大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里繼續(xù)和大家聊一聊關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)話題。我們回顧一下前面講過的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，就是乳腺癌細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移之后是怎么破壞或者說溶解周圍骨頭的？就是招募很多破骨細(xì)胞，來幫助它進(jìn)行溶骨。我之前打過一個(gè)比方，就是骨頭像一棵大樹，這些破骨細(xì)胞就像是白蟻一樣，蠶食著大樹。那么我們想一想，如果你不把這些白蟻清除掉，你給大樹施再多的化肥是不是也沒有用？所以，只有通過噴灑農(nóng)藥，將泛濫的白蟻清除掉，樹才能存活。骨頭好比就是一棵樹，破骨細(xì)胞好比就是白蟻，那么，在體內(nèi)有沒有用來除蟻的農(nóng)藥的？這種藥，就是治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的非常有效的藥物----雙磷酸鹽類藥物。雙膦酸鹽類藥物用于治療骨質(zhì)疏松癥,同時(shí)可以治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥和骨痛癥等。骨破壞也是各種實(shí)體瘤(如乳腺癌)和造血系統(tǒng)惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，可引起高鈣血癥和骨痛等。什么原因？我反復(fù)講過，就是癌細(xì)胞招募的破骨細(xì)胞，把骨頭蠶食的。而雙膦酸鹽恰恰可以抑制成熟破骨細(xì)胞的功能，甚至直接殺傷破骨細(xì)胞。這種藥吃進(jìn)人體之后，會(huì)迅速的沉積到骨頭里面，破骨細(xì)胞在吃骨頭的同時(shí)，也就把這種藥物吃進(jìn)肚子里面了，但是這種東西會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞嚴(yán)重的消化不良，甚至死亡。因此可以用于治療骨質(zhì)疏松癥和乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。骨質(zhì)疏松癥是什么回事？本質(zhì)上，也是由于各種原因，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生了過多的破骨細(xì)胞，說白了就是白蟻泛濫了，大樹被白蟻蠶食了。所以骨質(zhì)疏松病人骨頭特別脆，特別容易骨折。用雙磷酸鹽殺死破骨細(xì)胞，就可以治療骨質(zhì)疏松。那么我們?cè)僦匦抡硪幌?，?yīng)用雙磷酸鹽類藥物有什么作用？第一，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的病灶周圍骨頭破骨細(xì)胞溶解后，鈣質(zhì)釋放入血，會(huì)引起高鈣血癥，而殺滅了破骨細(xì)胞，自然就解決了這個(gè)問題，所以第一個(gè)適應(yīng)癥是治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的高鈣血癥；第二，破骨細(xì)胞不斷地蠶食骨頭，導(dǎo)致骨頭強(qiáng)度下降，極容易發(fā)生骨相關(guān)事件：病理性骨折、骨折塊壓迫脊髓、骨頭疼痛等，所以第二個(gè)適應(yīng)癥是治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的骨相關(guān)事件。目前在國內(nèi)，治療指南當(dāng)中非常明確的指出：目前在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中使用雙膦酸鹽的主要目的正是降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率。而且指南指出：臨床研究證實(shí)，雙膦酸鹽類藥物可以有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移。英國國家臨床推薦治療方案研究所（NICE）的建議，這類藥物目前正被廣泛用于治療晚期乳腺癌的骨并發(fā)癥。而隨后的臨床研究證明，雙膦酸鹽可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SRE。所以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，如果預(yù)期生存時(shí)間大于或等于3個(gè)月，且血肌酐低于30mg/L，在治療病情所需的化療藥物和激素治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予雙膦酸鹽治療。我想上述問題不難理解了吧？在這里要穿插一個(gè)重要的知識(shí)點(diǎn)，也是在臨床工作中被問到比較多的一個(gè)問題，這個(gè)問題也是一個(gè)比較難以回答的問題：“如果ECT顯示異常，但是X線、CT、MRI檢查骨頭正常，或者僅僅有堿性磷酸酶或乳酸脫氫酶升高，能不能使用雙磷酸鹽？”