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王祥宇主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 近年來，隨著藥物治療、外科治療水平的提高以及治療理念的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）尤其是腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存率得到了顯著提高。其中，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的根治性切除是目前最有效的治療手段，然而75%~90%的患者存在無法切除的轉(zhuǎn)移性病變。于是新的問題出現(xiàn)了：對于轉(zhuǎn)移灶無法切除的病例，沒有癥狀的原發(fā)灶還要切除嗎？這也成為腸癌治療中長期以來極具爭議的話題之一。在有效的系統(tǒng)化療及靶向治療手段出現(xiàn)之前，晚期腸癌的全身治療手段非常匱乏，因此，切除無癥狀原發(fā)灶的做法在20年前曾風(fēng)靡一時，其初衷是避免疾病進(jìn)展造成的梗阻、穿孔或出血等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，2000年以前，美國有2/3的mCRC患者接受了原發(fā)灶切除的手術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著聯(lián)合化療方案以及靶向藥物的問世，mCRC的系統(tǒng)治療取得重大進(jìn)步，實現(xiàn)了對部分晚期疾病的長期控制。而腸道支架的普及，也為部分晚期腸癌引起的梗阻提供了更為安全的替代治療方案。那么是否可以在不切除原發(fā)灶的情況下，通過系統(tǒng)治療對原發(fā)灶達(dá)到有效控制呢？實際上，即使在靶向藥尚未應(yīng)用于mCRC之前，就有研究發(fā)現(xiàn)初始接受系統(tǒng)化療的患者后續(xù)梗阻、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較原發(fā)灶切除的患者并無明顯差異。而當(dāng)靶向藥物廣泛應(yīng)用于mCRC后，2012年發(fā)表的一項研究證實，對于初始無癥狀的mCRC，不進(jìn)行原發(fā)灶切除而立即開始mFOLFOX6方案聯(lián)合貝伐珠單抗進(jìn)行全身治療，僅有11.6%的患者在后續(xù)治療中因為原發(fā)灶癥狀而不得不接受原發(fā)灶的切除，這在臨床上是可以接受的。這說明在現(xiàn)代化療及靶向治療過程中，原發(fā)灶無癥狀的mCRC患者后續(xù)發(fā)生原發(fā)灶癥狀的可能性正逐漸降低。另一方面，原發(fā)灶切除本身也可能引起更多手術(shù)并發(fā)癥，繼而可能延誤甚至喪失寶貴的系統(tǒng)治療時機(jī)。因此，通過原發(fā)灶切除來預(yù)防晚期腸癌相關(guān)并發(fā)癥的臨床意義開始受到質(zhì)疑。近年來，美國國立癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會、中國臨床腫瘤學(xué)會等發(fā)布的權(quán)威指南，均不推薦對于轉(zhuǎn)移灶不可切除的mCRC患者的無癥狀原發(fā)灶進(jìn)行切除。近年來，支持對無癥狀原發(fā)灶進(jìn)行切除的聲音仍然存在，其依據(jù)來源于近年來發(fā)表的多項回顧性研究。這些研究的結(jié)果表現(xiàn)出了驚人的一致，與不切除原發(fā)灶而行全身治療的mCRC患者相比，切除原發(fā)灶后進(jìn)行全身治療者的總生存期有明顯提高。上述研究均為回顧性研究，結(jié)論證據(jù)級別不高。針對這個長期懸而未決的問題，2012年以來國內(nèi)外學(xué)者開展了多項隨機(jī)對照試驗。2021年，日本和歐洲的兩項研究終于正式發(fā)布了其研究結(jié)果。這兩項隨機(jī)對照試驗的結(jié)果共同說明了一個問題，即針對轉(zhuǎn)移灶不可切除而原發(fā)灶無癥狀的mCRC，切除原發(fā)灶不僅無益（不能帶來生存獲益），而且有時是有害的（化療耐受性降低、短期死亡率升高）。而具體到初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，尤其是肝臟局限性轉(zhuǎn)移的患者，從整體治療策略的角度考慮，對于轉(zhuǎn)移灶的控制以及通過轉(zhuǎn)化治療爭取根治性切除已成為重點。因此，對于無癥狀肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的患者，尤其是潛在可切除的患者，應(yīng)首選轉(zhuǎn)化治療，爭取獲得根治性手術(shù)的機(jī)會。文/復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科主治醫(yī)師博士王祥宇2022年07月09日
