退行性瓣膜病和卒中是我國老年人群中的常見病和多發(fā)病，且發(fā)病率隨著年齡增長而遞增。發(fā)病原因是由于四個心臟瓣膜（如圖1，主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣）中的其中一個瓣膜出現(xiàn)了損傷或缺陷，最常見的是主動脈瓣狹窄和二尖瓣關閉不全。治療瓣膜性心臟疾病除了用藥以外，以往只能采用外科換瓣/修復（如圖2），但傳統(tǒng)的外科手術需要開胸、體外循環(huán)、心臟停跳等，因此對于高齡、有開胸病史、心肺功能差等患者來說手術風險較高，許多患者都無法接受手術。???近年來，借助X光和超聲的引導，經(jīng)外周血管經(jīng)導管將瓣膜、金屬夾、封堵器等送到心臟，實施換瓣或者瓣膜修復，這種手術具有創(chuàng)傷小、風險低、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，因此是不能耐受外科開胸手術人群的首選。目前，老年瓣膜性心臟病介入治療最為成熟、應用最廣泛的是經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）（如圖3），已有大量重度主動脈瓣狹窄及返流患者接受治療。經(jīng)導管二尖瓣鉗夾修復（如圖4）也已經(jīng)作為治療二尖瓣反流的利器，在上海胸科醫(yī)院心臟瓣膜病診治中心常規(guī)開展。此外，作為預防腦卒中的有效手段，左心耳封堵（如圖5）可以使房顫患者擺脫長期的抗凝藥物治療。此外，本中心將長期關注國內(nèi)外最新的介入器械進展，為更多的患者帶來創(chuàng)傷小，恢復快，更安全有效的治療手段。

最近接觸了很多咨詢病情的患者，其中一些患者的病情已經(jīng)到了需要手術的程度。但都一個共性，猶豫不決。作為一名心外科醫(yī)生，對于這種猶豫我也非常理解。猶豫的根源在于恐懼：l?對疾病本身的恐懼l?對手術的恐懼l?…恐懼是因為l?對疾病的不了解l?對手術不了解l?對后續(xù)的發(fā)展的不確定l?…?瓣膜病，是一個慢性發(fā)展過程，也會急性發(fā)作。瓣膜是一個單向閥門：打開，血液通過；關閉，阻止血流返回。瓣膜病，就是閥門出問題了。帶來的結果要么是打不開，血流不暢；要么關不上，血流返回。流不出去和血流返流，這種心腔內(nèi)異常的血流，造成的結果，是對心臟肌肉的損傷。時間久了，心肌受損導致心臟泵血功能受影響，表現(xiàn)為心臟擴大，心肌變薄，肺部瘀血，下肢水腫，心律失常等等心功能不全，最終心衰。還會因為心臟內(nèi)異常的血流，造成心內(nèi)膜炎，血栓等情況。所以閥門出問題，吃藥是解決不了根本問題的。這也就是瓣膜病為什么要手術的必要性。疾病是一個過程，選擇一個時間打斷疾病的進展非常關鍵。這也就是為什么我會跟病人說，有些可以觀察，有些需要手術。是否需要手術不是我一個人決定的，所有這些，我們醫(yī)生都會遵循治療指南，而后綜合評估，給患者一個治療方案。接下來說手術，瓣膜病，以修復最先考慮，能修復盡量不換瓣。這句話也不是我說的，是循證醫(yī)學的結論。畢竟修復保留自身瓣葉，尤其對于二尖瓣，三尖瓣，修復對于心室功能的保留起到了很大作用。但目前對于二尖瓣的修復，國內(nèi)修復率還是很低的，50%？很多中心都宣揚修復，但依然沒能改善目前修復比例低的現(xiàn)狀。我王婆賣瓜一下，也做個廣告。我所在這個中心，在瓣膜修復方面有大量的經(jīng)驗。退行性二尖瓣病變修復比例能在95%，包括粘液樣變（Barlow）。對于簡單的腱索斷裂，修復率接近100%。風濕性修復做到了全國最大組的數(shù)據(jù)，風濕有70%的病人可能修復。三尖瓣的修復接近100%。主動脈瓣很難修復，是全球公認的，以為瓣膜位置、血流壓力等等因素影響，即使修復效果也不及二尖瓣修復。但是日本人有個主動脈瓣重建技術，10年免于再手術的比例僅1%。我們這里也做了近6年來也做了50例，效果很好。但這個技術并不適用于所有主動脈瓣病變。因此也就很少才做。不論修復還是換瓣，都會糾正之前異常的血流，恢復閥門的功能，打斷異常血流對心臟功能的影響。但均存在再手術的可能。瓣膜手術不像其他科室的手術，比如甲狀腺切除，沒有甲狀腺修復或置換；比如闌尾切除，沒有闌尾修復或置換；比如肺占位切除，只能使肺葉或肺段的切除，而沒有修復或置換；等等。所以縱觀外科手術，器官手術很少有修復的手術。修復手術都存在再手術可能，比如輸尿管修補，遠期還存在輸尿管狹窄。瓣膜修復有兩個觀念，解剖矯正和功能矯正。解剖矯正是完全恢復正常的解剖結構，是外科大夫的追求，但幾乎不可能達到；功能矯正是恢復瓣膜閥門的功能，但形態(tài)上和正常的不太一樣，幾乎所有的修復都是這種結果。換言之，不可能把一個病變的瓣膜修成跟健康人的一樣，幾乎做不到。因此未來瓣膜就有可能再出現(xiàn)問題。接著說換瓣，目前兩種瓣膜，機械瓣，生物瓣。機械瓣要終身抗凝，監(jiān)測凝血，不然會出現(xiàn)血栓或者嚴重的出血；生物瓣會衰敗，越年輕代謝越快，衰敗越快。所謂衰敗，就是生物瓣鈣化，導致瓣膜功能故障。因此，指南建議沒有抗凝禁忌的患者，50歲以下選機械瓣（育齡女性有妊娠要求可選擇生物瓣）;50-60歲患者兩種瓣膜均可；60歲以上建議生物瓣。年齡越大，生物瓣指征約明確。所以目前沒有最好的瓣膜?；颊邥m結的幾個問題：①?修復也好，換瓣也罷的瓣膜壽命，也就是能用多久。②?其次是手術風險的問題。其實我想說，這種概率問題，對于患者的意義并不大。把病治了才是關鍵。對于①前面也說了，不論修復，還是換瓣都有再手術可能。但修復就是比置換好。對于風濕修復也是，至少給患者爭取5年？10年？再換瓣的時間。對于②，沒有無風險的手術。手術必然存在風險。風險高低取決于手術難度，比如重度鈣化很難分離；比如手術內(nèi)容的多少，手術的時間；還有最關鍵的，患者的狀態(tài)。心功能保留時手術包括術后恢復就快。心功能查了，心衰了，有可能手術都做不了了。至于術后恢復的程度，打個比方，心臟就像松緊帶，長時間把松緊帶拉伸，松緊帶就沒彈性了，于心臟就是心功能下降，心衰。在心臟擴大，手術后心臟會有所回縮。能否回縮到正常，那就取決于手術的時間了。一直拖著，心臟擴大太嚴重了，自然手術完也恢復不到正常。最后，?；颊咴缛湛祻汀?/p>

