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趙?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦癱有許多類型，其中約80%患者為痙攣型腦癱。由于這類腦癱往往表現(xiàn)為肌張力高，許多患兒會出現(xiàn)異常的運動模式。而家長們最直觀地感受到孩子走路形態(tài)會出現(xiàn)異常，那出現(xiàn)這種情況該怎么治療呢？治療后就可以正常走路嗎？這些都是家長們經(jīng)常在門診咨詢的問題，我們今天就一起來看看。 痙攣型腦癱患兒常見的步態(tài)異常有哪些？ 1、踮腳尖跳著走 腦癱患兒下肢肌張力高，許多孩子表現(xiàn)為尖足，肌肉的協(xié)同能力差。家長可以觀察到孩子踮著腳尖走路，就像跳躍著走路。 2、剪刀步 患兒行走時，雙腿的膝蓋會相互摩擦，雙腿邁不開，甚至雙腿完全交叉，就像“剪刀交叉”。 3、蹲伏步態(tài) 這種患兒走路時，會出現(xiàn)膝關節(jié)屈曲，腳尖朝向外側，就像孩子的腿伸不直，膝蓋打彎，半蹲著走路。這種異常步態(tài)中，雙腿膝關節(jié)朝向外側?！ ?4、僵膝步態(tài) 下肢走路時就會呈現(xiàn)僵持狀態(tài)，行走時下肢像木棍子一樣僵硬，感覺膝關節(jié)很難打彎。 患兒出現(xiàn)這些步態(tài)該如何治療？ 如果您發(fā)現(xiàn)孩子有這些步態(tài)異常就要盡快去正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)外科進行檢查了。若確診為痙攣型腦癱就需要盡快進行正規(guī)治療了。 目前腦癱的正規(guī)治療主要是進行“康復訓練+手術治療+康復訓練”的綜合療法。 早期進行康復訓練可以避免患兒過早出現(xiàn)肢體的畸形，以及可以一定程度地改善異常步態(tài)。 但如果康復訓練已經(jīng)不能緩解患兒的步態(tài)異常，就要及時地進行手術干預。目前，痙攣型腦癱常用的手術方式為FSPR手術，這種手術可以選擇性地部分切斷L2-S1后根中的Ia類纖維，阻斷脊髓反射弧中γ環(huán)路，降低患兒過高的肌張力至正常狀態(tài)，并可以保護肢體感覺和運動功能。FSPR手術可以極大改善患兒的運動功能。如果孩子還出現(xiàn)了畸形問題，還需要進行外科的矯形手術。 術后再進行系統(tǒng)的康復訓練，鞏固手術效果，糾正錯誤的行走習慣，提高患兒行走的控制能力、平衡能力，達到改善步態(tài)的目的。 治療后，走路可以恢復正常嗎？ “孩子做完手術后是不是走路就正常了？”、“孩子手術后再康復訓練，之后能和正常孩子一樣嗎？”這些可能是家長們最關心的問題。 但孩子治療后的步態(tài)是否可以恢復正常與治療時機有很大關系。我們知道，腦癱疾病目前是不能達到完全治愈的。但通過正規(guī)治療孩子可以無限接近正常孩子。許多腦癱孩子的病情還沒有進展得很重的時候，及時進行了治療和手術干預，治療后的步態(tài)就可以接近正常孩子或者看起來就和正常孩子一樣。但有些孩子病情較重，治療得較晚，這時治療就更加復雜，需要比較長的時間治療，步態(tài)也很難恢復到正常狀態(tài)。 所以，如果孩子確診為腦癱后，一定要盡快地進行正規(guī)治療。需要手術干預時及時干預，該康復訓練時配合訓練，才能獲得理想的療效。2022年03月04日
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 病情描述：家住遼寧大連5歲半痙攣型腦癱患兒小驍（化名），出生時一切正常，8個月不會爬，1歲時扶著可站、行走，但發(fā)現(xiàn)孩子的腿部僵、直，家長沒有放在心上；1歲7個月做干預檢查時，拍片子顯示正常，沒有發(fā)現(xiàn)異常；2歲不能獨站、獨走，到當?shù)蒯t(yī)院就診，因為出生時一切正常，懷疑待查腦癱，沒有確診，建議康復。