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劉影主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽介入科 肝臟是人體除淋巴結(jié)外最常發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的器官。肝外腫瘤、尤其是消化道腫瘤發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的概率約為35％～55％。肝轉(zhuǎn)移瘤患者５年生存率僅約3.6％，死于肝臟轉(zhuǎn)移者占60％～7％，外科手術(shù)切除是肝轉(zhuǎn)移癌的主要治療手段，但只有10％～20％患者適宜接受手術(shù)。使得如何有效治療無法接受外科切除的肝轉(zhuǎn)移癌成為亟待解決的問題。對于不能接受手術(shù)切除的肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者，TACE是一種有效的治療方法。我們應(yīng)用可吸收微粒、載藥微球等新型栓塞劑能阻斷瘤體血供，提高肝轉(zhuǎn)移病灶的局部控制率，從而提高患者生存質(zhì)量，延長生存期。部分患者在微粒TACE術(shù)后腫瘤縮小后行手術(shù)切除。該方法發(fā)表SCI及核心期刊3篇，獲得遼寧省自然科學(xué)學(xué)術(shù)成果一等獎。目前在肝腫瘤MDT團(tuán)隊下，介入局部治療聯(lián)合靶向、免疫及手術(shù)切除等綜合治療下進(jìn)一步提高了肝轉(zhuǎn)移癌的遠(yuǎn)期效果。2022年06月17日544
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鄭亞新主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 初始可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期化療之三：術(shù)后化療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科徐燁東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科鄭亞新?接下來我們再看看肝轉(zhuǎn)移的術(shù)后化療的意義。?2006年發(fā)表的二個小樣本的研究，研究設(shè)計是，實驗組：手術(shù)切除后用5-FU加亞葉酸鈣化療，對照組：單純手術(shù)切除術(shù)后不做化療。研究結(jié)果是，術(shù)后化療顯著地提高了患者術(shù)后5年時的無病生存率，但兩組病人5年總體生存率沒有差別(12)。?那么應(yīng)用更強(qiáng)的化療方案是不是會更好呢？?2009年發(fā)表了術(shù)后用FOLFIRI方案和術(shù)后用5-FU加亞葉酸鈣的比較研究，結(jié)果是，中位無病生存時間，以及3年總體生存率差異都沒有顯著性(13)。再次提示伊利替康在輔助化療領(lǐng)域沒有什么價值，?日本有一項研究名叫JCOG0603，2021年發(fā)表了研究結(jié)果。這項研究以術(shù)后用mFOLFOX化療和單純手術(shù)做比較。結(jié)果是，術(shù)后化療組3年的無病生存率顯著高于單純手術(shù)組（52.7%vs42.6%），得出這一結(jié)論后便終止了研究?？墒橇钊嗽尞惖氖牵g(shù)后化療雖然明顯地提高了這批病人的無病生存率，卻并沒有提高病人的總體生存率，5年總體生存率卻是：單純手術(shù)組（83.1%）顯著高于術(shù)后化療組（71.2%）(14)。?我們來單獨分析一下JCOG0603試驗的結(jié)果。這是一項跨度為13年的隨機(jī)對照臨床試驗，術(shù)后化療組1，3，5年的無復(fù)發(fā)生存率都高于單純手術(shù)組，可是，3年和5年的總體生存率，卻是單純手術(shù)組高于術(shù)后化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，第一是研究病人入組時間跨度長達(dá)13年，質(zhì)量控制可能產(chǎn)生差異，第二，絕大部分患者腫瘤少于3個，最大直徑小于5厘米，說明入組病人以低復(fù)發(fā)風(fēng)險病人為主，提示而低復(fù)發(fā)風(fēng)險病人可能不能從術(shù)后化療化療中獲益。第三，研究設(shè)定以CT評估肝內(nèi)病灶，而CT的敏感性和準(zhǔn)確性均不及磁共振。第四，化療組使用的奧沙利鉑易產(chǎn)明顯的肝竇損傷，肝損傷會在CT圖像上出現(xiàn)片狀低密度區(qū)，使得隱藏在這一區(qū)域里的復(fù)發(fā)灶無法及時發(fā)現(xiàn)，第五，化療組因為藥物肝損傷肝質(zhì)量下降，手術(shù)耐受性降低，這一組病人中接受再手術(shù)比例就會低于單純手術(shù)組。第六，II期研究階段使用藥物劑量偏大，毒副作用發(fā)生率高，傾向了化療的完成度，第七，化療誘導(dǎo)了耐藥克隆的產(chǎn)生，而這些耐藥克隆為主的復(fù)發(fā)灶一旦無法再手術(shù)切除，就基本無法控制病灶進(jìn)展了。?基于目前的已有的研究報道，術(shù)后化療可以讓病人有生存獲益。中國臺灣一項總計2583例腸癌肝轉(zhuǎn)移病人的回顧性研究揭示，以奧沙利鉑為基本用藥的化療，無論是同期肝切除病人，還是分期肝切除病人都能夠延長病人生存，該研究還提示，4-6周期的化療是最合適的術(shù)后化療療程(15)。術(shù)后輔助化療獲得多數(shù)指南推薦。但是以往的研究也提示我們，低復(fù)發(fā)危險的肝轉(zhuǎn)移術(shù)后輔助化療可能獲益有限。期待JCOG0603研究數(shù)據(jù)的進(jìn)一步披露和分析，幫助我們識別那些患者能真正從輔助化療中獲益。?盡管近20年來腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療取得了長足進(jìn)步，但更好的治療效果永遠(yuǎn)是我們追求的目標(biāo)。建立在基因分析基礎(chǔ)之上的分子靶向治療，正在積極探索之中?；A(chǔ)研究領(lǐng)域的科學(xué)家和臨床學(xué)家在這一領(lǐng)域的工作依然任重而道遠(yuǎn)。?