近期工作繁忙，匯報(bào)幾例門診收治的腦血管病手術(shù)后病例！4名患者均為中青年女性（30-50歲），兩例是因頭痛發(fā)現(xiàn)腦出血，另兩例是因頭暈發(fā)現(xiàn)腦梗死，均在外院診斷為煙霧?。ㄕ_叫法為煙霧狀血管病），即頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后引起；本周先后為其行腦血流重建手術(shù)（3左1右），術(shù)后CTA顯示搭橋血管通暢，24小時(shí)內(nèi)核磁均未提示新發(fā)腦梗死，患者精神狀態(tài)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)！腦卒中?的外科治療仍是金標(biāo)準(zhǔn)！不要懼怕手術(shù)，術(shù)后的生存獲益可讓一個(gè)家庭遠(yuǎn)離經(jīng)濟(jì)、精神的雙重負(fù)擔(dān)！

預(yù)防腦出血比治療腦出血更重要，我們平時(shí)一定要做好這幾點(diǎn)。第一，定期體檢，很多人不愿意去體檢，不知道自己有沒有高血壓、高血脂，也就沒辦法提前干預(yù)。第二，一定不要情緒太激動(dòng)，易暴易怒、狂歡狂悲都是腦出血的重要誘因。第三，保持良好的作息、生活習(xí)慣和健康飲食，尤其要避免抽煙、熬夜等不良習(xí)慣。

預(yù)防腦出血基本的檢查是頭顱CT、磁共振血管成像、頸動(dòng)脈超聲等。檢查血管是為了觀察顱內(nèi)外血管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有沒有動(dòng)脈瘤存在。由于腦出血的病程較長(zhǎng)，或病人本身存在動(dòng)靜脈畸形，在高血壓的基礎(chǔ)上，造成腦內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂。預(yù)防腦出血還需要監(jiān)測(cè)血壓，盡早發(fā)現(xiàn)高血壓，并服用長(zhǎng)效的降壓藥物進(jìn)行控制。

腦出血的患者千萬不能吃阿司匹林。阿司匹林的主要功效是防止血小板的凝聚，而只有血小板凝聚迅速聚集，才可以起到凝血、止血的作用。而腦出血的患者，本身腦血管已經(jīng)破裂出血，急需要血小板凝聚止血，但這時(shí)如果患者吃阿司匹林，不僅不能止血，而且藥物發(fā)揮作用還會(huì)破壞人體已有凝血、止血機(jī)制。

我們總體觀察結(jié)果是年紀(jì)越年輕，出血吸收越好；如果出血量本來就少，那越年輕的人，神經(jīng)再生、神經(jīng)功能代償越好，損害的神經(jīng)功能可以通過其它部位的神經(jīng)再生或者功能代償，所以可能會(huì)恢復(fù)到正常狀態(tài)。另外，年輕人多堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，也可以幫助神經(jīng)功能重塑。

卒中后大多數(shù)患者都有吞咽困難，這可能引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和功能結(jié)局不良。旨在減少這些并發(fā)癥的保護(hù)性干預(yù)措施仍然是治療的基石。飲食調(diào)整和口腔衛(wèi)生有助于降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，包括管飼，可以防止?fàn)I養(yǎng)不良?？祻?fù)干預(yù)旨在增強(qiáng)吞咽功能，不同的行為策略在小型研究中顯示出前景。一些研究已經(jīng)探索了藥物治療的作用，如辣椒素和其他可改變咽部感覺的Transient-Rreceptor-Potential-Vanilloid-1（TRPV-1）感覺受體激動(dòng)劑。神經(jīng)刺激技術(shù)，如經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和咽部電刺激，可能會(huì)促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)吞咽網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的神經(jīng)可塑性。進(jìn)一步了解卒中后和康復(fù)期間吞咽困難患者的中樞和外周感覺運(yùn)動(dòng)機(jī)制，將有助于優(yōu)化治療方案。介紹吞咽困難是指將食物、飲品和唾液從口腔送到胃入口過程中存在障礙。由于吞咽需要皮層、皮層下和腦干網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行中央控制，吞咽困難通常發(fā)生在卒中的急性期，卒中病例的患病率高達(dá)75%。吞咽困難不僅會(huì)影響生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。由于侵入氣道，與吸入性肺炎的關(guān)聯(lián)已得到充分證實(shí)。除了肺炎，卒中后吞咽困難還會(huì)造成口腔攝入困難而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。由于這些嚴(yán)重并發(fā)癥，吞咽困難與住院死亡率和醫(yī)療系統(tǒng)的成本增加有關(guān)。吞咽困難的并發(fā)癥通常發(fā)生在卒中早期，因此及時(shí)處理非常重要。臨床篩查方案結(jié)合儀器金標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估（如軟式內(nèi)視鏡評(píng)估和視頻透視吞咽檢查）在分級(jí)診斷中具有決定性作用。在之前的綜述中，我們?cè)敿?xì)描述并討論了卒中后吞咽困難的診斷問題。在這篇綜述中，我們重點(diǎn)關(guān)注卒中后吞咽困難患者的治療策略。盡管吞咽困難具有重要臨床意義，但多年來一直被忽視，這是因?yàn)橐郧叭狈ψC據(jù)或證據(jù)存在異質(zhì)性。不過，這種情況已經(jīng)發(fā)生了顯著變化，因?yàn)楝F(xiàn)在發(fā)表了許多研究為卒中后吞咽困難的治療提供了證據(jù)。為了實(shí)施這些循證治療的方案，本文對(duì)可用的治療策略進(jìn)行了全面總結(jié)。