隨著手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)前膽道引流，術(shù)前新輔助化療等新醫(yī)療模式的日益普及，以前認為無法手術(shù)切除的肝門部膽管癌或較大的肝癌逐漸的變?yōu)榭梢郧谐?。但是隨之而來的是需要面對的術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。今天楊大夫給大家普及一下肝癌術(shù)后肝衰竭與哪些因素有關(guān)。肝臟的主要作用是合成、分泌和解毒等功能，如果術(shù)后肝功能衰竭，那這些功能就會受到影響。最主要的就是膽紅素和凝血功能。在已經(jīng)解除了膽道梗阻的因素外，如果術(shù)后5天以后，這些指標(biāo)較術(shù)前明顯升高，大量腹水，甚至出現(xiàn)肝性腦病，就構(gòu)成了術(shù)后肝衰。但是肝衰也是分程度的，從無需特殊處理，到需要有創(chuàng)的治療，程度不等。這個就不細說了，因為這個是治療組醫(yī)生需要掌握的本事了。今天我主要說一說與術(shù)后肝衰竭的有關(guān)因素：1.高齡，70歲以上，高齡的患者，本身基礎(chǔ)疾病多一些，身體各器官機能也相對差一些2.基礎(chǔ)肝病，如肝炎，肝硬化3.術(shù)中大出血、輸血4.手術(shù)難度大，時間長，肝血流阻斷所致肝缺血5.術(shù)前膽道梗阻時間長，即使術(shù)前進行了膽道引流，肝功能的恢復(fù)仍然緩慢6.膽道狹窄7.術(shù)前輔助化療所致的肝毒性8.大范圍肝切除，就是切的太多了，剩下的肝干不了原來那么多的活兒9.術(shù)后殘余肝體積較小難以代償，就是剩下的好用的肝太小了10.術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，低蛋白血癥以上這些因素都是導(dǎo)致肝臟手術(shù)后肝功能衰竭的原因，或者說是高危因素。所以有這些高危因素的患者，在進行大范圍肝臟切除之前，需要慎重考慮，不要將醫(yī)生的術(shù)前交代的風(fēng)險當(dāng)兒戲啊，醫(yī)生說的風(fēng)險，都是實實在在的。當(dāng)然了，有這些危險因素并不代表一定出現(xiàn)肝功能衰竭，只是說發(fā)生概率高而已。那一定有人好趣要問問楊大夫這個發(fā)生率是多少呢？我可以準(zhǔn)確的告訴大家，這個發(fā)生概率是1%到30%。一旦發(fā)生，死亡率是2%到3%。好了，還是之前那句話，春節(jié)假期期間，科普不定期的發(fā)，有問題可以給我留言。想了解肝膽胰外科哪些方面的知識，可以留言給我。祝大家春節(jié)快樂，身體健康！

國際肝病 肝膽相照平臺 2020年11月6日 我國2012年發(fā)布的肝衰竭診治指南提出了肝衰竭傾向的概念，定義為：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸升高（TBIL≥51 μmol/L，但≤171 μmol/L），且每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，40%

急性肝衰竭是多種因素引起在短時間內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟本身合成解毒排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，從而表現(xiàn)為進行性神志功能改變和凝血障礙的綜合征。 急性肝衰竭的病因包括感染，最常見的就是肝炎病毒感染，在我國，乙型肝炎病毒是最常見的。藥物中毒可以引起急性肝功能衰竭，常見的藥物有對乙酰氨基酚和非固醇類抗炎藥等。嚴(yán)重肝外傷，如大范圍肝組織被手術(shù)切除或者肝臟血供受影響等也容易引起急性肝功能衰竭。 