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曾柳苑主管技師 廣東省婦幼保健院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 一、 吞咽活動(dòng)由口腔、咽、喉和食管肌肉一系列復(fù)雜而連續(xù)的興奮和抑制過(guò)程組成，一般分為口期、咽期和食管期。吞咽過(guò)程的協(xié)調(diào)一致受制于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)里的吞咽吉樞，中樞受損就會(huì)造成流涎癥狀。伴流涎的腦癱患兒吞咽活動(dòng)的吞咽期和食管期與正常兒童無(wú)差別，主要是口腔肌肉的協(xié)調(diào)功能明顯障礙，咽喉肌發(fā)育不良。流涎不但影響患兒的語(yǔ)言發(fā)育，還給患兒進(jìn)食及護(hù)理帶來(lái)很大困攏，及早進(jìn)行訓(xùn)練不僅對(duì)患兒的語(yǔ)言發(fā)育有很大的幫助，也能加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)患兒的治療信心。二、治療方法（1）功能訓(xùn)練 包括吸吮、空吞咽。吸吮方法：可以讓患兒吸自己的手指，讓他體會(huì)吸吮的感覺(jué)，然后過(guò)度到吸較粗的軟吸管，慢慢過(guò)度到平時(shí)我們用的吸管?？胀萄史椒ǎ哼@個(gè)動(dòng)作如果是年齡小的患兒就比較難配合，但我們可以用患兒最喜歡的零食來(lái)誘導(dǎo)這個(gè)空吞咽的動(dòng)作，治療師可以拿著患兒喜歡吃的零食，放在他嘴巴旁邊，發(fā)出“啊”的指令，這樣患兒就會(huì)做一次空吞咽的動(dòng)作，這樣又可以提高患兒的訓(xùn)練興趣。（2）咂唇 方法：讓患兒每天練習(xí)咂唇，只要患兒能配合可以多做，練習(xí)到不流為止。很多患兒都不太配合，我們可以抹點(diǎn)蜂蜜在他嘴唇，這樣他就會(huì)舔，雙唇閉合，增加唇肌力量，從而達(dá)到訓(xùn)練效果。（3）舌頭的活動(dòng) 方法：先訓(xùn)練患兒自已主動(dòng)做舌頭的活動(dòng)，包括：平伸、展舌、左右、上下幾個(gè)方向的活動(dòng)，因?yàn)榛純旱目刂茀f(xié)調(diào)能力差，很難活動(dòng)到很充分，所以主動(dòng)訓(xùn)練完成后治療師用干凈的小毛巾包住患兒的舌頭，再進(jìn)行這幾個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)。（4）吹氣訓(xùn)練 方法：吹水泡，吹氣球，吹長(zhǎng)鼻子等。這樣可以訓(xùn)練患兒的氣流控制及增強(qiáng)唇肌力量。（5）吞咽訓(xùn)練 方法：用棉簽蘸冰水，輕輕刺激咽后壁、舌根、舌面、及軟腭，囑患兒做空吞咽動(dòng)作。寒冷刺激能有效的強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽有力。門(mén)德?tīng)柹萄始夹g(shù)：治療師用手上推其喉部來(lái)促進(jìn)吞咽，即只要喉部開(kāi)始抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先感到喉部上抬，上抬誘發(fā)出來(lái)后，再有意識(shí)地保持上抬位置。此法可增加吞咽時(shí)喉提升的幅度并延長(zhǎng)提升后保持不降的時(shí)間，因而也能增加環(huán)咽段開(kāi)放的寬度和時(shí)間，起到治療的作用。（6）發(fā)音訓(xùn)練 發(fā)音訓(xùn)練可以練習(xí)到患兒的口腔肌肉協(xié)調(diào)，方法：發(fā)“a” “u” “y” “b” “m”音，每個(gè)音發(fā)10次，每天2至3次。（7）口腔肌肉按摩 對(duì)于不配合的小孩，可以被動(dòng)地進(jìn)行口肌力量訓(xùn)練，治療師幫助其進(jìn)行咧嘴，圓唇，雙唇閉合訓(xùn)練。配合按地倉(cāng)、頰車(chē)、下關(guān)等穴位，每個(gè)穴位按3分鐘。（8）行為療法 應(yīng)用行為療法來(lái)強(qiáng)化，如當(dāng)患兒不流口水時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)口頭表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)患兒喜歡吃的零食，相反，如果患兒流口水，家長(zhǎng)要提醒患兒吞口水。 以上方法堅(jiān)持訓(xùn)練3個(gè)月為一療程，能收到較好的治療效果。2012年10月16日
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金春權(quán)主任醫(yī)師 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 兒童康復(fù)科 肌力：即肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)最大收縮力。 檢查方法：檢查時(shí)令患者作肢體伸縮動(dòng)作，檢查者從相反方向給予阻力，測(cè)試患者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。 分級(jí)：根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級(jí)，共六個(gè)級(jí)別： 0級(jí) 完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮。 1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。 