小兒脫水以急性脫水為常見。脫水是由于一些病理因素導(dǎo)致體液量、主要是細(xì)胞外液量的減少而引起的一種病理生理綜合征，兒科常見的急癥如腹瀉、嘔吐等均可引小兒脫水。體液是人體的重要組成部分，保持體液的生理平衡是維持人體正常生理活動的重要條件之一。體液中的水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化、呼吸及泌尿等系統(tǒng)的功能正常調(diào)節(jié)。體液分細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液兩部分。細(xì)胞外液分布于血管腔內(nèi)和組織細(xì)胞間質(zhì)區(qū)，年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是細(xì)胞外液中的間質(zhì)液的比例較高。由于小兒自身的生理特點(diǎn)，如腎功能未發(fā)育健全、消化和呼吸系統(tǒng)易被病原體侵襲感染，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。脫水時(shí)，患兒除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。體液和電解質(zhì)丟失的嚴(yán)重程度取決于丟失的速度及幅度，而丟失體液和電解質(zhì)的種類反映了水和電解質(zhì)(主要是鈉)的相對丟失率。脫水的主要治療措施是液體療法，脫水發(fā)生的病因、以及脫水的程度和性質(zhì)是液體療法的主要依據(jù)。因此，為了提高救治的成功率，面對脫水患兒，臨床醫(yī)生在實(shí)施治療措施前，要注意評價(jià)和判斷脫水的病因、以及脫水的程度和性質(zhì)。1臨床診斷和評價(jià)1.1臨床表現(xiàn)1.1.1原發(fā)病的臨床表現(xiàn)脫水是由于體液量流失減少而引起的一種病理生理綜合征，注意原發(fā)病的臨床表現(xiàn)有助于尋找引起脫水的病因，有利于治愈疾病。不同的原發(fā)病有其自身的臨床表現(xiàn)，如腸炎的主要表現(xiàn)為腹瀉，胃炎的主要表現(xiàn)為嘔吐。引起脫水的原發(fā)病可直接影響患兒水電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)，如腹瀉時(shí)損失的是腸道的堿性液體，嘔吐時(shí)損失的是胃內(nèi)的酸性液體。1.1.2脫水的臨床表現(xiàn)脫水可引起患兒神經(jīng)和精神狀態(tài)的改變，使患兒出現(xiàn)前囟及眼窩凹陷、皮膚粘膜干燥和彈性差，重者可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)尿少、周圍循環(huán)不良及代謝性酸中毒。不同性質(zhì)、不同程度的脫水其臨床表現(xiàn)不盡相同，臨床醫(yī)生需進(jìn)行綜合臨床分析判斷，準(zhǔn)確全面地評價(jià)病情，才能進(jìn)行有效及時(shí)的治療。1.2臨床評價(jià)1.2.1脫水程度的臨床評價(jià)脫水的程度常以丟失液體量占體重的百分比來評估?；純撼Ｓ幸后w丟失的病史及脫水體征，如果病人無近期的體重記錄，體重下降的百分比?？赏ㄟ^體檢及詢問病史估算。一般根據(jù)前囟、眼窩的凹陷與否、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等臨床表現(xiàn)綜合分析判斷，常將脫水程度分為三度（見附表1）。附表1脫水程度的臨床評價(jià)脫水體重降低累積損失量神經(jīng)及前囟及口腔皮膚周圍代謝性程度（%）（ml/kg）精神狀態(tài)眼窩凹陷黏膜彈性循環(huán)尿量酸中毒輕度脫水5 50稍有改變輕度稍干燥尚可無明顯改變稍少不明顯中度脫水5～10 50～100萎靡或煩躁不安明顯干燥減低四肢涼，明顯減少明顯脈搏稍快重度脫水＞10100～120極度萎靡，極明顯，極干燥極差四肢厥冷，極少或無嚴(yán)重昏睡甚至昏迷閉目露睛血壓下降，休克①輕度脫水：患兒有3～5％體重或相當(dāng)于30～50ml／kg體液的減少。臨床表現(xiàn)為精神稍差，略有煩躁不安；體檢時(shí)見皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷；哭時(shí)有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。②中度脫水：患兒有5～10％的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50～lOOml／kg。臨床表現(xiàn)為精神萎靡或煩躁不安；皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口唇粘膜干燥；四肢稍涼，尿量明顯減少。③重度脫水：患兒有10％以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100～120ml／kg。臨床表現(xiàn)為患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差；眼窩和前囟深凹陷，眼閉不合，兩眼凝視，哭時(shí)無淚；口唇粘膜極干燥。因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀，如心音低鈍、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少甚至無尿。