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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 橋本氏甲狀腺炎（橋本?。┤绾芜M(jìn)行治療？橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺功能減退最常見(jiàn)的原因。這是一種自身免疫性疾病，其中身體攻擊并破壞甲狀腺。繼續(xù)閱讀以了解更多關(guān)于其癥狀、原因和可用治療方法的信息。橋本氏甲狀腺炎是什么？橋本氏甲狀腺炎?（Hashimoto’sthyroiditis），也稱為橋本氏、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺炎）是一種進(jìn)行性自身免疫性疾病，其中身體攻擊并破壞甲狀腺。橋本氏癥的特征是甲狀腺炎癥和高水平的抗甲狀腺酶抗體。最終，損傷和炎癥進(jìn)展為甲狀腺功能減退癥，甲狀腺不能再產(chǎn)生足夠的甲狀腺激素，甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）[?1?]。橋本氏病的患病率約翰斯·霍普金斯醫(yī)院報(bào)告稱，橋本氏甲狀腺炎占1942年至2012年所有甲狀腺切除術(shù)的6%[?2?]。美國(guó)的患病率高達(dá)4.6%，普通人群的患病率為2%[?3，4?]。此外，橋本氏癥有以下特點(diǎn)：女性患病率是男性的4-10倍[?5?]最常見(jiàn)于白人最常見(jiàn)于45至55歲之間[?6，5，7?]在使用丙型肝炎治療（干擾素-α）的女性中更為常見(jiàn)[?8，9?]最有可能由丙型肝炎病毒在所有年齡段引發(fā)。[?7?]橋本氏甲狀腺炎的癥狀以下癥狀通常橋本氏甲狀腺炎有關(guān)，但不足以診斷。如果您出現(xiàn)上述幾種癥狀，請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑\斷和治療。橋本氏甲狀腺炎的癥狀并非特定于該疾病，可能與其他自身免疫性疾病相混淆。最常見(jiàn)的癥狀包括[?10?]：對(duì)冷不耐受抑郁情緒干性皮膚浮腫的眼睛便秘體重增加心率減慢關(guān)節(jié)和肌肉疼痛疲乏甲狀腺腫（甲狀腺腫大）其他自身免疫性疾病可能與橋本氏病同時(shí)發(fā)生[?10，5，11?]：白癜風(fēng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎乳糜瀉△1型糖尿病△許多自身免疫性甲狀腺疾病患者也有乳糜瀉。因此，如果某些癥狀不能歸因于橋本氏甲狀腺炎，那么進(jìn)行乳糜瀉檢測(cè)可能是明智的[?12?]。乳糜瀉患者患橋本氏癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了2-4倍[?13，14，12?]。橋本氏有兩種形式：萎縮性（與HLA-DR3相關(guān)）?，其中自身抗體會(huì)破壞甲狀腺，直到其不再有功能。甲狀腺腫（與HLA-DR5相關(guān)）?，甲狀腺會(huì)發(fā)炎和腫脹[?10?]。橋本氏綜合征診斷的初步檢測(cè)橋本氏甲狀腺炎的診斷主要由以下因素定義：1）TSH水平高，甲狀腺激素水平低促甲狀腺激素（TSH）是垂體分泌的一種激素，可使甲狀腺分泌T4。這是在進(jìn)行其他檢測(cè)之前，篩查甲狀腺功能減退癥最常用的檢測(cè)激素[?15，16?]。一般來(lái)說(shuō)，TSH水平越高，甲狀腺功能越低[?17?]。參考范圍為0.27-4.2IU/ml[?18?]，但一些研究使用的范圍低至0.2-2.5mU/L[?19?]。甲狀腺激素也進(jìn)行了檢測(cè)。甲狀腺激素的正常范圍是：總T3（tT3）?：4.2至9.1pmol/LTotalT4(tT4):?10.0to27.2pmol/L?總T4（tT4）?：10.0至27.2pmol/L游離或未結(jié)合T4（fT4）?：0.9至1.7ng/dL游離或未結(jié)合的T3（fT3）：2.5至4.3pg/mL2）甲狀腺激素抗體的存在可以找到針對(duì)四種不同甲狀腺化合物的抗體：甲狀腺素（T4）：甲狀腺激素活性最低的形式三碘甲狀腺原氨酸（T3）：甲狀腺激素最活躍的形式甲狀腺球蛋白：一種在血液中運(yùn)輸T4和T3的蛋白質(zhì)甲狀腺素酶：一種有助于產(chǎn)生T4和T3的酶有自身免疫性甲狀腺疾病癥狀的人，可能會(huì)檢測(cè)出至少一種甲狀腺抗體呈陽(yáng)性[?20，21?]。