2歲-4歲期間，前面一年半一直堅持康復，后面半年間斷康復；3歲時由于下肢肌張力過高給孩子打過肉毒素治療，效果不理想，后再去醫(yī)院就診懷疑是遺傳性痙攣性截癱，做了基因檢測，排除該疾病；3歲半，不想給孩子開刀，又打了一次肉毒素，效果依然不理想；5歲時可以自己獨走，但走的不穩(wěn)，容易摔跤，狀態(tài)好時在家不用扶著，來回能走10來趟；以前也給孩子穿過矯正鞋，近半年發(fā)現(xiàn)不穿矯正鞋，孩子的右腳腳后跟有點不著地。目前主要癥狀：走路不穩(wěn)，雙腿僵直、雙腳內旋、足外翻；右腳腳后跟不著地，無法獨立站起（需輔助站起）。后在網(wǎng)上尋求手術治療方案，看到了由腦癱專家常崇旺教授手術治療患者的術前、術后改變，也了解了腰部FSPR手術，跟腱、內收肌多種手術，不知該做哪種手術，經(jīng)過慎重考慮，覺得先帶孩子進行門診評估。門診評估結果：典型痙攣型腦癱，雙下肢肌張力4級；內收肌50°；雙側跟腱攣縮1cm；雙側馬蹄內翻；視頻內容：制定個體化治療方案治療建議：第一步：腰部FSPR手術（功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術），解決下肢痙攣，降低肌張力，讓患兒的雙下肢放松下來；第二步：矯形手術（雙側跟腱攣縮、雙側馬蹄內翻），解決跟腱攣縮及馬蹄內翻的問題，同時評估是否需要進行內收肌手術，現(xiàn)患兒的內收肌50°，對于腦癱患兒來說，內收肌自然分開60°，屬于正常，則不需要做手術；2月16日，腦癱專家常崇旺教授成功為患兒進行了腰部FSPR手術，當對他進行術后康復指導時，孩子的雙下肢肌張力解除了，踝陣攣消除了，現(xiàn)需進行下肢力量訓練，半年后門診評估矯形手術。在腦癱治療中，應擺正FSPR術與矯形手術的關系，F(xiàn)SPR不能完全代替矯形手術，但應當注意，F(xiàn)SPR手術解除痙攣應先施行，而后期再手術矯形，這個順序不能顛倒。在完成康復和解除痙攣的各種神經(jīng)手術之后，對于不能緩解的動力性畸形和已存在的固定性畸形，根據(jù)患兒的情況采取不同的方案，進行畸形的矯正，以進一步達到改善功能的目的。腦癱治療的原則是解除痙攣后再進行矯形，先后的次序問題是重要，沒有解除痙攣作為前提，矯形的效果是暫時的、不穩(wěn)定的。2022年03月01日251
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 家住甘肅慶陽7歲半的腦癱患兒小爍（化名），有腦缺氧、窒息病史，當時被搶救5分鐘。出生后第三天拍CT檢查，結果顯示腦部出血；6-7個月時拍核磁共振發(fā)現(xiàn)腦白質發(fā)育不良，到醫(yī)院就診建議康復，回家后就在家進行訓練；7-8個月時，每次扎針半小時，看不出任何效果；他的整體發(fā)育比同齡孩子晚，1歲多家長扶著行走，腳后跟不著地，一直在康復醫(yī)院進行康復，扎針，目前孩子的癥狀：需要家長扶著才能走路，尖足，轉身困難，說話吐字不清?？吹皆谝黄疬M行康復訓練的患兒，做完手術后有明顯改變，跟那位患兒家長溝通、了解到腦癱專家常崇旺教授，預約門診評估，發(fā)現(xiàn)孩子的肌力不夠，建議回家康復訓練，訓練下肢肌力（力量），當看到那位手術的患兒已經(jīng)走路基本接近正常，上學，決定再次帶孩子前來評估手術。門診評估結果：左側跟腱攣縮2cm，右側跟腱攣縮1cm；雙側下肢肌張力5級；雙側馬蹄內翻；右手可以拿勺子；治療建議：腰部FSPR手術+矯形手術（跟腱、馬蹄內翻手術）+8歲后評估頸部FSPR手術，由于現(xiàn)在患兒年齡不夠，癥狀較輕，等8歲后再評估頸部FSPR手術。2月16日，腦癱專家常崇旺教授為患兒成功進行了FSPR手術，術后肌張力不高了，踝陣攣消失了，下肢放松了、靈活多了，可以主動抬腿了。視頻內容：術前、術后對比FSPR手術（功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術），通過調整患兒的肌張力，使異常的肌張力盡量接近正常狀態(tài)，同時可以長期的，穩(wěn)定的，徹底的解決患兒肌肉痙攣的痛苦，并為其運動功能最大限度的恢復提供了前提條件。同時，F(xiàn)SPR只是選擇性阻斷部分神經(jīng)后跟纖維，而不會影響支配肌肉運動的神經(jīng)前根及運動功能。