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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 睡眠障礙在帕金森病中非常常見，睡眠障礙主要包括失眠、快速眼動期睡眠行為異常（俗稱睡眠中的“舞蹈”，如在睡眠中揮動手臂、叫喊、起床，偶可出現(xiàn)大笑、唱歌等）、白天過度嗜睡。其中失眠最常見的問題是睡眠維持困難（又稱睡眠破碎）。根據(jù)不同的睡眠障礙情況，有不同的解決辦法。1、失眠帕金森病患者在夜間多次蘇醒，可能是由于白天服用的抗帕金森病藥物已經(jīng)在夜間降低療效，患者在夜間運動不能而導致翻身困難，或者夜尿增多。其處理情況如下：如果患者出現(xiàn)頸背痛、肌陣攣、不安腿綜合癥（如下肢深部有疼痛、刺痛等）等夜間的帕金森癥狀，可加用卡比多巴-左旋多巴控釋片、多巴胺受體（DR）激動劑（如溴隱亭、吡貝地爾緩釋片、普拉克索、α-二氫麥角隱亭等）、兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）抑制劑（如托卡朋、恩塔卡朋等），可改善患者夜間多次蘇醒的情況。2、如果患者正在服用司來吉蘭或金剛烷胺，尤其在傍晚服用，首先需糾正服藥時間，司來吉蘭需在早晨、中午服用（因司來吉蘭在腦內可被轉化為甲基苯丙胺和少量苯丙胺，對少數(shù)患者有精神興奮作用，可引起失眠，故午后或傍晚不宜服用），每日最后一次服用金剛烷胺應在下午4點前（因其有興奮作用，所以該藥物每天最后一次服用應在下午4點前服用，可避免藥物引起失眠）；若無明顯改善，則需減量甚至停藥，或選用短效的鎮(zhèn)靜催眠藥。常見可選擇的短效鎮(zhèn)靜催眠藥有：使用該類藥物應注意突然停藥后可能發(fā)生撤藥癥狀（如病情或癥狀反跳，疾病加重等現(xiàn)象）。撤藥癥狀中，較多見的為睡眠困難，異常的激惹狀態(tài)（如煩躁、急躁或憤怒）等。睡眠障礙的其它情況1、快速眼動期睡眠行為異常患者，他們可能會出現(xiàn)肢體的蹬踢、舞動，會伴有驚恐的喊叫、猛然從床上坐起等。如果排除不是藥物造成的情況下，可在睡前給予氯硝西泮，一般0.5mg可以起到療效。2、白天過度嗜睡患者可能與帕金森的嚴重程度和認知功能減退有關，也可與抗帕金森病藥物多巴胺受體激動劑或左旋多巴應用有關。對于這種情況的處理如下：（1）如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，則提示藥物過量，將用藥減量會有助于改善白天過度嗜睡；（2）給予卡比多巴-左旋多巴控釋片代替常釋劑，可能會有助于避免或減輕服藥后嗜睡。關于文章開始這位患者，這種入睡“睡不著”的情況，根據(jù)患者的癥狀和使用藥物等相關情況，進一步確定患者是否需要使用安眠藥。使用安眠藥要特別慎重，其種類較多，要在醫(yī)生或藥師的指導下服用安眠藥。2019年06月24日1559
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 現(xiàn)代社會精神疾病是一類常見病、多發(fā)病，也是一類高復發(fā)、高致殘、高危害、高負擔的疾病。我國現(xiàn)有13.9億人口，按流行病學研究，估計我國有各種各類精神疾病患者約1.2億。大家可能覺得奇怪，有這么多精神疾病患者嗎?以下就精神疾病的若干問題作一解釋，以解眾人之惑，同時根據(jù)個人臨床體會對現(xiàn)行的各種治療方法的特點作一介紹，可供家屬選擇治療方法作為基本的參考。精神疾病主要有哪些種類和特點? 精神疾病可分為兩類，一類叫輕性精神疾病，主要是情緒、軀體感受、性格、行為模式異常，如過去稱為神經(jīng)衰弱的神經(jīng)癥、焦慮癥、強迫癥、睡眠障礙、人格障礙、兒童品行障礙、多動癥、學習困難、酒癮、煙癮、賭博、厭食癥、貪食癥、性心理障礙等;另一類是所謂的重性精神病，主要是高級精神活動，如思維、情感、意志與行為全面異常，表現(xiàn)為胡言亂語、幻覺(如訴看見鬼或聽到有人罵他等)、自閉或外出亂跑、傷人毀物等。前一類疾病是自己知道有病并且要求治療的，而后者則明明言行不正常，如流浪街頭、破衣爛衫、撿剩飯殘渣吃，還堅持說自己是正常人甚至堅稱他是聯(lián)合國主席等。精神疾病有哪些危害?精神疾病的危害性不同于軀體疾病，軀體疾病只是病在個人身上，最多的是花錢，要人照顧而已，而精神疾病雖然病在患者身上，卻要累及家人甚至社會，如有的病人自傷自殺，或傷人甚至殺人，或者縱火、毀物等。精神病人導致的肇事肇禍每年至少1萬起，社會上不少惡性傷人殺人事件是由精神疾病患者引起，構成了危害社會的重大隱患。精神疾病的致殘率極高，有資料表明學生群體因精神疾病導致休學成為主要因素。精神疾病經(jīng)濟負擔也是家庭致貧的最大因素，在全部疾病經(jīng)濟負擔中精神疾病也是首位。