1.2.2脫水性質(zhì)的臨床評價(jià)附表2脫水性質(zhì)的臨床評價(jià)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水血清鈉(mmol/L)130～150＜130＞150病因腹瀉營養(yǎng)不良伴腹瀉，高熱，出汗多，高溫環(huán)境，腹瀉病程長，攝入幼嬰腹瀉，喝水少，少或無電解質(zhì)的液體，口服高滲鹽水用利尿劑水和電解質(zhì)丟失成比例電解質(zhì)丟失＞水的丟失水的丟失＞電解質(zhì)丟失水的轉(zhuǎn)移動態(tài)平衡從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外細(xì)胞外液及血漿減少減少明顯減少較不明顯周圍循環(huán)障礙依脫水程度相對較重相對較輕細(xì)胞內(nèi)液接近正常增多減少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯嗜睡，甚至昏迷煩躁不安，甚至驚厥（腦細(xì)胞水腫）（腦細(xì)胞皺縮）其他癥狀一般脫水表現(xiàn)脫水征出現(xiàn)較早、脫水征較輕，但高熱、較重，但口渴較輕煩渴，肌張力增高在脫水時(shí)，水和電解質(zhì)均有丟失，但不同病因引起的脫水，其水和電解質(zhì)（主要是鈉）丟失的比例可不同，因而導(dǎo)致體液滲透壓的不同改變。脫水性質(zhì)的評估主要是依據(jù)現(xiàn)存體液滲透壓的改變，反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，臨床常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓的檢測水平對其進(jìn)行評估。血清電解質(zhì)與血漿滲透壓常相互關(guān)聯(lián)，因?yàn)闈B透壓在很大程度上取決于血清陽離子、即鈉離子的水平。脫水的性質(zhì)可分為等滲性脫水、低滲性脫水和高滲性脫水3種，其中以等滲性脫水最常見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見。臨床上常用血清鈉的測定、患兒的病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷脫水的性質(zhì)（見附表2）。①等滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度在130～150mmol／L之間，此時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外無滲透壓梯度，細(xì)胞內(nèi)容量保持原狀，臨床表現(xiàn)視脫水的輕重而異，在很大程度上取決于細(xì)胞外容量的丟失量。②低滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度低于130mmol／L，此時(shí)，水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使循環(huán)容量在體外丟失的情況下，因水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移更進(jìn)一步減少，嚴(yán)重者可發(fā)生血壓下降，易出現(xiàn)休克。由于血壓下降，內(nèi)臟血管發(fā)生反射性收縮，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率減低，尿量減少，而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。腎小球?yàn)V過率降低的另一后果是進(jìn)入腎小管內(nèi)的鈉離子減少，因而鈉幾乎全部被重吸收，加之血漿容量縮減引起醛固酮分泌增加，鈉的回吸收更為完全，故尿中鈉、氯離子極度減少，尿比重降低。若繼續(xù)補(bǔ)充低滲性液體，則可產(chǎn)生水中毒、腦水腫等嚴(yán)重后果。由于低張性脫水時(shí)細(xì)胞外液的減少程度相對較其他兩種脫水明顯，故臨床表現(xiàn)多較嚴(yán)重。初期可無口渴的癥狀，除一般脫水現(xiàn)象如皮膚彈性降低、眼窩和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮膚發(fā)花、血壓下降、尿量減少等休克癥狀。由于循環(huán)血流量減少和組織缺氧，嚴(yán)重低鈉者可發(fā)生腦細(xì)胞水腫，因此多有嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至發(fā)生驚厥和昏迷。當(dāng)伴有酸中毒時(shí)常有深大呼吸；伴低血鉀時(shí)可出現(xiàn)無力、腹脹、腸梗阻或心律失常；當(dāng)伴有低血鈣、低血鎂時(shí)可出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥和心電圖異常等。③在高滲性脫水：患兒的血清鈉離子濃度大于150mmol／L，此時(shí)，水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外使細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓達(dá)到平衡，其結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)容量降低。