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梁博眾副主任醫(yī)師 長春市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腦出血應(yīng)該做什么檢查呢，首先呢最基本你要到醫(yī)院呃，測量血壓，因?yàn)槟X出血的最主要的危險(xiǎn)因素是血壓升高，其次呢，你要應(yīng)該做一個(gè)血管的超聲或者CT的血管成像或者核磁血管成像看有沒有動(dòng)靜脈的畸形或者是血管瘤，如果有的話應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)性的治療，因?yàn)閯?dòng)脈瘤和腦血管畸形也是繼發(fā)性腦出血的一個(gè)呃很大的危險(xiǎn)因素，另一方面我們還可以通過核磁的敏感成像早期發(fā)現(xiàn)中老年人是否存在微量的腦出血，如果真的有這種情況的話，您未來改那些改善微循環(huán)的像抗血板聚集的阿司匹林等就要慎重服用。2019年11月29日
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唐小勇主治醫(yī)師 重慶市急救醫(yī)療中心 神經(jīng)外科 腰椎穿刺何為腰椎穿刺？哪些情況需要行腰椎穿刺（適應(yīng)癥）？1.收集和化驗(yàn)分析腦脊液，如判斷感染、蛛網(wǎng)膜下隙出血或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X膜炎、腦炎、顱內(nèi)出血等）。2.引流腦脊液（如腦積水、顱內(nèi)感染等）。3.測量顱內(nèi)壓。4.髓鞘內(nèi)（脊髓蛛網(wǎng)膜下隙）注射藥物。5.為放置脊髓外引流需要做的初步操作。6.減少腦脊液的量，從而減輕假性腦瘤和正常壓力腦積水患者的癥狀或后果。為何頭部有疾病，需要腰椎穿刺？因?yàn)轱B腔和椎管為一個(gè)共同連續(xù)的腔隙。顱腔內(nèi)容納大腦、中腦、小腦、腦干等，椎管內(nèi)容納脊髓。在腦和脊髓表面有一個(gè)共同的蛛網(wǎng)膜覆蓋，蛛網(wǎng)膜和腦脊髓之間有腦脊液循環(huán)，可以理解為腦組織和脊髓是浸泡在腦脊液里面的。腰椎穿刺就通過取椎管內(nèi)腦脊液來判斷顱內(nèi)疾病。何為正常腦脊液？目測正常腦脊液為無色、澄清、透明的液體。出血行疾病，早期多為血性腦脊液、后期逐漸澄清變黃、最后為無色透明。感染性疾病，腦脊液為渾濁狀，嚴(yán)重的感染可變現(xiàn)為米湯樣。腰椎穿刺了，是不是病人會(huì)變傻？有些疾病本身會(huì)致患者智力障礙，比如腦膜炎、腦炎等，智能障礙和腰椎穿刺沒有關(guān)系。況且穿刺針只是取了腦脊液，未觸及腦組織或者脊髓。正常人有多少腦脊液？正常人顱內(nèi)有140-180ml腦脊液，平均150ml。腦脊液平均以0.3-0.4ml/分鐘速度產(chǎn)生，也就是每天可以產(chǎn)生500ml左右腦脊液，同時(shí)也吸收這么多，達(dá)到一個(gè)平衡。所以，腰椎穿刺取腦脊液幾毫升，是很安全的操作。腰椎穿刺，需要注意什么？穿刺前，側(cè)臥位頭頸部和兩膝盡量屈向胸部，腰背部向后弓。這種屈曲位使腰部屈曲，棘突間的椎間隙變寬，利于腰穿針進(jìn)入鞘膜囊內(nèi)。穿刺結(jié)束后，醫(yī)生一般會(huì)囑咐平臥4-6小時(shí)，個(gè)人建議可平臥也可以側(cè)臥，只要不起床即可。腰椎穿刺安全嗎？腰椎穿刺畢竟是有創(chuàng)的操作，會(huì)有一定的損傷性，比如出血、感染、疼痛等。但是，操作前醫(yī)師都會(huì)嚴(yán)格評估，有出血傾向的為操作禁忌；另外，操作過程中，嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行，一般不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。本文系唐小勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月13日15842
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毛仁玲主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 定向活檢最主要并發(fā)癥是腦出血，其他的有：癲癇、新的神經(jīng)功能損害和感染。出血主要原因可以是穿刺損傷腦組織血管或病灶的血管。 手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意盡量避開皮層及腦內(nèi)的主要血管區(qū)及重要功能區(qū)。對于疑為血管性病變、凝血功能嚴(yán)重障礙的禁止穿刺手術(shù)。對于彌漫性生長的低位腦干病變、腦室內(nèi)病變不建議穿刺手術(shù)。開顱手術(shù)容易切除的病灶，綜合考慮后再選擇是否穿刺手術(shù)。目前資料顯示，腦深部活檢的確診率為98％左右，并發(fā)癥在0.2%-3.7％之間，死亡率在0.2%-0.5%之間。由于穿刺活檢的部位往往都是深部的、功能區(qū)的，病人相對來講也是體弱的，相比于開顱手術(shù)，其并發(fā)癥和死亡率是十分低的。2016年05月21日3177
