7月25日接診一吳姓小細胞肺癌安羅替尼、免疫維持患者，自訴半月前出現(xiàn)右髂處疼痛，咳嗽呼吸時亦疼痛，活動受限，在治療室已向主治醫(yī)生反映，但未引起重視，疼痛無緩解，來診前在當?shù)乜h醫(yī)院行X檢查未提示異常。疼痛固定、無放射性、持續(xù)性、與體位天氣變化活動無關，會是什么？小細胞肺癌易出現(xiàn)骨轉移，為排外行骨盆CT平掃，結果如下：考慮骨轉移，建議行骨掃描進一步驗證，若仍支持，建議在全身治療的前提下行局部放療以控制腫瘤、止痛，配合中醫(yī)藥及功能康復。感悟：診療要把握全局，了解疾病的演變及特點，不能想當然；有持續(xù)性癥狀，比如疼痛，要引起重視，積極查找病因，辨因治療；X線、CT、MRI及骨掃描各有各的優(yōu)勢，不能互相替代，針對不同的部位不同的病變選擇適宜的檢查以互為印證。

這是一例肺癌骨轉移患者，轉移到頸椎后，近一周快速出現(xiàn)下肢無力，麻木平面到達肋弓水平，雙手麻木持物無力狀態(tài)，故會診后，轉入骨科，第二天給予開放手術，腫瘤切除，椎管減壓，側塊螺釘內固定植骨融合術。術后雙手力量明顯恢復，下肢也出現(xiàn)查體時疼痛覺。這類脊髓損傷手術越快越好。術后恢復程度與結束手術治療的快慢早晚有直接關系。一、需盡快手術減壓固定的原因1.脊髓壓迫的不可逆性損傷風險肺癌骨轉移至頸椎時，腫瘤破壞椎體及附件結構，導致脊髓受壓。脊髓長時間受壓會引起神經細胞缺血壞死，造成不可逆的運動、感覺功能障礙，甚至截癱或四肢癱。2.病理性骨折的穩(wěn)定性破壞腫瘤侵蝕導致椎體強度下降，易發(fā)生病理性骨折，進一步加重脊柱不穩(wěn)和神經壓迫。手術可恢復椎體高度，重建脊柱穩(wěn)定性，防止骨折移位。3.緩解疼痛與改善生活質量脊髓壓迫常伴隨劇烈疼痛和神經根刺激癥狀，手術減壓可快速緩解疼痛，恢復患者活動能力，為后續(xù)綜合治療（如放療、靶向治療）創(chuàng)造條件。4.延長生存期的潛在獲益及時解除脊髓壓迫可減少并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓），部分患者術后結合放化療可能延長生存期。---二、手術難點及應對策略1.解剖結構復雜-難點：頸椎椎體較小，周圍有重要血管（如椎動脈）、神經根及脊髓，術中易損傷。-應對：采用術中神經電生理監(jiān)測（如MEP、SSEP），精準定位腫瘤邊界，避免誤傷正常組織。2.腫瘤累及范圍廣-難點：頸椎轉移瘤常同時破壞前方的椎體和后方的附件結構，傳統(tǒng)手術需前后路聯(lián)合入路，創(chuàng)傷大、風險高。3.術后脊柱穩(wěn)定性重建-難點：切除椎體后骨缺損需有效重建，防止塌陷。傳統(tǒng)鈦網可能因骨量不足導致支撐力弱。-應對：使用3D打印定制鈦合金假體或骨水泥強化技術，增強重建結構的穩(wěn)定性。4.術后并發(fā)癥管理-難點：術后易發(fā)生感染、腦脊液漏、內固定松動等。-應對：術后早期聯(lián)合放療（如立體定向放療）控制腫瘤進展，減少局部復發(fā)；使用抗生素預防感染，嚴格臥床制動。5.患者耐受性評估-難點：高齡或全身狀況差的患者難以耐受長時間手術。-應對：術前多學科評估（心肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)），必要時采用微創(chuàng)技術（如經皮椎弓根螺釘固定）縮短手術時間。---三、手術指征與時機選擇-絕對指征：1.進行性神經功能缺損（如肌力下降、感覺喪失）；2.脊髓受壓平面以下完全癱瘓＜24-48小時；3.放療無效或腫瘤放射抗拒。-相對指征：1.頑固性疼痛藥物控制無效；2.病理性骨折風險高；3.預計生存期＞3個月。---四、總結肺癌頸椎轉移合并脊髓壓迫的手術核心在于“快速減壓+穩(wěn)定重建”，需平衡腫瘤切除徹底性與脊柱生物力學重建。盡管手術難度高，但早期干預可顯著改善神經功能，為綜合治療爭取時間。臨床決策需結合患者全身狀況、腫瘤生物學特性及放療敏感性綜合評估。