此時(shí)，因細(xì)胞外液得到了細(xì)胞內(nèi)液體的補(bǔ)充，使臨床脫水體征并不明顯，皮膚常溫暖、有揉面感；神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為嗜睡，但肌張力較高，反射活躍。由于細(xì)胞外液鈉濃度過高，滲透壓增高，使體內(nèi)抗利尿激素增多，腎臟回吸收較多的水分，結(jié)果尿量減少。細(xì)胞外液滲透壓增高后，水由細(xì)胞內(nèi)滲出以調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓，結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)液減少。因細(xì)胞外液減少并不嚴(yán)重，故循環(huán)衰竭和腎小球?yàn)V過率減少都較其他兩種脫水輕。由于細(xì)胞內(nèi)缺水，患兒常有劇烈口渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高等表現(xiàn)，甚至發(fā)生驚厥。由于脫水后腎臟負(fù)擔(dān)明顯增加，既要盡量回吸收水分，同時(shí)又要將體內(nèi)廢物排出體外，如果脫水繼續(xù)加重，最終將出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。1.2.3代謝性酸中毒的臨床評價(jià)正常兒童血pH值與成人一樣，均為7.4，但其范圍稍寬，即7.35～7.45，pH值小于人7.35即為酸中毒，脫水引起的酸中毒多為代謝性酸中毒。機(jī)體體調(diào)節(jié)PH值在較穩(wěn)定的水平取決于兩個(gè)機(jī)理：①理化或緩沖機(jī)制，可防止過多的酸或堿丟失。②生理機(jī)制，主要為腎臟和肺臟等器官直接參與緩沖調(diào)節(jié)機(jī)制，使緩沖機(jī)制更有效地發(fā)揮作用。血液及其它體液的緩沖系統(tǒng)主要包括兩個(gè)方面：碳酸、碳酸氫鹽系統(tǒng)和非碳酸氫鹽系統(tǒng)。在血液非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，主要為血紅蛋白、有機(jī)及無機(jī)磷，血漿蛋白占較少部分。在間質(zhì)液幾乎無非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，在細(xì)胞內(nèi)液，碳酸、碳酸氫鹽及非碳酸鹽緩沖系統(tǒng)均起作用，后者主要由有機(jī)磷蛋白及其它成分組成。代謝性酸中毒的發(fā)生原因是由于：①吐、瀉丟失大量堿性物質(zhì)，進(jìn)食少，熱量不足，腸吸收不良，機(jī)體得不到正常能量供給導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體。②脫水時(shí)血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積。③脫水使腎血流量亦不足，其排酸、保鈉能力低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)?；純嚎沙霈F(xiàn)精神不振，口唇櫻紅，呼吸深大，呼出氣體含有酮味等癥狀，但小嬰兒癥狀可以很不典型。1.2.4鉀代謝異常的臨床評價(jià)1.2.4.1低鉀血癥人體內(nèi)的鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，正常血清鉀維持在3.5～5.0mmol／L，它在調(diào)節(jié)細(xì)胞的各種功能中起重要作用。當(dāng)血清鉀濃度低于3．5mmol／L時(shí)稱為低鉀血癥。胃腸液中含鉀量較多（腹瀉時(shí)大便中含鉀量約為17.9±11.8mmol/L），嘔吐和腹瀉導(dǎo)致丟失大量鉀鹽；進(jìn)食少，入量不足，腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以脫水時(shí)常有體內(nèi)缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增加，大便繼續(xù)失鉀及輸入葡萄糖合成糖原時(shí)消耗鉀等原因使血鉀迅速下降，隨之即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀，如精神不振、無力、腹脹、心律不齊等。心電圖可見ST段降低，T波平坦或倒置，QT間期延長，出現(xiàn)U波，且在同一導(dǎo)聯(lián)中U波高血于T波。低鉀血癥發(fā)生的主要原因有：①鉀的攝人量不足；②由消化道丟失過多；如嘔吐、腹瀉、各種引流或頻繁灌腸而又未及時(shí)補(bǔ)充鉀；③腎臟排出過多；如酸中毒等所致的鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出，隨即大量地由腎臟排出，臨床常遇到重癥脫水、酸中毒病兒血清鉀多在正常范圍，缺鉀的癥狀也不明顯。當(dāng)輸入不含鉀的溶液后，由于血漿被稀釋，鉀隨尿量的增加而排出；酸中毒糾正后鉀則向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；糖原合成時(shí)可消耗鉀。