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徐江副主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 普通內(nèi)科 腦出血破入腦室是指腦出血時(shí)，血液進(jìn)入腦室而引起繼發(fā)性腦室出血。腦出血破入腦室可有三種不同的情況，即1破入側(cè)腦室；2破入第3腦室；3破入第4腦室。側(cè)腦室出血以前角最多見，中央部較少，后角更少。第3腦室出血常來自丘腦。第4腦室出血?jiǎng)t來自腦干和小腦。有時(shí)側(cè)腦室、第3、4腦室同時(shí)出血。廣泛的側(cè)腦室出血多發(fā)于尾狀核體部及丘腦出血之后，經(jīng)室間孔到第3腦室．再到對側(cè)側(cè)腦室，再經(jīng)大腦導(dǎo)水管到第4腦室，經(jīng)外側(cè)孔及正中孔到蛛網(wǎng)膜下腔腦室出血的癥狀，通常出現(xiàn)早，第3、4腦室出血一般發(fā)生在卒中后的第1個(gè)小時(shí)，側(cè)腦室出血?jiǎng)t要在卒中后1~2小時(shí)若出血量大，病人可有；①迅速進(jìn)入昏迷，或昏迷加深，少數(shù)意識清楚；②出現(xiàn)雙側(cè)病理反射陽性；③肌張力高，早期出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣，或呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；④雙側(cè)瞳孔縮??；⑤常有丘腦下部損害癥狀；a體溫調(diào)節(jié)障礙——高熱(常在40℃以上)或體溫不升；b．植物神經(jīng)癥狀明顯，心跳慢、面部充血、多汗、紫鉗等；c白細(xì)胞增高，核左移、血糖高、尿糖陽性，這是由于間腦受刺激促使腎上腺素分泌增多，加速了肝糖元的分解；d．尿崩癥；e易發(fā)生肺水腫(癱瘓側(cè)明顯)和肺炎，由于丘腦下部病變，致肺營養(yǎng)及血管運(yùn)動(dòng)功能障礙；f．腦—內(nèi)臟綜合征：消化道出血，嘔吐咖啡樣物、排柏油樣便；g.盆腔功能障礙，常有大、小便失禁；⑥腦脊液壓力高．呈血性，⑦急性期常有尿素氮、二氧化碳結(jié)合力等改變，這是由于神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)障礙，使代謝失調(diào)；⑧預(yù)后不佳：第3、4腦室出血．都很快昏迷。經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)日死亡。側(cè)腦室出血者要經(jīng)過3~5天才死亡。腦出血破入腦室除有上述特征外，還可繼發(fā)一些特殊的綜合征：如①大腦腳受壓引起的weber氏綜合征。⑧腦干在小腦的天幕裂孔處受擠壓而而引起的導(dǎo)水管閉塞，產(chǎn)生腦積水及急性腦水腫。②枕骨大孔處損傷腦干的綜合征。④第4腦室底或頂受壓的以心跳、呼吸障礙為特征的菱形窩受損的癥狀。這些綜合征可與上述臨床表現(xiàn)共存，又可互相掩蓋，使臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，因此需要詳細(xì)了解病史及癥狀發(fā)展的詳細(xì)過程。并結(jié)合輔助檢查資料仔細(xì)分析，才能作出正確的定位診斷。腦室出血的病死率與破入腦室的部位相累及腦室多少有關(guān)。2011年04月14日10603
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袁鵬醫(yī)師 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院 外科 一、診斷：①常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)??；②發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高；③病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；④多有高血壓病史；⑤頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。二、鑒別診斷：①無條件做CT檢查時(shí)應(yīng)與腦梗死鑒別；②對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒(酒精、藥物、一氧化碳)及代謝性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥)鑒別，病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索，頭顱CT無出血性改變；③外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱CT可發(fā)現(xiàn)血腫；④出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血；老年人腦葉出血若無高血壓及其他原因，多為淀粉樣腦血管病變所致；血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的病史或治療史；腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等，頭顱CT、MRI、MRA及DSA檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)，瘤卒中常表現(xiàn)在慢性病程中出現(xiàn)急性加重。三、治療：采取積極合理的治療，以挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1.內(nèi)科治療：⑴應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90％以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位。有意識障礙、消化道出血者宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管。⑵水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)：發(fā)病后每日入液量可以按照尿量十500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐或腹瀉者，可適當(dāng)增加入液量。維持中心靜脈壓5～12mmHg或肺楔壓在10～14mmHg水平。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。每日補(bǔ)鈉50～70mmol/L，補(bǔ)鉀40～50mmol/L,糖類13.5～18g。