那些沒(méi)有甲狀腺疾病的人，預(yù)計(jì)不會(huì)有可檢測(cè)到的甲狀腺自身抗體水平，盡管也有一些例外。甲狀腺抗體及其正常水平△[?22，16?]：血液中抗甲狀腺素陽(yáng)性率>8.0%[?23，24?]血液中抗三碘甲狀腺原氨酸陽(yáng)性率>8.0%[?23，24?]抗甲狀腺球蛋白或抗TG抗體水平在5-40IU/mL抗甲狀腺過(guò)氧化物酶或抗TPO抗體水平在0-35IU/mL△定義這些范圍的研究認(rèn)為，抗TPO<35和抗TG<40為“陰性”實(shí)驗(yàn)室結(jié)果通常顯示為一組稱為“參考范圍”的值，有時(shí)也稱為“正常范圍”。參考范圍包括基于一組健康人的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的上限和下限。您的醫(yī)療服務(wù)提供者、會(huì)將您的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與參考值進(jìn)行比較，以查看您的任何結(jié)果是否超出預(yù)期值的范圍。通過(guò)這樣做，您和您的醫(yī)療保健提供者可以獲得線索，幫助識(shí)別可能的疾病或狀況。由于設(shè)備、技術(shù)和所用化學(xué)品的差異，實(shí)驗(yàn)室之間會(huì)出現(xiàn)一些差異。如果你的結(jié)果在應(yīng)用程序中稍微超出范圍，不要驚慌——只要它在進(jìn)行測(cè)試的實(shí)驗(yàn)室的正常范圍內(nèi)，你的值就是正常的。然而，重要的是要記住，正常的檢測(cè)值并不意味著沒(méi)有特定的醫(yī)療狀況。你的醫(yī)生會(huì)結(jié)合你的病史和其他檢測(cè)結(jié)果，來(lái)解釋你的結(jié)果。請(qǐng)記住，一次檢測(cè)不足以做出診斷。你的醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的病史和其他檢測(cè)、來(lái)解釋這項(xiàng)測(cè)試。稍低/稍高的結(jié)果可能沒(méi)有醫(yī)學(xué)意義，因?yàn)檫@種檢測(cè)通常因人而異。3）甲狀腺超聲或針穿刺活檢甲狀腺功能減退癥患者的甲狀腺超聲檢查，可能會(huì)顯示甲狀腺組織異常。醫(yī)生還可以要求進(jìn)行針活組織檢查，以對(duì)甲狀腺組織進(jìn)行采樣并檢測(cè)癌癥的可能性[?25，26?]。橋本氏綜合征診斷的二次試驗(yàn)檢測(cè)1）甲狀腺炎癥（甲狀腺腫大）體檢醫(yī)生會(huì)檢查頸部前部，看看是否有腫脹或甲狀腺腫的跡象。2）尿碘濃度/排泄量（UIC/UIE）測(cè)量與健康兒童相比，6至12歲患有自身免疫性甲狀腺炎的兒童、UIC/UIE水平較高（>300μg/L），發(fā)展為臨床甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[?7，27?]。橋本氏甲狀腺炎進(jìn)展的5個(gè)階段橋本氏甲狀腺炎的進(jìn)展可分為5個(gè)不同的階段[?15?]：第一階段第一階段：甲狀腺功能正常，沒(méi)有甲狀腺抗體。然而，對(duì)于那些有遺傳易感性的人來(lái)說(shuō)，可能有免疫激活的證據(jù)（血清學(xué)檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)的異常細(xì)胞類型）。第二階段第二階段：血液中檢測(cè)到甲狀腺抗體，隨著時(shí)間的推移，其濃度逐漸增加。TSH水平升高會(huì)導(dǎo)致易感人群的甲狀腺炎癥，這一點(diǎn)變得明顯。第三階段第三階段：這是亞臨床甲狀腺功能障礙。甲狀腺抗體水平持續(xù)升高，直到出現(xiàn)明顯的橋本氏甲狀腺炎。第四階段第四階段：這是明顯的橋本氏甲狀腺炎，可診斷為甲狀腺功能減退。在這個(gè)階段，患者患臨床甲狀腺功能減退癥（甲狀腺功能不全）的風(fēng)險(xiǎn)最高。第五階段第五階段：由于橋本氏甲狀腺炎進(jìn)展和其他因素（生活方式、遺傳等）導(dǎo)致的完全甲狀腺功能減退。橋本氏甲狀腺炎的環(huán)境危險(xiǎn)因素橋本氏病沒(méi)有已知的單一環(huán)境原因，但有幾個(gè)與自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)展有關(guān)。由于本節(jié)涵蓋的大多數(shù)研究?jī)H涉及關(guān)聯(lián)，因此尚未建立因果關(guān)系。