我們首先提出一個(gè)通用的最低治療標(biāo)準(zhǔn)，甚至適用于資源有限的情況。然后，深入到先進(jìn)的附加療法。最后，本文概述了該領(lǐng)域未來的研究方向。飲食干預(yù)改變食物和液體的質(zhì)地是解決吞咽困難的治療基石，其原理是不同粘稠度食團(tuán)的吸入風(fēng)險(xiǎn)是不同的。飲食干預(yù)的證據(jù)受到不同研究采用的非標(biāo)準(zhǔn)食團(tuán)的一致性的限制。自2017年以來，國(guó)際吞咽困難飲食標(biāo)準(zhǔn)化倡議提供了食團(tuán)質(zhì)地標(biāo)準(zhǔn)化定義和術(shù)語的框架。該框架定義了從低粘度到高粘度的八個(gè)連續(xù)性稠度水平。該框架的0–4級(jí)為飲品，3–7級(jí)為食物。級(jí)別3和4表示重疊粘稠度（overlappingconsistencies）。該框架還包括易于掌握的測(cè)試程序，以便確定各自的粘稠度級(jí)別。質(zhì)地改良，如飲品增稠和將固體食物制成糊狀，是管理吞咽困難的常用方法。在一項(xiàng)針對(duì)西班牙120名卒中患者的研究中，通過將飲品增稠，隨著吞咽食團(tuán)粘稠度的增加，誤吸的頻率逐步下降。在一項(xiàng)納入了454名日本卒中患者的研究中，采用個(gè)性化飲食干預(yù)措施，結(jié)合改變食物的質(zhì)地，飲食處方的頻率與營(yíng)養(yǎng)狀況的改善、身體功能的改善和住院時(shí)間的縮短獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于改變口咽吞咽困難患者食物質(zhì)地的系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，飲品增稠會(huì)降低誤吸頻率，但改變質(zhì)地也會(huì)導(dǎo)致咽部殘留物增加。在一項(xiàng)納入了443名日本卒中患者的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)攝入低質(zhì)地食物與營(yíng)養(yǎng)不良和少肌癥有關(guān)。這可能是由于質(zhì)地改變降低了患者的食欲，以及降低了患者對(duì)這種飲食的可接受性程度。由于長(zhǎng)期不良影響，改變質(zhì)地最適合于吞咽困難急性期的短期早期干預(yù)。因此，吞咽功能訓(xùn)練可以在吞咽困難康復(fù)的早期開始（例如，即使仍然需要管飼喂養(yǎng)）。飲食干預(yù)措施應(yīng)個(gè)體化，最好采用儀器診斷測(cè)試。在panel1中概述了國(guó)際指南中提出的治療建議。panel1：自2017年以來發(fā)表的關(guān)于卒中后吞咽困難治療的國(guó)際指南推薦意見歐洲卒中組織和歐洲吞咽障礙學(xué)會(huì)卒中后吞咽困難診斷和治療指南?根據(jù)合理的吞咽評(píng)估，推薦攝入改變質(zhì)地的飲食。吞咽困難管理推薦行為吞咽訓(xùn)練，針灸，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，或者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)這給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行口腔健康干預(yù)。推薦在臨床試驗(yàn)環(huán)境中進(jìn)行藥物和神經(jīng)刺激治療。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)臨床營(yíng)養(yǎng)指南?存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。該指南指出，關(guān)于質(zhì)地改良飲食和液體增稠對(duì)結(jié)局影響的數(shù)據(jù)不足。因此，只有在吞咽評(píng)估后，以及在監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)攝入時(shí)，才推薦使用質(zhì)地改良飲食和液體增稠。對(duì)于預(yù)期長(zhǎng)期嚴(yán)重吞咽困難的患者，推薦采用早期腸內(nèi)管飼。當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)超過28天時(shí)，推薦進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)是防止?fàn)I養(yǎng)不良的負(fù)面影響。對(duì)于無法吞咽食物、飲品或藥物的嚴(yán)重吞咽困難患者，有必要進(jìn)行管飼，以確保攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。FOOD研究組由三項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)組成，這些試驗(yàn)探討了卒中患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。在FOOD-2試驗(yàn)中，納入了來自15個(gè)國(guó)家的859名卒中患者，與入院后超過7天的延遲管飼相比，早期管飼組的死亡減少了5.8%（p=0.09，未達(dá)顯著性）。在許多患者中，無論是否立即開始進(jìn)食，給藥時(shí)通常都需要置入喂養(yǎng)管。然而，管飼并不能降低吸入性肺炎的發(fā)病率，因?yàn)槲牒谇徊≡w的唾液也會(huì)造成吸入性肺炎。這種風(fēng)險(xiǎn)也反映在長(zhǎng)期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者的高死亡率上。哪種熱量方案最適合管飼患者尚存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)納入了中國(guó)315名嚴(yán)重卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與改良的全腸內(nèi)方案（在該方案中，充足的熱量攝入與促動(dòng)力劑一起使用）相比，低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與死亡率增加有關(guān)。