換一種說法，就是有的患者乳腺癌發(fā)現(xiàn)得早，根治手術(shù)及時(shí)，但是她擔(dān)心在手術(shù)之前內(nèi)里面有少量的種子細(xì)胞已經(jīng)在手術(shù)之前逃跑了，為了防止骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生，我能不能預(yù)防性的使用雙磷酸鹽？舉個(gè)例子，冬天過去了，春暖花開了，地里冬眠的蟲子也復(fù)蘇了，那么能不能在大樹沒有被蟲子侵犯之前，提前在樹干上噴灑農(nóng)藥，進(jìn)行預(yù)防呢？目前，醫(yī)學(xué)界當(dāng)下有研究提示，雙膦酸鹽可能有預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的作用，并可能有潛在的預(yù)防內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的作用，但雙膦酸鹽預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的臨床研究仍在進(jìn)行中。理論上，禹醫(yī)生幫您分析一下，如果在腫瘤細(xì)胞到達(dá)骨頭之前，就給骨頭使用這種藥物，那么即使腫瘤細(xì)胞落在骨頭上，由于沒有生存空間，它也長(zhǎng)不大，甚至很快就餓死了。但是這種猜想國際上各國學(xué)者也都認(rèn)識(shí)到了，那么事實(shí)上采用這種方法有沒有效果？有沒有副作用？是副作用大于正作用，還是正作用大于副作用？這不能靠理論推演，他需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。證據(jù)，是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不同，循證醫(yī)學(xué)尊重大樣本，多中心的臨床證據(jù)。關(guān)于雙磷酸鹽能不能用于預(yù)防骨轉(zhuǎn)移的治療，其相關(guān)的臨床研究在國際上正在進(jìn)行。所以目前我國的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療指南對(duì)于沒有骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)證據(jù)的患者，以及出現(xiàn)骨外轉(zhuǎn)移但沒有骨轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，目前均不推薦使用雙膦酸鹽。雙膦酸鹽類藥物不是保健品，不能作為保健使用。那么，雙磷酸鹽類這種藥具體怎么使用呢？再說明這個(gè)問題之前，必須提前闡述一個(gè)問題，就是隨著科技的發(fā)展，雙磷酸鹽類藥物也在迭代更新，治療效果越來越好，副作用也越來越小。第一代雙磷酸鹽藥物在30多年前就開始使用，到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第三代了。目前，骨與軟組織腫瘤外科當(dāng)中，治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的藥物，根據(jù)指南推薦主要是使用第三代藥物，這類藥物具體包括兩種藥：唑來膦酸那，和伊班膦酸鈉。關(guān)于用量和用法為了方便大家記憶，我在接診病人的時(shí)候，都是這樣告訴她：這兩種藥任選其一，一個(gè)月打一次，連續(xù)用1年，1年以后根據(jù)情況再制定方案；唑來膦酸鹽4mg/一次，伊班膦酸鹽6mg/一次，容易記憶吧？當(dāng)然了，住院之后具體怎么用藥，還需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)生根據(jù)您的病情及身體狀況來制定。剛才我們講過，這個(gè)藥可以用來治療老年人的骨質(zhì)疏松癥。很多乳腺癌老年患者、化療后患者、激素治療后，特別容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，因此這些病人要定期檢測(cè)骨密度，如果骨密度降低，也應(yīng)該使用雙磷酸鹽類藥物。但是用量和骨轉(zhuǎn)移不一樣，可以根據(jù)病情3-6個(gè)月使用一次。這種藥為什么要住院使用呢？使用之前要抽血化驗(yàn)檢查電解質(zhì)情況，特別是血鈣。雙磷酸鹽可以治療高鈣血癥，因?yàn)樗种破乒羌?xì)胞，但是如果破骨細(xì)胞抑制過度了，就可能導(dǎo)致全身大量的破骨細(xì)胞不工作了，就會(huì)引起一過性的低鈣血癥。低鈣血癥最常見的并發(fā)癥就是抽搐。所以呢，長(zhǎng)期使用的話，每天應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑500mg和維生素D3400-800U。另外，雙磷酸鹽一個(gè)少見的并發(fā)癥是頜骨壞死情況，因此用藥前要檢查口腔健康狀況、不要做口腔操作。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康