此外，橋本氏癥等復(fù)雜疾病涉及多種可能的因素，這些因素可能因人而異。1）產(chǎn)后激素波動(dòng)妊娠期間甲狀腺抗體濃度降低，以防止胎兒排斥反應(yīng)。出生后，甲狀腺抗體會(huì)反彈。甲狀腺激素的這種波動(dòng)，使母親有患產(chǎn)后甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)（在所有妊娠中觀察到3-8%），這是其他永久性自身免疫性甲狀腺功能減退癥的常見(jiàn)前兆[?15，28?]。2）高碘水平自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)展與過(guò)量碘暴露有關(guān)。甲狀腺球蛋白（一種參與甲狀腺激素產(chǎn)生的蛋白質(zhì)）的碘化增加，可能會(huì)導(dǎo)致易感人群出現(xiàn)自身免疫性甲狀腺炎癥狀[?10，29?]。甲狀腺的惡化可能與碘水平過(guò)高有關(guān)[?30?]。3）輻射暴露切爾諾貝利事故后，兒童暴露于輻射中，甲狀腺抗體的患病率上升。這表明，嚴(yán)重的放射性塵?？赡軙?huì)增加患橋本氏等自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)?[?31?]。4）污染物有毒物質(zhì)，包括煙草煙霧、溶劑和某些金屬，與橋本氏癥發(fā)病率的增加有關(guān)[?10?]。5）藥物用于治療病毒感染（干擾素-α）或癌癥（ipilimumab、pembrolizumab和nivolumab）的某些藥物，與自身免疫性疾病有關(guān)，包括橋本[?10，32?]。6）睡眠呼吸暫停關(guān)于睡眠呼吸暫停的重要事實(shí)[?22?]：以睡眠中呼吸暫停為特征醒來(lái)時(shí)引起疲勞和嗜睡橋本氏甲狀腺炎在阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者中很常見(jiàn)，尤其是女性患有阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和橋本氏甲狀腺炎的人，與僅患有橋本氏甲狀腺炎的人相比，甲狀腺抗體水平較高（1,000IU/mL）與低度炎癥（炎性細(xì)胞因子）相關(guān)，這可能會(huì)加速橋本氏甲狀腺炎中自身免疫癥狀的發(fā)展晝夜節(jié)律的重要性：TSH遵循晝夜節(jié)律，在睡眠開(kāi)始時(shí)達(dá)到峰值，而最低濃度出現(xiàn)在中午[?33，34?]。在患有橋本氏甲狀腺炎的患者中，盡管甲狀腺功能異常，但促甲狀腺激素（TSH）分泌的晝夜節(jié)律仍然保持[?35?]。睡眠呼吸暫停引起的睡眠周期異常，再加上TSH節(jié)律，可能導(dǎo)致炎癥水平過(guò)高，從而增加自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。7）重金屬高抗體水平（抗甲狀腺過(guò)氧化物酶、和抗甲狀腺球蛋白）引起的炎癥，會(huì)加重橋本的癥狀。去除含有汞的牙科填充材料，可降低27名汞過(guò)敏患者的甲狀腺抗體[?36?]。在一項(xiàng)針對(duì)5600多名中國(guó)成年人的研究中，接觸更多鎘的女性甲狀腺球蛋白抗體水平更高。鎘暴露的來(lái)源包括香煙煙霧、加工食品和即食食品，以及受污染的大型海洋魚(yú)類[?37，38?]。橋本氏甲狀腺炎的治療如果您有橋本氏甲狀腺炎的癥狀，請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生以獲得正確的診斷。如果沒(méi)有直接證據(jù)表明甲狀腺激素水平異常，而你的甲狀腺似乎功能正常，你的醫(yī)生可能會(huì)建議你采取“觀望”的方法。合成甲狀腺激素替代，是用于恢復(fù)體內(nèi)甲狀腺激素水平的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。最常見(jiàn)的合成版本是左旋甲狀腺素（L-T4）。治療通常是終身的，但由于所需的劑量可能會(huì)改變，你的醫(yī)生可能會(huì)繼續(xù)每12個(gè)月左右檢查一次你的甲狀腺激素水平[?39?]。睡前空腹服用L-T4，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素濃度升高和TSH水平降低，但對(duì)于一些人來(lái)說(shuō)，L-T4最好在早上空腹服用。