在兩項(xiàng)試驗(yàn)（英國(guó)和伊朗）中，使用甲氧氯普胺或多潘立酮作為促動(dòng)力藥物降低了卒中后患者的肺炎發(fā)病率，盡管甲氧氯普胺的作用在大型歐洲PRECIOUS試驗(yàn)中沒有得到證實(shí)（歐洲卒中組織會(huì)議，2023年5月）。在一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)卒中后危重患者的回顧性觀察性研究中，蛋白質(zhì)攝入（而非熱量攝入）與30天和6個(gè)月時(shí)的死亡率降低有關(guān)，這表明充足的蛋白質(zhì)攝入可能特別重要。根據(jù)現(xiàn)有研究，是否以及何時(shí)通過鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，目前尚無最終回答。FOOD-3試驗(yàn)納入了來自11個(gè)國(guó)家的321名參與者，發(fā)現(xiàn)早期接受PEG治療的患者的死亡和不良功能結(jié)局的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比接受鼻胃管喂養(yǎng)的患者高7.8%（p=0.05）。不過，值得注意的是，在該研究162名接受PEG治療的患者中，導(dǎo)管放置時(shí)間明顯晚于159名接受鼻胃管喂養(yǎng)的患者。相比之下，Cochrane綜述得出結(jié)論，鼻胃管喂養(yǎng)和PEG喂養(yǎng)與病死率和依賴性的差異無關(guān)；事實(shí)上，與鼻胃管喂養(yǎng)相比，PEG喂養(yǎng)與更少的治療失敗、更少的胃腸道出血和更高喂養(yǎng)輸送有關(guān)?？紤]到實(shí)用性，卒中后不立即進(jìn)行更具有創(chuàng)性的PEG似乎是合理的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者的經(jīng)口進(jìn)食在30天內(nèi)恢復(fù)。因此，如果在卒中的穩(wěn)定期預(yù)計(jì)管飼時(shí)間超過28天，則應(yīng)植入PEG，這得到了廣泛共識(shí)。鑒于卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的危害，以口服補(bǔ)充劑的形式提供額外的能量是一種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。FOOD-1試驗(yàn)在15個(gè)國(guó)家招募的4023名卒中患者，在未經(jīng)篩選（就營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)而言）的卒中后口服營(yíng)養(yǎng)的患者中，補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)對(duì)死亡率或功能結(jié)局沒有獲益。然而，在一些患者中，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是有益的。一項(xiàng)針對(duì)日本454名卒中患者的前瞻性觀察性研究，基于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的個(gè)體化方法探討了質(zhì)地改變的飲食干預(yù)措施，包括口服能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充。發(fā)現(xiàn)，這種方法與肌肉質(zhì)量的增加、身體功能的改善和住院時(shí)間的縮短獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)在中國(guó)進(jìn)行的173名卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，包括基于計(jì)算熱量需求的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。經(jīng)過干預(yù)后，干預(yù)組的身體成分比未接受干預(yù)組的身體成分的瘦體重和相位角更高，以及血清蛋白質(zhì)、白蛋白和血紅蛋白濃度水平更高。因此，研究結(jié)果表明，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持，包括監(jiān)測(cè)熱量攝入，可能會(huì)改善一些患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?？傊?，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，嚴(yán)重吞咽困難患者應(yīng)考慮早期管飼并攝入足夠的熱量。如果管飼需要超過4周，應(yīng)考慮放置PEG。此外，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和個(gè)體化管理熱量攝入。只有在口服攝入足夠安全的情況下，才應(yīng)在一些有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。口腔衛(wèi)生吸入含口腔病原體污染的唾液是急性腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的關(guān)鍵機(jī)制。根據(jù)這一機(jī)制，新西蘭的一項(xiàng)研究進(jìn)行PCR分析表明，腦卒中后口腔細(xì)菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌）的濃度增加，出院時(shí)的總細(xì)菌水平（用qPCR測(cè)量的）與肺炎有關(guān)。相反，口腔衛(wèi)生干預(yù)的目的是減少口腔病原體的定植。在一項(xiàng)對(duì)中國(guó)84名患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，強(qiáng)化口腔衛(wèi)生項(xiàng)目包括每天用氯己定刷牙和口腔軟組織3次，肺炎的發(fā)病率從32%下降到14%（p=0.052）。