3級(jí) 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗助力。 4級(jí) 肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全。 5級(jí) 肌力正常。 臨床意義：不同程度的肌力減退可以分為完全癱瘓和不完全癱瘓（輕癱）。 不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為：① 單癱：?jiǎn)我恢w癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎；②偏癱：為一側(cè)肢體（上、下肢癱瘓）常伴有一側(cè)顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)損害或腦卒中；③交叉性偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓及對(duì)側(cè)顱神經(jīng)損害，多見(jiàn)于腦干病變；④截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，多見(jiàn)于脊髓外傷，炎癥。2012年05月22日52269
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商淑云副主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院 腦癱康復(fù)科 我們可以通過(guò)定期隨訪以早期發(fā)現(xiàn)嬰兒腦損傷。由于目前還不能在出生前、出生時(shí)及新生兒期早期預(yù)測(cè)各種高危因素將對(duì)嬰兒帶來(lái)多大的危害，也無(wú)法正確判斷高危兒是否存在腦損傷及其程度，因此，通過(guò)定期隨訪可以早期發(fā)現(xiàn)腦損傷，并且盡早開(kāi)始康復(fù)治療。定期隨訪的方法是：對(duì)有腦損傷高危因素的新生兒，在出生后即進(jìn)行相應(yīng)的治療和檢查，并填報(bào)“腦損傷高危兒隨訪卡”，定期到醫(yī)院由熟悉嬰兒正常神經(jīng)發(fā)育的兒科醫(yī)生進(jìn)行運(yùn)動(dòng)發(fā)育、神經(jīng)反射、肌張力、感知覺(jué)發(fā)育等方面的檢查。出生后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常即進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)治療。2012年02月29日7018
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常燕群主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 1、呼吸訓(xùn)練：吹羽毛、吹風(fēng)車(chē)、吹玩具小喇叭、吹哨子、吹口琴、吹氣球等。 2、舌的訓(xùn)練：利用兒童喜歡吃的棒棒糖、冰淇淋等，令其用舌尖舔著吃，給一些小甜餅等放在舌面上卷進(jìn)吃，這樣可以訓(xùn)練知靈活伸縮，增強(qiáng)顏面肌肉和舌肌的運(yùn)轉(zhuǎn)能力。 3、吸吮訓(xùn)練：先用粗短的吸管吸盛在杯子里的飲料，這樣容易成功。以后再改用細(xì)長(zhǎng)的吸管吸，用吸管吸飲料時(shí)，舌會(huì)被牽引到口腔后部，也是對(duì)舌的訓(xùn)練。 4、發(fā)音訓(xùn)練：要從較容易發(fā)的音開(kāi)始教，注意指導(dǎo)患兒具體的發(fā)音動(dòng)作?？勺鰯M聲的練習(xí)，學(xué)習(xí)各種充滿趣味化的動(dòng)物叫聲。學(xué)習(xí)說(shuō)出自己的名字、家人的名字、身體各部分名稱和常用物品玩具的名稱等等。2012年02月27日3813
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關(guān)麗君主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院 腦癱康復(fù)科 下肢主要是承重、穩(wěn)定身體、完成站立及行走功能。其矯形手術(shù)的主要原則是：（1）平衡肌力；（2）矯正畸形；（3）恢復(fù)負(fù)重力線；（4）均衡肢體。靜力性（固定性）畸形的糾正應(yīng)放在首位，應(yīng)用肌腱延長(zhǎng)松解術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)、筋膜切斷及截骨、融合術(shù)來(lái)矯正骨與關(guān)節(jié)畸形。動(dòng)力性畸形的糾正主要靠平衡肌力及調(diào)整肌力。SPR、神經(jīng)支切斷術(shù)。2012年01月29日2014