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)，在早餐時(shí)或早餐前服用它沒(méi)有差異[?40，41，42，43?]。極少數(shù)（12%）服用左甲狀腺素的患者，在治療后仍報(bào)告持續(xù)癥狀，可能是由于T4轉(zhuǎn)化為活性形式T3（由于突變、甲狀腺癌癥或甲狀腺切除手術(shù)）受損。在這種情況下，在L-T4治療中加入合成T3可能會(huì)有所幫助?[?44?]。一項(xiàng)針對(duì)59名甲狀腺功能減退女性的研究發(fā)現(xiàn)，12周后，合成T4和T3的組合比單獨(dú)服用T4更有效地改善生活質(zhì)量、焦慮和抑郁?[?45?]。干燥甲狀腺提取物，是一種由豬和牛的甲狀腺制成的補(bǔ)充劑，通常用于治療甲狀腺功能減退癥，含有T3和T4。一項(xiàng)針對(duì)70名甲狀腺功能減退癥患者的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給與干燥甲狀腺提取物16周，導(dǎo)致平均體重減輕3磅，而服用左旋甲狀腺素的患者沒(méi)有體重減輕。這可能是近一半患者（34）更喜歡干燥甲狀腺提取物的原因，而只有13名患者更喜歡左旋甲狀腺素[?46?]。如果您在接受LT4治療后仍有甲狀腺功能減退癥狀，請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生，并討論這些聯(lián)合療法是否可能對(duì)您的情況有所幫助。仔細(xì)遵循你的治療計(jì)劃，在沒(méi)有事先咨詢醫(yī)生的情況下，不要改變或停止治療。此外，在多項(xiàng)研究中，過(guò)量飲食碘與自身免疫性甲狀腺疾病有關(guān)，醫(yī)生經(jīng)常因此開(kāi)出低碘飲食[?47，48，49，50?]。根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的說(shuō)法，“低碘”飲食通常是指減少攝入以下食物[?51?]：碘鹽海鮮海藻乳制品蛋黃仔細(xì)遵循醫(yī)生的建議，在未事先咨詢醫(yī)生的情況下，切勿對(duì)飲食進(jìn)行劇烈改變。橋本的補(bǔ)充療法如果您和您的醫(yī)生在討論后確定它們適合您的病例，您可以嘗試下面列出的橋本氏甲狀腺炎的補(bǔ)充方法。記住，這些都不應(yīng)該代替醫(yī)生的建議或處方。生活方式運(yùn)動(dòng)多做運(yùn)動(dòng)可以改善甲狀腺的工作方式。在20名成年人和36名青少年的2項(xiàng)小型試驗(yàn)中，運(yùn)動(dòng)增加了T3和T4，同時(shí)降低了TSH水平?[?52，53?]。然而，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能弊大于利。它可能會(huì)降低T3水平并增加炎癥（Th17免疫反應(yīng)）[?54，55，56?]。因此，在開(kāi)始新的鍛煉計(jì)劃之前，一定要進(jìn)行適度的鍛煉，并始終與醫(yī)生交談。減輕壓力壓力會(huì)降低甲狀腺功能。反復(fù)的壓力會(huì)增加糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，進(jìn)而降低T3、T4和TSH的水平[?57，58?]。閱讀這里如何減少你的壓力反應(yīng)。藍(lán)色遮光眼鏡褪黑素是松果體分泌的一種激素，控制著我們的睡眠和覺(jué)醒周期。藍(lán)色遮光眼鏡可以讓你的身體在晚上產(chǎn)生足夠的褪黑素。由于甲狀腺功能受損、而遭受疲勞或阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）影響的人，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)戴藍(lán)色防護(hù)眼鏡或補(bǔ)充褪黑素，是恢復(fù)睡眠周期的有效工具。中午連續(xù)幾天暴露在強(qiáng)光下，會(huì)增加夜間褪黑激素的釋放水平，這應(yīng)有助于恢復(fù)晝夜節(jié)律的異常[?59?]。然而，褪黑激素過(guò)多可能是一個(gè)問(wèn)題。與健康個(gè)體相比，大多數(shù)自身免疫性疾病患者午夜的褪黑素分泌量更高。因此，更高水平的褪黑素會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)（炎性細(xì)胞因子的增加），這通常會(huì)對(duì)自身免疫性疾病患者產(chǎn)生不利影響[?60?]。