參考文獻(xiàn)12.PortierG,etal.Multicenterrandomizedtrialofadjuvantfluorouracilandfolinicacidcomparedwithsurgeryaloneafterresectionofcolorectallivermetastases:FFCDACHBTHAURC9002trial.JClinOncol2006Nov1;24(31):4976-82.?13.YchouM,etal.ArandomizedphaseIIIstudycomparingadjuvant5-fluorouracil/folinicacidwithFOLFIRIinpatientsfollowingcompleteresectionoflivermetastasesfromcolorectalcancer.AnnOncol.2009Dec;20(12):1964-70.?14.KanemitsuY,etal.HepatectomyFollowedbymFOLFOX6VersusHepatectomyAloneforLiver-OnlyMetastaticColorectalCancer(JCOG0603):APhaseIIorIIIRandomizedControlledTrial.?JClinOncol.?2021Dec1;39(34):3789-3799.??15.HuangYF,etal.Typeofadjuvantchemotherapyandtreatmentfrequencyinsurvivaloutcomeofpatientswithcolorectallivermetastaseswhounderwentlivermetastasectomy:an8-yearcohortstudyinTaiwan.IntJColorectalDis2018Jul;33(7):985-989?2022年06月05日337
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鄭亞新主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 初始可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期化療?????????????????????????????????之二：新輔助化療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科徐燁東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科鄭亞新?弄清楚肝轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估方法后，我們回到主題，就是“初始可切除肝轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期化療”。?所謂“初始可切除”，就是肝轉(zhuǎn)移在發(fā)現(xiàn)時，是可以被完全徹底地切除掉的。所謂“圍手術(shù)期化療”，就是手術(shù)前、手術(shù)后的化療。術(shù)后的化療又稱輔助化療，而術(shù)前的化療又稱新輔助化療。?讓我們先來看看術(shù)前化療，也就是新輔助化療的意義。?術(shù)前的新輔助化療，主要目的有五個，一是提供一個所謂“窗口期”，就是在化療的這段時間里，觀察是否有新的病灶出現(xiàn)，避免不必要的手術(shù)，二是壓制腫瘤的活性，或者使腫瘤縮小，增加R0切除的機(jī)會和把握，三是找到有效的化療方案，指導(dǎo)術(shù)后化療方案的選擇，四是有可能提高術(shù)后無復(fù)發(fā)生存（RFS）和總體生存（OS）。五是，新輔助化療是否有效，是判斷預(yù)后的指標(biāo)之一(4)。?那么，新輔助化療到底有沒有價值呢？到目前為止，有說服力的研究不多。2013年發(fā)表了術(shù)前化療后手術(shù)切除和不做化療直接手術(shù)切除的對照研究結(jié)果。3年無復(fù)發(fā)生存率差異有顯著性，就是說，做了新輔助化療后手術(shù)的病人在術(shù)后滿3年時，肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的比率低于沒做新輔助化療而直接手術(shù)的病人?？墒?，兩組病人的總體生存時間差異無顯著性(5)。意思是，做還是不做新輔助化療，病人手術(shù)后的生存期是差不多的。無獨有偶，一項全世界多中心數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計分析也揭示，對于初始可切除的同期肝轉(zhuǎn)移，新輔助化療做與不做，對病人的術(shù)后生存時間沒有影響(6)。?可是，如果以術(shù)前CEA水平來分層后分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEA值小于等于5mg/L的病人，做新輔助化療不能改善患者的預(yù)后，而對于CEA大于5mg/L的病人，做新輔助化療后切除的病人，總體生存率高于直接手術(shù)的病人，差異有顯著性(7)。?2015年發(fā)表的一組回顧性研究，以CRS評分來給病人分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低復(fù)發(fā)風(fēng)險組病人，新輔助化療沒有價值，而高復(fù)發(fā)風(fēng)險組病人，新輔助化療組病人的總體生存率明顯高于不做化療而直接行肝轉(zhuǎn)移灶切除的病人(8)?如此說來，是不是低復(fù)發(fā)風(fēng)險（CRS評分0-2分）的病人，肝轉(zhuǎn)移術(shù)后是否就沒有辦法把治療效果再提高一些了呢？一項多中心隨機(jī)對照研究正在展開,結(jié)果還沒有揭曉(9)。