在一項(xiàng)納入了2771名日本急性卒中患者的回顧性觀察性研究中，與沒有系統(tǒng)性口腔護(hù)理的時(shí)期相比，實(shí)施系統(tǒng)性口腔護(hù)理與肺炎顯著減少有關(guān)。在不同的護(hù)理時(shí)期（不同程度的強(qiáng)化牙科護(hù)理），肺炎減少的比值比從0.24到0.49不等。然而，其他較老的試驗(yàn)報(bào)告稱，要么沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的效果，要么改善了口腔衛(wèi)生但對(duì)呼吸道并發(fā)癥沒有影響。一項(xiàng)納入了口腔衛(wèi)生干預(yù)研究的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)降低了肺炎發(fā)生率（p=0.06），口腔健康結(jié)局也有所改善。因此，對(duì)于卒中后吞咽困難的患者，應(yīng)在現(xiàn)有護(hù)理能力范圍內(nèi)盡可能優(yōu)化口腔衛(wèi)生。行為療法行為練習(xí)和動(dòng)作是吞咽困難患者最廣泛使用的治療方法，言語和語言治療師可以使用幾種不同的操作方法。補(bǔ)償操作是在吞咽過程中改變身體和頭部的位置，優(yōu)化生理吞咽過程和食團(tuán)流量，以實(shí)現(xiàn)即時(shí)改善?？祻?fù)吞咽練習(xí)是指通過肌肉訓(xùn)練或優(yōu)化吞咽機(jī)制以達(dá)到長(zhǎng)期的效果。然而，許多行為操作同時(shí)具有短期補(bǔ)償效果和長(zhǎng)期療效，這取決于練習(xí)項(xiàng)目中的管理。一些研究采用個(gè)性化方法探討了行為吞咽困難療法的療效。一項(xiàng)針對(duì)臺(tái)灣2994名卒中患者的回顧性研究，研究者采用傾向評(píng)分匹配，發(fā)現(xiàn)吞咽治療與降低肺炎發(fā)病率和提高長(zhǎng)期生存率之間存在關(guān)聯(lián)。在接受吞咽治療的患者中，持續(xù)治療超過1個(gè)月與肺炎發(fā)病率下降有關(guān)，這表明吞咽治療存在強(qiáng)度依賴性效應(yīng)。一項(xiàng)對(duì)澳大利亞306名卒中患者進(jìn)行的較老但高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了常規(guī)吞咽困難治療、標(biāo)準(zhǔn)低強(qiáng)度吞咽治療（吞咽補(bǔ)償策略和飲食調(diào)整）和標(biāo)準(zhǔn)高強(qiáng)度吞咽治療（高頻直接吞咽練習(xí)和飲食調(diào)整）。在標(biāo)準(zhǔn)吞咽治療組中，胸部感染、死亡或住院在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著減少。高強(qiáng)度組也顯示，恢復(fù)正常飲食或恢復(fù)吞咽功能的患者比例更高。在一項(xiàng)Cochrane薈萃分析中，40種不同的行為干預(yù)措施與吞咽能力的提高有關(guān)，并降低了卒中后吞咽困難患者的比例。一些研究評(píng)估了特定動(dòng)作或練習(xí)方案的效果。其中一項(xiàng)技術(shù)是改良低頭吞咽動(dòng)作（chin-tuckmanoeuvre）。在最初低頭吞咽動(dòng)作中，低頭將下巴抵向胸部。這個(gè)動(dòng)作通過改變姿勢(shì)進(jìn)而改善了吞咽機(jī)制。這項(xiàng)技術(shù)已被修改為對(duì)抗阻力的長(zhǎng)期效果練習(xí)方案。一項(xiàng)納入了八項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照干預(yù)措施相比，低頭抵抗阻力（chin-tuckagainstresistance）可提高吞咽的安全性（五項(xiàng)研究）和經(jīng)口攝入量（三項(xiàng)研究）。在一項(xiàng)亞組分析中，低頭抵抗阻力干預(yù)在提高吞咽安全性方面比Shaker練習(xí)（四項(xiàng)研究）更有效，Shaker練習(xí)一項(xiàng)抬頭訓(xùn)練方法，可以抬高喉部和保持上食道括約肌開放。在一項(xiàng)針對(duì)韓國(guó)32名卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究人員發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)吞咽困難治療組相比，Shaker練習(xí)可以改善Penetration-AspirationScale和功能性經(jīng)口攝食。最后，加強(qiáng)口腔、面部或呼吸肌肉的練習(xí)方案。一項(xiàng)針對(duì)瑞典19名卒中患者的試驗(yàn)探討了口腔神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的作用，發(fā)現(xiàn)其對(duì)吞咽速率和嘴唇力量有積極影響；然而，在視頻熒光鏡吞咽檢查（VideofluoroscopicSwallowingStudy）的分析中沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。一項(xiàng)納入了韓國(guó)35名卒中患者的研究利用視頻熒光鏡吞咽檢查比較了舌-腭阻力訓(xùn)練與傳統(tǒng)療法的作用，發(fā)現(xiàn)可以改善舌肌力量和口咽參數(shù)。另一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)19名卒中患者的試驗(yàn)報(bào)告稱，設(shè)備輔助舌訓(xùn)練可以增加功能口腔攝入。在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)韓國(guó)29名卒中患者進(jìn)行了阻力張口訓(xùn)練（resistivejawopening），發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的飲料滲透（penetrations）和吸入減少，但干預(yù)組和對(duì)照組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練可以改善咳嗽反射和吞咽功能。