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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 呃，還是那句話，有氣勢不一定都需要做手術(shù)，我是比較做預(yù)防性手術(shù)，如果孩子面臨確的管狹窄，可以考慮做單純有你說做這個手術(shù)對他有幫助有多大，我不好說，首先室能不能切干凈都不知道了吧，能不能切干凈都不知道，切太多了以后會造成主脈的狹窄，第2個就是說你你每個吻合口。 它以后還會再狹窄，這點(diǎn)以后會更棘手，另外一個你縫合的地方，它也會在日后以后也會形成動脈瘤，這都是矛盾的地方，所以你說你做還是不做，這東西誰也不好說，因?yàn)?0年以后醫(yī)生都死完了，孩子是場啥樣誰也不知道，懂了吧。 我還建議，反正你自己自己決定吧，好不好，我一直反正我是保守點(diǎn)，認(rèn)為只要沒有氣管明確的狹窄，1/2以上的狹窄完全是可以觀察的好不好。2024年06月11日72
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夏杰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 兒童心胸外科 前言：為什么一定要把心臟手術(shù)的切口改到右側(cè)腋下，而且做得那么小，長度有那么重要嗎？3厘米和5厘米差不了多少啊！切口位置、長度，不僅僅是個數(shù)值，更是心外科醫(yī)生的做人態(tài)度。一個注重細(xì)節(jié)的人，一個能把切口做得又小又漂亮的醫(yī)生，你覺得切口里面能做得差嗎？近20年來，微創(chuàng)手術(shù)已成為心臟外科新技術(shù)的一個重要特征，由于心臟外科手術(shù)常需要在體外循環(huán)下完成，對于成人，可將體外循環(huán)管道插于股動靜脈、頸內(nèi)靜脈，術(shù)野無管道，通過直視小切口、胸腔鏡輔助小切口、全胸腔鏡或機(jī)器人系統(tǒng)來完成手術(shù)，達(dá)到微創(chuàng)目的。然而對于小兒先天性心臟病患兒，由于其股動靜脈細(xì)小，經(jīng)外周血管建立體外循環(huán)仍很困難，胸腔鏡等技術(shù)在小兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用在國內(nèi)外仍鮮有報道。首先我來談?wù)労唵蜗刃牟?，什么是簡單先天性心臟??？答：主要是指房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄等，手術(shù)治療已有長達(dá)六十年的歷史，近十年來又有多種新興的外科微創(chuàng)手術(shù)的治療方式。比如房間隔缺損，可以通過經(jīng)大腿血管房間隔缺損介入封堵術(shù)，但是它的適應(yīng)癥是中央型的。繼發(fā)孔型的房缺，對于位置靠近上下腔靜脈，或者多發(fā)孔型的就不適合做介入封堵，所以可以選擇胸骨正中切口或者右側(cè)腋下微創(chuàng)小切口手術(shù)。因此簡單先心病治療效果確切，絕大多數(shù)患兒治療后可以和正常人有同等的生活質(zhì)量，因此，創(chuàng)傷的大小、切口的選擇、在體內(nèi)有無異物殘留等現(xiàn)在已成為簡單先心病患兒家屬主要關(guān)注的話題。大多數(shù)家長對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)和右側(cè)腋下微創(chuàng)小切口這兩種治療方式的選擇存有疑慮，往往道聽途說、一知半解，選擇起來左右為難。右側(cè)腋下微創(chuàng)直小切口我們兒童心胸外科團(tuán)隊(duì)目前常規(guī)開展了此項(xiàng)改良后的右側(cè)腋下微創(chuàng)直小切口技術(shù)，在全國為數(shù)不多的小兒心臟中心有開展使用，在省內(nèi)屬于領(lǐng)先地位。2020年作為第一負(fù)責(zé)人獲得了醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目立項(xiàng)，分別在2022年浙江省醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)年會即長三角地區(qū)小兒外科學(xué)術(shù)大會和2022年浙江省胸心外科學(xué)學(xué)術(shù)年會上作了右側(cè)腋下小切口治療先天性心臟病的專題匯報。