因為精神疾病的最大特點就是反復發(fā)作，雖然藥物療效不好，還得需要長期治療、反復住院。另一方面，患者本身不能勞動，還要連累家庭，還有的病人富于破壞性，傷人毀物，導致家庭賠償數(shù)額巨大，家庭經(jīng)濟雪上加霜。除了因病導致財產(chǎn)損失外，對家庭成員的摧殘，更是外人不可能理解的，如吵鬧、打罵、折磨家人，有的經(jīng)常威脅親人，使家人有生不如死之感。常見治療方法各有哪些優(yōu)缺點? 1、藥物治療。有效的抗精神病藥是在上世紀50年代才有的，雖然現(xiàn)不時有新藥問世，但總體療效沒有大的改變，只是不良反應有減少。如以前用的氯丙嗪不良反應重，所有服藥的病人幾乎都有不良反應，如錐體外反應，病人流口水，面部沒有表情，動作不靈活，遲發(fā)性運動障礙很嚴重，還有的有嚴重的過敏反應、肝功能損害等。氯氮平，被認為是對頑固精神病的“王牌”藥，不良反應更嚴重，可導致死亡，在筆者職業(yè)生涯中的前20多年里，在當時的醫(yī)院里初步回憶大約有8-10來位患者因服用氯氮平致死或致嚴重不良反應，包括致白細胞減少或缺乏導致死亡的，有突發(fā)循環(huán)衰竭搶救無效的，有引起腸梗阻做手術的等等。新一代抗精神病藥雖然致死的不良反應明顯少了，但如奧氮平、喹硫平、氨磺必利等引起肥胖、糖尿病、泌乳素增高的仍很普遍。但藥物治療仍然是最普遍、最廣泛、最有效的，其他任何療法都無法取代。任何其他治療仍須以它作基礎。對于各種精神疾病都首先要接受系統(tǒng)的藥物治療。當然，目前的現(xiàn)狀是：在疾病早期藥物療效還好，但對于反復發(fā)作的精神病療效不盡人意，或者是無能為力，特別是對于慢性衰退的病人，藥物基本無效。藥物治療最大的問題是不能阻止精神疾病向慢性階段發(fā)展，其最后結局就是精神衰退，導致精神殘疾。 2、心理行為治療。該治療方法一般只對由社會心理因素引起的心理問題，如情緒問題、一般的認知問題或軀體問題或某些行為問題，而對幻覺、妄想本身是無效的，或許對因幻覺妄想引起的情緒障礙有一定效果。心理行為的效果在很大程度上取決于治療師自身的技術水平，不是每個心理醫(yī)師的治療都是有效的。 3、物理治療。一般的物理治療，如紅外線、熱透、針灸等，對精神疾病沒有直接效果。近幾年在我國很盛行的重復經(jīng)顱磁刺激，對某些癥狀據(jù)說效果不錯，但總體上僅僅是輔助作用，不能單獨起效，必須配合藥物治療。 4、腦立體定向微創(chuàng)手術治療手術治療的特點是見效快，可立竿見影;對各種精神癥狀包括陽性癥狀和陰性癥狀都有效;癥狀消除比較徹底，大多數(shù)癥狀都可消失;有后續(xù)效果，少數(shù)開始效果不顯著則1-2年后效果突出;社會功能恢復較好，約70%病人術后可外出打工，結婚、生育、升學的較多;術后服藥大多明顯減少;可減少或避免因大劑量藥物所致的不良反應;可縮短服藥時間，藥物治療大多主張終生服藥，而手術后有可能改變這種局面;可以打斷精神疾病慢性進行性加重的可能，藥物治療患者基本上病情呈進行性發(fā)展，最后呈慢性衰退狀態(tài);長期來看可減少醫(yī)藥費，手術雖一次性費用較大，但因復發(fā)明顯減少甚至不再復發(fā)，故總體費用減少。各種精神科治療方法比較如何選擇最佳治療方案，獲得最佳效果? 1、藥物治療。疾病早期應首先接受藥物治療，這是目前最基本的、最常用的、較有效的治療方式。只要有明確的精神癥狀就要接受規(guī)范的系統(tǒng)的藥物治療。因為這是一種無創(chuàng)傷的保守的治療，是所有精神疾病應最先接受的治療。雖然藥物治療不盡人意，但仍是最常用的和比較有效的治療。藥物治療在疾病早期大多治療是有效的，但是，一定要遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療、足量足療程的基本用藥原則。 2、心理行為治療。由社會心理因素引起的心身問題、單純的心理問題，應接受充分的心理行為治療。但是心理行為治療的過程可能比較久而不是幾次就能奏效的，有時需要很長時間，這是家屬和患者必須要明白的。對于重性精神病心理治療主要是針對如何應對疾病所帶來的認知錯誤。對于12歲以下的兒童心理行為問題則應選擇沙盤治療等。 3、物理治療?，F(xiàn)主要是指重復經(jīng)顱磁刺激，目前在國外比較推崇，認為有效，但總體來說效果不是令人很滿意，僅起輔助作用，不能單獨作為一種治療方法。 4、腦立體定向微創(chuàng)手術。主要是適合藥物治療效果不佳的所謂難治性疾病。特別經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍反復發(fā)作或藥物治療越治越差者，或者脾氣暴躁、暴力和自殺行為嚴重、難以管理的，以及本身就缺乏有效藥物治療的，如人格障礙、藥物依賴者;還有就是既不能手術大切除又對藥物不敏感的難治性癲癇。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進一步咨詢或擬來治療的，請務必在來之前與本人聯(lián)系，因為預約床位、術前檢查和術后出院康復均由本人負責，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉22152（住院）或22197（門診）；非上班時間或單位電話找不到時最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時聯(lián)系。2019年05月07日4161