由于上述原因，使血清鉀下降，并出現(xiàn)低鉀癥狀。④鉀在體內(nèi)分布異常：如在家族性周期性麻痹，病人由于鉀由細(xì)胞外液迅速地移人細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生低鉀血癥。⑤各種原因的堿中毒。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅決定于血鉀的濃度，而更重要的是缺鉀發(fā)生的速度。當(dāng)血清鉀下降lmmol／L時(shí)，體內(nèi)總鉀下降已達(dá)10～30％。此時(shí)大多數(shù)患兒能耐受；起病緩慢者，體內(nèi)缺鉀雖達(dá)到嚴(yán)重的程度，而臨床癥狀不一定很重。一般當(dāng)血清鉀低于3mmol／L時(shí)即可出現(xiàn)癥狀。包括：①神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改變，如肌肉軟弱無力，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張；膝反射、腹壁反射減弱或消失。②心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、甚至發(fā)生心力衰竭；心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、Q丁間期延長，T波倒置以及ST段下降等。③腎功能損害：低鉀使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，重者有堿中毒癥狀。長期低鉀可致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化，在病理上與慢性腎盂腎炎很難區(qū)分。此外，慢性低鉀可使生長激素分泌減少。1.2.4.2高鉀血癥當(dāng)血清鉀濃度≥5．5mmol／L時(shí)稱為高鉀血癥，脫水時(shí)補(bǔ)液不當(dāng)可造成醫(yī)源性高鉀血癥，甚至危機(jī)生命，因此，見尿補(bǔ)鉀是很重要的一個(gè)補(bǔ)液原則。高鉀血癥發(fā)生的主要原因有：①腎功能衰竭、腎小管性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少；②休克、重度溶血以及嚴(yán)重?cái)D壓傷等使鉀分布異常；③由于輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高等。高鉀血癥發(fā)生的臨床表現(xiàn)：①心電圖異常與心律紊亂：高鉀血癥時(shí)心率減慢而不規(guī)則，可出現(xiàn)室性早搏和心室顫動，甚至心搏停止。心電圖可出現(xiàn)高聳的T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動及心臟停搏等。心電圖的異常是決定患兒是否需要進(jìn)行對抗高鉀血癥治療的最重要依據(jù)。②神經(jīng)、肌肉癥狀：高鉀血癥時(shí)患兒精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。1.3診斷和鑒別診斷1.3.1診斷脫水的主要依據(jù)為患兒存在引起脫水的病因及脫水的臨床表現(xiàn)兩方面。脫水的診斷包括：①原發(fā)病的診斷；②脫水程度的診斷；③脫水性質(zhì)的診斷；④水電介質(zhì)紊亂的診斷，如酸中毒、高鉀血癥、低鉀血癥等的診斷。詳細(xì)的病史常能提供估計(jì)失水性質(zhì)與程度的信息，故應(yīng)詳細(xì)詢問病人的攝人量與排出量、體重變化、排尿次數(shù)及頻率、一般狀況及兒童的性情改變。當(dāng)患兒有腹瀉數(shù)天，攝入水量正常而攝人鈉鹽極少時(shí)，常表現(xiàn)為低滲性脫水；當(dāng)高熱數(shù)天而攝入水很少時(shí)，將配方奶不正確地配成高滲或使用高滲性液體時(shí)，可出現(xiàn)高鈉血癥；當(dāng)使用利尿劑、有腎臟失鹽因素存在而攝人又不足時(shí)，可出現(xiàn)低鈉血癥。但是，當(dāng)患兒有原發(fā)性或繼發(fā)性腎源性尿崩癥而水的攝人受限時(shí)，也可能發(fā)生高滲性脫水。一般腹瀉的大便呈低滲，隨著低滲液體的部分口服補(bǔ)充，使最終的脫水呈等滲性。1.3.2鑒別診斷脫水的鑒別診斷包括：①原發(fā)病的鑒別診斷；②脫水程度的鑒別診斷；③脫水性質(zhì)的鑒別診斷；④水電介質(zhì)紊亂的鑒別診斷，如酸中毒、高鉀血癥、低鉀血癥等的鑒別診斷。輕度、中度與重度脫水三者之間的臨床體征常有重疊，單位體重液體的丟失有時(shí)難以精確估算，臨床診斷時(shí)可以用“輕中度脫水”或“中重度脫水”來概括。應(yīng)注意在患兒存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良時(shí)，往往對脫水程度估計(jì)過重。眼窩凹陷常被家長發(fā)現(xiàn)，其恢復(fù)往往是補(bǔ)液后最早改善的體征之一。2臨床治療和評價(jià)2.1病因治療目的是指控制引起脫水的原發(fā)病，針對不同的病因采取不同的治療措施。2.2液體療法2.2.1液體療法的原則液體療法是兒科醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其目的是為了維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能。