方法是，醫(yī)生在做完肝轉(zhuǎn)移灶切除后，順手就在肝動脈里放一根管子這個管子接在個泵上，再把這個泵埋在皮下，術(shù)后通過這個泵灌注化療藥物，看看是否能夠控制術(shù)，復(fù)發(fā)，并延長病人生存。不過這應(yīng)該屬于術(shù)后化療的范疇了。?隨著靶向治療藥物的研發(fā)和應(yīng)用，人們又希望這些藥物結(jié)合新輔助化療能夠發(fā)揮獨特的作用。一項叫做NewEpoc的研究，比較單純新輔助化療和新輔助化療結(jié)合抗西妥昔單抗（EGFR抗體）兩者之間的差別。研究方法是，把病人隨機(jī)分為兩組，一組用化療（FOLFOX方案）加西妥昔單抗12周，然后手術(shù)，術(shù)后再用12周，另一組則單用化療12周，然后手術(shù)，術(shù)后再但用化療12周。結(jié)果讓人大跌眼鏡：新輔助化療結(jié)合西妥昔單抗，病人的無復(fù)發(fā)生存時間反而縮短了，非但如此，這組病人的總體生存率也低于單純新輔助化療組。研究者認(rèn)為，西妥昔單抗是不應(yīng)該用于圍手術(shù)期治療的(10,11)。?綜上，術(shù)前的新輔助化療適合用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的人群，而低復(fù)發(fā)風(fēng)險的人群并沒有得到什么益處。?參考文獻(xiàn)?4.中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2020版）,臨床肝膽病雜志.?2021,37?5.NordlingerB,etal.PerioperativeFOLFOX4chemotherapyandsurgeryversussurgeryaloneforresectablelivermetastasesfromcolorectalcancer(EORTC40983):long-termresultsofarandomised,controlled,phase3trialLancetOncol2013Nov;14(12):1208-15.?6.BonneyGKRoleofneoadjuvantchemotherapyinresectablesynchronouscolorectallivermetastasis;Aninternationalmulti-centerdataanalysisusingLiverMetSurvey.JSurgOncol2015May;111(6):716-24.doi:10.1002/jso.23899.?7.SorbyeH,etal.PredictivefactorsforthebenefitofperioperativeFOLFOXforresectablelivermetastasisincolorectalcancerpatients(EORTCIntergroupTrial40983).AnnSurg.2012Mar;255(3):534-9?8.NAyez,etal.Theuseofneo-adjuvantchemotherapyinpatientswithresectablecolorectallivermetastases:Clinicalriskscoreaspossiblediscriminator.EurJSurgOncol?2015Jul;41(7):859-67.?9.BuismanFE,etal.Adjuvanthepaticarterialinfusionpumpchemotherapyandresectionversusresectionaloneinpatientswithlow-riskresectablecolorectallivermetastases–themulticenterrandomizedcontrolledPUMPtrial.BMCCancer.2019;19:327.?10.PrimroseJ,etal.Systemicchemotherapywithorwithoutcetuximabinpatientswithresectablecolorectallivermetastasis:theNewEPOCrandomisedcontrolledtrial.LancetOncol2014May;15(6):601-11.?11.BridgewaterJA,eral.Systemicchemotherapywithorwithoutcetuximabinpatientswithresectablecolorectallivermetastasis(NewEPOC):long-termresultsofamulticentre,randomised,controlled,phase3trial.LancetOncol.2020Mar;21(3):398-411.2022年06月05日428
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 65歲的楊女士，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，穿刺活檢提示是腺癌，原以為做手術(shù)切除了就沒事了，然而在做PET-CT評估之后，發(fā)現(xiàn)肝臟有數(shù)個轉(zhuǎn)移灶，說明已經(jīng)屬于晚期，沒有了手術(shù)機(jī)會?；颊吆蠡诓坏?，沒有早點來醫(yī)院檢查。肝臟是肺癌細(xì)胞喜歡轉(zhuǎn)移的部位之一，有數(shù)據(jù)顯示，肺癌患者初診時，約5.8%存在肝轉(zhuǎn)移。肺癌肝轉(zhuǎn)移相比較其他部位轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。如果不加治療，通?；颊叩纳鏁r間從數(shù)周到數(shù)月不等，平均生存時間約為6個月。如果患者積極進(jìn)行治療，有可能會延長患者的生存時間，但是5年生存率一般不會超過20%。