急性肝衰竭時，患者身體會出現(xiàn)全身無力、惡心和嘔吐等癥狀，其次還會有意識障礙，主要為肝性腦病，由于肝衰竭導(dǎo)致代謝紊亂以及缺氧、DIC等加重腦損害；皮膚出現(xiàn)出血斑點、注射部位出血及胃腸道出血的凝血功能障礙以及肺水腫、腦水腫、感染等癥狀。 急性肝衰竭死亡率較高，應(yīng)盡量預(yù)防其發(fā)生。臨床用藥需注意藥物對肝臟的不良作用，定期檢查血轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素等，及時調(diào)整藥物。術(shù)前嚴(yán)格評估患者肝功能情況，手術(shù)期間和手術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測肝功能，防止缺氧、低血壓或休克、感染，以免損傷肝細胞。 對于病毒感染或藥物所致的肝衰竭，要進行病因治療。其次進行營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)時可用葡萄糖和支鏈氨基酸。補充血清白蛋白，口服乳果糖排便；靜滴左旋多巴可改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)，有利于大腦功能恢復(fù)；糾正酸堿失衡和電解質(zhì)平衡紊亂；全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，防治多器官功能衰竭。最后可選擇肝移植治療，肝移植是目前治療急性肝衰竭最有效的方法。

腐腥臭——肺癌。 肺部感染、支氣管炎、肺膿腫、慢性氣管炎、肺炎、肺氣腫甚至肺癌都會引起不同程度的口臭。這些氣味多由積攢于肺部的黏液所致。其中，肺膿腫患者常伴有腐酸性口臭，這類患者往往有發(fā)燒、膿性痰等，胸片檢查一般能確診；肺結(jié)核咯血、支氣管擴張咯血者常出現(xiàn)血腥味口臭；晚期肺癌患者常于口腔及呼氣中出現(xiàn)腐腥臭。 值得一提的是，煙民往往多有一種讓人容易識別的口臭。即使不吸煙，其他人也能通過口臭判斷他是個煙民。這類口臭是留存于肺部解剖死腔的煙霧隨著煙民的呼吸運動逐步呼出，產(chǎn)生帶著“煙味”的口臭。當(dāng)煙民同時患有肺部疾病時，由于死腔體積進一步增大乃至產(chǎn)生病理死腔，其臭味可能更為顯著。 腐敗味——上呼吸道疾病。 鼻竇炎、扁桃體炎和咽喉炎等上呼吸道疾病都會分泌大量含蛋白質(zhì)的黏液，部分形成鼻涕，剩下的從鼻道流入口咽部。這些黏液部分黏附于舌根后部或口咽部，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)分解后，就會產(chǎn)生腐敗味。 酸臭味——胃病。 胃幽門部狹窄或梗阻時，食物在胃內(nèi)留置時間過長，會產(chǎn)生酸臭腐敗的氣味，通過口腔散發(fā)出來。反流性食管炎等胃病還可導(dǎo)致病理性口臭，黏附在口腔、咽喉部位的嘔吐物不停釋放“酸氣”。通常在積極治療胃病后，口臭能得到顯著改善。 爛蘋果味——糖尿病丙酮酸中毒。 當(dāng)一個人血糖超標(biāo)，未加控制時，體內(nèi)的脂肪分解，就會產(chǎn)生酮體，其中的α-酮戊二酸會發(fā)出一種酸酸的爛蘋果味道。當(dāng)呼出這種氣味時，患者體內(nèi)的酮體濃度已經(jīng)非常高了，接近或達到糖尿病酮癥酸中毒的水平，需要及時就醫(yī)，否則會有生命危險。 尿臊味——尿毒癥。 尿臊味多是患有慢性腎炎或腎病的患者發(fā)出的。病程進展到慢性腎功能衰竭階段(俗稱尿毒癥)時，由于無尿，某些毒性物質(zhì)不能排出體外而潴留于血中，就會使病人呼出的氣體散發(fā)出尿味，這是病情趨于危重的信號。 排泄物臭味——肝衰竭。 肝衰竭時，肝臟代謝能力減弱，分解毒素的能力下降，導(dǎo)致血氨升高，使口中出現(xiàn)略帶甜味的排泄物臭味，又被稱為“死亡的氣息”。體內(nèi)某些支鏈氨基酸代謝能力減弱，還會導(dǎo)致爛蘋果味。 此外，還有些口臭是心理疾病所引起的，如自主神經(jīng)失調(diào)導(dǎo)致的焦慮、失眠或某些精神疾病。