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翟紅印主任醫(yī)師 鄭大五附院 兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科 腦癱患兒由于肢體運(yùn)動(dòng)障礙，社會(huì)活動(dòng)受限等原因常出現(xiàn)情緒及人格特征的變化。主要表現(xiàn)有以下幾個(gè)方面： （1）情緒障礙：疾病給患兒造成諸多不便，使活動(dòng)受到限制，需長(zhǎng)期、終身康復(fù)治療。社會(huì)上對(duì)腦癱患者的歧視和偏見(jiàn)，使患兒緊張、焦慮、恐懼，擔(dān)心被人譏笑，感到處處低人一等。沉重的疾病負(fù)擔(dān)使其情緒消沉、自卑、自棄，如患兒感到孤獨(dú)、不幸、悲觀，甚至有嚴(yán)重的情緒障礙如焦慮、抑郁及羞恥感，所觀察的絕大多數(shù)患兒有情緒紊亂?？只虐Y多見(jiàn)四肢和軀體運(yùn)動(dòng)障礙患兒、痙攣性患兒多見(jiàn)，其表現(xiàn)為發(fā)抖、心悸、出汗、呼吸短促、虛弱、害怕失去控制甚至窒息。恐慌行為多發(fā)于年長(zhǎng)患兒，害怕?lián)頂D、人群及聲音，喜孤獨(dú)自玩。 （2）行為異常：腦癱患兒的行為異常表現(xiàn)為性格改變，如固執(zhí)、多動(dòng)、沖動(dòng)、社交退縮、強(qiáng)迫行為、攻擊行為甚至自我傷害。腦癱患兒最常見(jiàn)的強(qiáng)迫行為2歲時(shí)即能表現(xiàn)出來(lái)，主動(dòng)表現(xiàn)反復(fù)固有動(dòng)作，如檢查、重復(fù)整理和排列動(dòng)作、反復(fù)頭動(dòng)和伸手、重復(fù)單詞、焦慮和機(jī)械重復(fù)操作行為，同時(shí)還兼有害怕情緒。另外，還可表現(xiàn)為選擇性緘默癥，主要表現(xiàn)拒絕與任何人接觸及說(shuō)話，該癥與人體氣質(zhì)差異和生物學(xué)的易感性有關(guān)，常伴有焦慮、恐慌、害怕注視、擔(dān)心受社會(huì)歧視和恐怖。 （3）認(rèn)識(shí)損害：兒童認(rèn)知功能涉及學(xué)習(xí)能力、智力、記憶力及注意力等多方面。腦癱患兒存在的認(rèn)知障礙為國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者證實(shí)。如記憶障礙、學(xué)習(xí)新事物、記憶及集中精力困難。認(rèn)知障礙是影響患兒生活質(zhì)量的重要因素之一?；純旱恼J(rèn)知功能，主要取決于腦損害程度，遺傳和環(huán)境因素也有一定的作用；另外，患兒的情緒和行為也能影響學(xué)習(xí)潛能的發(fā)揮。應(yīng)如何對(duì)腦癱患兒進(jìn)行心理指導(dǎo)腦癱患兒由于疾病多年纏綿，常產(chǎn)生自卑感、情緒抑郁；加之來(lái)自社會(huì)和家庭的不良刺激，諸如歧視的態(tài)度，成長(zhǎng)、教育和職業(yè)上的多種麻煩問(wèn)題；有些患兒因受到過(guò)度的照顧和袒護(hù)而與集體疏遠(yuǎn)等，常可導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙。病情呈進(jìn)行性發(fā)作也會(huì)使智力發(fā)育受累。因此，對(duì)腦癱患兒進(jìn)行心理治療是合理和必要的。心理干預(yù)內(nèi)容應(yīng)包括心理咨詢、認(rèn)知行為治療、運(yùn)動(dòng)治療及社會(huì)支持等幾方面。 （1）心理咨詢：進(jìn)行心理咨詢，首先要建立良好的醫(yī)患關(guān)系。只有互相信任和尊重，患兒才能真實(shí)而詳細(xì)地反映自己存在的心理問(wèn)題，積極配合治療，提高治療效果。其次，對(duì)患兒情況要作定性、定量的全面評(píng)估，采用特定、有效的量表或問(wèn)卷，對(duì)患兒及其親屬進(jìn)行測(cè)試。定性評(píng)估的目的在于了解患兒及其家屬存在的心理、行為問(wèn)題所在，作為咨詢的依據(jù)。定量評(píng)估是把存在的問(wèn)題加以量化并觀察咨詢的效果。心理咨詢要注意以下幾點(diǎn)： 1）傾聽(tīng)和理解：醫(yī)師只有具有深刻的同情心和科學(xué)的好奇心時(shí)才能做到耐心地聽(tīng)、注意地聽(tīng)。所謂理解是指要站在患者的立場(chǎng)上來(lái)看待所面臨的問(wèn)題，尤其是患者的內(nèi)心體驗(yàn)，對(duì)自己困難所持的態(tài)度，還有那些不好意思說(shuō)出來(lái)的“言外之意”等。通過(guò)深入的交談，如能發(fā)現(xiàn)心理障礙的促發(fā)和影響療效的因素（尤其是心理社會(huì)方面的），這本身就具有治療作用。真誠(chéng)的理解則可以幫助患者接受患病的這一事實(shí)，在此基礎(chǔ)上共同尋找有效的解決辦法。 2）安慰、鼓勵(lì)和保證：安慰要做到真誠(chéng)才起作用。不要讓患者感到是敷衍和禮儀性的；也不要言過(guò)其實(shí)，讓患者感到虛偽或有被疏遠(yuǎn)和冷落、凄涼之感。鼓勵(lì)和保證要做到實(shí)事求是，首先要接受康復(fù)治療尚有許多困難這一事實(shí)，但又要有勇氣和疾病作斗爭(zhēng)。研究康復(fù)治療及療效情況，盡量改善生活質(zhì)量。保證不能過(guò)頭，不能實(shí)現(xiàn)的保證有時(shí)會(huì)給患者造成無(wú)望感。 3）商討和建議：所謂商討是指任何治療都是要由醫(yī)患雙方共同完成的，尤其是像腦癱這樣的殘疾，醫(yī)理由以平等的態(tài)度與患兒父母甚至患兒本人商量哪一種治療方案更切合實(shí)際。所提的建議要考慮到患兒的文化背景、興趣愛(ài)好及客觀環(huán)境，要有可接受性和可行性，并盡量做到具體可行。 （2）認(rèn)知及行為治療：認(rèn)知治療是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一類(lèi)以改變不良認(rèn)知方式為基本手段的心理治療方法。認(rèn)知治療的目的就在于矯正不正確的認(rèn)知，使患者情感和行為得到相應(yīng)改變，這正是患兒及家屬極需幫助的問(wèn)題。認(rèn)知療法被廣泛應(yīng)用于治療各類(lèi)心理障礙。家長(zhǎng)應(yīng)如何接受和適應(yīng)客觀事實(shí)，克服心理障礙？大家都希望有一個(gè)聰明伶俐、英俊可愛(ài)的孩子，不幸生下一個(gè)肢體缺陷的孩子時(shí)，一定十分痛苦。