肺癌肝轉(zhuǎn)移該如何治療？這個得分小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌對于小細(xì)胞肺癌，肺癌肝轉(zhuǎn)移，屬于廣泛期。由于小細(xì)胞肺癌惡性程度高、癌細(xì)胞分化增殖速度快，預(yù)后差，生存期短，肝轉(zhuǎn)移患者大部分3-6個月就失去生命。所以，小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移一般只能考慮內(nèi)科治療，目前一線方案為化療，或化療聯(lián)合PD1/PD-L1抑制劑免疫治療。目前獲批用于小細(xì)胞肺癌的兩種免疫治療藥物均為PDL-1抑制劑，分別是阿特珠單抗和度伐利尤單抗。在度伐利尤單抗的CASPIANIII期臨床研究中，中位OS達(dá)到13.0個月，實現(xiàn)了廣泛期小細(xì)胞肺癌治療史上最長OS。非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌主要為腺癌和鱗癌，當(dāng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時，首選仍然是全身治療，治療前，基因檢測是必做的檢查，具有敏感基因突變者首選靶向治療。敏感基因突變陰性者，考慮化療聯(lián)合抗血管生成藥物，或者化療聯(lián)合免疫，或者化療聯(lián)合免疫再聯(lián)合抗血管藥物的四藥聯(lián)合方案。具體方案需要根據(jù)患者的耐受能力，盡可能避免嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。如果全身治療效果比較好肝轉(zhuǎn)移灶又是寡轉(zhuǎn)移灶，可以考慮肝臟局部治療，局部治療包括轉(zhuǎn)移灶立體定向放療、局部熱消融治療。NCCN指南將手術(shù)列為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌患者可選的治療方式之一。如果患者體質(zhì)很好，肺部病灶已經(jīng)切除或控制，評估肝臟能夠完整切除者，也可以考慮手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。但手術(shù)前，需要通過多學(xué)科討論，充分評估，決定是否行手術(shù)切除。?介入下肝動脈化療栓塞（TACE）也是處理肝轉(zhuǎn)移病灶的可選方法之一，但相比較原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移癌的TACE治療效果要差很多，故也有人提出TACE聯(lián)合射頻消融的雙重介入治療方案?？傊?，肺癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差。多數(shù)單一治療方式都有一定局限性，比如化療或靶向治療都有可能出現(xiàn)耐藥，長期療效不佳，綜合治療往往能夠提高療效。所以，肺癌肝轉(zhuǎn)移患者更需要多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行MDT討論，用現(xiàn)有手段，盡可能延長生存時間。2022年05月26日1336
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龔巍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，肝臟是其最常見的轉(zhuǎn)移位置，既往的認(rèn)識是有肝臟轉(zhuǎn)移就是晚期了，但是近年的研究表明，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人仍然有治愈的可能。 兩個原因： 1）新型藥物的出現(xiàn)，如針對血管生成的靶向藥物能夠抑制腫瘤的血管生成，起到“餓死”腫瘤的效果，針對免疫檢查點的免疫治療藥物，如PD-1,能夠激活人體的T細(xì)胞功能，起到直接殺死腫瘤細(xì)胞的作用； 2）肝轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除，既往認(rèn)為有了肝轉(zhuǎn)移就沒必要手術(shù)了，但是近年來的研究發(fā)現(xiàn)，接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人生存期明顯延長，部分達(dá)到治愈的目的。 如何實施？ 正因為治療的手段越來越多，但是手術(shù)技術(shù)掌握在外科醫(yī)生手中，化療掌握在腫瘤科醫(yī)生手中，其他還有射頻消融術(shù)掌握在介入科醫(yī)生手中、放療掌握在放療科醫(yī)生手中，如何整合眾多的資源，讓病人獲得最優(yōu)的治療方案，需要多科協(xié)作。 多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）應(yīng)運(yùn)而生，包括胃腸外科、肝膽外科、介入科、影像學(xué)科、病理科、腫瘤內(nèi)科和放療科等多個學(xué)科的專家，定期集合在一起，對特定病人進(jìn)行精準(zhǔn)診斷和制定適合的治療方案，然后由相關(guān)科室具體執(zhí)行。 MDT最早在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中施行，并且取得出人意料的效果，可以手術(shù)的病人的5年生存率由既往的小于10%提高到現(xiàn)在的40%，所以，越來越多的醫(yī)院接受MDT的理念并在臨床工作中執(zhí)行。 以下是一例直腸癌肝轉(zhuǎn)移的成功案例： 病人是中年男性，診斷“直腸癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移”。肝轉(zhuǎn)移病灶2枚，體積大，直接手術(shù)需要切除較多的肝臟組織，殘余肝組織可能不足，經(jīng)過MDT討論后決定先給予化療+靶向治療+原發(fā)病灶放療，直腸原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小后手術(shù)。至2021年底已經(jīng)3年7個月，復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)，正常工作生活。2021年12月25日437