轉(zhuǎn)氨酶高就代表肝功能衰竭？談?wù)劯喂δ芩ソ?這幾天有好幾個朋友拿著肝功能檢驗結(jié)果來咨詢，比對著肝功能檢查的化驗單，說：“李大夫你看，我轉(zhuǎn)氨酶高，轉(zhuǎn)肽酶高，堿性磷酸酶高，這是不是很嚴(yán)重啊？我會不會發(fā)展成肝功能衰竭呀？”“這些指標(biāo)？肝功能衰竭？看來我得給你科普一下了”，所以是不是？這期的科普文章主要是想通過幾個小問題來使大家了解一下什么才是真正的肝功能衰竭。1、 什么叫肝功能衰竭？肝臟是咱們?nèi)梭w的生物加工廠，擔(dān)負著各種物質(zhì)的代謝和合成，同時還具有膽汁分泌、解毒及排泄功能。之前談到的轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶只是些反映肝細胞損傷的指標(biāo)，而并不代表肝功能衰竭。首先，肝衰竭（liver failure）不是一個單獨的臨床診斷，而是一種功能判斷。肝衰竭是多種原因引起的嚴(yán)重肝臟損害，引起肝臟合成、代謝、解毒和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病毒性和藥物性肝炎是成人急性肝衰竭最常見的病因。按照疾病的情況不同肝衰竭可分為：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。依據(jù)定義，如果從它的臨床癥候群中推斷的話，應(yīng)該包括有凝血指標(biāo)（如凝血酶原時間、凝血酶原活動度），膽紅素指標(biāo)（總膽紅素、直接膽紅素），蛋白指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白）等，因為正是這些指標(biāo)的異常會分別導(dǎo)致凝血功能障礙、黃疸、腹水，而轉(zhuǎn)氨酶并不屬于這類指標(biāo)中的。而臨床應(yīng)用的肝臟切除后“50-50標(biāo)準(zhǔn)”是指在肝臟切除手術(shù)后5天時如果患者的凝血酶原時間(PT) < 50%及血清膽紅素> 50μml/L，那么他發(fā)生肝衰竭和死亡的風(fēng)險明顯增高。這從另一角度也說明了，凝血酶原時間和血清膽紅素水平是更能反映肝功能受損嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而不是轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶這些指標(biāo)。2、 什么是肝病腦病？前面提到，肝性腦?。╤epatic encephalopathy, HE）是肝衰竭癥候群中的一個，主要原因是從腸道來的毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒或清除，或通過側(cè)支循環(huán)繞過肝臟直接進入體循環(huán)，透過血腦屏障到達腦組織中而引起大腦功能紊亂。肝性腦病的表現(xiàn)多樣，輕則行為改變，重則昏迷，也就是咱們常說的肝昏迷。臨床上將肝性腦病可分為Ⅰ-Ⅳ級：●Ⅰ級：行為改變、輕度意識模糊、言語不清、睡眠障礙●Ⅱ級：嗜睡、中度意識模糊●Ⅲ級：明顯意識模糊(昏睡)、語無倫次、昏睡但呼之能醒●Ⅳ級：昏迷、對疼痛無反應(yīng)有學(xué)者依據(jù)病因的不同將肝性腦病分為A、B、C三型，A型因急性肝功能衰竭引起大量肝細胞破壞，殘存肝細胞不能有效清除毒物而導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能紊亂，B型是肝臟本身沒問題，存在異常門體分流導(dǎo)致，這在我國少見，C型是慢性肝功能衰竭、肝硬化或伴有門體分流的患者，在攝入過多的含氮食物，出血等誘發(fā)。3、 肝功能衰竭如何治療？