治療前36歲女性，肺癌全身多發(fā)骨轉移，顱內轉移，疼痛劇烈，NRS評分8分。日?？诜岱葘⒔?00mg仍疼痛控制不佳。后改為靜脈微量泵入氫嗎啡酮40僅能用2天，費用近0.5萬。治療中x線引導下行鞘內泵植入術，置管高度到達胸7水平治療后治療后0天術后嗎啡用量為術前的百分之一。3支氫嗎啡酮可以用半個月！而且疼痛控制良好！

治療前86歲老奶奶，直腸癌骨轉移2年，右側髖關節(jié)受侵犯并多發(fā)病理性骨折，周圍腫塊（8厘米）包繞，常規(guī)放化療效果不明顯，老人困苦不堪，每次睡眠不到一小時就會痛醒，腫瘤的侵襲、多年的放化療，老人身體狀況堪憂，最后為老人行碘125粒子植入治療治療后治療后6天術后五天，疼痛明顯減輕，睡眠由以前的不足一小時到現(xiàn)在的一口氣四小時

骨轉移是指非原發(fā)性骨腫瘤的癌癥(區(qū)別于原發(fā)性的骨腫瘤如骨肉瘤、軟骨肉瘤及骨巨細胞瘤等)，主要經血液循環(huán)，在骨（四肢骨、脊柱、骨盆以及顱骨等）上形成轉移灶的疾病狀態(tài)。既可以作為初發(fā)癥狀在初診時被發(fā)現(xiàn)，也可以在原發(fā)腫瘤治療過程中或者之后出現(xiàn)。隨著癌癥治療技術的提高，癌癥病人生存期顯著延長后，在抗癌過程中新發(fā)現(xiàn)骨轉移的患者比例在逐年增加。同時更高生存預期，也意味著腫瘤患者對生活質量和骨相關事件（骨痛、骨折、神經壓迫）有著更高的的要求。1概述骨轉移瘤是惡性腫瘤最常見的形式，好發(fā)于中老年，40-60歲多見，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌為最多。部分原發(fā)腫瘤隱蔽，1/3患者查不出原發(fā)灶。其發(fā)生率高，50%以上癌癥病人發(fā)生骨轉移，50%患者表現(xiàn)有臨床癥狀。實體瘤骨轉移發(fā)生率：在肺癌患者中骨轉移發(fā)生率約為30-40%；晚期乳腺癌患者骨轉移發(fā)生率約為65-75%；前列腺患者骨轉移發(fā)生率約為65-90%。惡性腫瘤骨轉移嚴重影響患者生活質量，包括出現(xiàn)骨疼痛、骨損傷以及骨相關事件（skeletalrelatedevent，SRE）。骨相關事件主要包括：骨痛的重新出現(xiàn)或加劇，病理性骨折椎體壓縮、變形，脊髓壓迫(SCC)，骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)，骨轉移病灶進展，高鈣血癥。一旦出現(xiàn)病理性骨折或者瀕臨病理性骨折、脊髓壓迫，就需要骨腫瘤外科專業(yè)團隊進行手術處理。目前，缺少特別好的專門針對四肢骨轉移瘤患者預后和生存期的評估系統(tǒng)。對于惡性腫瘤四肢骨轉移患者，可采用Katagiri評分系統(tǒng)預測患者生存期，指導制定治療方案。Katagiri評分系統(tǒng)對原發(fā)腫瘤部位、內臟或顱內轉移、ECOG評分、前期化療、多發(fā)骨轉移5個方面分別賦值并進行累加，根據(jù)累計得分情況，評估骨轉移瘤患者生存期、指導治療。評分大于或等于7分的患者，6個月的生存率為27%，1年的生存率為6%，2年的生存率為2%；評分4-6分的患者，6個月的生存率為74%，1年的生存率為49%，2年的生存率為28%；評分小于或等于3分的患者，6個月的生存率為98%，1年的生存率為91%，2年的生存率為78%。另外根據(jù)腫瘤瘤種，Karnofsky評分,內臟轉移情況進行分級，能夠對脊柱轉移癌進行預后評估，A級中位生存期約為4年，B級約為2年，C級約為1年，D級不足1年。當然，所有轉移癌越早治療，其預后越好；積極的治療模式能夠帶來更高的生存預期和更好的生活質量。2骨轉移癌的診斷骨轉移的診斷主要依靠：臨床癥狀（疼痛，病理性骨折的鑒別），腫瘤病史（部分無明確腫瘤病史），輔助檢查（X線檢查，MRI檢查，骨掃描，PET/CT檢查），以及病理活檢明確診斷。