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李晶主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 呃，剛剛說有一個患者，他說是內(nèi)分泌治療兩年。 現(xiàn)在出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，是不是只能化療，其實前面我也講了啊，我們也根據(jù)實際實際情況來看，如果說是沒有彌漫性的這個肝損害，那肝臟呢，也很正常，呃，激素受體陽性，合同陰性，像這類的患者，我們是可以考慮內(nèi)分泌靶上治療降。 呃，內(nèi)分泌治療的啊，所以說呢，不一定是要做化療，如果說是受體陽性喝突陽性的患者，嗯，有靶向治療指征的，那我個人還是先推薦靶向治療，推薦靶向治療講化療。 當(dāng)然了，我們也建議，也建議對這類患者做一個肝臟的腫塊穿刺，看看他的這個免疫組化的指標(biāo)和以前是不是一樣的，那也有少部分病人可能以前是受體陽性啊，肝轉(zhuǎn)移以后啊，做了穿刺可能是陰性啊，受的是陰性，像這個類的患者的話呢，那我們就。 那只能先改內(nèi)分泌治療。 好，有的，剛剛有個患者在說啊，打了個十月。2021年11月05日872
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張永法副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進(jìn)程，結(jié)直腸癌已是我國最常見的惡性腫瘤之一，而肝臟是結(jié)直腸癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。大多數(shù)人可能都認(rèn)為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，已經(jīng)沒有手術(shù)意義了，真的是這樣嗎？1. 什么是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移就是結(jié)直腸癌通過血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟并在肝臟種植生長。肝轉(zhuǎn)移瘤雖然長在肝上，但肝轉(zhuǎn)移癌不同于原發(fā)性肝癌，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的細(xì)胞生物學(xué)行為與結(jié)直腸癌細(xì)胞一致的（這好比說，中國人移民到了美國，但還是華人血統(tǒng)）。2. 結(jié)直腸癌如果發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移會有癥狀嘛？ 大部分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者早期是沒有什么特殊癥狀。其實大部分患者是因為腸道的相關(guān)癥狀進(jìn)行就診的，例如：便血、便秘、腹瀉交替等腸道的癥狀，在檢查肝臟的時候發(fā)現(xiàn)合并有肝轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。還有一部分患者是在結(jié)直腸癌手術(shù)后定期復(fù)查隨訪過程中發(fā)現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移病灶。但是晚期肝轉(zhuǎn)移常常會合并有肝區(qū)的疼痛、腫塊、黃疸等肝臟相關(guān)的癥狀。3. 結(jié)直腸癌為什么特別容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？從解剖學(xué)角度來講，結(jié)直腸的血液主要通過門靜脈直接匯入肝臟。因此，結(jié)直腸癌細(xì)胞脫離腸道后，第一站就來到肝臟，因此最容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。肝臟富含豐富的血竇，對于轉(zhuǎn)移瘤的著床生長提供了必要條件。右側(cè)特別是肝曲段結(jié)腸，毗鄰肝臟，也可以直接浸潤轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)PART 2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的檢查4. 那些檢查可以診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？臨床上，超聲、CT 和MRI都是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的診斷方法。超聲檢查是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移較為經(jīng)濟(jì)實用的診斷方法，臨床上常用于初篩或常規(guī)術(shù)后隨訪。增強(qiáng)CT檢查是目前結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和術(shù)前分期的首選影像學(xué)檢查。