高水平的褪黑素，對(duì)細(xì)胞發(fā)育和甲狀腺激素合成具有抑制作用?[?61?]。正常的褪黑素水平，對(duì)于獲得更好的睡眠、和降低自身免疫性甲狀腺炎癥狀的強(qiáng)度非常重要。最后，一項(xiàng)關(guān)于褪黑激素在豬甲狀腺組織中抗氧化作用的研究表明，褪黑激素可能有效地防止與甲狀腺癌癥起始相關(guān)的有害DNA破壞（Fe+H2O2-誘導(dǎo)的脂肪分解）[?62?]。低強(qiáng)度激光治療橋本的患者在頸部和上胸部接受低強(qiáng)度激光治療后，需要較少的L-T4治療。此外，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶水平降低[?63，64?]。與你的醫(yī)生討論這種補(bǔ)充方法是否可以作為你治療方案的補(bǔ)充。飲食飲食是甲狀腺健康的重要組成部分。以下是可能改善甲狀腺功能的飲食變化示例。記得和你的醫(yī)生討論這些問(wèn)題，并始終遵循他們的建議，以避免營(yíng)養(yǎng)缺乏和其他不必要的影響。1）低碳水化合物飲食保持低碳水化合物飲食可能會(huì)降低抗甲狀腺分子和其他自身抗體（抗微生物、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶）的水平[?65?]。對(duì)于那些同時(shí)患有乳糜瀉的人來(lái)說(shuō)，無(wú)麩質(zhì)飲食可能被證明能有效降低自身免疫性甲狀腺抗體，并可能降低甲狀腺炎癥?[?32，13?]。然而，值得注意的是，對(duì)于無(wú)麩質(zhì)飲食對(duì)自身免疫性疾病患者的有效性，還沒(méi)有一致的結(jié)論。一項(xiàng)針對(duì)新診斷乳糜瀉患者的為期一年的研究發(fā)現(xiàn)，盡管改變了無(wú)麩質(zhì)飲食，甲狀腺仍在繼續(xù)萎縮[?66?]。因此，無(wú)麩質(zhì)飲食可能不適合所有人預(yù)防專門影響甲狀腺的自身免疫性疾病的發(fā)展。然而，一定要檢查你是否有麩質(zhì)不耐受，因?yàn)槿槊訛a在橋本氏和其他類型的甲狀腺功能減退癥患者中，更為常見(jiàn)?[?32，13，67?]。2）低致甲狀腺腫素飲食致甲狀腺腫物（Goitrogens），是指那些能夠減少甲狀腺激素生成的物質(zhì)，它們通過(guò)限制甲狀腺腺體對(duì)碘的攝取來(lái)發(fā)揮作用。一些十字花科蔬菜，如西蘭花、卷心菜、花椰菜，含有致甲狀腺腫物，并且在碘攝入不足的情況下，大量食用這些蔬菜與女性患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[?68，69?]。其他富含甲狀腺腫的食物包括一些谷物（高粱、小米、玉米）、蔬菜根（蘿卜、木薯）和豆類（大豆、利馬豆）[?70?]。甲狀腺原也會(huì)引起甲狀腺炎癥，因此低甲狀腺原飲食可能對(duì)患有橋本氏甲狀腺腫的人有用[?71?]。補(bǔ)充劑以下補(bǔ)品也可能有助于橋本氏甲狀腺炎。記住，最好只在缺乏的情況下服用某些維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑。其中一些在過(guò)量服用時(shí)可能有毒，甚至?xí)又丶谞钕俟δ軠p退癥或腦霧。在服用這些補(bǔ)充劑之前，請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生。1）維生素D橋本氏甲狀腺炎患者中維生素D缺乏癥很常見(jiàn)，這可能是導(dǎo)致完全甲狀腺功能減退的一個(gè)因素。橋本的患者在接受維生素D（D3，膽鈣化醇）替代治療2個(gè)月后，抗甲狀腺素水平下降[?72，73?]。然而，值得注意的是，在患有產(chǎn)后甲狀腺炎的女性中，自身抗體可能會(huì)自發(fā)減少[?73?]。此外，一項(xiàng)研究報(bào)告稱，具有大量抗甲狀腺抗體的女性維生素D水平較低，但在男性中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)同樣的負(fù)相關(guān)[?15?]。因此，一些男性可能不會(huì)從補(bǔ)充維生素D來(lái)治療橋本的癥狀中受益。2）維生素B12維生素B12缺乏癥在甲狀腺功能減退癥患者中很常見(jiàn)（近40%）。補(bǔ)充維生素B12可以減輕橋本的癥狀，包括疲勞和抑郁?[?74?]。3）硒和肌醇硒蛋白對(duì)甲狀腺功能至關(guān)重要。