癌發(fā)生了肺轉移，可以手術切除嗎？肺是結直腸癌遠處轉移的較常見部位，其發(fā)生率僅次于肝臟轉移，在伴有肺轉移的大腸癌患者中約2%~4%的患者為局限性肺轉移，可接受手術治療，結直腸癌肺轉移術后5年生存率約為21%~ 64%。皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腫瘤科胡慶豐外科手術切除是結直腸癌肺轉移的重要治療手段之一，在肺轉移瘤進行手術前，需針對肺部轉移病灶進行全面評估，同時應接受多學科團隊會診，評估切除的可能性。外科治療要求根治性切除腫瘤組織，同時盡可能最大限度保留正常肺組織，不能達到完全切除的減瘤手術不建議進行。什么是腸癌肝轉移的轉化治療？結直腸癌會通過血液轉移到別的器官，比如肝臟、肺、腦、骨。其中通過血液轉移到肝臟最常見，約15%~25%的結直腸癌患者在確診時就已伴有肝轉移，還有相當一部分患者在結直腸癌原發(fā)灶根治術后發(fā)生肝轉移。對于那些轉移病灶僅局限于肝臟的患者，肝轉移灶完整切除是結直腸癌肝轉移患者獲得潛在治愈的唯一機會。但是，對于那些轉移病灶累及重要結構不可切除的患者，如果能夠使腫瘤縮小，那么就有可能獲得手術切除的機會。對于這部分患者，臨床醫(yī)生越來越多使用術前化療或化療聯(lián)合靶向治療來縮小轉移瘤體積，以便將其轉化為可切除病灶。轉化性治療是指潛在不可切除患者，通過化療、靶向等治療手段，使腫瘤病灶縮小、臨床分期下降，把原來不可切除的轉移性病灶，經(jīng)過治療轉化為可切除，使患者獲得潛在治愈可能性的治療措施。臨床研究發(fā)現(xiàn)，可以手術切除和經(jīng)過轉化治療而獲得手術切除機會的結直腸癌肝轉移患者，5年生存率可達到30%~50%，轉化治療對提高結直腸癌肝轉移患者手術切除率和改善預后具有重要意義。在治療前需根據(jù)肝臟轉移灶的大小、數(shù)目、部位、生物學行為以及肝功能狀況進行綜合評估，把大腸癌肝轉移患者分為初始可切除、根本無法切除及介于兩者之間的潛在可切除三類，轉化治療的目標人群是潛在可切除患者。轉化治療應盡量選擇高效的方案和組合，靶向藥物能增加轉化治療的成功率，對于有條件的患者可使用靶向藥物聯(lián)合化療進行轉化治療。轉化治療建議在多學科協(xié)作的基礎上對患者進行評估，予以個體化治療方案，并且每2個月進行多學科的療效評估，根據(jù)情況及時調整治療方案。本科室系皖南地區(qū)腫瘤治療中心，可為患者提供化療、靶向、免疫、放療、介入手術等綜合治療服務，適合腫瘤患者可享受免疫靶向藥物贈藥及醫(yī)保報銷，歡迎電話或網(wǎng)上咨詢胡主任。