目前，MRI是診斷與評價結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的方法，敏感性約為91.0%～97.0%。即使對于<10 mm的病變，仍具有很高的檢出率。PART 3 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療5. 結(jié)直腸癌發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移就無法治愈了？傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，手術(shù)治療已經(jīng)不再有價值。其實，這是一個普遍存在的認(rèn)識誤區(qū)！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的確為晚期腫瘤，但是結(jié)直腸癌與其它腫瘤不同，結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移是一種特殊狀態(tài)，多數(shù)情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉(zhuǎn)移。通俗地說：出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，只要手術(shù)能切除肝臟的轉(zhuǎn)移，約一半的患者可以獲得和沒有肝轉(zhuǎn)移類似的治療效果。6. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法有哪些？ 發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，要根據(jù)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、大小、部位的不同、病人的一般身體狀況等，而采取相應(yīng)不同的治療方法。目前，MDT（多學(xué)科討論）是國際公認(rèn)的腫瘤治療模式，該治療模式整合了醫(yī)院的各個學(xué)科優(yōu)勢，每一位結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者都應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論，綜合應(yīng)用手術(shù)切除、射頻消融、介入、化療、靶向、放療、免疫治療等綜合治療手段，使病人能夠獲得整體化、綜合性的治療方案，得到最佳的治療效果。7. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除有意義？ 目前，手術(shù)切除是國際公認(rèn)的能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)方法。如果單純姑息化療或?qū)ΠY支持治療，大部分患者存活不會超過1年，但如果可以通過手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病灶，配合化療等綜合治療，大約有接近一半的患者能存活5年以上，而在腫瘤治療中，我們認(rèn)為存活5年就算達(dá)到了治愈標(biāo)準(zhǔn)。因此，碰到結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，務(wù)必要找外科大夫看看，如果能手術(shù)完整切除所有病灶的話，即有可以獲得治愈的可能。8. 不能手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)該怎么辦？ 對于初始不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)通過多學(xué)科團(tuán)隊對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行全面評估，個性化制定治療目標(biāo)，。應(yīng)用有效的化療，以及分子靶向藥物等綜合治療方式，最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，使不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)切除，從而使獲得手術(shù)治愈的可能。9. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后還應(yīng)該注意那些事項呢？病人要經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生全程管理，良好的醫(yī)從性是影響治療效果的重要因素?；颊咝g(shù)后應(yīng)該定期回醫(yī)院規(guī)律隨訪復(fù)查，不可長期失訪，否則腫瘤進(jìn)展過快可能會導(dǎo)致錯失治療機(jī)會。飲食方面也是患者術(shù)后最關(guān)心的問題。要進(jìn)食易消化的東西，不建議吃辛辣刺激高脂肪的食物。建議適當(dāng)多吃一些新鮮的蔬菜水果或者是果汁，需要適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，像魚肉、蝦、雞蛋這類食物。同時，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，提高機(jī)體免疫力和抵抗力，保持積極樂觀的心理狀態(tài)，也有助于疾病的康復(fù)。2021年09月22日3395
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