目前中國抗癌協(xié)會已發(fā)布了《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識》，具有比較好的指導意義。其中，骨掃描是骨轉移篩查的重要手段，惡性腫瘤患者檢查時一旦出現(xiàn)多發(fā)濃聚灶則提示腫瘤骨轉移。惡性腫瘤骨轉移的診斷應滿足以下兩個條件之一：（1）經組織病理學或神經病理學確診的惡性腫瘤，或者有活組織檢查或神經病理學證據(jù)顯示惡性腫瘤骨轉移；（2）X射線或MR或CT掃描或ECT,PET-CT結果顯示惡性腫瘤骨轉移。同時，骨轉移癌的診斷和治療也需要多學科MDT團隊的合作，MDT團隊一般由骨腫瘤專業(yè)醫(yī)師或者腫瘤專業(yè)醫(yī)師發(fā)起，由病理科、放射影像科、放療科、麻醉手術室以及原發(fā)病灶所歸屬的外科共同參與組成。3骨轉移癌的治療目的和方式骨轉移癌的治療目的是緩解疼痛，提高生存質量和有限延長生存期，即提高骨轉移癌患者的有效生命，避免或減輕痛苦，保留盡可能多的功能和自主生活能力，在盡可能長的時期內，保留盡可能高的生存質量。其治療方式主要有：1.手術治療；2.放射治療；3.化學治療；4.生物靶向治療；5.中醫(yī)中藥治療。手術治療是骨轉移癌中比較確切而且療效客觀的治療方式，其原則是：1.患者一般情況可耐受手術；2.頑固性疼痛，病變進展，止痛藥物及放療效果不佳；3.病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期＞3月；4.原發(fā)腫瘤已根治或廣泛切除；僅發(fā)現(xiàn)單個（數(shù)個）寡轉移轉移灶，應視其為原發(fā)惡性腫瘤，做到根治。其中，四肢長骨轉移癌手術適應癥主要依據(jù)Mirel氏評分，該評分總分12分，評分參考依據(jù)是腫瘤部位、疼痛嚴重程度、病變的骨質破壞性質以及病變的骨質破壞大小，小于或等于7分表明病理性骨折風險較低（＜4%）；8分時骨折風險為15%，而9分時骨折風險達到33%；當評分大于9分時應進行預防性內固定。脊柱轉移癌依據(jù)的是Tomita脊柱轉移腫瘤的評分系統(tǒng)，評分參考依據(jù)的是原發(fā)腫瘤的生長速度、內臟轉移癌的根治可能性以及骨轉移癌的病灶數(shù)目，5分及以下則需要手術治療，6-7分則需要根據(jù)病情個性化選擇，8分及以上則姑息性治療。根據(jù)上海市第十人民醫(yī)院的病歷系統(tǒng)統(tǒng)計，2017年1月至2022年2月，近5年惡性腫瘤患者發(fā)生骨轉移發(fā)生率約為12.5%；好發(fā)部位依次為脊柱、骨盆、肋骨和四肢；原發(fā)腫瘤依次為結直腸癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌和腎癌。發(fā)生于四肢的轉移癌中，約有28.5%（Mirels評分≥9）需要手術干預；發(fā)生于脊柱的轉移癌中，約有35.7%（Tomita評分≥8）需要手術干預。而實際的得到外科手術干預的患者不足500例，因此為進一步提高患者的生活質量和生存預期，亟需提高患者、臨床一線醫(yī)師的骨轉移癌外科治療認知水平。應當建立骨轉移癌學科群，推動MDT聯(lián)合門診、手術治療、輔助治療和臨床隨訪。4骨轉移癌的外科精準微創(chuàng)治療和個性化功能重建腫瘤患者出現(xiàn)骨轉移，提示腫瘤處于末期，需要更加精準的微創(chuàng)化治療，減少手術的并發(fā)癥，快速、科學的保存和恢復患者的自主生活能力。骨轉移癌的外科精準微創(chuàng)治療和個性化功能重建包括：四肢轉移癌髓內釘技術；脊柱轉移癌椎體成形術；射頻消融/冷凍外科治療；脊柱轉移微創(chuàng)分離手術+立體定向放療技術。微創(chuàng)髓內釘技術，優(yōu)點是能夠解決疼痛及活動障礙，病理性骨折或者瀕臨病理性骨折。早期即刻可活動，下肢拄拐行走。