特別在初期，會(huì)有強(qiáng)烈的罪惡感或失望、羞愧、可憐等心理活動(dòng)，有許多解不開(kāi)的問(wèn)題，不斷地在折磨自己，這些心理障礙會(huì)防礙對(duì)患兒治療。有的患兒會(huì)失去治療關(guān)鍵時(shí)期，將會(huì)造成更不幸的后果。關(guān)鍵是接受和適應(yīng)的問(wèn)題。當(dāng)醫(yī)師診斷患兒有腦癱危險(xiǎn)時(shí)，一般家長(zhǎng)所受的打擊相當(dāng)大，會(huì)產(chǎn)生：（1）我到底做錯(cuò)了什么？（2）為什么這種事會(huì)落到我的頭上？（3）是不是因我有病而傷害了患兒大腦？（4）如果我不結(jié)婚就不會(huì)有這種事？（5）生出這樣的孩子多丟人，他將來(lái)怎么辦？（6）不要他不行嗎？可是孩子需要母愛(ài)，我可怎么辦呢？ 這些心理上問(wèn)題，要經(jīng)過(guò)一段很長(zhǎng)的時(shí)間，才會(huì)慢慢地適應(yīng)。家長(zhǎng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題產(chǎn)生的適應(yīng)方式，不但對(duì)殘疾的孩子，甚至對(duì)整個(gè)家庭的幸福都有很大的影響。 有些家長(zhǎng)心情矛盾，有時(shí)像正常孩子一樣愛(ài)他，有時(shí)又憂慮患兒的未來(lái)，希望找到一種治療方法,能使患兒能奇跡般地恢復(fù)。有些家長(zhǎng)則認(rèn)為孩子殘疾是自己的過(guò)失，為了補(bǔ)償，甘愿終身照顧這個(gè)孩子。因此，理想的適應(yīng)方式是十分必要的，要使家里其他成員和殘疾兒的關(guān)系，在情緒上和社會(huì)上都要正常，每個(gè)成員都要幫助殘疾的患兒，勇敢地承擔(dān)父母的責(zé)任和義務(wù)，克服各種心理障礙。在腦癱兒童的康復(fù)訓(xùn)練治療中，孩子是主體，康復(fù)訓(xùn)練師是訓(xùn)練的指導(dǎo)者，而家長(zhǎng)，是訓(xùn)練措施的貫徹者。 家長(zhǎng)是最早發(fā)現(xiàn)孩子異常的，也是孩子生活起居的照顧者。治療期間，在康復(fù)中心，治療師對(duì)孩子的治療時(shí)間是有限的，孩子能不能得到充分的訓(xùn)練，更依賴于與他們生活在一起、照顧他們起居的家長(zhǎng)。因此，家長(zhǎng)應(yīng)學(xué)習(xí)正確照顧腦癱兒童的方法，如睡覺(jué)的姿勢(shì)、平時(shí)放置在床上的姿勢(shì)、走路的姿勢(shì)、玩耍的姿勢(shì)、抱的姿勢(shì)、坐時(shí)手和腿的擺放方法等，并一點(diǎn)一滴地將這些訓(xùn)練應(yīng)用到日常生活中。另外，有些訓(xùn)練，如放松肌肉的訓(xùn)練，是每日必須做的，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，通常要堅(jiān)持到孩子16歲左右，因此，家長(zhǎng)的配合非常重要，需要家長(zhǎng)的耐心。如果過(guò)早地認(rèn)為孩子已經(jīng)會(huì)走了，上學(xué)了，可以不訓(xùn)練了，那么到了青春期，孩子迅速生長(zhǎng)，導(dǎo)致二次損害，肌肉攣縮就會(huì)加重，關(guān)節(jié)就會(huì)出現(xiàn)畸形。家長(zhǎng)參與孩子的康復(fù)訓(xùn)練，還可以使孩子更有安全感，有信心，有興趣。對(duì)孩子獨(dú)立性的培養(yǎng)，更需家長(zhǎng)配合；孩子的生活處理要有家長(zhǎng)的支持；培養(yǎng)這些特殊孩子的性格、智力、語(yǔ)言能力，家長(zhǎng)更有不可替代的作用。作為孩子的家長(zhǎng)首先要盡量克服心理障礙，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，這樣無(wú)論是對(duì)孩子的成長(zhǎng)還是對(duì)整個(gè)家庭都是有利的。除了盡早在醫(yī)院配合醫(yī)生做正確的矯正治療方法外，孩子的康復(fù)也同樣要依靠家長(zhǎng)的積極配合。家長(zhǎng)在家中的鼓勵(lì)、與孩子情感之間的交流，可以相當(dāng)程度上減輕孩子的抵觸情緒。在孩子不理解不配合時(shí)要耐心。還要注意拉近家里其他成員和殘疾孩子的關(guān)系，每個(gè)成員都要幫助殘疾的孩子，勇敢地承擔(dān)家人的責(zé)任和義務(wù)，克服各種心理障礙。另外，與孩子一起鍛煉、活動(dòng)治療也是一個(gè)很重要的方面。孩子一定要在家長(zhǎng)的耐心指導(dǎo)下，才能學(xué)會(huì)一點(diǎn)東西，否則他是什么也學(xué)不會(huì)的。孩子在醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的治療后，逐漸有了頭部及軀干的控制能力，回家后要不斷讓他有機(jī)會(huì)練習(xí)，日常生活中的穿衣、脫衣、脫襪、上廁所、睡覺(jué)等等都是孩子的訓(xùn)練機(jī)會(huì)和項(xiàng)目。家長(zhǎng)要同孩子一起做治療性的訓(xùn)練游戲，注意訓(xùn)練的時(shí)間一次盡可能不要太長(zhǎng)，進(jìn)行訓(xùn)練的形式也要多樣多變。同時(shí)在日常生活中，家長(zhǎng)一定要防止孩子走路時(shí)摔倒，遠(yuǎn)離利器、火等危險(xiǎn)物品。在飲食上還要多給孩子吃富含蛋白質(zhì)的食品。2011年09月26日3873