液體療法總的治療原則可概括為：①定時(shí)、定性、定量、定速；②先搶救生命，后祛除病因；③先鹽后糖、先快后滿、先濃后淡、寧少勿多；④見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣，及時(shí)調(diào)整；⑤嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理并發(fā)癥，糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂。一般情況下，腎臟、肺、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)對體內(nèi)液體平衡有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，故補(bǔ)液成分及量如基本合適，機(jī)體就能充分調(diào)整，以恢復(fù)體液的正常平衡；但如上述臟器存在功能不全，則應(yīng)較嚴(yán)格地選擇液體的成分，根據(jù)其病理生理特點(diǎn)選擇補(bǔ)液量及速度，并根據(jù)病情變化而調(diào)整。液體療法包括了補(bǔ)充生理需要量，累積損失量及繼續(xù)丟失量。上述每一部分都可獨(dú)立地進(jìn)行計(jì)算和補(bǔ)充。由于體液失衡的原因和性質(zhì)非常復(fù)雜，在制定補(bǔ)液方案時(shí)必須全面掌握病史、體檢和實(shí)驗(yàn)資料及患兒的個(gè)體差異，分析三部分液體的不同需求，確定合理、正確的輸液量、速度、成分及順序。2.2.2生理需要量的補(bǔ)充生理需要量涉及熱量、水和電解質(zhì)。維持液量和電解質(zhì)直接與代謝率相關(guān)，代謝率的變化可通過碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)氧化影響內(nèi)生水的產(chǎn)生，腎臟的溶質(zhì)排出可影響水的排出。25％的水是通過不顯性失水丟失的，能量的產(chǎn)生必然會影響到水的丟失，故正常生理需要量的估計(jì)可按能量需求計(jì)算，一般按每代謝lOOkcal能量需100～150ml水；年齡越小需水相對越多，故也可按簡易計(jì)算表計(jì)算。生理需要量的需求取決于尿量、大便丟失及不顯性失水。生理需要量應(yīng)盡可能口服補(bǔ)充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1／4～1／5張含鈉液，同時(shí)給予生理需要量的鉀。發(fā)熱、呼吸加快的患兒應(yīng)適當(dāng)增加進(jìn)液量；營養(yǎng)不良者應(yīng)注意能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充，必要時(shí)用部分或全靜脈營養(yǎng)。補(bǔ)充生理需要量要考慮包括熱量、液量和電解質(zhì)3個(gè)方面的問題。①熱量：用葡萄糖液供應(yīng)。第一日補(bǔ)液要盡量供給基礎(chǔ)代謝所需的熱量，嬰幼兒每日230～250KJ/㎏(50～60kcal／kg)，補(bǔ)入足夠的熱量可以減少脂肪和蛋白質(zhì)等組織消耗。②液量：每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，不顯性失水占液體丟失的約1/3，在發(fā)熱時(shí)增加。在禁食情況下，為了滿足基礎(chǔ)代謝需要，每日供給液量約為70～100ml/㎏。③電解質(zhì)：生理需要電解質(zhì)量應(yīng)盡量口服補(bǔ)充，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注1/4～1/5張含鈉液。發(fā)熱、呼吸增快、驚厥患兒應(yīng)適當(dāng)增加進(jìn)水量，長期輸液或合并營養(yǎng)不良患兒更應(yīng)注意熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，必要時(shí)可用部分或全靜脈營養(yǎng)液。2.2.3累積損失量的補(bǔ)充即補(bǔ)充治療前患兒已經(jīng)存在的水電解質(zhì)總的損失量，根據(jù)脫水程度及性質(zhì)，給予定量、定時(shí)、定速補(bǔ)充。①定量：補(bǔ)液量根據(jù)脫水的程度決定。輕度脫水約30～50ml/㎏；中度脫水約50～100ml/㎏；重度脫水約100～150ml/kg。先按總量1/2～2/3給予，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒體液組成已接近成人，補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3。②定性：補(bǔ)液種類根據(jù)脫水的性質(zhì)決定。通常對低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)給2/3張含鈉液；等滲性脫水補(bǔ)給1/2張含鈉液，高滲性脫水補(bǔ)給1/3～l/5張含鈉液，若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲脫水補(bǔ)充。③定速：即輸液速度。