剛剛有一個(gè)患者網(wǎng)絡(luò)咨詢，他化療完了以后雙下肢麻木，他懷疑是藥物引起的神經(jīng)損傷，問我怎么處理？的確，肺癌的有些藥物是有明確的神經(jīng)損傷的，比如說白蛋白結(jié)合紫杉醇。藥物引起的神經(jīng)損傷，其實(shí)臨床上處理起來是比較困難的，可以使用甲鈷胺片口服減緩傷害，但是只要化療藥物的持續(xù)使用，那么這神經(jīng)毒性一般來講都會(huì)持續(xù)加重的。一直要等到患者末次化療后3~6個(gè)月的時(shí)間才會(huì)慢慢的緩解。作為臨床醫(yī)生，第一次聽到患者說下肢麻木，其實(shí)擔(dān)心的不是藥物的不良反應(yīng)，而是腰椎轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫。肺癌其實(shí)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的概率是非常大的，如果一旦患者出現(xiàn)了腰椎轉(zhuǎn)移并且壓迫了神經(jīng)的話呢，往往會(huì)表現(xiàn)為單側(cè)下肢或者雙側(cè)下肢的一個(gè)麻木的情況。如果醫(yī)生不能盡早的發(fā)現(xiàn)這一問題，患者很容易會(huì)引起截癱，如果患者一旦癱瘓的話，往往會(huì)對(duì)生活失去了信心，那么后面的生存期會(huì)非常非常的短。所以在這里呢，建議大家如果發(fā)現(xiàn)了下肢麻木的話，一定要關(guān)注有沒有腰痛的情況，必要的情況下一定要做一個(gè)腰椎磁共振排除腰椎轉(zhuǎn)移的問題。

隨著腫瘤病人生存期的延長(zhǎng)，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)亦隨之增加。30%~80%的癌癥患者在病程發(fā)展的不同時(shí)期會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其中大多數(shù)來自乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主。其好發(fā)部位依次為：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆;腺癌以胸部及骨盆轉(zhuǎn)移為主。癌癥患者的疼痛70%是由骨轉(zhuǎn)移引起的。骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生在全身任何部位的骨組織，以椎體骨、骨盆骨、肋骨多見。臨床上65%~75%的病人表現(xiàn)為持續(xù)性的疼痛和活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折，甚至截癱。這樣的晚期病人大多在內(nèi)科接受全身化療、抗骨轉(zhuǎn)移的藥物以及同位素等治療。其實(shí)，放射治療是骨轉(zhuǎn)移的主要治療手段，見效快、費(fèi)用低。更重要的目的是緩解疼痛，減少病理性骨折的發(fā)生。在病人的癥狀得到明顯的改善后，再酌情接受相應(yīng)的治療。骨轉(zhuǎn)移晚期以放療治療的效果最好，對(duì)于孤立性骨轉(zhuǎn)移灶，在肺部病灶經(jīng)化學(xué)治療控制、穩(wěn)定后，可給予大劑量、短療程的放射治療，起到緩解疼痛并殺滅癌細(xì)胞、控制病灶發(fā)展的作用，防止病理性骨折。大量臨床試驗(yàn)證明雖然放療取得了很好的止痛效果，但常導(dǎo)致骨髓抑制，引起血液的毒性反應(yīng)而成為病人順利治療的阻礙，疼痛癥狀可得到有效緩解，止痛的總有效率達(dá)80%以上。約有2.3%的患者以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)的肺癌癥狀，約30%~40%的進(jìn)展期患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。許多并發(fā)癥也與骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，如嚴(yán)重骨痛、病理性骨折、高鈣血癥和行為能力降低等。如果出現(xiàn)不明原因的骨痛應(yīng)該予以重視，不應(yīng)僅僅認(rèn)為是扭傷或椎間盤突出等常見病，而應(yīng)進(jìn)行正確、全面的相關(guān)檢查，避免耽誤了病情的正確診斷，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移后脊柱的手術(shù)治療。目前，手術(shù)治療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療的主要方法之一，不僅是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，也包括肺癌、腎癌、甲狀腺癌等在內(nèi)。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期與原發(fā)腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，乳腺癌預(yù)后較好，肺癌和肝癌相對(duì)較差。