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劉振寰主任醫(yī)師 南海婦幼保健院 兒科 過(guò)去認(rèn)為腦癱是不治這癥，但近年來(lái)各國(guó)學(xué)者研究結(jié)果表明：如果能早期診斷，早期治療，除極嚴(yán)重者外，均可以治愈或正?；?。Vojta本人收治的8個(gè)月以下的腦癱患兒207例治愈199例。治愈率為96.1％。早期治療有效是因?yàn)槟X組織在嬰兒期腦尚未發(fā)育成熟，還處于迅速和生長(zhǎng)發(fā)育階段，而腦損傷也處于初期，異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)還未固定化，所以，這一時(shí)期的可塑性大，代償能力高，恢復(fù)能力強(qiáng)。此時(shí)治療,可得到最佳的治療效果。腦性癱瘓的康復(fù)預(yù)后評(píng)定:①偏癱患兒大都在18-21個(gè)月會(huì)走；②24個(gè)月前出現(xiàn)降落傘反射者87%可行走，行走能力在7歲達(dá)到一個(gè)平臺(tái)； ③4歲不能坐或6歲仍不能獨(dú)立跪位行，是將來(lái)不能獨(dú)立行走的可靠指標(biāo)； ④有以下6項(xiàng) 年齡≥12月進(jìn)行評(píng)估預(yù)后:a ATNR, b、頸翻正反射, c、STNR, d、伸肌伸張反射, e、緊張性迷路反射, f、足放置反射. 上述6項(xiàng)，每項(xiàng)有反應(yīng)1分，2分以上預(yù)后不良，0分預(yù)后好，1分預(yù)后要慎重考慮。 ⑤3歲前如果兒童還沒(méi)有形成優(yōu)勢(shì)手或上肢仍不能超過(guò)軀干中線活動(dòng)時(shí)，上肢功能預(yù)后不良，智力與上肢功能指數(shù)相平衡； ⑥年齡越小，預(yù)后越好，一般不要大于九歲； ⑦IQ>70預(yù)后好，若大于80預(yù)后更佳； ⑧智力低下，視覺(jué)障礙也將影響步行能力。 影響康復(fù)療效相關(guān)因素:① ，如嬰兒痙攣癥等預(yù)后差，⑦繼發(fā)肌腱攣縮，膝反屈，關(guān)節(jié)變形康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，效果差；⑧伴有重度精神發(fā)育遲滯或語(yǔ)言發(fā)育障礙者療效差；⑨伴有視覺(jué)障礙（如視神經(jīng)萎縮）者療效差；⑩過(guò)度緊張、激惹嚴(yán)重的腦癱兒療效差。 通訊作者:劉振寰，教授，兒科主任醫(yī)師。博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)。1993年先后赴美國(guó)、德國(guó)進(jìn)行小兒腦癱康復(fù)進(jìn)修學(xué)習(xí)。國(guó)際物理與康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員，國(guó)際小兒神經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員,中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員.廣東省特殊兒童保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員. 廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。《中國(guó)微循環(huán)》《中醫(yī)兒科學(xué)雜志》《中國(guó)兒童保健雜志》《中國(guó)當(dāng)代兒科雜志》編委。國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文168篇?！毒C合治療腦性癱瘓的臨床應(yīng)用研究》等四項(xiàng)成果獲省科技進(jìn)步二、三等獎(jiǎng)。著有《小兒腦癱家庭康復(fù)》、《兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》、《小兒腦癱家庭康復(fù)訓(xùn)練VCD》等10部著作。1994年享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼。2002年獲衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家。 E-mail: lzh1958424@hotmail.com 郵編: 528200 電話: 0757-86232203單位: 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦兒醫(yī)院 地址：廣東省佛山市南海桂城 桂平路2011年04月07日5335
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 嬰幼兒的神經(jīng)損傷很常見(jiàn)，比如新生兒缺氧性腦病，出血和外傷等，特別是損傷不是很?chē)?yán)重的患兒，由于醫(yī)生和家長(zhǎng)的疏忽，在早期沒(méi)有特別關(guān)注，當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。所以我們建議對(duì)于那些曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)神經(jīng)損傷的患兒來(lái)說(shuō)，盡管當(dāng)時(shí)并沒(méi)有表現(xiàn)出什么癥狀，為了將來(lái)避免出現(xiàn)后遺癥，仍然建議進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，由于小孩的生理特點(diǎn)與成人不一樣，所以如果干預(yù)的好的話，將來(lái)不留任何后遺癥是完全有可能的。這是我們治療的一個(gè)3個(gè)月腦出血的患兒，出血量不大，目前暫時(shí)未看出什么異常，但經(jīng)過(guò)我們的檢查，發(fā)現(xiàn)其抬頭仍然比正常患兒差一些，我們康復(fù)師開(kāi)始進(jìn)行頭部的抬起訓(xùn)練以及翻身訓(xùn)練，到8-9月時(shí)能夠順利爬行了，應(yīng)該就沒(méi)有太大問(wèn)題了。為了將來(lái)不留終身遺憾，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該盡早開(kāi)始。對(duì)于存在上述癥狀的患者可以到我院門(mén)診找王泳主任進(jìn)行就診，時(shí)間：每周四下午專家門(mén)診，地點(diǎn)：首都醫(yī)科大學(xué)復(fù)興醫(yī)院住院部北樓2層，地址：北京市西城區(qū)復(fù)興門(mén)外大街甲20號(hào)2011年04月06日21137