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于歡主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內科 RBD治療的首選藥物是氯硝西泮，國內外多項用藥指南注明用藥劑量范圍在0.5mg-4mg之間。目前國內市場上的氯硝西泮片為2mg/片，折算下來相當于1/4片-2片每晚。實際需要的藥物劑量和身高體重、代謝率、年齡及合并用藥等多種因素相關。多數(shù)患者需要1-1.5mg／晚才能有效控制劑量。迄今在我們睡眠中心治療的各類RBD患者超過500例，僅個別案例持續(xù)使用0.5mg/晚能控制住癥狀，這些患者一般為瘦小的女性。90%以上患者需要≥1mg／晚的維持劑量才能有效控制癥狀。達到控制劑量后，不推薦輕易改變用藥量，以防癥狀突然加重。 為什么醫(yī)生一開始讓大家從0.5mg開始呢？因為氯硝西泮的主要副作用是困倦和肌肉松弛作用。尤其是剛開始用藥的患者，第二天會有想打瞌睡、不精神、身上發(fā)軟沒力氣的感覺。這些癥狀隨著用藥時間的延長會逐步消退，一般1-4周后即不再能感覺到這些不適癥狀。所以渡過了起始階段后，醫(yī)生會讓您增加用藥劑量，直至完全控制癥狀。 如何判斷癥狀是否得到控制？1、 患者家人的觀察：同床者的觀察是反映病情的第一手資料?；颊哂盟幒髴撨_到?jīng)]有超過腕/踝關節(jié)的大動作。舉例來說：如果僅有手指頭的動作、口角眼角、面部肌肉的細微動作屬于正常。但如果出現(xiàn)前臂抬起、抬手指指點點、下肢蹬踢等動作都屬于控制不佳，需要增加藥物用量。說夢話是很難完全控制的，偶爾出現(xiàn)輕微夢囈不需要增加藥物劑量。但如果大喊大叫，隨著喊叫有手腳動作出現(xiàn)則需要增加藥量。 2、 PSG隨訪：PSG比家人的觀察更加敏感。確診RBD的患者用藥期間仍需要1-2年隨訪一次PSG。一方面觀察是否有異常動作出現(xiàn)，另一方面可以通過肌肉活動的異常指數(shù)判斷病情進展情況。 長期使用氯硝西泮是否會成癮？RBD患者不用擔心氯硝西泮成癮問題。國內外所有文獻資料都未發(fā)現(xiàn)RBD患者對氯硝西泮有成癮現(xiàn)象。自上世紀80年代后期起，第一批確診RBD的患者使用氯硝西泮已長達20余年，無一例因成癮需要不斷增加藥量。RBD經(jīng)確診后都需要長期使用氯硝西泮控制癥狀，并不是使用一段時間后能將RBD治愈而停藥。 氯硝西泮在哪些患者不能使用？1、 有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，尤其是中、重度患者和/或夜間有明顯缺氧的患者。氯硝西泮有肌肉松弛作用，為防止呼吸障礙加重，不用氯硝西泮，或者在使用便攜式呼吸機的前提下使用氯硝西泮。沒有接受過PSG監(jiān)測的患者，因不了解其是否同時有呼吸障礙，一般不主張盲目使用氯硝西泮。 2、 肌肉無力，行走不穩(wěn)的患者，尤其是高齡老人、行動不便、夜間頻繁如廁的患者，使用氯硝西泮的時候需謹慎。 3、 有明顯記憶力障礙的患者。診斷RBD時每位患者都會接受記憶力的測試，如果發(fā)現(xiàn)明顯的認知功能減退，醫(yī)生會謹慎使用氯硝西泮。 4、 有青光眼病史的患者：長期使用苯二氮卓類藥物有可能引起眼壓增高，所以有青光眼的患者使用氯硝西泮需謹慎。 不能使用氯硝西泮的患者怎么治療？除了氯硝西泮之外，文獻中報道可以控制RBD癥狀的藥物還有美拉托尼（Melatonin），用藥劑量在3-12mg/晚之間。此藥的有效率不如氯硝西泮，國內市場上也沒有合適的品牌，醫(yī)生一般不會首先推薦該藥。但如果使用氯硝西泮存在禁忌，那么還是可以嘗試用Melatonin來控制癥狀的。起始劑量建議用3mg/晚，根據(jù)癥狀控制情況，每2-4周增加一次藥量，直至12mg/晚。約60%的患者癥狀可以明顯減輕。2019年04月02日15408