補(bǔ)液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。對于伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水病兒開始應(yīng)快速輸入等滲含鈉液(生理鹽水或2:1液)，按20ml/㎏(總量不超過300m1)于30分鐘至1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能，其余累積損失量于8～12小時(shí)內(nèi)完成。在循環(huán)改善出現(xiàn)排尿后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。對高滲性脫水患兒，需緩慢糾正高鈉血癥，因?yàn)槠渖窠?jīng)細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓較高，大量水分迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)可引起腦細(xì)胞水腫，甚至發(fā)生驚厥。2.2.4繼續(xù)丟失量的補(bǔ)充在開始補(bǔ)充累積損失量后，腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失，如不予以補(bǔ)充將又成為新的累積損失。此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日可有變化，對此必須進(jìn)行評估，根據(jù)實(shí)際損失量用類似的溶液補(bǔ)充。腹瀉患兒大便難以估計(jì)，可根據(jù)大便次數(shù)以及脫水恢復(fù)情況進(jìn)行評估、適量增減液量，一般按每天l0～40ml/kg計(jì)算，用1/3～1/2張含納液均勻地于24小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。輕癥無嘔吐者可用口服補(bǔ)液。消化道含鉀量較高，丟失時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。2.2.5酸中毒的糾正應(yīng)用堿性藥物，常用者為碳酸氫鈉，可口服或靜注以糾正酸中毒。同時(shí)及時(shí)找出原發(fā)病，去處病因。在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸潴留性酸中毒時(shí)不宜使用。若無條件檢測血?dú)?，可先暫給1.4％NaHC03或1.87％乳酸鈉1ml/kg，必要時(shí)2～4小時(shí)可重復(fù)；如已知血?dú)夥治鼋Y(jié)果，則可按以下公式計(jì)算:5％碳酸氫鈉的ml數(shù)=(18－測得二氧化碳結(jié)合力mmol/L)×1.0×體重㎏；11.2﹪乳酸鈉ml數(shù)=(18－測得二氧化碳結(jié)合力mmol/L)×0.6×體重㎏一般用等張含鈉液(5％NaHC03稀釋3.5倍為1.4％等張液；11.2％乳酸鈉稀釋6倍為1.87％等張液)。病情危量或需嚴(yán)格限制入水量患兒可減少稀釋倍數(shù)或不稀釋；因機(jī)體有代償調(diào)節(jié)機(jī)能，多數(shù)酸中毒患兒毋需補(bǔ)足全量堿性藥物即可糾正，一般可首次補(bǔ)給1/2計(jì)算量，密切觀察病情，隨時(shí)調(diào)整劑量，以免補(bǔ)堿過量而致堿中毒。2.2.5電解質(zhì)紊亂的糾正糾酸過程中，鉀離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)易使血清鉀濃度下降，發(fā)生低鉀血癥，故應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。輕度低鉀血癥可多進(jìn)含鉀豐富的食物或每日口服氯化鉀3～4ml/㎏(20～30mg/kg)。重度低鉀血癥可靜脈補(bǔ)鉀，濃度為0.2％，不超過0.3％，全日總量可達(dá)30～45mg／kg，約合10%氯化鉀1～2ml/㎏，均勻分配于全日靜脈所輸液體中，滴注時(shí)間不宜少于8小時(shí)。治療期間要嚴(yán)密觀察臨床癥狀的變化，隨時(shí)調(diào)整輸入含鉀溶液的濃度和速度。嚴(yán)重脫水腎功能障礙，影響鉀排出者，需先擴(kuò)容以改善循環(huán)及腎功能，待有尿液排出后再行補(bǔ)鉀。由于細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4～6天，嚴(yán)重者或有腎外失鉀者治療時(shí)間宜更長。酸中毒糾正后，游離鈣減少而出現(xiàn)抽搐者應(yīng)注意補(bǔ)鈣，可給10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入10%葡萄糖溶液10～20ml，稀釋后靜脈緩慢推注，必要時(shí)重復(fù)使用。若用鈣劑無效應(yīng)考慮低鎂血癥，可用25%硫酸鎂，每次0.1～0.2ml/㎏，深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，連用3～4次。各種疾病導(dǎo)致的水、電解質(zhì)和酸堿失衡對以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的，后兩者則依病情而定，如一般疾病不能進(jìn)食者只需補(bǔ)充生理需要量，胃腸引流或手術(shù)后有腸瘺者需補(bǔ)充生理需要量和異常損失量，而嬰兒腹瀉則三項(xiàng)均都要補(bǔ)充。