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顏華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 小兒腦性癱瘓是指從妊娠期到嬰兒期之間各種原因而致的腦非進(jìn)行性病變?yōu)榛A(chǔ)，形成永存的，但可以變化的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常。應(yīng)除外進(jìn)行性疾病所致和一過(guò)性運(yùn)動(dòng)障礙，以及將來(lái)可能正常化的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。約有80％左右腦性癱瘓兒童具有不同程度的語(yǔ)言障礙，其原因主要是由于大腦損傷所致，大部分的言語(yǔ)輸入系統(tǒng)與言語(yǔ)輸出系統(tǒng)均有不同程度的障礙。1腦性癱瘓兒童語(yǔ)言障礙的原因1.1運(yùn)動(dòng)障礙 運(yùn)動(dòng)障礙有以下3種情況：①腦癱患兒活動(dòng)領(lǐng)域狹小，加之語(yǔ)言表達(dá)不暢，使得語(yǔ)言環(huán)境受到制約，導(dǎo)致語(yǔ)言發(fā)育遲緩。②腦損傷所致呼吸器官及發(fā)音器官的運(yùn)動(dòng)障礙和功能異常，導(dǎo)致構(gòu)音障礙，影響言語(yǔ)清晰度及流暢度，引起語(yǔ)言障礙。③腦癱患兒口腔中殘存的原始反射，如覓食反射、吸吮反射、咬合反射等，阻礙了攝食功能的正常發(fā)育，進(jìn)而影響語(yǔ)言能力的發(fā)育。1.2感覺(jué)異常1.2.1聽(tīng)覺(jué)及聽(tīng)力障礙 腦癱兒童的聽(tīng)覺(jué)障礙率很高，并以不隨意運(yùn)動(dòng)型為多見(jiàn)，大部分伴有高音區(qū)感音性聽(tīng)力障礙。因聽(tīng)覺(jué)異常導(dǎo)致語(yǔ)言輸入過(guò)程受阻，從而影響語(yǔ)言輸出。臨床上可表現(xiàn)為聽(tīng)力低下、吐字不清等。1.2.2視覺(jué)及視力障礙 腦癱可伴有視力及視覺(jué)障礙。如多重性障礙的腦癱患兒由于視覺(jué)中樞的損害，而存在不同程度的皮質(zhì)盲、偏盲和視覺(jué)通路損傷；痙攣型腦癱伴有斜視、眼震；腦癱伴有非屈光不正視力受損等。這些視力及視覺(jué)障礙妨礙了感知覺(jué)的發(fā)育，影響了平衡能力、運(yùn)動(dòng)、手眼協(xié)調(diào)性。1.3智能異常 腦癱兒可伴有不同程度的智力障礙，導(dǎo)致對(duì)語(yǔ)言的理解及表達(dá)能力低下。這部分患兒還常伴有注意力不集中、多動(dòng)、語(yǔ)言交流意欲差，阻礙語(yǔ)言發(fā)育。1.4行為異常 腦癱患兒常伴有注意力不集中、多動(dòng)、興趣低下等行為異常，引起語(yǔ)言學(xué)習(xí)障礙。2腦性癱瘓兒童語(yǔ)言障礙的特點(diǎn)腦癱兒童語(yǔ)言障礙的主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙性構(gòu)音障礙、語(yǔ)言發(fā)育遲緩。2.1運(yùn)動(dòng)障礙性構(gòu)音障礙 運(yùn)動(dòng)障礙性構(gòu)音障礙主要有以下4種類(lèi)型：①痙攣型構(gòu)音障礙：主要見(jiàn)于痙攣型腦癱。語(yǔ)言特征為說(shuō)話緩慢費(fèi)力，字音不清，鼻音較重，缺乏音量控制，語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)異常，舌交替運(yùn)動(dòng)減退，說(shuō)話時(shí)舌、唇運(yùn)動(dòng)差，軟腭抬高能力減退。②運(yùn)動(dòng)失調(diào)型構(gòu)音障礙：主要見(jiàn)于失調(diào)型腦癱。語(yǔ)音特征為發(fā)音不清、含糊、不規(guī)則，重音過(guò)度或均等，語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)差，字音常突然發(fā)出，聲調(diào)高低不一，間隔停頓不當(dāng)。言語(yǔ)特征為語(yǔ)言速度減慢，說(shuō)話時(shí)舌運(yùn)動(dòng)差。③運(yùn)動(dòng)障礙型構(gòu)音障礙：主要見(jiàn)于手足徐動(dòng)型腦癱。特征為發(fā)音低平、單調(diào)，有顫音及第一字音的重復(fù)性口吃，語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)差，語(yǔ)速快，音量控制差，音量小，發(fā)聲時(shí)間縮短，舌抬高差，說(shuō)話時(shí)舌運(yùn)動(dòng)不恰當(dāng)，流涎，類(lèi)似運(yùn)動(dòng)失調(diào)型構(gòu)音障礙的部分表現(xiàn)（發(fā)音高低、長(zhǎng)短、快慢不一，字音突然發(fā)出）。