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佘世鋒主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 脾胃病科 部分重癥肌無力患者會出現(xiàn)睡眠障礙，特別是中老年患者，而目前市面上幾乎所有的安定類藥物說明書上都會標明“重癥肌無力患者禁用或慎用”的字樣！重癥肌無力患者應該怎樣選擇呢？ 藥理學上來說安定類藥物都有一定的肌松作用，使用中確實會不同程度的加重重癥肌無力患者肌無力的癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸困難，重癥肌無力患者如需使用的確需小心。 臨床上，有些患者存在著明顯焦慮和睡眠障礙，這種負面情緒也會影響重癥肌無力患者的病情，此種情況下，在專業(yè)醫(yī)師評估和隨訪下重癥肌無力患者是可以使用安定類藥物幫助睡眠的。 還有部分發(fā)生肌無力危象的患者，特別是行氣管插管的患者，情緒焦慮，精神緊張，此時就可以給予安定類藥物幫助患者改善不良情緒、幫助睡眠，引導患者情緒向正向轉化。如果一個患者整日焦慮，夜不能眠，身心得不到休息，對疾病的恢復也是不利的。后期脫離危象的患者，或多或少的還會存在失眠和或焦慮，此時也是需要給予安定類藥物。 目前，我們常用的安定類藥物包括艾司唑侖、阿普唑侖和氯硝西泮等，可根據(jù)病人的實際情況選用。如阿普唑侖抗焦慮、幫助睡眠的作用比較溫和，可考慮作為改善重癥肌無力患者失眠和或焦慮的首選。 但是，這些安定類藥物的使用必須在專業(yè)醫(yī)師的參與下合理規(guī)范使用，使用中注意監(jiān)測病情變化，如有不適或病情變化，及時就醫(yī)。2016年12月31日3905
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付劍亮主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 神經(jīng)內科 中秋節(jié)后，上海的“好男”喬任梁因為抑郁自殺，令人唏噓不已。知情者介紹，在此之前，喬任梁就因為睡眠障礙和抑郁等問題苦惱不已，最后導致了令人惋惜的結局，給所有人敲響了警鐘。睡眠障礙背后可能存在抑郁焦慮等心理問題，一定要引起足夠的重視，及時到專科醫(yī)院就診，避免悲劇的發(fā)生。根據(jù)筆者的體會，因為現(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作壓力大等原因，到神經(jīng)內科門診就診的睡眠障礙患者逐漸增多。失眠的原因非常多，環(huán)境改變、軀體原因、精神因素等都可以導致失眠，這些原因導致的失眠一般都是短期的，誘發(fā)因素排除后睡眠狀況自然就會改善。但長期失眠會降低身體抵抗力，白天易疲勞，注意力難以集中，從而影響工作，也可能會誘發(fā)消化、心血管、內分泌系統(tǒng)等疾病。其中伴有抑郁焦慮等心理障礙患者，更要引起足夠的重視。在心理障礙導致的失眠中，因焦慮、抑郁等導致的情緒性失眠占到了70%~80%。睡眠障礙常見的表現(xiàn)有：難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒、醒后難以入睡、白天疲乏無力等。如果上述癥狀之外，有興趣缺乏、不開心、悲觀厭世等情緒要警惕抑郁的可能；或者緊張、煩躁不安、易激惹、神經(jīng)過敏等要警惕焦慮可能，或者合并存在上述情況，可能是抑郁焦慮共病。出現(xiàn)了睡眠障礙和抑郁焦慮該如何應對？如果程度較輕，可以自我調理。規(guī)劃好各種工作和社交應酬，盡量在白天完成，晚上就會有充足的時間睡覺，也會因白天工作勞累而睡得深沉。同時要養(yǎng)成良好的睡眠和睡前習慣，規(guī)律作息，不熬夜，因為生物鐘節(jié)律紊亂會導致睡眠障礙。睡前用熱水泡泡腳，這樣有助于進入睡眠狀態(tài)。睡前不喝咖啡、茶等，不玩手機，可以聽聽舒緩的音樂。睡眠環(huán)境也很重要，睡前要將窗簾拉上，關好燈。睡前不做劇烈運動，可以散步半小時左右。睡眠改善后，抑郁焦慮等情緒問題也會得到解決。如果經(jīng)過上述處理，仍然不能解決問題，需要到神經(jīng)內科、心理科等?？漆t(yī)生處就診，在醫(yī)生的指導下合理用藥。很多病人因為恐懼西藥的成癮性，要求用中成藥，對于病情輕病程短的患者是合適的。具有安眠抗焦慮等作用的中成藥有很多，代表藥物如烏靈膠囊，是從我國珍稀藥用真菌烏靈參中分離獲得的菌種，經(jīng)現(xiàn)代生物工程技術精制而成的純中藥制劑，具有補腎健腦，養(yǎng)心安神等功效，對失眠、焦慮等有較好的效果，可以長期服用。對于病程長病情重的患者，需要應用鎮(zhèn)靜催眠藥和抗抑郁抗焦慮藥。因為抗焦慮抑郁藥起效時間在2周左右，所以要堅持用藥。早期應用會出現(xiàn)惡心、腹部不適、頭昏等副作用，一般經(jīng)過一周左右的適應期，會明顯減輕。為了減輕副作用，初始應用可以減少劑量。起效后，更要規(guī)范長程應用，不要隨意停藥，否則會前功盡棄。取得較好療效后，在專業(yè)醫(yī)生的指導下，緩慢減少藥物劑量，直至臨床痊愈。本文系付劍亮醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年10月09日11894
