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2024年12月12日
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王瀧副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 神經(jīng)外科 近期工作繁忙，匯報(bào)幾例門診收治的腦血管病手術(shù)后病例！4名患者均為中青年女性（30-50歲），兩例是因頭痛發(fā)現(xiàn)腦出血，另兩例是因頭暈發(fā)現(xiàn)腦梗死，均在外院診斷為煙霧?。ㄕ_叫法為煙霧狀血管?。搭i內(nèi)動(dòng)脈閉塞后引起；本周先后為其行腦血流重建手術(shù)（3左1右），術(shù)后CTA顯示搭橋血管通暢，24小時(shí)內(nèi)核磁均未提示新發(fā)腦梗死，患者精神狀態(tài)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)！腦卒中?的外科治療仍是金標(biāo)準(zhǔn)！不要懼怕手術(shù)，術(shù)后的生存獲益可讓一個(gè)家庭遠(yuǎn)離經(jīng)濟(jì)、精神的雙重負(fù)擔(dān)！2024年07月10日148
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高血壓腦出血＃術(shù)后查房＃微創(chuàng)手術(shù)＃神經(jīng)內(nèi)鏡＃術(shù)后清醒＃南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院＃神經(jīng)外科＃醫(yī)師＃劉越
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2024年06月13日89
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2024年05月30日121
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王鵬副主任醫(yī)師 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血是一種常見的出血性腦血管疾病，長期的高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生病變，甚至形成微小動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上由于各種原因?qū)е卵獕后E然升高時(shí)，腦血管破裂所造成的腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血可以說是全身性疾病的一個(gè)局部反應(yīng)，病人長期高血壓病史，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，在腦部引發(fā)血管破裂，一旦發(fā)病，致殘率、致死率極高，近些年來，有年輕化的發(fā)展趨勢?；颊咻p者會(huì)有不同程度的神經(jīng)功能障礙，甚至生活不能自理，嚴(yán)重者植物狀態(tài)，甚至失去生命，對個(gè)人、家庭乃至社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，不斷提升手術(shù)技術(shù)，做到科學(xué)、精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、有效的治療成為當(dāng)前的腦出血治療的重要任務(wù)。??隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，高血壓性腦出血的治療已經(jīng)從經(jīng)典神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科過渡到以神經(jīng)內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)神經(jīng)外科時(shí)代。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是利用神經(jīng)內(nèi)鏡，通過精密的光學(xué)、攝像及顯示技術(shù)，將微創(chuàng)與可視化相結(jié)合，達(dá)到近距離實(shí)現(xiàn)高清放大的效果。神經(jīng)內(nèi)鏡與3D成像軟件、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲等技術(shù)結(jié)合，使神經(jīng)內(nèi)鏡充分發(fā)揮了定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢。在高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中，可以將神經(jīng)內(nèi)鏡置入血腫腔內(nèi)，視野清晰，顯露充分，避免血腫殘留。??神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)遵循的基本原則包括：選擇非功能區(qū)、充分利用自然間隙、抵達(dá)病變位置最短等。神經(jīng)內(nèi)鏡治療的關(guān)鍵技術(shù)包括：定位技術(shù)、通道技術(shù)、止血技術(shù)、沖水技術(shù)等。近些年來，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科出血性腦血管病組在神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓性腦出血方面做了一系列工作，結(jié)合相關(guān)指南、共識(shí)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們將神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)總結(jié)如下：==手術(shù)步驟==1.血腫定位??血腫的定位是手術(shù)最為關(guān)鍵的一步，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)依據(jù)患者的頭顱CT掃描資料進(jìn)行相關(guān)測量，獲得充足和精確的數(shù)據(jù)，在結(jié)合解剖學(xué)定位綜合分析，確定顱內(nèi)血腫的位置，再進(jìn)行手術(shù)切口以及入路的設(shè)計(jì)。但是在臨床中，尤其對于深部血腫，我們發(fā)現(xiàn)即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師仍存在定位偏差的概率，因此我們建議可以在術(shù)前采用神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向，術(shù)中超聲結(jié)合3D-slicer輔助精準(zhǔn)定位。除此以外，我們還提出在患者頭部粘貼電極片或金屬標(biāo)記物進(jìn)行定位的簡易1點(diǎn)或2點(diǎn)體表定位法進(jìn)行精準(zhǔn)定位。??對于血腫位于腦葉淺部或皮層下方、非重要功能區(qū)時(shí)，依據(jù)路徑最短原則，采用簡易1點(diǎn)定位法。步驟如下：術(shù)前備頭皮，依據(jù)患者頭顱CT結(jié)果，大致定位穿刺點(diǎn)進(jìn)行頭皮體表標(biāo)記，將電極片或金屬標(biāo)記物貼于標(biāo)記點(diǎn)，隨后進(jìn)行頭顱CT掃描，依據(jù)CT掃描結(jié)果適當(dāng)調(diào)整標(biāo)記點(diǎn)，重新標(biāo)記并粘貼電極片或金屬標(biāo)記物再次進(jìn)行CT掃描，將標(biāo)記點(diǎn)作為手術(shù)的最終穿刺點(diǎn)，并以此設(shè)計(jì)骨窗、手術(shù)切口，此種方法簡便易行，如病例1及病例2。??