很多朋友都知道瓣膜分機械瓣和生物瓣，但是對于兩者的利弊了解可能不多，給朋友們解釋一下兩者適用的特點（1）機械瓣膜具有良好的耐久性，且同一型號下有大小不等的尺寸，覆蓋范圍廣，可為一些體表面積小的患者提供小口徑的瓣膜。但植人機械瓣膜后患者需要終生接受抗凝治療，以避免瓣膜周邊血栓形成和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，患者在懷孕、接受其他手術時會增加出血的風險。此外，多數(shù)患者植入機械瓣膜后，能夠聽到瓣膜開閉時規(guī)律而柔和的聲響，如果人工瓣膜聲音過大，則會影響患者生活質(zhì)量。（2）生物瓣膜與機械瓣膜相比，其模擬人體生理瓣膜具有瓣膜柔韌、開閉靈活的特點；置換后無聲響；血栓發(fā)生率低；最大的優(yōu)點是無須終生接受抗凝治療。但生物瓣耐久性相對差，會逐漸老化、衰敗，一般在植人后15~20年有些患者可能面臨二次手術。機械瓣膜與生物瓣膜的優(yōu)勢各有千秋。在瓣膜特性方面主要考慮選擇血栓發(fā)生率低、噪聲小以及耐用性持久的瓣膜。在個體差異性上應考慮患者年齡、體表面積、抗凝條件及生育情況等因素。因為生物瓣膜可能面臨二次手術的問題，患者的預期壽命成為選擇瓣膜種類的因素之一；機械瓣膜植人后需終生服用抗凝藥物，若患者長期居住的環(huán)境沒有便利的就醫(yī)條件，難以做到及時復診和隨時復診，這將阻礙患者選擇機械瓣膜。生物瓣膜耐久性更好、使血流更通暢，且植人后無需終生抗凝治療，大大提高了患者的生活質(zhì)量。但是生物瓣膜一般在術后15~20年出現(xiàn)老化、磨損，此時患者可修復瓣膜；如患者身體條件允許，可進行二次瓣膜置換手術。