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鄧艷春主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)內科 經(jīng)顱磁刺激與睡眠障礙陳璇 鄧艷春 （綜述）經(jīng)顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation , TMS）是一種神經(jīng)刺激和神經(jīng)調節(jié)電生理技術。1985年，Barker[1]首次在IFCN倫敦大會上演示了其通過單個高壓電、短電磁脈沖來達到刺激腦、脊髓根和外周神經(jīng)的作用。其原理是應用電磁場在大腦中產(chǎn)生感應電場，從而影響腦內代謝和神經(jīng)電活動。由于其無痛苦、非侵入、定位準確及安全性高等優(yōu)點，很快被用于一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及治療。近年來，TMS被大量報道用于治療各種原因引起的睡眠障礙，包括原發(fā)性失眠、抑郁癥伴發(fā)失眠、精神分裂合并失眠、帕金森合并失眠、阿爾茲海默癥合并失眠、癲癇伴發(fā)失眠等，實驗數(shù)據(jù)基本都得到了一些有效的結果。相對于藥物治療的各種副作用以及隨之而來的藥物依賴性，TMS的優(yōu)點愈加突出。本文將近年來TMS對各種睡眠障礙的治療作用進行綜述，希望能對睡眠障礙的臨床治療起到一定的提示作用。1．TMS1.1發(fā)展史 從1831年Faraday[2]發(fā)現(xiàn)電磁感應定律到1896年D＇Ari -sonval[2]利用磁刺激的方式刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生光幻視現(xiàn)象，TMS技術開始應用于神經(jīng)系統(tǒng)。其后越來越多的研究者在利用磁刺激器刺激外周神經(jīng)后，記錄到肌誘發(fā)電位。一直到1985年，Barker[1]及其合作者研發(fā)了第一臺現(xiàn)代TMS儀器，并將其放置于正常人大腦運動區(qū)的頭皮上，首次觀察到了肌肉的抽動，同時用表面電極在小指外展肌上記錄到了運動誘發(fā)電位（motor evorked potential，MEP），這是磁刺激技術首次在人體上實現(xiàn)的大腦皮質中樞神經(jīng)刺激。其后，人們開始應用單頻刺激（single pulse TMS，sTMS）或配對刺激（paired pulse TMS，ppTMS）嘗試于不同的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如抑郁癥及神經(jīng)官能癥，取得一些效果。而現(xiàn)在普遍使用的是重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive TMS，rTMS）。 1.2基本原理 TMS通過在頭部放置刺激線圈，同時線圈中通過較大的脈沖電流，從而使頭部產(chǎn)生刺激電場。當感生電流超過神經(jīng)組織的興奮閾值時，刺激局部大腦神經(jīng)細胞去極化引起興奮或抑制，再產(chǎn)生一系列生理、生化改變。磁場可通過顱骨，且單極就可以產(chǎn)生，并且能量局限，可使源于TMS的電流精確定位在皮質某處。1.3生物學機制 TMS與rTMS均應用脈沖磁場作用于腦組織，誘發(fā)一定強度的感應電流，使神經(jīng)細胞去極化，并產(chǎn)生誘發(fā)電位。但rTMS在神經(jīng)元不應期也進行刺激，興奮更多水平走向的聯(lián)結神經(jīng)元，產(chǎn)生興奮性突觸后電位的總和可以使皮質的興奮抑制聯(lián)系失去平衡。此外，rTMS還影響腦內多種神經(jīng)遞質如多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、谷氨酸、NMDA及其受體功能，這些可能是rTMS調節(jié)腦功能狀態(tài)的機制之一。Keck等[3]觀察大鼠前額葉皮質接受TMS刺激后的生理變化，推測刺激改變前額葉皮質與黑質和被蓋腹側的神經(jīng)聯(lián)絡，使海馬多巴胺能神經(jīng)元軸突末梢腺體活性增強，引起海馬多巴胺釋放增多。Sibon等[4]利用11C正電子發(fā)射斷層掃描（PET）技術，報告了高頻rTMS刺激前額背外側可以誘導同側尾狀核內多巴胺的釋放。而Shaul, U等[5]發(fā)現(xiàn)連續(xù)數(shù)日低頻rTMS刺激可以引起鼠腦額葉5-HT2受體表達下調、突觸前5-HT受體對5-HT敏感性降低。TMS還會對局部腦血流產(chǎn)生影響。