⑶控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：腦出血后腦水腫約在48～72h達(dá)到高峰，維持3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是在腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)；有必要及有條件時(shí)可行ICP監(jiān)測。治療藥物可選用：①甘露醇：可以使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，當(dāng)甘露醇從腎臟排出時(shí)可帶走大量的水分，約8g甘露醇可帶出100ml水分；用藥20～30min后ICP開始下降，可維持4～6h；通常用20％甘露醇125～250m1/6～8h，療程7～10d；如有腦疝形成征象可快速加壓經(jīng)靜脈或頸動(dòng)脈推注，但癥狀緩解是暫時(shí)的，只能為術(shù)前準(zhǔn)備提供時(shí)間；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用；②利尿劑：速尿較常用，常與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果，20～40mg/6～12h，靜脈注射；③甘油：宜在癥狀較輕或重癥的病情好轉(zhuǎn)期使用，10％復(fù)方甘油溶液500m1，1次/d，靜脈滴注，在3～6h滴完；脫水、降顱壓作用較甘露醇和緩，用量過大或輸液過快時(shí)易發(fā)生溶血；④10％血清白蛋白：50～100m1，每日1次，靜脈滴注，對低蛋白血癥病人更適用，可提高膠體滲透壓，作用較持久；⑤地塞米松：可降低毛細(xì)血管通透性，維持血腦屏障功能，用藥后12～36h才顯示抗腦水腫作用；因易并發(fā)感染或促進(jìn)上消化道應(yīng)激性潰瘍，影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用；對病情危重者可早期短時(shí)間應(yīng)用，10～20mg/d，靜脈滴注。⑷控制高血壓：腦出血后血壓升高是對ICP增高情況下為保持相對穩(wěn)定的腦血流量(CBF)的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)ICP下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因此通?？刹皇褂媒祲核?，特別是注射利血平等強(qiáng)降壓藥；應(yīng)根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓病史、病后血壓情況等確定最適血壓水平。收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～140mmHg宜口服卡托普利、倍他樂克等降壓藥；收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后ICP增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療，把血壓控制在較理想水平。急性期血壓驟然下降提示病情危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、阿拉明等。⑸并發(fā)癥的防治：①感染：發(fā)病早期病情較輕的患者如無感染證據(jù)，通?？刹皇褂每股兀缓喜⒁庾R障礙的老年患者易并發(fā)肺部感染，或因尿潞留或?qū)虻纫缀喜⒛蚵犯腥荆山o予預(yù)防性抗生素治療，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；同時(shí)保持氣道通暢，加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理；痰多不易咳出者可及時(shí)行氣管切開術(shù)，尿潴留時(shí)留置尿管應(yīng)定時(shí)進(jìn)行膀骯沖洗；②應(yīng)激性潰瘍：可以導(dǎo)致消化道出血。預(yù)防可用H2受體阻滯劑，如甲氰咪呱0.2～0.4g/d，靜脈滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次/d；洛賽克20～40mg/d口服或靜脈注射；奧美拉唑200mg口服，3次/d；并可用氫氧化鋁凝膠40～60m1口服，4次/d；一旦出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療，可應(yīng)用止血藥，如去甲腎上腺素4～8mg加冷鹽水80～100m1口服，4～6次/d；云南白藥0.5g口服，4次/d；若內(nèi)科保守治療無效可在內(nèi)鏡直視下止血；應(yīng)防止嘔血時(shí)引起窒息，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)液或輸血以維持血容量；③抗利尿激素分泌異常綜合征：又稱稀釋性低鈉血癥，可發(fā)生于約10％的ICH病人，因經(jīng)尿排鈉增多，血鈉降低，加重腦水腫，應(yīng)限制水?dāng)z人量在800～1000ml/d，補(bǔ)鈉9—12g/d；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；④癇性發(fā)作：多以全面性發(fā)作為主，頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注安定10～20mg，或苯妥英鈉15～20mg/kg控制發(fā)作，不需長期治療；⑤中樞性高熱：宜先進(jìn)行物理降溫，效果不佳者可用多巴胺能受體激動(dòng)劑：如溴隱亭3．75mg/d，逐漸加量至7.5～15.0mg/d，分次服用；也可以用硝苯呋海因0.8～2.5mg/kg，肌肉或靜脈給藥，2～4次/d，緩解后用100mg，2次/d；⑥下肢深靜脈血栓形成：表現(xiàn)為肢體進(jìn)行性浮腫及發(fā)硬，勤翻身、被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體可以預(yù)防，一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查，并給予普通肝素100mg靜脈滴注，1次/d，或低分子肝素4000IU皮下注射，2次/d。