手術切口小，手術打擊小，術后恢復快，不影響正常放化療。骨水泥填充椎體成形，優(yōu)點是解決疼痛及活動障礙，壓縮性病理性椎體骨折適用。早期即刻活動，腰托固定。無手術切口，術后恢復快，不影響正常放化療。脊柱轉移癌雜交分離手術序貫立體定向放療技術，是目前放療技術進步下，尤其是立體定向放療技術進步下，解除脊柱骨轉移癌脊髓壓迫的重要治療手段。它能夠迅速解決疼痛、神經壓迫及活動障礙，降低下肢癱瘓、大小便失禁等嚴重傷殘癥狀的發(fā)生，且固定牢靠，可早期活動。射頻消融/冷凍微創(chuàng)治療骨轉移癌，能夠微創(chuàng)處理病灶，可單獨使用也可聯(lián)合外科手術。手術打擊小，恢復快。個性化假體-精準重建骨轉移癌骨缺損，是目前3D打印技術等人工假體鑄造技術和現(xiàn)代醫(yī)學結合的代表產物，能夠在腫瘤全切根治術下進行假體重建，精準匹配，有效提高患者術后運動功能。5總結骨轉移癌應當早期診斷，早期治療。轉移不能作為終結治療的理由，單發(fā)或者寡轉移灶應當采取根治的治療方式和目的。轉移性骨腫瘤的的手術治療至關重要，同時需堅持MDT團隊綜合治療。轉移性骨腫瘤的精準微創(chuàng)治療價值還會繼續(xù)提高。腫瘤骨轉移的機制研究、臨床防治需要基礎和臨床研究的結合與轉化。參考文獻：1、ColemanRE.Metastaticbonedisease:clinicalfeatures,pathophysiologyandtreatmentstrategies.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176.2、惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療中國專家共識[J].中德臨床腫瘤學雜志（英文版）,2010,9(1):1-12.3、KatagiriH,OkadaR,TakagiT,TakahashiM,MurataH,HaradaH,etal.Newprognosticfactorsandscoringsystemforpatientswithskeletalmetastasis.Cancermedicine.2014;3(5):1359-67.4、BollenLaurens,vanderLindenYvetteM,PondaagWillemetal.Prognosticfactorsassociatedwithsurvivalinpatientswithsymptomaticspinalbonemetastases:aretrospectivecohortstudyof1,043patients.[J].NeuroOncol,2014,16:991-8.5、MirelsH.Metastaticdiseaseinlongbones:Aproposedscoringsystemfordiagnosingimpendingpathologicfractures.1989.ClinOrthopRelatRes.2003Oct;(415Suppl):S4-13.6、白振華,李甲振,張巖,等.骨水泥填充在脊柱前列腺癌轉移中的臨床應用[J].中國矯形外科雜志,2020,28(3):278-280.7、朱小軍,盧金昌,唐清連,等.小切口徒手置釘微創(chuàng)分離手術治療脊柱轉移瘤[J].中華骨科雜志,2020,40(17):1135-1143.專家介紹張春林教授博士主任醫(yī)師博士生導師骨科行政副主任，骨腫瘤科主任，骨與軟組腫瘤診療中心主任上海市優(yōu)秀學術帶頭人，上海市浦江人才、上海市科委專家?guī)斐蓡T?