在一項(xiàng)針對(duì)西班牙109名卒中患者的研究中，吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練能夠增強(qiáng)肌肉力量，減少呼吸道并發(fā)癥。一項(xiàng)針對(duì)韓國(guó)27名患者的研究表明，呼氣肌肉力量訓(xùn)練有助于減少液體的滲透和吸入，并提高經(jīng)口攝入量。同樣，一項(xiàng)納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析得出結(jié)論，呼吸肌訓(xùn)練降低了呼吸并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并減少了具有一定粘稠度飲料的滲透和吸入。吞咽障礙的肌電圖或視覺生物反饋可視化治療儀可優(yōu)化吞咽機(jī)制或增加吞咽肌肉的肌電振幅。此外，各種薈萃分析表明針灸具有積極的治療效果。然而，盡管進(jìn)行了幾項(xiàng)大型研究，但由于方法學(xué)的異質(zhì)性，缺乏高質(zhì)量的方法學(xué)，以及針灸治療的機(jī)制尚不清楚，所以針灸治療的證據(jù)水平質(zhì)量較低?？傊袔追N方案可用于行為吞咽困難的治療。簡(jiǎn)單易行的練習(xí)方案可以改善卒中后的吞咽困難，包括低頭阻抗（chin-tuckagainstresistance）、shaker練習(xí)和呼氣肌肉力量訓(xùn)練（圖1）。行為治療應(yīng)基于個(gè)體化的吞咽困難模式，并在治療過程中根據(jù)具體情況評(píng)估其有效性。圖1：卒中后吞咽困難的行為吞咽練習(xí)。（A）shaker練習(xí)，患者平躺在地板上，使用舌骨上和舌骨下肌群抬頭1分鐘。Thisexerciseisrepeated3timesfor1min,following30headlifts,3timesadayfor6weeks。（B）低頭阻抗練習(xí)（Chin-tuckagainstresistance），即低頭對(duì)抗阻力（即放置在下巴下方的物體），涉及到舌骨上肌群和舌骨下肌群。每節(jié)課必須重復(fù)此練習(xí)幾次。（C）呼氣肌力量訓(xùn)練（Expiratory-Muscle-Strength-Training，EMST），需要咽肌群參與，將空氣吹入具有阻抗的設(shè)備。每節(jié)課必須重復(fù)多次此練習(xí)：藥物治療盡管發(fā)現(xiàn)了有希望的結(jié)果，但由于薈萃分析缺乏明確證據(jù)，藥物治療僅能在研究環(huán)境中使用。藥物治療包括在外周感覺水平或中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平對(duì)吞咽具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的藥物。辣椒素是一種作用于外周的吞咽困難治療藥物，是一種藥物感覺刺激的方法。辣椒素是TRPV-1受體的激動(dòng)劑，并介導(dǎo)神經(jīng)肽物質(zhì)P從感覺神經(jīng)末梢的釋放。在自然界中，辣椒素存在于辣椒中，產(chǎn)生辛辣的味道。在一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)92名卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)辣椒素聯(lián)合冰塊與單獨(dú)冰塊刺激進(jìn)行了比較。冰刺激包括使用冰刷刺激特定區(qū)域，包括軟腭、腭弓、咽后壁和舌頭后部。每天兩次，在午餐和晚餐前進(jìn)行。通過咽水試驗(yàn)和臨床吞咽評(píng)估，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的吞咽困難有了更大的改善。此外，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的血清物質(zhì)-P濃度更高。另一項(xiàng)針對(duì)60名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也在中國(guó)進(jìn)行，研究了辣椒素聯(lián)合觸覺熱刺激的作用。觸覺熱刺激是指使用棉簽將4°C溶液涂抹在口咽粘膜上。在這項(xiàng)研究中，通過問卷調(diào)查和咽水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的吞咽功能比對(duì)照組改善更明顯。另一項(xiàng)納入了中國(guó)53名出血性卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用辣椒素溶液霧化方案可以改善咳嗽功能和減少咽部殘留。相比之下，在納入了36名西班牙卒中后吞咽困難患者的研究中，給予辣椒素后立即使用視頻熒光透視吞咽檢查評(píng)估吞咽情況，未檢測(cè)到其對(duì)吞咽生理功能的影響，但研究人員發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性。除了辣椒素外，胡椒堿和薄荷醇也能刺激TRPV-1受體或功能相似的受體，能夠改善不同病因吞咽困難患者的吞咽功能。其他種類的藥物也正在研究中，結(jié)果不具結(jié)論性，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，它可以抑制P物質(zhì)的降解并使咳嗽反射敏感（ACE抑制劑的已知副作用），還有多巴胺能藥物，它可以縮短吞咽反應(yīng)的潛伏期。神經(jīng)刺激為了誘導(dǎo)吞咽網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)可塑性的變化，已經(jīng)開發(fā)了不同的外周和中樞神經(jīng)刺激方法（procedures）。這些變化可能會(huì)改善卒中后的吞咽功能（Panel2）。Panel2.神經(jīng)刺激的方法：無創(chuàng)腦刺激?