缺硒會(huì)阻止硒蛋白清除甲狀腺中多余的過(guò)氧化氫，從而導(dǎo)致炎癥、和甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[?75?]。補(bǔ)充硒（50至100μg/天）可能有助于控制自身抗體水平，從而降低橋本氏甲狀腺炎常見(jiàn)的甲狀腺功能減退癥狀的強(qiáng)度[?76，75?]。然而，它的有效性并不適用于所有人。此外，含硒治療組合（肌醇和硒蛋氨酸）可以減少有害的甲狀腺自身抗體[?77?]。4）鐵缺鐵會(huì)妨礙甲狀腺的正常功能。特殊的含鐵蛋白質(zhì)（甲狀腺過(guò)氧化物酶）有助于產(chǎn)生甲狀腺激素，但當(dāng)鐵水平低時(shí)，激素的產(chǎn)生也會(huì)減少。鐵補(bǔ)充治療可能與患有橋本氏甲狀腺炎的貧血女性特別相關(guān)。補(bǔ)充鐵后，甲狀腺受損的貧血婦女的甲狀腺激素濃度可以恢復(fù)[?75?]。來(lái)源嚴(yán)肅科普2024年10月28日
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張新副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 1、橋本病是什么??？ 橋本甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種起病隱匿的慢性甲狀腺病，臨床常見(jiàn)。此病由日本橋本醫(yī)生于1912年首先報(bào)道，故命名為橋本甲狀腺炎或橋本病。 橋本甲狀腺炎本質(zhì)上是一種自身免疫性疾病，偏愛(ài)女性，男女比例大約1:10，其是甲狀腺特異性自身免疫性疾?。▋H攻擊損害單器官甲狀腺的意思），因此危害可控，不必過(guò)分焦慮。2、我是怎么患病的？橋本甲狀腺炎是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用形成的。在一定的遺傳易感性的基礎(chǔ)上，可能有多遺傳易感基因參與了甲狀腺的自身免疫過(guò)程。除了自身免疫機(jī)制外，還有各種環(huán)境因素參與了甲狀腺細(xì)胞的破壞，如高碘攝入可以誘發(fā)自身免疫性損傷，使甲狀腺細(xì)胞被破壞，促進(jìn)甲狀腺功能減退（甲減）的發(fā)生，隨著碘攝入量增加，本病的發(fā)病率顯著增加，特別是碘攝入量增加可以促進(jìn)隱性的患者發(fā)展為臨床甲減。此外，其他的環(huán)境因素如硒缺乏、精神壓力過(guò)大、吸煙、感染等也可能起到一定的作用。3、我可能出現(xiàn)哪些癥狀？橋本甲狀腺炎早期可能沒(méi)有任何癥狀，引起甲亢時(shí)會(huì)出現(xiàn)怕熱、多汗、心慌、手抖；引起甲減時(shí)則會(huì)出現(xiàn)怕冷、便秘、乏力、沒(méi)精神、體重增加等。部分病人有頸部壓迫感，吞咽不適。體檢可見(jiàn)甲狀腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大，質(zhì)地較硬，且有彈性感，邊界清楚，無(wú)觸痛，表面光滑，部分甲狀腺可呈結(jié)節(jié)狀，可有四肢黏液性水腫。多數(shù)病人是因?yàn)轶w檢、或出現(xiàn)了甲狀腺腫、甲亢/甲減癥狀，才發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎的。4、如何確診？通過(guò)抽血查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體（TPOAb、TGAb），和做甲狀腺彩超及甲狀腺放射性核素顯像，來(lái)證實(shí)橋本甲狀腺炎的存在及了解甲狀腺功能是否正常。TPO-Ab：抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體，是一種自身抗體，IgG型抗TPO抗體常見(jiàn)于橋本甲狀腺炎，可導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞損傷，其水平與疾病活動(dòng)期相關(guān)TG-Ab：抗甲狀腺球蛋白抗體，升高可見(jiàn)于橋本甲狀腺炎、Graves病、甲減橋本病患者血清TPOAb陽(yáng)性率高達(dá)97%，同時(shí)TGAb陽(yáng)性率高達(dá)80% ，在患者出現(xiàn)甲減以前，抗體陽(yáng)性是診斷本病的重要依據(jù)。5、疾病可分那幾個(gè)階段？典型的橋本氏甲狀腺炎會(huì)經(jīng)歷下面的歷程：（1）發(fā)病早期發(fā)病早期可無(wú)癥狀，或僅見(jiàn)甲狀腺腫大，呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)韌硬，與周圍組織無(wú)粘連?？