④混合型構(gòu)音障礙：主要見(jiàn)于混合型腦癱，其表現(xiàn)因病變部位不同而不同。2.2語(yǔ)言發(fā)育遲緩 腦癱患兒的語(yǔ)言發(fā)育遲緩，其理解和表達(dá)能力均低下，理解能力比表達(dá)要好一些，但對(duì)詞語(yǔ)的內(nèi)涵理解很困難。腦癱患兒的語(yǔ)言發(fā)育遲緩主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：發(fā)展的起點(diǎn)遲，發(fā)展的速度慢，達(dá)到的水平低。3腦性癱瘓兒童語(yǔ)言障礙的檢查與評(píng)估3.1資料收集 主要包括病史（現(xiàn)病史和教育史）采集及相關(guān)?？疲▋嚎?、耳鼻喉科）檢查。3.2構(gòu)音障礙檢查3.2.1構(gòu)音器官檢查 構(gòu)音器官檢查包括：①呼吸器官形態(tài)功能檢查，主要檢查胸腹部發(fā)育情況、呼吸狀況（呼吸類(lèi)型與節(jié)律）、口鼻呼吸分離狀況、隨意性呼吸的情況；②發(fā)音器官形態(tài)功能檢查，主要檢查腦癱兒童靜止時(shí)發(fā)音器官的形態(tài)是否異常，下頜、口唇、舌、軟腭的運(yùn)動(dòng)功能是否受損；③發(fā)音功能檢查與評(píng)價(jià)，主要檢查生理性、反射性發(fā)音主動(dòng)發(fā)音，發(fā)音持續(xù)時(shí)間，發(fā)音吸氣情況，隨意性發(fā)音停頓。3.2.2構(gòu)音檢查 構(gòu)音檢查主要檢查腦癱兒童的會(huì)話、單詞、音節(jié)復(fù)述、文章朗讀、構(gòu)音等類(lèi)似運(yùn)動(dòng)。腦癱兒童常見(jiàn)的構(gòu)音異常包括：省略、置換、歪曲、口唇化、齒背化、硬腭化、送氣音化、不送氣音化、邊音化、鼻音化、無(wú)聲音化、摩擦不充分化、軟腭化。3.3語(yǔ)言發(fā)育檢查 腦癱兒童有時(shí)合并有語(yǔ)言發(fā)育遲緩，所謂語(yǔ)言發(fā)育遲緩是指語(yǔ)言發(fā)育期的兒童因各種原因所致在預(yù)期的時(shí)期內(nèi)，不能夠像正常兒童一樣用語(yǔ)言符號(hào)進(jìn)行語(yǔ)言理解與表達(dá)，與他人的日常語(yǔ)言交流也不能像正常兒童一樣進(jìn)行。腦癱兒童的語(yǔ)言發(fā)育遲緩屬于獲得性失語(yǔ)癥，主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、發(fā)育不全或功能失調(diào)引起。可通過(guò)專門(mén)語(yǔ)言發(fā)育水平評(píng)價(jià)方法或智力檢查，評(píng)價(jià)腦癱兒童的語(yǔ)言發(fā)育水平。常用的專門(mén)語(yǔ)言發(fā)育水平評(píng)價(jià)方法為符號(hào)形式-指示內(nèi)容關(guān)系法（sign-significat relation,S-S）、皮勃迪圖片詞匯測(cè)試法（peabody picture vocabularytest,PPVT)。3.4口腔反射及進(jìn)食檢查3.4.1口腔反射檢查 口腔反射檢查包括吸吮反射、咬合反射、嘔吐反射覓食反射。其中吸吮反射、咬合反射、覓食反射為口腔的原始反射，在出生后4～6個(gè)月隨著主動(dòng)進(jìn)食、咀嚼運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)而消退。腦癱兒童常出現(xiàn)原始反射的殘存，妨礙進(jìn)食運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，進(jìn)而阻礙構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)功能。3.4.2進(jìn)食檢查 腦癱兒童的進(jìn)食功能發(fā)育較正常兒童要延遲，并常伴下頜、口唇、舌、軟腭的運(yùn)動(dòng)異常。需在觀察吸吮、咬合、咀嚼、吞咽4種功能的基礎(chǔ)上，把進(jìn)食功能分為哺乳期、斷乳期、幼兒期3個(gè)階段進(jìn)行評(píng)價(jià)，還要對(duì)現(xiàn)在進(jìn)食的食物種類(lèi)、使用的食具種類(lèi)、進(jìn)食的姿勢(shì)、借助者的姿勢(shì)等進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。3.5智力、心理評(píng)估 確定智力水平對(duì)語(yǔ)言障礙的影響應(yīng)根據(jù)腦性癱瘓兒童所表現(xiàn)的障礙不同，采取不同方法檢查。常用方法有：韋氏兒童智力量表、韋氏學(xué)齡前兒童量表、PPVT、丹佛發(fā)育篩查測(cè)試（denverdevelopmentalscreeningtest,DDST)、學(xué)齡前50項(xiàng)。腦癱兒童智力評(píng)估還應(yīng)注意社會(huì)交往能力的評(píng)估，觀察患兒有無(wú)交流欲望、異常行為、自閉癥等。4腦性癱瘓兒童語(yǔ)言障礙的治療根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，制定訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)患兒進(jìn)行綜合性系統(tǒng)訓(xùn)練，使語(yǔ)言障礙的各個(gè)層面都能得到改善與提高。腦性癱瘓兒童語(yǔ)言障礙的治療主要包括言語(yǔ)訓(xùn)練和日常交流能力訓(xùn)練。4.1言語(yǔ)訓(xùn)練4.1.1言語(yǔ)訓(xùn)練分4個(gè)階段循序進(jìn)行。第一階段，抑制異常姿勢(shì)反射訓(xùn)練。