骨與軟組織腫瘤外科醫(yī)師需要全面評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的狀況，一定要聯(lián)合腫瘤的綜合治療措施，實(shí)施手術(shù)有一個(gè)前提，就是預(yù)期壽命要大于三個(gè)月。手術(shù)可以有效改善患者神經(jīng)功能、緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱，提高患者的生活質(zhì)量。乳腺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移患者手術(shù)主要解決哪些問題呢？或者換一種方式思考，就是什么樣的病人需要對(duì)脊柱進(jìn)行手術(shù)治療呢？這也是我在出門診的時(shí)候，經(jīng)常被患者及家屬問到的問題，因?yàn)榛颊咴诿鎸?duì)是否要進(jìn)行手術(shù)時(shí)，往往都迫切的想知道如果接受了這個(gè)手術(shù)，能給她解決什么樣的問題？一是盡可能多的切除腫瘤：有一些病例，發(fā)現(xiàn)得早，病灶處于局限性，甚至有根治的可能性，可以采用腫瘤整塊手術(shù)切除，我們叫en-bloc手術(shù)，這種手術(shù)完全在骨轉(zhuǎn)移病灶外進(jìn)行操作，包括腫瘤、假包膜、反應(yīng)區(qū)以及周圍部分正常組織全部切除。簡(jiǎn)單說就是不但要切除腫瘤，同時(shí)把可能帶有種子細(xì)胞的組織爭(zhēng)取全部切除干凈。有的發(fā)現(xiàn)早期的病人，甚至可以獲得根治。但是不得不承認(rèn)，很多情況下腫瘤無法全部切除干凈。二是要通過手術(shù)恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。脊柱主要有支撐和保護(hù)作用。脊柱支撐著我們的軀干，讓我們的內(nèi)臟不受擠壓，同時(shí)，椎管內(nèi)的脊髓也同樣需要脊柱為它撐起空間。如果脊柱因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移的破壞，喪失了其原有的穩(wěn)定性，那么我們的內(nèi)臟，特別是椎管內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)受到擠壓而出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。比如，一旦受損的脊柱發(fā)生病理性骨折，骨折塊和產(chǎn)生的血腫向后突入椎管內(nèi)，就有可能壓迫脊髓產(chǎn)生問題，我就接診過這樣的病人，有一個(gè)進(jìn)行放療的病人，治療期間突然出現(xiàn)胸骨平面以下的截癱，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)是病灶壓迫了脊髓而產(chǎn)生的問題。對(duì)乳腺癌在脊柱的骨轉(zhuǎn)移病灶施行廣泛切除后，由于將病椎及其周圍軟組織大范圍切除，需要對(duì)脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行重建。常用的方法有骨移植(包括自體或異體骨移植)、骨水泥、鈦網(wǎng)、人工椎體、釘板、釘棒等內(nèi)固定。重建的目的在于獲得即刻穩(wěn)定，讓患者減少臥床時(shí)間，盡早下床活動(dòng)，緩解疼痛，提高生存質(zhì)量，所以在臨床上骨水泥最為常用。骨移植主要用于預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，因?yàn)榛颊咝g(shù)后常采取放化療，會(huì)影響植骨融合的速度。盡量用異體骨，不要取自體髂骨進(jìn)行移植，因?yàn)榕缓脮?huì)把種子細(xì)胞帶到髂骨里面來。脊柱手術(shù)的第三個(gè)要點(diǎn)：即避免發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫，如果已經(jīng)發(fā)生壓迫，則解除神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫。我們說患者一旦產(chǎn)生截癱，直接的問題有兩個(gè)：一是讓現(xiàn)有的所有針對(duì)性的治療被迫終止，患者無法行走和搬動(dòng)，放療的也不能進(jìn)行了，化療的也不能進(jìn)行了；二是患者喪失自身的活動(dòng)能力，為家庭的護(hù)理帶來巨大困難。最重要的是長(zhǎng)期臥床會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如皮膚壓瘡，墜積性肺炎等，這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者死亡率極高。另外一個(gè)重要的治療目的就是緩解疼痛，無論是腫瘤對(duì)于周圍軟組織的侵襲，或者對(duì)神經(jīng)根的擠壓，還是骨折后引起的疼痛，都會(huì)嚴(yán)重降低患者在生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。