捎醒什坎贿m或輕度咽下困難。時(shí)有頸部壓迫感。偶有局部疼痛與觸痛。（2）短暫的甲亢期病情進(jìn)展，甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，過(guò)多的甲狀腺素釋放進(jìn)入血液循環(huán)引起甲亢，甲亢期一般僅維持幾個(gè)月，很多人可能在無(wú)知無(wú)覺(jué)中就度過(guò)了這個(gè)短暫的階段。（3）過(guò)渡的穩(wěn)定期短暫的甲亢過(guò)后，就會(huì)進(jìn)入穩(wěn)定期。雖然這個(gè)階段甲狀腺組織遭受著持續(xù)的破壞，但還能勉力維持正常功能。甲功檢查有可能是正常的。（4）永久的甲減期當(dāng)甲狀腺組織細(xì)胞被破壞的最終無(wú)法維持正常功能時(shí)，就會(huì)進(jìn)入甲減期。這個(gè)階段極有可能持續(xù)終生。6、如何治療？橋本甲狀腺炎沒(méi)有特異性的治療方法，確診后如甲功正常，可以隨訪觀察，如功能異?？煽紤]對(duì)癥治療。只要甲狀腺功能維持正常，就視為達(dá)到了橋本甲狀腺炎的治療要求，抗體高低不可強(qiáng)求，可寄希望于通過(guò)服用硒元素藥品，改善生活方式，做到健康飲食、規(guī)律作息、保持心情舒暢等方式來(lái)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。（1）甲亢期橋本甲狀腺炎的甲亢期一般不需治療，但需要除外合并Graves病所致甲亢。只有當(dāng)癥狀特別明顯時(shí)，才需要服用藥物。常用藥物是β-受體阻滯劑（普萘洛爾），可以改善心慌、手抖的癥狀，一般不主張使用抗甲狀腺藥物。橋本甲狀腺炎的特殊甲亢：部分患者可伴發(fā)Graves病，稱作橋本甲亢，其甲亢的臨床表現(xiàn)和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)和單純Graves病一樣，此類患者甲亢狀態(tài)常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過(guò)大，要注意藥物性甲減發(fā)生，如果出現(xiàn)甲狀腺腫大，需要加用甲狀腺素，如出現(xiàn)甲亢性心臟病、抗甲亢藥相關(guān)不良反應(yīng)，可考慮碘131治療。（2）穩(wěn)定期橋本甲狀腺炎的穩(wěn)定期一般也不需要治療。因?yàn)檫@個(gè)階段只有甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺功能是正常的。而我們治療的目的恢復(fù)甲狀腺功能，而不是讓抗體轉(zhuǎn)陰。（3）甲減期進(jìn)入甲減期后，需要服用甲狀腺素替代治療，一般需要終生服藥。治療時(shí)應(yīng)每4~6周監(jiān)測(cè)1次TSH水平，根據(jù)結(jié)果逐漸調(diào)整藥物劑量。治療目標(biāo)以臨床癥狀基本緩解，T3、T4在正常范圍，TSH降至接近正常值低限（0.2~2.0mIU/L）為宜，達(dá)到目標(biāo)劑量后，維持治療期應(yīng)6~12個(gè)月復(fù)查1次甲狀腺功能。藥物從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，達(dá)到有效劑量后長(zhǎng)期維持。老年人，尤其是伴有心血管疾病者，應(yīng)從更小劑量開(kāi)始治療。亞臨床甲減患者治療與甲減治療相同，劑量偏小。妊娠期患者甲狀腺素劑量應(yīng)增加25%~30%。另外，甲狀腺腫大顯著、疼痛、有氣管壓迫，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，可以考慮手術(shù)切除。術(shù)后往往發(fā)生甲減，仍需要甲狀腺激素長(zhǎng)期替代治療。關(guān)于隨訪觀察：若甲功正常，隨訪觀察則是主要措施。一般每半年到一年檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可行甲狀腺抗體和超聲檢查，發(fā)現(xiàn)甲減及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素。7、日常生活中有哪些注意事項(xiàng)？