對于基底節(jié)區(qū)常見的形態(tài)規(guī)則的橢圓形血腫，我們常規(guī)采用經(jīng)額中回入路（長軸）行內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除，術(shù)前定位我們可以采用2點(diǎn)定位法，其中1點(diǎn)為額部穿刺點(diǎn)，及冠狀縫前1cm，中線旁開3-4cm（Kocher點(diǎn)）旁。第二點(diǎn)為與1點(diǎn)法定位點(diǎn)相似，即大致血腫中心位置。將電極片或金屬標(biāo)記物貼于2處標(biāo)記點(diǎn)，隨后進(jìn)行頭顱CT掃描，依據(jù)CT掃描結(jié)果適當(dāng)調(diào)整標(biāo)記點(diǎn)，重新標(biāo)記并粘貼電極片或金屬標(biāo)記物再次進(jìn)行CT掃描，將額部標(biāo)記點(diǎn)作為手術(shù)的最終穿刺點(diǎn)，并以此設(shè)計(jì)骨窗、手術(shù)切口，如病例3。2.開顱，置入通道，連接神經(jīng)內(nèi)鏡??皮瓣和切口的設(shè)計(jì)以定位的穿刺點(diǎn)為中心，可以為直切口、弧型切口或者馬蹄形切口。值得提醒的是，對于剛剛開始此類技術(shù)的醫(yī)師，皮瓣和骨窗不易太小，以免影響接下來的內(nèi)鏡下操作。取下骨瓣剪開硬膜后，避開皮層靜脈穿刺血腫腔，探及血腫腔后逐步擴(kuò)張置入工作通道。助手同時(shí)連接神經(jīng)內(nèi)鏡，進(jìn)行白平衡及對焦，準(zhǔn)備清除血腫。3.清除血腫??置入神經(jīng)內(nèi)鏡過程中，邊進(jìn)入邊用生理鹽水沖洗，找到血腫后，由淺入深的方法逐步吸除血腫。常用的手術(shù)技術(shù)為單人雙手操作和雙人多手操作。單人雙手操作即術(shù)者左手持內(nèi)鏡，右手持吸引器進(jìn)行操作，在一般情況下這種操作能夠滿足大多數(shù)手術(shù)的要求，但是在進(jìn)行深部止血或者血腫機(jī)化不易吸除時(shí)，就需要助手協(xié)助進(jìn)行雙人多手操作。助手一手持鏡，必要時(shí)另一手調(diào)整工作通道位置和角度，協(xié)助術(shù)者進(jìn)行精細(xì)操作。術(shù)者一手持吸引器，一手持雙極電凝或顯微活檢鉗進(jìn)行操作。血腫清除完畢后，仔細(xì)止血，反復(fù)沖水，無活動(dòng)性出血后，填入明膠海綿及止血紗，于血腫腔內(nèi)置入引流管。4．關(guān)顱??縫合硬膜，還納骨瓣，縫合頭皮各層。==典型病例==注意事項(xiàng)：??1.術(shù)前定位十分必要，而且最好在手術(shù)當(dāng)日，甚至是手術(shù)前進(jìn)行定位，以免血腫擴(kuò)大，血腫中心或者形態(tài)發(fā)生變化。??2.如果出血時(shí)間較短，術(shù)中在清除血腫后要多角度觀察，徹底止血。??3.術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)質(zhì)地較韌的血凝塊，可以尋找容易吸引的血腫部分，待血腫變小以后再吸除。如果難以吸除，可以先用活檢鉗夾碎以后再分塊吸除。??4.嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，對于術(shù)前腦疝的腦出血患者該采用大骨瓣減壓時(shí)不要盲目應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。??5.如果術(shù)中遇到大出血，雙極電凝無法止血時(shí)，要及時(shí)中轉(zhuǎn)使用顯微鏡進(jìn)行止血。????神經(jīng)內(nèi)鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的重要工具，其使用范圍會(huì)越來越廣，相信隨著科技的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡器械的不斷改進(jìn)，內(nèi)鏡手術(shù)也會(huì)成為腦出血治療的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)方式。由于內(nèi)鏡手術(shù)損傷小，進(jìn)一步減少了致殘率和病死率，提高了患者的生存率和生存質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)鏡的合理和規(guī)范化使用會(huì)使更多的腦出血患者獲得更好的救治，以便今后重返家庭和社會(huì)。2024年04月08日252
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2024年03月19日47
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2023年06月27日64
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王嶸主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血，如果昏迷了，出血量大于30毫升，往往需要手術(shù)治療，現(xiàn)在的手術(shù)主要有：置管的外引流（多需要打融化血塊的藥物）（可分為硬通道/軟通道）、開顱的血腫清除術(shù)（顯微鏡的操作）、內(nèi)鏡下的血腫清除術(shù)、機(jī)器人主導(dǎo)下的置管外引流術(shù)。治療計(jì)劃：第一步：圍手術(shù)期（術(shù)后5-7天），清除血腫，防止出血復(fù)發(fā)，控制水腫。第二步：促進(jìn)腦復(fù)蘇（術(shù)后10-14天），眼睛睜開提示腦部逐漸開始清醒。第三步：腦康復(fù)（術(shù)后1-3月），促進(jìn)病人功能恢復(fù)，爭取可以下地走路，生活自理和交流。2023年05月12日986
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張宇清主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 啊，這個(gè)問題是腦出血后啊，肌張力高，spr手術(shù)呃，腦出血后肌張力高，我估計(jì)您這里打錯(cuò)了一個(gè)詞，應(yīng)該不是這個(gè)SD應(yīng)該是。 呃，應(yīng)該是SP2，我覺得啊，就是選擇性這個(gè)，嗯，脊神經(jīng)啊。 后跟切斷啊這個(gè)。 腦出血后肌張力高啊，尤其是下肢肌張力高的話，做SSSPR手術(shù)可能是啊，我們之前做的這個(gè)spr手術(shù)主要針對這種先天性的腦癱啊，呃，但是一樣啊，這個(gè)腦出血后肌張力高跟呃腦癱的。 基底啊，基底差不多啊，都是這個(gè)椎體素的損傷啊，有可能是有效的啊，這個(gè)脊髓手術(shù)的后遺癥呢，也不叫后遺癥，因?yàn)槲覀冞x擇性的脊神經(jīng)后蹲切斷呢，就是為了降低雙下肢的這個(gè)肌張力啊，所以降下來之后呢，會(huì)覺得兩腿發(fā)軟啊，這是一段時(shí)間肯定會(huì)有的，然后要做一這個(gè)相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練才行啊。2023年04月11日60