Bohning等[6]用PET、fMRI等功能性腦影像技術觀察到，TMS不僅影響直接受到刺激的大腦皮質局部興奮性和血流，而且對深部組織如基底節(jié)、紋狀體、海馬、丘腦、小腦及邊緣葉等也有作用。刺激額葉可以引起雙側扣帶回和眶額皮質的腦灌注改變。2．睡眠障礙2.1定義 睡眠障礙是一種病態(tài)睡眠模式。嚴重時可干擾到人正常的生理、心理、社會和情感功能。通常運用多導睡眠圖和活動檢測儀來測試與評價睡眠障礙。2.2分類 睡眠障礙大致分為失眠、晝夜節(jié)律睡眠障礙和其他障礙（由其它基礎疾病、心理條件或藥物引起）。常見的睡眠障礙包括失眠障礙、過度嗜睡障礙(在不恰當?shù)臅r間過度困倦)、發(fā)作性睡病、與呼吸相關的睡眠障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣、中樞性睡眠呼吸暫停、睡眠相關的通氣不足)、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、異常睡眠（夢魘障礙、不安腿綜合征）、以及物質/藥物所致睡眠障礙。2.3睡眠障礙的評估量表 睡眠障礙相關的評估量表是患者與臨床醫(yī)師對于睡眠問題進行的主觀評定。臨床上結合患者的癥狀特點、有關量表的評估和多導睡眠圖檢查結果進行綜合分析，通常能夠對于許多類型睡眠障礙作出比較準確的診斷和分類。進行有關量表的評估，能夠獲得睡眠障礙的量化依據(jù)，有助于分析睡眠紊亂的程度和評價治療效果。臨床常見的睡眠障礙評估量表包括：阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS），匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），愛潑沃斯思睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS），狀態(tài)-特質焦慮問卷（state-trait anxiety inventory，STAI），焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS），抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）。2.4常規(guī)治療 睡眠障礙的治療方法一般包括藥物治療與非藥物治療。用于治療睡眠障礙的藥物有鎮(zhèn)靜催眠藥（包括巴比妥類、苯二氮類和非苯二氮類）、抗抑郁藥、抗組胺藥和中藥。非藥物治療包括：睡眠衛(wèi)生教育：睡眠環(huán)境、晝夜節(jié)奏的維持、增強晚間的睡眠欲望等；認知治療；行為治療：睡眠限制療法、放松治療等；時相治療；光照治療及褪黑素治療。3．TMS在各種睡眠障礙治療中的應用3.1TMS對慢性失眠癥的治療 Jiang等[7]通過實驗評估了重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療慢性原發(fā)性失眠患者的有效性。他們將120名慢性原發(fā)性失眠患者隨機分配到3組 (n = 40)，分別進行 rTMS、藥物及心理療法治療2周。其后，通過多導睡眠圖參數(shù)、匹茲堡睡眠質量指數(shù)、血清皮質醇、促腎上腺皮質激素、促甲狀腺素、T3、T4數(shù)值的變化對其療效進行評估。與藥物和心理療法治療組相比， rTMS更顯著改善睡眠結構(p < 0.05)，降低了身體的覺醒水平，且在其后的3個月復發(fā)隨診觀察中表現(xiàn)出更好的長期治療效果。3.2TMS對精神分裂癥伴發(fā)睡眠障礙的治療 袁寧等[8]對5例存在頑固性幻聽及失眠的精神分裂癥患者進行予連續(xù)2周的 rTMS 治療，治療期間維持原有抗精神病藥種類及劑量不變。其后以SAPS中幻聽評分和匹茲堡睡眠質量指數(shù)評定療效，rTMS 干預后5名被試有4例幻聽評分減少2分以上，睡眠質量評分減分率≥25% ( 無效的1 例病史在10 年以上) ，除1例患者治療后出現(xiàn)輕度頭痛外，余無不適主訴。rTMS 對病程10年內的精神分裂癥患者的頑固性幻聽及失眠癥狀可能安全有效，可作為一種輔助治療手段。3.3 TMS對帕金森伴發(fā)睡眠障礙的治療 Van Dijk, K.D等[9]對13名帕金森（PD）患者頂葉皮層進行5HZ的rTMS治療，其結果為可以減輕患者睡眠的片段化癥狀, 減少夜間覺醒時間, 但沒有改善患者的運動癥狀和情緒。而Arias, P等[10]采用隨機、雙盲、安慰劑對照方法， 將18名帕金森患者分為2組，1組使用1 Hz 低頻rTMS 刺激, 另1組采用假刺激，10天后通過活動檢測儀、帕金森病睡眠量表(PDS)、漢密爾頓抑郁量表（HAMD)和統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS) 進行評估。與假刺激組比較, 并未發(fā)現(xiàn)其對帕金森患者失眠癥狀的治療作用。