2.外科治療： 腦出血的外科治療對挽救重癥患者的生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有益。應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定。手術(shù)宜在超早期(發(fā)病后6～24h內(nèi))進(jìn)行。⑴手術(shù)適應(yīng)證： 如下列患者無心、肝、腎等重要臟器的明顯功能障礙，可考慮手術(shù)治療：①腦出血病人逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征，如心率緩慢、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降，或有動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓；②小腦半球出血的血腫＞15ml、蚓部血腫＞6m1，血腫破人第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；③腦室出血致梗阻性腦積水；④年輕患者腦葉或殼核中至大量出血(＞40～50m1)，或有明確的血管病灶(如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤)。腦橋出血一般不宜手術(shù)。⑵常用的手術(shù)方法：①開顱血腫清除術(shù)；②鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；③錐孔穿刺血腫吸除術(shù)；④立體定向血腫引流術(shù)；⑤腦室引流術(shù)：用于腦室出血。3.康復(fù)治療： 腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行。早期康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量會(huì)大有稗益。并應(yīng)針對患者可能發(fā)生的抑郁情緒，及時(shí)給予藥物治療和心理支持，如氟西汀10～20mg口服，1次/d。4.特殊治療：①非高血壓性腦出血：如凝血功能異?？捎眯迈r冰凍血漿和維生素K或靜脈注射魚精蛋白糾正；溶栓治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白和6—氨基己酸治療；血友病所致腦出血可補(bǔ)充缺乏的凝血因子或用新鮮血漿治療；白血病、再生障礙性貧血等血小板功能異?；颊邞?yīng)輸入血小板；阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板藥物引起的腦出血停藥即可，藥物濫用所致的腦出血應(yīng)立即停藥；②多發(fā)性腦出血：高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，淀粉樣血管病變、腦血管畸形、瘤卒中、血液病等是常見的病因；通常病情較重，預(yù)后差，應(yīng)積極尋找病因，進(jìn)行病因治療。③防治再出血：腦出血再發(fā)率約為10％，調(diào)整血壓最為關(guān)鍵。④不穩(wěn)定腦出血：可因血壓過高、長期大量飲酒或與發(fā)病后不當(dāng)?shù)陌釀?dòng)有關(guān)；CT顯示血腫邊緣不整、密度不均、形狀不規(guī)則，病情可繼續(xù)加重或迅速惡化，或一度穩(wěn)定后又突然加重，應(yīng)密切監(jiān)測，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，并加強(qiáng)治療措施。 四、預(yù)后： 腦出血是腦卒中最嚴(yán)重的類型之一，隨著高血壓等卒中危險(xiǎn)因素的有效控制，其發(fā)病率正在日益下降；但病死率仍然較高，病后30天內(nèi)病死率為35％～52％，半數(shù)以上的死亡發(fā)生在病后兩天內(nèi)；腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。其預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差?？苫謴?fù)生活自理的患者，在1個(gè)月后約為10％，6個(gè)月后約20％，部分患者可恢復(fù)工作。2011年02月14日7405
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張紀(jì)全副主任醫(yī)師 濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 瞳孔對光反應(yīng)的反射弧是視網(wǎng)膜感光細(xì)胞→視神經(jīng)→視交叉→視束→四疊體丘腦上部→中腦動(dòng)眼神經(jīng)核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→瞳孔括約?。唤悄し瓷涞姆瓷浠榻悄ぁ嫔窠?jīng)第一支（眼支）→橋腦三叉神經(jīng)感覺核→面神經(jīng)核→面神經(jīng)→眼輪匝肌。上述兩種反射的中樞均位于腦干。如果腦干受損害，其維持生命的基本功能如心跳、呼吸即會(huì)受到抑制，病人就會(huì)死亡。由此可見，瞳孔對光反應(yīng)和角膜反射的存在與否，標(biāo)志著腦干功能的好壞，能反映患者病情的輕重。2009年01月27日9043
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中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心
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錢章林 主治醫(yī)師
安康市中心醫(yī)院
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