心臟瓣膜病的癥狀和多個因素有關，比如年齡、病因和病變的瓣膜不同，所表現(xiàn)出的癥狀都有所差異。早期一般表現(xiàn)為活動耐力下降、體力活動后心前區(qū)不適、心慌、胸悶、氣短等心臟功能下降的表現(xiàn)。后期一般表現(xiàn)為呼吸困難和心力衰竭。主動脈瓣病變后期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，即疾病初期只有在劇烈活動后出現(xiàn)心慌、氣短，以后隨著病情加重，輕微活動甚至休息時也會出現(xiàn)呼吸困難，我們稱之為勞力性呼吸困難。二尖瓣病變后期還會有陣發(fā)性夜間呼吸困難，患者常在熟睡時憋醒，被迫坐起。三尖瓣病變后期還會有頸靜脈過度充盈、肝臟大、腹腔積液、下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。同時可能還會出現(xiàn)咳嗽、咯血、心律失常、頭暈、肢體麻木、意識不清等其他表現(xiàn)。

心臟瓣膜病可以分為先天性和后天性兩大類。先天性心臟瓣膜病行成主要是由于胚胎發(fā)育過程中（特別是妊娠前三個月）出現(xiàn)障礙造成的。后天性心臟瓣膜病又可以分為風濕性和非風濕性。風濕性心臟瓣膜病是風濕病累及心臟瓣膜并反復發(fā)作，經(jīng)過長期發(fā)展而行成。非風濕性心臟瓣膜病包括老年性非風濕性心臟瓣膜病、創(chuàng)傷性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病引起的心臟瓣膜病及瓣膜黏液變性引起的心臟瓣膜病。參考這些原因和相關原發(fā)性的因素，在一定程度上也是可以預防后天性心臟瓣膜病的。

隨著人口老齡化進度加快，瓣膜性心臟病的疾病負擔正在逐漸加重。由于是解剖形態(tài)學的改變，心臟瓣膜病一般情況下藥物治療無法根治，需要采用手術才能徹底治療。按照材料不同，人工心臟瓣膜可以分為機械瓣和生物瓣兩大類。生物瓣因其良好的血流動力學特點和無需終生吃抗凝藥的優(yōu)勢，在臨床上得到了廣泛應用。但外科生物瓣衰敗后，患者面臨著二次開胸的困擾，讓眾多高齡、高危的生物瓣衰敗患者，喪失了再次手術的機會。近年來，隨著經(jīng)導管介入治療的迅速發(fā)展，介入瓣中瓣技術逐漸成熟，為更多的患者提供了重獲新生的機會。經(jīng)典瓣中瓣病例分享：經(jīng)導管主動脈瓣和二尖瓣瓣中瓣置換近日，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院潘湘斌教授團隊，在多科室的通力配合下，憑借扎實的手術功底順利完成一例經(jīng)導管主動脈瓣和二尖瓣瓣中瓣置換術。病例介紹患者，77歲，女性，身高150cm，體重70Kg。診斷：二尖瓣生物瓣置換術后，二尖瓣重度狹窄；主動脈瓣生物瓣置換術后，主動脈瓣中重度狹窄；三尖瓣成形術后，三尖瓣中度關閉不全；心房顫動；肺動脈高壓；高血壓2級（極高危）。手術過程1.經(jīng)右股動脈角度豬尾行主動脈根部造影（生物瓣的右竇中心體位）。2.主動脈瓣位SAPIEN3瓣膜跨瓣、定位。3.主動脈瓣位植入20mmSAPIEN3瓣膜，球囊體積增加1cc。4.經(jīng)食道超聲及造影評估主動脈瓣位SAPIEN3植入；有創(chuàng)測壓提示主動脈瓣跨瓣壓差不到10mmHg，故未再用超高壓球囊擴裂原有生物瓣架。?5.超聲引導房間隔穿刺。6.可調(diào)彎導管協(xié)助豬尾導管跨二尖瓣。?7.12mm外周球囊預擴房間隔并模擬瓣膜輸送系統(tǒng)跨過二尖瓣生物瓣。?8.二尖瓣位瓣膜跨瓣、定位、高速起搏下釋放。9.食道超聲評價二尖瓣位Sapien3植入效果。10.雙瓣植入后左室造影。術后藥物治療方案華法林鈉片3mgQD，阿托伐他汀鈣片20mgQN，依諾肝素鈉注射液0.6mlQ12h，托拉塞米片5mgQD，氯化鉀1gTid。

Bentall手術，即應用帶瓣人造血管替代升主動脈根部和主動脈瓣膜，并移植左右冠狀動脈的手術，是馬凡氏綜合征外科治療的首選手術方法。適應證1、馬凡氏綜合征；2、DebakeyⅡ型主動脈夾層合并主動脈瓣中-重關閉不全；3、主動脈根部瘤合并主動脈瓣關閉不全；4、其他。2022年5月31日，我們用此術式治療一例病人，患者男，50歲?；颊咧鲃用}根部直徑52毫米，主動脈瓣重度關閉不全，左室舒張期直徑達80毫米術中食道超聲進一步證實了術前診斷。手術順利，患者已于6月1日上午轉回普通病房。主動脈根部置換是我們臨床常見手術，每周都會有3到5臺左右，對于老年病人可用上臺縫制的生物瓣帶瓣管道，是治療主動脈根部瘤安全有效的方法。