哪些患者可以進行FSPR手術？1.痙攣性腦癱或部分以痙攣性腦癱為主的混合型腦癱，肌張力三級或者以上，痙攣嚴重，已嚴重影響到患者日常生活和康復訓練。(適合FSPR手術)2.無明顯肌無力、固定關節(jié)攣縮和不可逆性骨關節(jié)畸形。3.痙攣狀態(tài)處于趨于穩(wěn)定(腦癱患者2.5周歲以后，外傷、出血患者在1年以后)4.智力正?；蚪咏＃阌谛g后康復恢復。FSPR最大的優(yōu)勢在于解除肢體痙攣性，同時術中在多導聯(lián)電生理的監(jiān)測作用下，應用術中連續(xù)記錄肢體多塊肌肉的肌電圖和體感誘發(fā)電位，脊髓誘發(fā)電位使FSPR手術更具有科學客觀的依據(jù)，避免了經(jīng)驗性手術，主觀因素決定切除后根比例的失誤，最大限度降低手術的并發(fā)癥風險，進一步提高了手術的療效，使肌張力得到全面的下降，并改善平衡功能。2022年02月23日353
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 痙攣性腦癱患兒的上肢表現(xiàn)為肘關節(jié)屈曲內收，肘腕關節(jié)屈曲，握拳拇指內收，緊握于掌心中，雙上肢運動笨拙、僵硬、不協(xié)調。而兩下肢僵直，內收呈交叉狀，髖關節(jié)內旋，踝關節(jié)跖屈。扶站時。兩足下垂、內翻，足尖著地，足底不能踩平，走路時呈剪刀樣步態(tài)。其步幅小，用足尖行走，不能奔跑。 另外，患兒的痙攣癥狀常在用力和激動時加重，安靜入睡時減輕。由于關節(jié)痙攣，自主運動十分困難。偏癱者為環(huán)形步態(tài)，因其患側伸直而難于屈曲，行走時需將骨盆抬高.下肢向外做半圓形旋轉動作。 小兒腦癱嚴重影響了兒童的身心發(fā)育，如果不及時治療勢必影響到他們將來的入學、就業(yè)和社交。根據(jù)人年齡越小，腦和神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性越大的發(fā)育特點，所以小兒腦癱越早治療，效果越好。 對痙攣性腦癱患兒來說，因為肌張力過高他們會存在程度不同的運動障礙，所以在康復過程中加強運動功能訓練是必不可少的。通過各種運動訓練手法，能有效地改善痙攣性腦癱患兒的關節(jié)活動度，防止關節(jié)攣縮變形，降低肌張力，提高平衡和協(xié)調能力，從而消除或改善運動障礙，提高生活質量，減少殘疾，減輕家庭及社會負擔。 需要強調一點，這種運動訓練必須遵循"循序漸進，由易到難，由簡到繁，由被動到主動，由靜力控制到動力控制，由借助控制到自我控制"的原則，將訓練融于游戲之中、音樂之中，采取各種有效措施提高患兒訓練的興趣。同時做好家長的心理護理，使家長有信心、恒心，持之以恒堅持治療，才能達到預期目標。 痙攣性腦癱的運動療法其核心就是將身體的運動、手足的活動方式教給患兒，使患兒能記住它，學會它，按著正常運動發(fā)育規(guī)律進行再學習，克服作為腦癱癥狀表現(xiàn)的肌肉痙攣、無意識的不隨意運動，以及肌力軟弱等異常，使其掌握腦-神經(jīng)-肌肉運動功能聯(lián)系所反映的動作，使運動正?；?。 如果腦癱患兒的病情及年齡適宜外科手術治療的話，我們也可以運用FSPR(功能性選擇性脊神經(jīng)后根離斷術)術及SPN術(周圍神經(jīng)縮窄術)進行治療，切除掌管孩子肢體運動功能的神經(jīng)。而為了徹底的解決運動功能障礙，持久地保證治療效果，患兒在術后還需繼續(xù)進行矯正畸形及康復訓練。 也就是說，我們在臨床上可以通過手術治療(FSPR術)及術后的康復訓練配合進行治療，通過疏松肌肉、活動關節(jié)，用生物力學的方法矯正畸形的肢體，使其達到功能位置，然后協(xié)調運動功能，使患兒得以全面康復，效果尤為理想。 痙攣性腦癱患兒除了在2.5周歲至6周歲期間，接受FSPR術解除痙攣之后(如有需要，可以在充分解除痙攣的前提，同時或分期進行矯形治療)，立即配合康復訓練，其中運動康復是很關鍵的。2021年12月09日377