經(jīng)顱直流電刺激（Transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）是無創(chuàng)的腦刺激方法。?tDCS，通過電極，電流施加在顱骨上，可逆地影響皮層的興奮性。具體效果取決于電極放置的極性。陽(yáng)極刺激增加皮層興奮性，陰極刺激降低皮層興奮性。?rTMS，放置在頭皮上的線圈產(chǎn)生磁場(chǎng)。不同頻率的磁場(chǎng)具有促進(jìn)或降低皮層興奮性的作用。高頻rTMS（如＞5Hz）通常會(huì)增強(qiáng)皮層活動(dòng)，而低頻rTMS則會(huì)降低皮層活動(dòng)。?除了用于吞咽困難康復(fù)外，這些方法還用于調(diào)節(jié)各種神經(jīng)和精神疾病中的大腦活動(dòng)。口咽外周刺激方法?咽部電刺激（Pharyngealelectricalstimulation，PES）和神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscularelectricalstimulation，NMES）是對(duì)咽部和吞咽肌肉的外周刺激。?PES，通過導(dǎo)管，電流施加到咽下部的粘膜，進(jìn)行感覺刺激。?NMES應(yīng)用于頸部區(qū)域，通過經(jīng)皮刺激軸突運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)末梢和肌肉纖維來激活參與吞咽功能的神經(jīng)或肌肉。?盡管外周神經(jīng)刺激方法的確切機(jī)制尚未完全闡明，但據(jù)信這些技術(shù)可能對(duì)整個(gè)吞咽網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生次級(jí)（secondary）調(diào)節(jié)作用。鑒于需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證和新證據(jù)的出現(xiàn)，建議在臨床試驗(yàn)環(huán)境中優(yōu)先使用這些神經(jīng)刺激方法。經(jīng)顱直流電刺激各種薈萃分析探討過經(jīng)顱直流電刺激（Transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）對(duì)腦卒中吞咽康復(fù)的療效，這些分析表明tDCS對(duì)吞咽功能有積極作用。在亞組分析中，發(fā)現(xiàn)不同刺激部位的療效存在差異。在一項(xiàng)薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)陽(yáng)極（興奮性）刺激有積極作用，只是對(duì)側(cè)受到刺激時(shí)的效果比同側(cè)受到刺激更大。在另一項(xiàng)薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)只有對(duì)側(cè)興奮性刺激才能改善吞咽困難。相比之下，一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，同側(cè)刺激比對(duì)側(cè)刺激的效果更明顯。還有薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)差異。個(gè)別研究表明，tDCS對(duì)腦干卒中患者的吞咽困難也有積極影響。這些患者吞咽功能的改善可能是通過促進(jìn)皮層神經(jīng)可塑性介導(dǎo)的。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激各種薈萃分析得出結(jié)論，重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可以改善吞咽功能。在亞組分析中，報(bào)告了刺激特定位置或卒中所在半球的療效沒有差異，或與對(duì)側(cè)刺激相比同側(cè)高頻刺激的療效更大。此外，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，小腦刺激也可以改善吞咽困難，rTMS的治療效果可能受到皮質(zhì)球束結(jié)構(gòu)完整性的調(diào)節(jié)。神經(jīng)肌肉電刺激一些薈萃分析表明，神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)吞咽功能有治療作用。一項(xiàng)針對(duì)韓國(guó)31名卒中患者的研究調(diào)查了不同的電極放置方案。結(jié)果表明，與垂直放置電極相比，水平放置在舌骨上和舌骨下肌肉上的電極獲得了最佳的治療效果。在一項(xiàng)針對(duì)26名韓國(guó)患者的研究中，與舌骨下電極放置相比，舌骨上患者的滲透和吸入更少。在另一項(xiàng)納入了40名患者的韓國(guó)試驗(yàn)中，通過視頻熒光鏡吞咽檢查進(jìn)行評(píng)估，接受咬肌和舌骨上肌肉刺激的組與單獨(dú)接受舌骨上肌刺激的組之間的總體吞咽困難嚴(yán)重程度沒有差異。咽部電刺激一項(xiàng)納入了六項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，咽部電刺激可改善吞咽功能，并可增加拔除鼻飼管的比例。另一項(xiàng)薈萃分析納入了五項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)咽部電刺激對(duì)吞咽功能產(chǎn)生了積極影響，只是差一點(diǎn)才能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性閾值。盡管如此，來自兩項(xiàng)研究針對(duì)氣管切開患者的數(shù)據(jù)顯示，咽部電刺激有利于拔除氣管切開套管。另外兩項(xiàng)薈萃分析（每項(xiàng)分析都有兩項(xiàng)研究中的數(shù)據(jù)）沒有確定咽部電刺激的治療效果（未考慮拔除氣管套管）。相反，納入了八項(xiàng)評(píng)估氣管切開和非氣管切開患者的研究的薈萃分析，報(bào)告了咽部電刺激對(duì)吞咽困難的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著改善，而拔管成功被認(rèn)為是一種治療效果。