因此手術(shù)治療雖然有時(shí)候不能徹底清除腫瘤，但是如果可以解除疼痛的問題，手術(shù)的意義也可以說非常重大。當(dāng)然，對(duì)于絕大多數(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移性病灶，放療通常是有效的治療措施，很多脊柱骨轉(zhuǎn)移的病人，通過放療，就可以明顯緩解疼痛，并且抑制轉(zhuǎn)移病灶對(duì)骨的破壞。但是如果發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)放療不敏感，或者放療后出現(xiàn)神經(jīng)損傷；綜上所述呢，就是脊柱骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)目的。一般全身情況較差不能耐受開放手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，若存在難以忍受的疼痛而無神經(jīng)壓迫癥狀者可考慮行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。PVP可立即緩解疼痛，增加椎體強(qiáng)度，防止病理性骨折，改善生活質(zhì)量。為了防止骨水泥泄露而引發(fā)的并發(fā)癥，目前常用經(jīng)皮球囊后凸成形術(shù)，這種手術(shù)就是把骨水泥放到一個(gè)球囊里面，再把球囊放進(jìn)人體，防止骨水泥泄漏的危險(xiǎn)。?總之，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療需要全局觀念和多學(xué)科的協(xié)作，首先考慮原發(fā)疾病的生物學(xué)特性、既往治療效果以及患者的全身情況，若患者全身情況較好，對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療應(yīng)采取積極的外科手段，結(jié)合化療、放療、抑制骨溶解治療及靶向治療等手段才能達(dá)到緩解疼痛、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量的目的，這對(duì)于患者的原發(fā)病治療和延長(zhǎng)生存期均具有非常重要的意義。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康。

大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解：如何為發(fā)生在四肢的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于發(fā)生在四肢的骨轉(zhuǎn)移，其實(shí)又可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為兩種情況，一種是發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的病灶，比如：髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。這類病灶的特點(diǎn)是，如果發(fā)生了病理性骨折，或者在沒有發(fā)生病理性骨折之前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，重要的是做完手術(shù)之后，要盡量保留患者的關(guān)節(jié)功能，如果手術(shù)結(jié)束患者關(guān)節(jié)僵硬了，喪失了活動(dòng)力，會(huì)給患者生活帶來極大不便。另外一種是發(fā)生在干部的骨轉(zhuǎn)移，也就是沒有累及關(guān)節(jié)，比如大腿的股骨干、小腿的脛腓骨、上肢的肱骨干等，這一部分的手術(shù)只要回復(fù)骨頭的連續(xù)性即可，手術(shù)難度相對(duì)要小很多。發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的骨轉(zhuǎn)移，以髖關(guān)節(jié)周圍、膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍多見，特別是髖關(guān)節(jié)周圍，這些關(guān)節(jié)的特點(diǎn)之一是大關(guān)節(jié)、周圍大血管密集、血運(yùn)豐富，血運(yùn)豐富的地方營養(yǎng)也就豐富，因此癌細(xì)胞比較習(xí)慣在這里面生長(zhǎng)。如果累及這些關(guān)節(jié)，骨外科醫(yī)生一般采用“腫瘤假體置換”來進(jìn)行治療。就是說手術(shù)目的有這些：首先徹底切除受到腫瘤侵襲的骨組織，比如股骨頭、肱骨頭；然后根據(jù)術(shù)前核磁共振等檢查，分析出軟組織受到癌細(xì)胞侵犯的范圍，結(jié)合術(shù)中情況，將周圍被腫瘤侵犯的軟組織，肌肉等盡量切除，目的是防止術(shù)后復(fù)發(fā)，然后將人工的關(guān)節(jié)植入到體內(nèi)，代替原來的關(guān)節(jié)。