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常崇旺主治醫(yī)師 西大一院 神經(jīng)外科 在腦癱兒童整個的康復治療過程中，康復訓練是最重要的一個方面，將貫穿始終。由于每個腦癱孩子的運動障礙和潛在能力不同，康復師和家長在制定訓練計劃時要做到因人而異，不可千篇一律。當腦癱孩子不能很好地按計劃完成訓練項目時，我們應及時檢查原因，為其重新制訂更加適合的訓練計劃：要先易后難、循序漸進，不要讓孩子在開始訓練時就感到膽怯和畏懼而失去繼續(xù)努力的信心。 另外還應注意避免腦癱康復訓練的單調和枯燥，要寓訓練于游戲和娛樂之中特別要注意一點，所有腦癱康復訓練項目必須緊緊圍繞發(fā)展孩子的實用功能，要為他以后順利回歸社會、成功參與社會生活打好基礎。 對于腦癱孩子來說，早期接受康復治療是恢復的最大保障。期康復性干預指得的最好能在孩子出生后6個月內就開始，這樣取得的康復效果最好。這是因為人類大腦組織在6個月以前發(fā)育最快，大腦的可塑性強，容易恢復，而且早期腦損傷后，異常姿勢尚未固定，糾正起來也比較容易。 孩子家長可通過專業(yè)醫(yī)師指導操作小兒腦癱康復訓練，自己也應該學會一些簡單常用的方法，每天堅持對孩子進行小兒腦癱康復訓練的運動功能訓練，日積月累，促進孩子的運動平衡機能發(fā)育到最佳水平，逐步獲得獨立或部分獨立的生活能力。比如針對頭控能力的訓練就很重要，因為嬰幼兒發(fā)育期學會抬頭是學會其它活動的主要前提。 家長可以扶住孩子頭部兩側，使頭部能穩(wěn)定地保持在直立的正中位。在坐位的大部分時間，頭部習慣于保持正確的姿勢時，可使孩子軀干前傾，兩側傾斜，讓他學會頭部的控制，保持頭部穩(wěn)定起到良好的小兒腦癱康復訓練效果。 當然，要使孩子盡早恢復正常的生活自理能力的話，肢體康復也很重要： 其一是上肢(包括手)的康復訓練，著重糾正孩子痙攣模式。家長可一手抓住孩子肘的外側，一手握住孩子的手，將他的手臂上舉和外展。使肩外旋和肘伸直，掌心向上，同時鼓勵孩子將他的雙手拿到胸前，玩耍手指，抓握各種不同形狀，不同顏色的玩具。需要提醒的是，這種康復訓練應在一個穩(wěn)定的姿勢下進行。 其二是下肢(包括軀干)的功能訓練，著重在于訓練孩子掌握翻、坐、爬、站等基本功能。訓練翻身時讓孩子全身放松，以臀部為支點，協(xié)助一側肢體抬離床面，從一邊翻到另一邊。進行坐位訓練時首先教孩子用手撐著坐，然后無支撐坐，逐步過渡到坐下可拿身邊的玩具，仍能保持坐位平衡。 在進行爬行訓練時，家長可在孩子的肩、肘、髖、膝部給予適當?shù)闹С?，鼓勵孩子向前爬行。在行走訓練之前，首先要孩子能夠學會獨自站立?？蓪⒆舆M行跪位訓練，這樣有助于站立，訓練時可先讓孩子坐在自己的腳根上，在他人支持下，將髖部伸直，并訓練跪位平衡。 當孩子能獨自站立時我們就可以對其開展行走訓練，開始需他人幫助行走，可采用牽孩子衣領協(xié)助行走的方法，或扶住孩子髖部行走的方式，有的孩子需要用夾板固定或助行器幫助行走。 作為家長，有一點是需要明白的，就是早期康復訓練只是緩解腦癱癥狀，緩解肢體痙攣現(xiàn)象，一旦不能夠堅持或是康復的時間上做到不到位，效果就會出現(xiàn)反彈。從而影響孩子的整體的恢復。所以說，在非手術治療無效的時候，應該及時為孩子選擇進行外科手術來進行干預。 進行手術治療的目的就是給后期術后的腦癱康復訓練做準備，手術采用的是FSPR手術，通過手術可以全面的調整患者的肌張力，使異常的肌張力趨向正常，同時可以穩(wěn)定的、有效的、徹底的緩解患者的痛苦，術后不會反彈，也不會影響孩子的運動功能。兩者有效的進行治療，可以使腦癱治療的效果大大得到提升。 腦癱手術治療是一種徹底解除肌張力的方法，使原先被動的訓練變?yōu)橹鲃拥挠柧?，一是可以使孩子自主的配合康復，二是增加孩子康復時的配合程度，手術加上康復訓練是目前治療腦癱最佳的治療手段，因為是在解除孩子最核心的問題出手，也就是肌張力的問題，并且有效的解除姿勢異常的問題，因為只有肌張力完全徹底的降低，后期康復才能真正的起效。2021年11月25日364
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