研究結果有差異，可能與樣本量、刺激參數(shù)與是否聯(lián)合藥物等多種因素相關。應用經(jīng)顱磁刺激治療帕金森伴睡眠障礙的療效評判還需更多臨床數(shù)據(jù)上的支持。3.4 TMS對抑郁癥伴發(fā)睡眠障礙的治療 鄧娟等[11]將60例抑郁癥患者分為rTMS治療合用艾司西酞普蘭組和單用艾司西酞普蘭組，4周后運用漢密頓抑郁量表（HAMD-17）、匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）進行評定，兩組患者治療后PSQI評分均低于治療前(p < 0.05)；且研究結束時rTMS治療合用艾司西酞普蘭組PSQI評分要低于單用艾司西酞普蘭組(p < 0.05)；重復經(jīng)顱磁刺激合用抗抑郁藥物治療抑郁癥有較好的療效，且更能改善患者的主觀睡眠質量。3.5TMS對阿爾茲海默病伴發(fā)睡眠障礙的治療 李沫等[12]收集了伴有睡眠障礙的阿爾茲海默病患者62例，隨機分為對照組和研究組，對照組根據(jù)病情采用個體化藥物治療，研究組在對照組治療方案基礎上增加超低頻TMS治療。治療２周后采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）對睡眠障礙嚴重程度進行評估，2組PSQI總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙６個因子分均有顯著下降(p < 0.05)；治療后研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p < 0.05)；除１例治療時出現(xiàn)頭痛外，余無不適主訴。超低頻ＴＭＳ聯(lián)合藥物治療效果優(yōu)于單純藥物治療，可更為顯著地改善ＡＤ患者的睡眠質量和延長睡眠時間。3.6 TMS對癲癇伴發(fā)睡眠障礙的治療 Sanchez-Escandon, O[13]等收集14名診斷為局灶性癲癇伴發(fā)睡眠障礙的成年男性，在左乙拉西坦藥物治療的基礎上，使用低頻重復TMS治療10天后，使用多導睡眠檢測（PSG）及癲癇患者生活質量量表(QOLIE-31)進行評估，TMS顯著提高了睡眠效率（增加了總睡眠時間、減少入睡前等待的時間和睡眠中醒來的次數(shù)）。此外，在睡眠中發(fā)作放電的數(shù)量也顯著下降。QOLIE-31數(shù)值以及患者自我感覺的生活質量也得到極大的改善。但是實驗缺乏假刺激對照組，說服力度欠佳。4、前景與展望近年來，隨著TMS更加廣泛的應用，其在睡眠障礙中的治療作用也開始受到更多的關注。隨著病例數(shù)的累積，其療效得到越來越多的肯定，特別是其無痛苦、非侵入、定位準確及安全性高的優(yōu)點，以及其相對于藥物治療的各種副作用以及隨之而來的藥物依賴性，使得TMS的優(yōu)勢更加突出。但是，現(xiàn)有的文獻資料更多地是將其作為藥物治療基礎上的輔助治療方式，關于單獨使用TMS達到肯定療效的臨床數(shù)據(jù)資料還略顯不足，還需要臨床醫(yī)務工作者更多地收集病例，得出更加有力的數(shù)據(jù)來支撐，讓更多存在睡眠問題的患者能夠在TMS技術上得到更大的獲益。References:[1].Barker, A.T., R. Jalinous and I.L. Freeston, Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet, 1985. 1(8437): p. 1106-7.[2].Marcolin MA, Padberg F. Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders. 1st ed. Kaschka WP, Gattaz WF, editors. Switzerland: S. Karger; 2007. p230.[3].Keck, M.E., et al., Acute transcranial magnetic stimulation of frontal brain regions selectively modulates the release of vasopressin, biogenic amines and amino acids in the rat brain. Eur J Neurosci, 2000. 12(10): p. 3713-20.[4].Sibon, I., et al., Acute prefrontal cortex TMS in healthy volunteers: effects on brain 11C-alphaMtrp trapping. Neuroimage, 2007. 34(4): p. 1658-64.