肝衰竭的治療原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，首先針對病因及誘發(fā)因素治療、積極防治各種并發(fā)癥、人工肝支持和必要時肝移植等。一旦確診急性肝衰竭，應(yīng)立即開始病因評估。這點十分關(guān)鍵，因為在某些情況下早診斷和治療可改善預(yù)后。例如針對病毒進行抗病毒治療，針對藥物性引起的應(yīng)該停立即停用引起肝損傷的藥物。其次是要積極防治各種并發(fā)癥，這可能包括代謝紊亂、腦病、腦水腫、癲癇發(fā)作和腎功能衰竭等等。人工肝可用于治療急性肝衰竭，基本原理與人工腎（血液透析）一致，就是用機器代替肝臟的功能，但是由于肝臟具有大量極為重要的合成功能，而人工肝大部分只能行使一部分代謝功能，因此效果并不十分理想。目前設(shè)計用于治療肝衰竭患者的支持系統(tǒng)主要分為2類：一種為非細胞系統(tǒng)，包括血漿分離、血漿置換、白蛋白透析和基于活性炭的血細胞吸附；另一種為包含活肝細胞或肝組織的系統(tǒng)，又稱為生物人工肝支持系統(tǒng)。急性肝衰竭的病程變化是十分迅速的，當(dāng)內(nèi)科手段都用上病情沒有逆轉(zhuǎn)時應(yīng)該積極考慮肝移植治療。這其中的關(guān)鍵是及時評估以識別那些需要肝移植的患者。準(zhǔn)確判斷肝移植的指證特別重要，除了判斷急性肝衰竭患者是否可能自行恢復(fù)外，同時還要看患者是否合并肝移植的禁忌證，例如合并嚴(yán)重的感染、心肺功能極差等情況時就不適合做肝移植手術(shù)。文獻報道，急性肝衰竭患者的生存率超過60%，約55%的患者將不需肝移植即可存活， 肝衰竭是連續(xù)演變的過程，治療上刻不容緩，治療過程中需要隨時監(jiān)測病情變化，調(diào)整治療策略。如果發(fā)展到肝功能衰竭的狀態(tài)時你會發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)中轉(zhuǎn)氨酶有可能是正常的，而膽紅素水平會特別高，這就是我們臨床常說的“酶膽分離”，代表肝細胞已經(jīng)完全壞死，并沒有什么酶可以釋放出來了，所以再也不要把轉(zhuǎn)氨酶和肝衰竭拴在一塊兒了，關(guān)注一下那些重要的指標(biāo)。

辛伐他汀、阿托伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類為CYP3A4抑制劑，兩者合用發(fā)生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可引起急性肝壞死。 案例：患者，男，69歲，有冠心病和糖尿病史，長期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝腎功能各項指標(biāo)均正常。因氣管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出現(xiàn)全身乏力、惡心、嘔吐。查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶840.2IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶321.0IU/L，堿性磷酸酶406IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39IU/L，被診斷為藥物性肝損害。 提醒：當(dāng)阿奇霉素與辛伐他汀合用時，必須控制辛伐他汀的日劑量在20mg以內(nèi)。

1. 大面積燒傷 24 h 后； 2. 急性創(chuàng)傷性休克； 3. 成人急性呼吸窘迫綜合征； 4. 血液透析的輔助治療； 5. 低蛋白血癥的防治； 6. 肝硬化及腎病引起的水腫或腹水； 7. 急性肝功能衰竭伴肝昏迷； 8. 腦水腫及損傷引起的顱壓升高； 9. 新生兒高膽紅素血癥等； 而對于血漿白蛋白＜25 g/L 的患者，也被視為可以使用白蛋白制劑的指征。