因此，在評(píng)估咽部電刺激的治療效果時(shí)，區(qū)分危重氣管切開患者和病情較輕的非氣管切開患者至關(guān)重要。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)納入了卒中后氣管切開的歐洲多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示干預(yù)組的拔管率（達(dá)到49%）高于對(duì)照組（9%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在另一項(xiàng)德國(guó)試驗(yàn)中，納入了60名卒中患者，這些患者在拔管后4小時(shí)內(nèi)接受刺激治療，與假刺激相比，咽部電刺激與拔管后吞咽困難的改善、肺炎發(fā)病率的降低、出院時(shí)管飼需求的減少以及住院時(shí)間的縮短有關(guān)?？傊?，許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了神經(jīng)刺激的方法，表明其對(duì)吞咽功能有積極影響。對(duì)其他重要結(jié)局參數(shù)的影響，如吸入性肺炎、管飼或死亡率，很少報(bào)道。此外，哪種方法最適合哪些患者群體，仍然是一個(gè)問題。兩項(xiàng)比較不同神經(jīng)刺激方法效果的薈萃分析得出結(jié)論，rTMS對(duì)吞咽功能的影響最大，排在神經(jīng)肌肉電刺激和tDCS前面，而對(duì)咽部電刺激沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著影響。與這一發(fā)現(xiàn)一致，另一項(xiàng)側(cè)重于tDCS和rTMS的薈萃分析顯示rTMS治療效果最好。一項(xiàng)薈萃分析還顯示rTMS的效果最好，其次是咽部電刺激和tDCS，而沒有分析神經(jīng)肌肉電刺激。咽部電刺激療效差異的一個(gè)原因是，除了關(guān)注吞咽評(píng)分外，后一項(xiàng)meta分析還將拔除氣切套管作為結(jié)局參數(shù)。在同一薈萃分析中，根據(jù)刺激定位調(diào)查了無創(chuàng)腦刺激的效果。雙側(cè)刺激效果最大。對(duì)于單側(cè)刺激，tDCS和rTMS的結(jié)果是不同的，rTMS對(duì)同側(cè)的影響更大，而tDCS僅對(duì)對(duì)側(cè)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)針對(duì)土耳其40名卒中患者的試驗(yàn)表明，rTMS聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激可以產(chǎn)生額外的積極治療反應(yīng)。產(chǎn)生部分矛盾結(jié)果的原因可能是由于研究方案的刺激頻率、部位、刺激目標(biāo)、持續(xù)時(shí)間和重復(fù)次數(shù)的差異，以及研究隊(duì)列的不同造成的。此外，作為吞咽困難的恢復(fù)機(jī)制，補(bǔ)償性神經(jīng)可塑性存在不同的理論模型甚至部分矛盾的理論模型，所以才發(fā)展了不同的刺激方案（圖2）。由于部分?jǐn)?shù)據(jù)相互矛盾，需要進(jìn)一步研究。圖2：?jiǎn)蝹?cè)卒中后吞咽困難恢復(fù)的假設(shè)模型及其相應(yīng)的無創(chuàng)腦刺激方案。在健康的大腦中，吞咽的大腦活動(dòng)位于感覺運(yùn)動(dòng)皮層和小腦的兩側(cè)（從綠色到黃色的彩色區(qū)域，活性逐漸增加）。在對(duì)側(cè)代償模型中，單側(cè)卒中后吞咽網(wǎng)絡(luò)被破壞（紅色同心圓）。根據(jù)該模型，吞咽功能的恢復(fù)基本上是由對(duì)側(cè)半球的神經(jīng)可塑性驅(qū)動(dòng)的。因此，興奮性對(duì)側(cè)刺激可促進(jìn)吞咽困難的康復(fù)。在半球間抑制模型中，對(duì)側(cè)半球?qū)ν瑐?cè)半球施加抑制。因此，根據(jù)該模型，對(duì)側(cè)半球的抑制性刺激或同側(cè)半球的興奮性刺激可以促進(jìn)吞咽困難的恢復(fù)。在神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能模型中，隨著整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的崩潰，卒中病變會(huì)導(dǎo)致吞咽網(wǎng)絡(luò)的廣泛崩潰。根據(jù)該模型，在這些情況下，雙側(cè)興奮性刺激或小腦的興奮性刺激可以促進(jìn)吞咽網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)：從實(shí)用的角度來看，并考慮到各種方法在方法學(xué)上的優(yōu)缺點(diǎn)，可以進(jìn)一步得出其適用于某些患者的結(jié)論：咽部電刺激特別適用于卒中、咽感覺減退和吞咽反射延遲的氣管切開患者。TDCS和神經(jīng)肌肉電刺激可以作為行為干預(yù)的輔助治療方法。相比之下，rTMS作為行為干預(yù)的輔助手段，在技術(shù)上要求很高，通常需要轉(zhuǎn)運(yùn)到專門的設(shè)施中。因此，它可以考慮用于病情嚴(yán)重但穩(wěn)定的患者。結(jié)論和展望吞咽困難在卒中患者中非常普遍，并可能與嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。卒中后吞咽困難的早期治療對(duì)于降低死亡率和提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。有各種基本療法可供選擇，應(yīng)大規(guī)模應(yīng)用（在所有環(huán)境中）。此外，還有一些療效證據(jù)越來越多的附加療法需要進(jìn)一步探索，特別是在臨床試驗(yàn)環(huán)境中。在治療上，既定的基本干預(yù)措施主要旨在避免吞咽困難的并發(fā)癥，而不是針對(duì)吞咽功能本身。其中一些干預(yù)措施旨在改善口腔健康，減少口腔中呼吸道病原體的負(fù)荷。