[5].Shaul, U., et al., Modulation of frequency and duration of repetitive magnetic stimulation affects catecholamine levels and tyrosine hydroxylase activity in human neuroblastoma cells: implication for the antidepressant effect of rTMS. Int J Neuropsychopharmacol, 2003. 6(3): p. 233-41.[6].Bohning, D.E., et al., BOLD-fMRI response vs. transcranial magnetic stimulation (TMS) pulse-train length: testing for linearity. J Magn Reson Imaging, 2003. 17(3): p. 279-90.[7] Jiang, C.G., et al., Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of patients with chronic primary insomnia. Cell Biochem Biophys, 2013. 67(1): p. 169-73.[8] 袁寧, 陳曉崗與劉學軍, 低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂伴頑固性幻聽及失眠的療效及安全性分析(附五例報告并文獻復習). 國際精神病學雜志, 2015(03): 第31-33頁.[9] van Dijk, K.D., et al., Beneficial effect of transcranial magnetic stimulation on sleep in Parkinson's disease. Mov Disord, 2009. 24(6): p. 878-84.[10] Arias, P., et al., Double-blind, randomized, placebo controlled trial on the effect of 10 days low-frequency rTMS over the vertex on sleep in Parkinson's disease. Sleep Med, 2010. 11(8): p. 759-65.[11] 鄧娟等, 重復經(jīng)顱磁刺激對抑郁癥的療效及主觀睡眠質量的影響. 臨床醫(yī)學工程, 2014(07): 第809-811頁.[12] 李沫等, 超低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合藥物治療阿爾茨海默病患者伴發(fā)睡眠障礙的療效觀察. 貴州醫(yī)藥, 2016(03): 第274-276頁.[13] Sanchez-Escandon, O., et al., Effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on sleep pattern and quality of life in patients with focal epilepsy. Sleep Med, 2016. 20: p. 37-40.本文系鄧艷春醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2016年07月08日19191
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胡俊武主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 心理科 李女士是一個10多年的嚴重慢性失眠患者，她的睡眠問題主要表現(xiàn)為夜間睡眠常常醒來，睡眠碎片化比較嚴重，平均每晚的總睡眠時間大約只有4-5個小時，但是她實際的臥床時間卻在10小時以上，也就是說她的睡眠效率只有50%不到。 “一陽指”是金庸小說當中大理段氏的傳世絕學，相傳這門武功做架簡單，但功效卓越。因此，我們用“一陽指”來形容睡眠限制療法最適合不過了。睡眠限制療法是通過減少花在床上的非睡眠時間，幫助失眠者把碎片化的睡眠時間整合成整段的睡眠時間，以此來達到提高睡眠效率的目的。 具體實施步驟如下： 1）通過記錄1-2周的睡眠日記，計算出平均每晚臥床的時間和睡著的時間，以及睡眠效率。以李女士為例，她的平均臥床時間為10小時，平均睡眠時間為5小時，她的睡眠效率（睡眠時間／臥床時間）就是50%。2016年12月31日8497
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