在進(jìn)行構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及構(gòu)音訓(xùn)練之前，必須重視患兒的全身狀態(tài)，只有全身狀態(tài)趨于正常，患兒才能正常發(fā)音，下頜、口唇、舌才能正常運(yùn)動(dòng)。一般從頭、頸、肩大運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，向下頜、口、唇、舌精細(xì)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡。第二階段，提高患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)音階段。第三階段，提高患兒隨意控制運(yùn)動(dòng)的能力。第四階段，提高患兒語(yǔ)音清晰度。4.1.2言語(yǔ)訓(xùn)練內(nèi)容4.1.2.1構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①呼吸訓(xùn)練。對(duì)能坐者，要調(diào)整坐姿，軀干要直，雙肩水平，頭正中位；對(duì)年齡小不能坐穩(wěn)者，在椅子中固定軀干和體位，保持體位；呼氣短弱者，取臥位。②下頜、舌、唇訓(xùn)練。對(duì)下頜下垂偏移、口不能閉合者，要拍打下頜中央或顳頜關(guān)節(jié)附近皮膚，促進(jìn)閉合，防止下頜前伸，利用下頜反射，左手放頜下，右手放頭部，左手用力協(xié)助下頜上舉和下拉。對(duì)口唇運(yùn)動(dòng)障礙者要訓(xùn)練其唇的展開(kāi)、閉合、前突、后縮，舌的前伸、后縮、上舉、側(cè)方運(yùn)動(dòng)，以冰塊摩擦面部、口唇、舌，促進(jìn)空唇閉合和舌的運(yùn)動(dòng)。4.1.2.2進(jìn)食訓(xùn)練：進(jìn)食訓(xùn)練是發(fā)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)。①姿位：髖屈曲90度，骨盆脊柱位置正常，緩慢活動(dòng)頭部，降低緊張性，頭穩(wěn)定在正中。②食物選擇：從糊狀食物開(kāi)始，過(guò)渡到軟食、固體食物，最后進(jìn)入正常飲食。訓(xùn)練中需要注意：糊狀和軟食訓(xùn)練取抱姿；要先進(jìn)行口鼻呼吸分離訓(xùn)練；對(duì)于高敏感型口腔功能障礙者以及殘存口腔原始反射者，要先進(jìn)行口腔功能訓(xùn)練，使口腔器官脫敏、抑制原始反射。4.1.2.3構(gòu)音訓(xùn)練：腦癱兒童構(gòu)音障礙個(gè)體差異很大，制定訓(xùn)練計(jì)劃要考慮全面，既要有近期訓(xùn)練目標(biāo)，又要有遠(yuǎn)期訓(xùn)練目標(biāo)，其原則為：①能做唇、舌、下頜動(dòng)作者，應(yīng)盡量保持，然后做無(wú)聲發(fā)音，最后做輕聲發(fā)音。②先發(fā)元音，后發(fā)輔音。③先發(fā)雙唇音，后與元音結(jié)合。④上述內(nèi)容熟練后，采取元音＋輔音＋元音的形式進(jìn)行訓(xùn)練。⑤最后訓(xùn)練單詞和句子。4.1.2.4克服鼻音化訓(xùn)練：鼻音化由軟腭運(yùn)動(dòng)減弱、腭咽不能適當(dāng)閉合所致。通過(guò)訓(xùn)練引導(dǎo)氣流通過(guò)口腔,其方法有：①吹蠟燭、喇叭、哨子。②大齡兒童可采用“推撐”療法，兩手放桌面上向下推，或兩手放桌面下向上推，同時(shí)發(fā)“啊”音，促進(jìn)腭肌收縮和上抬。③發(fā)舌根音“卡”可加強(qiáng)軟腭肌力促進(jìn)腭咽閉合。4.1.2.5韻律訓(xùn)練：音律訓(xùn)練的方法如下：①利用樂(lè)器讓患兒隨音的變化訓(xùn)練音調(diào)和音量。②年齡小的兒童可采用帶音量控制開(kāi)關(guān)的聲控玩具進(jìn)行訓(xùn)練。③節(jié)律訓(xùn)練可使用節(jié)拍器，讓患兒隨節(jié)奏發(fā)音糾正節(jié)律。4.1.2.6交流輔助系統(tǒng)應(yīng)用訓(xùn)練：適用于通過(guò)各種手段治療仍不能講話，或雖能講話但清晰度低的患兒。常用交流系統(tǒng)包括：圖片或文字交流板，交流儀器等。設(shè)計(jì)交流板和詞板應(yīng)注意：要適合患兒水平，充分利用殘余機(jī)能，隨時(shí)調(diào)整。4.1.2.7語(yǔ)言發(fā)育遲緩的訓(xùn)練：應(yīng)遵循在同階段橫向發(fā)展，并進(jìn)一步向上一水平擴(kuò)展的原則。另外，還需要家長(zhǎng)的密切配合，把訓(xùn)練的內(nèi)容盡量在生活中應(yīng)用并加以鞏固，以促進(jìn)交往行為的發(fā)展。4.2日常生活交流能力的訓(xùn)練腦癱兒童的自我表達(dá)意識(shí)常因養(yǎng)育者的介入造成二次性障礙，需盡早預(yù)防及改善。從新生兒期開(kāi)始，就必須盡最大可能利用和開(kāi)發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)，提高主動(dòng)性，充分利用手勢(shì)語(yǔ)、表情等可能利用的隨意運(yùn)動(dòng)進(jìn)行言語(yǔ)表達(dá)。盡可能給予患兒對(duì)身邊物品及事物狀態(tài)的辨別、判斷的機(jī)會(huì)，幫助他們參與家庭和社會(huì)的活動(dòng)，鼓勵(lì)他們和正常兒童一起玩，像正常兒童一樣活動(dòng)，增進(jìn)其社會(huì)交往能力。只有如此，才能促進(jìn)患兒的語(yǔ)言發(fā)育，提高日常生活交流能力。2011年03月24日6429
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