調(diào)整食團(tuán)稠度的飲食干預(yù)以吞咽安全為目標(biāo)，旨在防止誤吸，并用于早期吞咽訓(xùn)練。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況和補(bǔ)充劑或經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。此外，有幾種行為治療練習(xí)方法具有補(bǔ)償機(jī)制，或旨在長(zhǎng)期改善吞咽功能。已經(jīng)開發(fā)了觸發(fā)和促進(jìn)神經(jīng)可塑性的不同刺激方法。這些方法包括直接腦刺激，如tDCS或rTMS，也包括外周刺激干預(yù)，如神經(jīng)肌肉或咽部電刺激。幾項(xiàng)研究顯示了有希望的結(jié)果，有證據(jù)表明這些方法可以改善吞咽功能。然而，探索這些方法對(duì)其他臨床結(jié)局（如肺炎、功能性結(jié)果或死亡率）的高質(zhì)量研究很少。除了神經(jīng)刺激外，藥物（尤其是辣椒素）也顯示出了有希望的結(jié)果，表明藥理學(xué)感覺刺激促進(jìn)了吞咽功能或咳嗽的改善。圖3顯示了根據(jù)卒中入院時(shí)間量身定制的吞咽困難治療的關(guān)鍵管理選項(xiàng)。圖3.吞咽困難的全面管理。由于疾病早期并發(fā)癥率很高，在吞咽困難的急性期以預(yù)防并發(fā)癥為主的保護(hù)措施占主導(dǎo)地位。由于患者可能會(huì)從吞咽困難中恢復(fù)，因此應(yīng)通過鼻胃管提供腸道營(yíng)養(yǎng)。在急性期后和慢性期，應(yīng)使用所有吞咽困難療法，包括改善吞咽功能恢復(fù)的措施。慢性吞咽困難患者的腸道營(yíng)養(yǎng)可以通過PEG提供。在慢性期應(yīng)謹(jǐn)慎使用飲食措施，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用有副作用的風(fēng)險(xiǎn)。PEG=經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)：對(duì)于吞咽困難康復(fù)，吞咽網(wǎng)絡(luò)的部位、方向性和半球協(xié)調(diào)性尚不完全清楚。知識(shí)的缺乏限制了神經(jīng)調(diào)控程序的優(yōu)化，產(chǎn)生了各種刺激方案，所以引起研究結(jié)果的不一致。此外，誰可以或應(yīng)該進(jìn)行這些干預(yù)也缺乏數(shù)據(jù)，擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，比如tDCS和rTMS誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，監(jiān)管障礙和制藥行業(yè)缺乏興趣，這些因素阻礙了進(jìn)一步的發(fā)展。然而，從機(jī)制的角度來看，考慮到吞咽的雙中心特征，神經(jīng)可塑性介導(dǎo)的康復(fù)潛力特別高。更詳細(xì)地了解吞咽困難康復(fù)中的中樞控制和神經(jīng)可塑性將推動(dòng)神經(jīng)刺激的進(jìn)一步改進(jìn)。為此，臨床聯(lián)合神經(jīng)影像學(xué)研究將是至關(guān)重要的。此外，基于證據(jù)的療法進(jìn)入到臨床實(shí)踐中，是至關(guān)重要的。在這種情況下，越來越多的儀器診斷使臨床醫(yī)生能夠描述吞咽困難患者的表現(xiàn)，從而深入了解吞咽障礙的機(jī)制模式。值得注意的是，與幕上梗死患者相比，在延髓卒中患者中觀察到的吞咽困難通常表現(xiàn)為梨狀竇中聚集性殘留物。這種獨(dú)特的特征可能歸因于食道上括約肌的過度收縮所致。對(duì)于具有這種特殊病因的患者，采取針對(duì)性的干預(yù)措施（例如手術(shù)干預(yù)措施），比如減輕食道上括約肌的高收縮性可以帶來臨床益處。除了描述吞咽困難的表現(xiàn)外，未來可能會(huì)對(duì)吞咽困難的個(gè)體原因進(jìn)行更詳細(xì)的探索。這種細(xì)致入微的探索將對(duì)制定適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)措施發(fā)揮關(guān)鍵作用。因此，年齡相關(guān)的吞咽功能變化可能發(fā)生在吞咽困難之前。因此，肌肉減少和吞咽肌量減少已被確定為卒中后吞咽困難的關(guān)鍵機(jī)制。具體而言，對(duì)于卒中后7天以上發(fā)生的延遲吞咽困難，肌肉減少可能是主要的吞咽困難機(jī)制。對(duì)于因肌肉減少所致吞咽困難，全身肌肉計(jì)劃可能對(duì)吞咽困難康復(fù)有效，正如日本一項(xiàng)對(duì)148名患者的回顧性研究所表明的那樣，該研究發(fā)現(xiàn)改善食物攝入水平與椅子站立練習(xí)的頻率之間存在關(guān)聯(lián)。因此，未來的研究應(yīng)該考慮到吞咽困難的原因和機(jī)制，促進(jìn)個(gè)性化治療。加強(qiáng)吞咽困難治療，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高大多數(shù)患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)出處：LancetNeurol.2024Apr;23(4):418-428.doi:10.1016/S1474-4422(24)00053-X.Dysphagiaafterstroke:researchadvancesintreatmentinterventions

腦出血就是血管爆了，當(dāng)血管里的壓力過大，血管就可能會(huì)爆。如果你平時(shí)血壓都160了還不控制，那一遇到激動(dòng)的事兒，血壓升高不就容易爆了嗎？你平時(shí)吃藥控制在120，即使血壓突然升高一些也還相對(duì)安全。

腦出血就像是有顆炸彈在血管內(nèi)爆炸，會(huì)對(duì)腦組織、腦神經(jīng)造成損傷，急性期的死亡率大概是30%-50%，致殘率高達(dá)75%，每5個(gè)就有1個(gè)救不回來，即使把命救回來了，但也有很大可能會(huì)在恢復(fù)期留下后遺癥。