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會骨科學分會骨腫瘤學組委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會肢體腫瘤分會副主任委員，中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會四肢學組副組長，上海市中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會常委；獲“上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學人才”、“上海交通大學醫(yī)學院百人計劃”等多項榮譽；主編專著1部，主譯專著1部，參編中英文專著5部。先后主持國家自然科學基金4項（其中3項面上基金），市科委課題2項，院校級課題10項，發(fā)表論文80余篇/SCI收錄32篇；榮獲上海市醫(yī)學科技獎、同濟大學醫(yī)學院泰禾卓越教育獎；主持完成國家級繼續(xù)教育項目7項，授權國家發(fā)明專利3項。張春林主任曾長期在上海市第六人民醫(yī)院骨科工作，任副主任醫(yī)師、帶組教授、骨科教研組組長，同時兼任上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科執(zhí)行主任。之后人才引進到上海市第十人民醫(yī)院骨科工作。于2007/8-2008/2,2010/8-2011/8兩次赴美國哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院及華盛頓中心醫(yī)院進行交流訪問，師從美國哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院骨科FrancisJ.Hornicek教授及美國著名骨科專家MartinMalawer教授，學習世界先進的骨科診療手術技術。學術任職1.上海市優(yōu)秀學術帶頭人2.中華醫(yī)學會骨腫瘤學組委員3.國際保肢學會會員(ISOLSmembership)4.《中國骨與關節(jié)雜志》編委5.SCI雜志《InternationalOrthopaedics》等審稿專家6.中國醫(yī)師協(xié)會骨腫瘤工作組委員7.上海市醫(yī)學會骨科?？莆瘑T會骨腫瘤學組委員8.上海市肉瘤專業(yè)委員會委員9.美國骨腫瘤學會會員（MSTSmembership)10.上海市中西醫(yī)結合學會骨科創(chuàng)傷學組副組長主要成就1.上海市浦江人才計劃（特殊急需人才類）2013年2.美國華盛頓中心醫(yī)院優(yōu)秀Fellow（2011年度）3.上海交大醫(yī)學院百人計劃（2007年度）4.上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃（2005-2008年度）5.主譯專著1部，參編中英文專著5部。6.主持國家自然科學基金課題3項，市科委課題2項，院校級課題9項7.發(fā)表論文六十余篇，其中SCI文章25篇。獲得3項國家發(fā)明專利8.榮獲上海市醫(yī)學科技獎、同濟大學醫(yī)學院卓越教育獎等9.主辦了七屆全國性骨腫瘤保肢重建高峰論壇及四屆創(chuàng)傷修復高級研討會10.主編《腓骨移植重建外科技術》11.主譯《骨與軟組織腫瘤外科學》12.參編了中華醫(yī)學會骨科學分會的多項指南門診信息周一下午13：30-17：00專家門診（5105室）周四上午8：00-11：30特需門診（5408室）門診地址：上海市延長中路301號門診部交通路線：同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院骨科位于上海市延長中路301號（地鐵1號線延長路站4號口出）門診預約電話：021-66302905網上預約：www.shdsyy.com.cn好大夫網址：http://wsdscm.cn/doctor/75131.htmlE-mail:shzhangchunlin@163.com互聯(lián)網門診：張春林教授團隊每周一8：00-20：00每周三8：00-20：00