今天的文章，要從兩個痛不欲生的患者說起。 他們共同的特點是痛，不過一個痛得割腕，另一個痛得把刀片插進自己肚子里…… 這背后到底有怎樣的故事？ 一個痛不欲生的患者 去年除夕前，有這么個患者——老年女性，因腹痛、腹脹就診，門診根據(jù)腹部 CT 提示的大量腹水、網(wǎng)膜增厚，考慮腹腔轉(zhuǎn)移瘤。但住院后發(fā)現(xiàn)，她的情況并不簡單。 首先，她的疼痛非常明顯，難以忍耐，精神狀態(tài)極差，而常見的腹腔轉(zhuǎn)移癌腹水的患者很少如此疼痛，肝硬化腹水更少有疼痛。更為觸目驚心的是——患者左手腕包著紗布，揭開后是明顯的割腕痕跡。詢問家屬，說是疼得難以忍受，自己割腕不想活了。 住院后查腫瘤指標(biāo)都基本正常，接著請內(nèi)科會診，很快給出的意見是——土三七所致肝小靜脈閉塞癥，建議轉(zhuǎn)科治療 第二個痛不欲生的患者 在今年上半年，我門診上來了兩個患者家屬，帶著一張腹部平片，問我們這里能不能取異物。我拿到片子看后又是一驚，肚子里竟然是一把裁紙刀的刀片。我問家屬刀片是如何進肚子的，家屬說是老人肚子疼痛難以忍受，一點一點插進去的。 因為患者沒有在場，不敢貿(mào)然開票，我就向家屬詢問一般情況了解有沒有手術(shù)禁忌，要來在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的化驗單，這才發(fā)現(xiàn)患者的肝功能非常差，嚴(yán)重的低蛋白和轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，凝血時間延長。 我就問，最近吃沒吃過特殊的藥？家屬說，腿疼吃過土三七。由此，土三七導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害這件事，深深地印入了我的腦海里。 土三七是何方神藥？ 土三七，看起來似乎是歷史悠久的傳統(tǒng)中藥材，然而土三七在中醫(yī)典籍中是不存在的，至今也沒被國家藥典收入。對土三七的正式記載，多源自文革期間一本名叫《西藏常用中草藥》的書，土三七被作為跌打損傷、瘀積腫痛之用。民間所稱的土三七也不是確指某一植物，而是很多不同植物的統(tǒng)稱。 說白了，只要不是「正經(jīng)三七」的都是土三七，具體包括： ?菊三七：菊科千里光屬植物，又稱菊葉三七、狗頭三七、白背三七、紅背三七、血三七等； ?藤三七：落葵科落葵薯屬植物，又稱川七、藤子三七，小年藥，馬德拉藤，洋落葵； ?景天三七：景天科植物，又稱費菜、六月還陽等。 不過，一個「土」字表明其難登大雅之堂，更關(guān)鍵的是——土三七會造成嚴(yán)重的肝損傷，大家一定要小心！ 土三七，能導(dǎo)致肝衰竭的殺手 早有研究證實，土三七中所含的「吡咯里西啶生物堿」（Pyrrolizidine alkaloids，簡稱 PAs）是導(dǎo)致肝損害的元兇。 目前認為，PAs 不直接具有肝毒性，而是通過在肝內(nèi)的代謝后產(chǎn)生的吡咯代謝物來傷害肝臟。這些次生毒性代謝物在肝內(nèi)蓄積，可造成嚴(yán)重的肝損傷，而長期的 PAs 代謝物影響則可導(dǎo)致肝纖維化（肝硬化），甚至導(dǎo)致死亡。 （菊科）土三七明確含有 PAs 成分，因此服用后的肝損害就可以理解了。景天科和落葵科的土三七理論上不含 PAs，不具有肝毒性，但也有文獻報道用景天三七（費菜）提取出 PAs 成分并且誘導(dǎo)出小鼠肝損害模型。當(dāng)然，這些還需要更多的研究來證明。 那些中毒后肝衰竭的患者，本想用三七調(diào)理身體，卻在有意或者無意中服用了土三七。還有些只是聽了比如「降糖草」「紅鳳菜」「富貴菜」的神奇功效，自己種植采食，殊不知它們是都屬于菊科的土三七。 所以，除了提醒大家務(wù)必遠離土三七之外，還想再給大家提供一份名單，是民間稱「經(jīng)常食用有保健作用」的野菜。它們都屬于菊三七，可能會造成嚴(yán)重的肝損傷，大家千萬當(dāng)心！