（1）飲食宜忌總的來(lái)說(shuō)，橋本氏病的飲食并無(wú)明顯禁忌，但目前認(rèn)為攝入碘過(guò)量可能會(huì)導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生和發(fā)展，增加甲狀腺細(xì)胞的損傷，所以對(duì)于甲功穩(wěn)定（正?；騺喤R床甲減患者）應(yīng)少食高碘食物（如紫菜、海帶等）；當(dāng)然對(duì)于橋本氏甲狀腺炎合并甲亢病人，需減少食物中碘的含量，飲食中應(yīng)暫時(shí)規(guī)避海帶、紫菜等高碘食品的攝入，但并不是完全杜絕碘的攝入；而橋本氏病合并臨床甲減的病人，卻應(yīng)該增加含碘食物的攝入，提高血液中碘的濃度，為甲狀腺激素的合成準(zhǔn)備充足的原料。對(duì)于已經(jīng)是甲減并且開(kāi)始甲狀腺激素替代治療的患者限制或不限制碘其實(shí)意義不大。主張多吃含維生素高的新鮮蔬菜、水果及營(yíng)養(yǎng)豐富的瘦肉、雞肉、鴨肉、甲魚(yú)、淡水魚(yú)、香菇、銀耳、百合、桑椹等食物，盡可能忌食辣椒、羊肉、濃茶、咖啡。（2）服藥宜忌盡量避免長(zhǎng)期服用含碘的藥物如胺碘酮、西地碘含片、碘化鉀、含碘中藥（海帶，海藻，昆布等）等。如果不能停用或減量，需要密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，定期復(fù)查甲狀腺B超。 硒元素參與了甲狀腺激素正常的合成和代謝，缺硒甲狀腺激素就不能很好地轉(zhuǎn)化成有活性的甲狀腺激素。大量的文獻(xiàn)資料顯示自身免疫性甲狀腺疾病與硒相關(guān)。因此對(duì)部分抗體異常升高的患者，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)硒治療有可能改善甲狀腺自身免疫紊亂、減低甲狀腺自身抗體水平，但不作為常規(guī)推薦用藥。（3）調(diào)整心態(tài)，避免勞累由于長(zhǎng)期的精神壓力、情緒緊張等，同樣可能是誘發(fā)或加重橋本氏甲狀腺炎的因素，因此患者還需要注意休息，勞逸結(jié)合，不要過(guò)于勞累，保持良好的心態(tài)，時(shí)刻關(guān)注自己的身體變化。8、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸橋本氏病是一種慢性疾病，目前尚無(wú)根治的方法。有發(fā)展為甲減的趨勢(shì)，但演變過(guò)程緩慢，很多沒(méi)有癥狀、無(wú)甲功明顯異常的患者暫時(shí)并不需要藥物治療，只需定期復(fù)查，但當(dāng)甲狀腺被破壞到一定程度，如果出現(xiàn)了甲減的癥狀，則需要終身服藥以補(bǔ)充左旋甲狀腺激素。橋本甲狀腺炎有發(fā)生甲狀腺癌的可能性，也有發(fā)生淋巴瘤的危險(xiǎn)傾向，但很少見(jiàn)。在使用甲狀腺素治療期間，都需要排除惡性病變的可能。9、女性患者可以懷孕嗎？本病好發(fā)于女性，而甲狀腺功能對(duì)女性妊娠影響很大，所以女性橋本氏病患者只要甲功控制平穩(wěn)后就可以正常懷孕，否則可能會(huì)引起嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒的垂體-甲狀腺軸功能異常等，因此產(chǎn)前檢查至關(guān)重要，在產(chǎn)前診斷并規(guī)范治療后，是可以懷孕的，但需密切隨訪，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量。具體來(lái)說(shuō)，如果孕前已知甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性的女性，必須檢查其甲狀腺功能，確認(rèn)甲狀腺功能正常后才可以懷孕；懷孕前TPOAb陽(yáng)性，有甲狀腺功能減退或者亞臨床甲減的女性，必須給予甲狀腺素糾正至正常后才能懷孕；對(duì)于TPOAb陽(yáng)性，甲功正常者，懷孕期間還需要定期復(fù)查甲功。10、橋本甲減是否可以導(dǎo)致新生兒甲減？母親患甲減導(dǎo)致新生兒甲減的概率是非常小的。我們知道胎兒在8周左右自身的甲狀腺開(kāi)始生長(zhǎng)，10周左右開(kāi)始有聚碘的功能，12周左右胎兒可以自身分泌甲狀腺激素。只要胎兒能夠得到正常的碘的補(bǔ)充、甲狀腺發(fā)育正常，一般來(lái)說(shuō)不會(huì)導(dǎo)致新生兒甲狀腺功能減退。來(lái)源：整理自壹聲等2021年08月17日3574
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