2.3常見兒科疾病的液體療法2.3.1營養(yǎng)不良伴腹瀉時(shí)的液體療法營養(yǎng)不良時(shí)細(xì)胞外液一般為低滲狀態(tài)，腹瀉時(shí)易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣。因營養(yǎng)不良時(shí)皮下脂肪少，估計(jì)脫水程度時(shí)應(yīng)避免估計(jì)偏高，補(bǔ)液量應(yīng)減少總量的1/3，用2/3含鈉液緩慢滴注。為補(bǔ)充熱量及防止低血糖，可靜脈滴注10%~15%的葡萄糖液，同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等。2.3.2重癥肺炎時(shí)的液體療法小兒肺炎時(shí)因常伴有高熱、多汗、呼吸加快、熱能消耗增加和攝入不足，易出現(xiàn)高滲性脫水和混合性酸中毒，輸液時(shí)應(yīng)注意：①總液量以保證足夠的液量和熱量的需要，以免脫水和酸中毒的加重，原則是盡量口服，不能口服者由靜脈補(bǔ)充，每天液量約為60～80ml/㎏。②肺炎患兒常伴高滲性脫水，可補(bǔ)充1/3張含鈉液，若并發(fā)腹瀉而出現(xiàn)脫水及代謝性酸中毒時(shí)，可按腹瀉進(jìn)行補(bǔ)液，但總量及張力應(yīng)相對減少，輸液速度宜慢，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。③伴酸中毒時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)糾正缺氧和改善肺的通氣功能，一般不需用堿性液，只有酸中毒過于嚴(yán)重（PH<7.20）或同時(shí)合并代謝性酸中毒時(shí)才能用碳酸氫鈉，但量不宜過多。2.4新生兒的液體療法新生兒肝腎功能發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡能力較差，故易發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂，但臨床癥狀常不明顯，故應(yīng)詳細(xì)詢問和記錄每天液體出入量，密切觀察及時(shí)治療，以免延誤搶救機(jī)會。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意：①出生10天以內(nèi)的新生兒，一般不補(bǔ)鉀，如有明顯的缺鉀而需靜脈補(bǔ)充時(shí)，必須見尿補(bǔ)鉀，濃度不能超過0.15%，每天補(bǔ)鉀總量為2～3mmol/㎏，速度宜慢。②輸液量應(yīng)偏少，輸液速度宜慢，除急需擴(kuò)充血容量外，一般每小時(shí)不應(yīng)超過10ml/㎏。③新生兒肝臟對乳酸代謝慢，糾正酸中毒時(shí)不用乳酸鈉，而用碳酸氫鈉，但禁用高滲碳酸氫鈉液。2.5口服補(bǔ)液鹽(oralrehydrationsalts，ORS)的應(yīng)用0RS是世界衛(wèi)生組織推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液，經(jīng)臨床應(yīng)用取得了良好效果，對發(fā)展中國家尤其適用。其理論基礎(chǔ)是基于小腸的Na+—葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制，小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著Na+—葡萄糖共同載體，此載體上有Sa+-葡萄糖兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，當(dāng)Na+—葡萄糖同時(shí)與結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合時(shí)即能運(yùn)轉(zhuǎn)、并顯著增加鈉和水的吸收。目前有多種ORS配方。WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽中各種電解質(zhì)濃度為Na+90 mmol／L，K+20 mmol／L、C1-80 mmol／L、HC03-30mmol／L、葡萄糖111 mmol／L?？捎肗aCl 3.5g、NaHCO2 2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20.0g，加水到1000ml配成。其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L(2／3張)，總滲透壓為310 mmol/L。此液中葡萄糖濃度為2％，有利于Na+和水的吸收；Na+的濃度為90mmol／L，適用于糾正累積損失量和糞便中的電解質(zhì)丟失量；含有一定量的鉀和碳酸氫根，可補(bǔ)充鉀和糾正酸中毒。ORS一般適用于輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者，也可用于補(bǔ)充繼續(xù)損失液體量。*此文發(fā)表于中國臨床醫(yī)生雜志,2010,38(3)：6-11..專家專論.【總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣。】