2023年團(tuán)隊(duì)獲得第18屆醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎。從傳統(tǒng)的胸骨正中切口演變到右側(cè)腋下直小切口，手術(shù)的微創(chuàng)性和美觀性逐漸受到重視。（我們手術(shù)的照片如圖）具有以下明顯優(yōu)勢：優(yōu)點(diǎn)：1）右側(cè)腋下小切口更加隱蔽，美觀。2）手術(shù)創(chuàng)口環(huán)縮，長度縮短，術(shù)后僅3-5cm，長度最小可縮短至2cm。3）不劈開胸骨，不切斷肋骨，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后胸腔引流量減少。4）不破壞胸廓穩(wěn)定性，術(shù)后不會發(fā)生雞胸、漏斗胸，對患兒心理創(chuàng)傷相對較小。5）減少通過術(shù)口的插管、套管，解決術(shù)野“擁擠”現(xiàn)象，顯露、操作更加順利。6）對比DSA介入封堵手術(shù)，外科手術(shù)過程沒有任何輻射，體內(nèi)沒有殘留金屬封堵器異物。對于原發(fā)孔型房間隔缺損和位置靠近上、下腔靜脈或者冠狀靜脈竇型以及多發(fā)孔型的繼發(fā)孔房間隔缺損就不適合做介入封堵，所以可以選擇右側(cè)腋下微創(chuàng)小切口來修補(bǔ)。7）術(shù)后恢復(fù)快，縮短引流管留置時間，減少總住院時間及手術(shù)費(fèi)用，改善生活質(zhì)量。缺點(diǎn)：較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有所改善，創(chuàng)傷比介入封堵技術(shù)大一些，恢復(fù)時間稍長幾天，優(yōu)點(diǎn)很明顯，如上所述。適應(yīng)證：1)我們體會到，右側(cè)腋下微創(chuàng)小切口能順利完成常見先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、部分型心內(nèi)膜墊缺損、輕型TOF等簡單先心病手術(shù)。2)年齡3個月-10歲的先心病患兒，或體重＜30kg者比較適合該手術(shù)。我們體會2～5歲為最佳手術(shù)年齡，胸廓有一定手術(shù)操作空間，且肋骨彈性好，術(shù)野顯露最好。禁忌癥：1）對術(shù)前診斷不明確，既往有右側(cè)胸腔手術(shù)史或右側(cè)胸膜炎病史，胸部X線片提示右側(cè)胸膜粘連的患者及復(fù)雜先天性心臟病矯治等為手術(shù)禁忌。2）年齡<3個月、>10歲的先心病患兒，或體重≥30kg者，不宜使用此手術(shù)方法治療，其原因?yàn)槭中g(shù)視野顯露效果較差、主動脈插管困難等。這是我們先心病團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。各種手術(shù)方式各有利弊、優(yōu)缺點(diǎn)，有各自的適應(yīng)癥。臨床上會碰到患兒家屬問你“醫(yī)生，我到底怎么選，要做哪種手術(shù)方式呢，很糾結(jié)...”。我們會根據(jù)患兒的具體病情、家長的訴求不同，從而選擇最佳的方案。各種手術(shù)方式有它們各自的適應(yīng)癥，也有它們各自的禁忌癥和手術(shù)風(fēng)險。至于選擇傳統(tǒng)的正中切口還是右側(cè)腋下微創(chuàng)小切口，這個是有嚴(yán)格的手術(shù)指征的，不能因?yàn)樽非竺烙^而忽略手術(shù)的安全性。我們做手術(shù)的首要考慮的是手術(shù)的安全性，其次是美觀好看。所以，寶媽寶爸們需要到我們先心病的?？凭驮\，以便得到最佳的方案。結(jié)束語：我們兒童先天性心臟病團(tuán)隊(duì)會盡心盡力，全心全意為先心病寶寶們提供我們能做的最好的專業(yè)指導(dǎo)和服務(wù)，因?yàn)?，我們把每一個先心病寶寶都當(dāng)成自己的孩子一樣對待！?2024年02月06日361
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