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練云東醫(yī)師 文成縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？（通過病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查）第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？可根據(jù)GCS或NIHSS等量表評估。第四步，腦出血的分型。一、病史與體征1．病史采集：重點(diǎn)詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)患者的活動(dòng)情況、年齡及外傷史、高血壓病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸煙飲酒史、用藥史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥）、有無藥物濫用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ绺尾〉龋?．一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者的生命體征進(jìn)行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）腦出血評分量表[12]。二、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的"金標(biāo)準(zhǔn)"。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。一旦確診腦出血，應(yīng)盡快安排轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元。1．腦出血檢查：（1）CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損等情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）增強(qiáng)CT和灌注CT：需要時(shí)，可做此2項(xiàng)檢查。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的"點(diǎn)征"（spotsign）是提示血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT。（4）多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI）對微出血十分敏感。2．腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）、經(jīng)顱多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA：兩者是快速、無創(chuàng)性評價(jià)顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在[20,21]。與CTA早期（動(dòng)脈期）發(fā)現(xiàn)的"點(diǎn)征"相比[14,15,16]，延遲CTA顯示的"滲漏征"預(yù)示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的敏感度和特異度更高[22]；多時(shí)相CTA（包括動(dòng)脈晚期、靜脈早期以及延遲像）也更易檢出"點(diǎn)征"[23]。如果血腫部位、組織水腫程度或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRV或CTV檢查。（2）DSA：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，是當(dāng)前血管病變檢查的"金標(biāo)準(zhǔn)"。三、實(shí)驗(yàn)室檢查對腦出血患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以了解基本狀況和排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的?？茩z查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：（1）血常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（2）心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；（3）凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間；（4）氧飽和度。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行特殊檢查，如疑似腦血管淀粉樣變（cerebralamyloidangiopathy,CAA），可行APOE基因檢測。疑似毒藥物濫用時(shí)應(yīng)行毒藥物檢查。疾病診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；（4）排除非血管性腦部病因。2．病因分型按SMASH-U病因分為：血管結(jié)構(gòu)性損傷（structuralvascularlesions）、藥物（medication）、CAA、系統(tǒng)性疾?。╯ystemicdisease）、高血壓（hypertension）和未知原因（undetermined）。SMASH-U病因分類可行性強(qiáng)、接受度高，與腦出血后短期、長期生存率和致死率一致相關(guān)。腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)的患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。一、內(nèi)科治療（一）一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。（二）控制血壓腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，多種因素（應(yīng)激、疼痛、高顱壓等）均可使血壓升高，且血壓升高（>180mmHg）與血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良相關(guān)。首先分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療，對于收縮壓150~220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130~140mmHg；對于收縮壓>220mmHg的腦出血患者，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動(dòng)，每隔5~15min進(jìn)行1次血壓監(jiān)測。（三）血糖管理血糖值控制在7.8~10.0mmol/L。（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。（四）體溫腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。此時(shí)可予對癥處理。發(fā)病3d后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)針對病因治療。（五）藥物治療1．止血治療：rFⅦa治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴(kuò)大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用。2.其他藥物：神經(jīng)保護(hù)劑：自由基清除劑NXY-059、依達(dá)拉奉等（六）病因治療1．口服抗凝藥（OACs）相關(guān)腦出血：腦出血是服用華法林的患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)上一般使用維生素K及新鮮冰凍血漿（FFP）來治療華法林相關(guān)腦出血。濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）和rFⅦa亦可作為備選治療藥物。對新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，有條件者可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物（如依達(dá)賽珠單抗）2．肝素相關(guān)腦出血：可以用硫酸魚精蛋白使活化的部分凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常。3．溶栓治療相關(guān)的腦出血：目前推薦的治療方法包括輸入血小板（6~8個(gè)單位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。4．抗血小板藥物相關(guān)腦出血：不推薦常規(guī)輸注血小板治療。（七）并發(fā)癥治療1．顱內(nèi)壓增高的處理：常用控制顱內(nèi)壓增高的方法：（1）抬高床頭法。（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。（3）脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇仍是我國目前脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意其不良反應(yīng)，吡拉西坦、呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低顱內(nèi)壓，可酌情個(gè)體化應(yīng)用。高滲鹽水有助于降低顱內(nèi)壓、減輕灶周水腫。（4）腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大），且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。有條件情況下，重癥患者可以對顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測。腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后。2．癇性發(fā)作：出血性卒中尤其腦葉出血更易引起癇性發(fā)作。（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。（2）早發(fā)癇性發(fā)作（<7d）由腦出血所致的組織損傷所致，應(yīng)給予3~6個(gè)月抗癲癇藥物治療。（3）疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測；如檢測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。3．深靜脈血栓和肺栓塞的防治：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防DVT；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體多普勒超聲檢查。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。（3）癱瘓患者入院后即應(yīng)用氣壓泵裝置，可預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件；不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后1~4d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。（5）當(dāng)患者出現(xiàn)深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞癥狀時(shí)，可使用系統(tǒng)性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入；合適治療方案的選擇取決于多重因素（出血時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血原因及全身情況）。二、外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血1.對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科開顱手術(shù)治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科開顱手術(shù)。2.微創(chuàng)治療相對是安全的、有助于降低病死率。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除。（2）對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20~40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。（5）微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時(shí)殘余血腫體積≤15ml。（6）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）腦室出血1.單純腦室外引流聯(lián)合rt-PA2.單純腦室外引流+rt-PA聯(lián)合腰椎穿刺置管預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)（1）對患者腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評估將影響治療策略，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮以下因素：①初發(fā)腦出血部位（腦葉）；②高齡；③MRIGRE-T2，SWI序列顯示微出血病灶部位及其數(shù)量；④正在口服抗凝藥物；⑤載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者。（2）所有腦出血患者均應(yīng)控制血壓，長期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的（3）生活方式的改變，包括避免每天超過2次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)有益。（4）需要抗栓治療時(shí)，對合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的腦葉出血患者建議避免長期服用華法林抗凝治療以防增加出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（5）當(dāng)具有抗栓藥物的明顯指征時(shí)，非腦葉出血患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有腦出血患者都可應(yīng)用抗血小板單藥治療。（6）當(dāng)有明顯的抗凝藥物使用指征時(shí)，抗凝藥物相關(guān)性腦出血重啟抗凝治療的最佳時(shí)間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)應(yīng)避免口服抗凝藥物。如果有使用指征，腦出血后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時(shí)間尚不清楚。（7）沒有足夠證據(jù)表明腦出血患者中應(yīng)限制他汀類藥物的使用。2023年04月05日367
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