這種人工關(guān)節(jié)，很多都是量身定制的，因?yàn)槊總€(gè)人腫瘤發(fā)生的部位不同，而且對(duì)周圍組織破壞范圍也不同，所以一些制式的假體也有，但也只能滿足一部分病例需求，很多病例都需要量身定做。現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)成熟，病人術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的康復(fù)，絕大多數(shù)都可以恢復(fù)日常的基本生活。如果骨折發(fā)生在四肢的干部，小范圍的干部骨折可以采用“鋼筋混凝土”的戰(zhàn)術(shù)，什么意思呢？把骨轉(zhuǎn)移病灶里面的癌細(xì)胞盡量刮除，然后在骨頭里面填上骨水泥，再用鋼板把兩個(gè)斷端固定在一起。鋼板起到橋接和固定的作用，骨水泥起到填充和支撐的作用。骨水泥是骨粘固劑的常用名，骨水泥是一種用于骨科手術(shù)的醫(yī)用材料，由于它的部分物理性質(zhì)以及凝固后外觀和性狀頗像建筑、裝修用的白水泥，便有了如此通俗的名稱。骨水泥本身不抗癌，但是他在凝固過程中會(huì)發(fā)熱，能把周圍癌細(xì)胞殺死，因?yàn)榘┘?xì)胞都怕熱。所以恢復(fù)了病理性骨折的連續(xù)性，疼痛也就解決了，因?yàn)楣钦厶攸c(diǎn)四個(gè)字“不動(dòng)不疼”，固定住了，骨折斷端不動(dòng)了，就不疼了。當(dāng)然，骨頭的連續(xù)性恢復(fù)了，可以一定程度恢復(fù)功能。那么上肢，比如肱骨干骨折，由于上肢并不是負(fù)重的肢體，相反，它是懸吊肢體，意思是和下肢不一樣，身體的重量不會(huì)壓在上面，所以很多時(shí)候只要起到橋接固定后，疼痛就可以得到迅速緩解。這時(shí)候可以采用微創(chuàng)的髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，在髓腔內(nèi)穿入鈦合金的固定針進(jìn)行固定。當(dāng)然，并不是說下肢不能采用髓內(nèi)針，也可以采用微創(chuàng)髓內(nèi)針進(jìn)行固定，但是由于骨折斷端沒有骨水泥支撐，這種下肢髓內(nèi)釘術(shù)后患肢不要過度負(fù)重活動(dòng)，以免出現(xiàn)斷釘。但是髓內(nèi)針的好處是相比于鋼板骨水泥微創(chuàng)，一些病情嚴(yán)重，體質(zhì)較弱的病人可以考慮。另外，還有一些病人，發(fā)生在骨頭干部的骨轉(zhuǎn)移病灶，發(fā)現(xiàn)的很早，還都局限在骨頭內(nèi)部，那么可以將全部病骨整段切除，然后用人工的干部假體進(jìn)行填充固定，這種假體類似于一個(gè)連接桿，連接切除后骨頭的遠(yuǎn)近兩端，兩端也是用骨水泥固定。這種假體一般都是定制型的假體。那么，有的病人，四肢骨折，來的比較晚，患者的病情已經(jīng)比較嚴(yán)重了，身體基礎(chǔ)條件不好，比如：低蛋白、貧血、心肺功能衰竭等，耐受不了大手術(shù)及麻醉，那么是不是就沒辦了了呢？我們說病理性骨折的治療，雖然不能將腫瘤全部切除，但是由于骨折疼痛，所以應(yīng)該想辦法盡量緩解疼痛。特別是根據(jù)骨折“不動(dòng)不疼”的特點(diǎn)，想辦法固定患者的骨折斷端。我們這時(shí)候可以采用局部麻醉加上外固定架，給患者骨折的肢體固定上，同樣可以止疼，同時(shí)減輕家屬陪護(hù)的難度。另外一點(diǎn)，在手術(shù)結(jié)束三周左右，傷口完全愈合后，在身體能耐受的前提下，應(yīng)該對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行放療。因?yàn)楹芏嗲闆r下，手術(shù)操作后是不能將所有癌細(xì)胞全部殺死的，如果不做放療，有可能出現(xiàn)局部的復(fù)發(fā)甚至擴(kuò)散。這一講我為大家講解了發(fā)生在四肢的骨轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)知識(shí)，那么下一講我為大家講解發(fā)生在脊柱上的骨轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行手術(shù)治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康

如果從指南上來講，其治療的主要目標(biāo)：①緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量；②預(yù)防和治療SRE；③控制腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期。那么，這節(jié)課是不是可以下課了呢？指南是給醫(yī)生看的，不是給患者看的。醫(yī)生治病要按照指南執(zhí)行，但不能拿著指南來給老百姓看病，看病，就要給老百姓看明白。老百姓只有把病看明白了，才知道治療的意義，才能努力配合醫(yī)生，才能建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。所以說，很多老百姓說“癌癥病人都是嚇?biāo)赖摹保鋵?shí)就是沒把病看明白，如果看明白了，你會(huì)發(fā)現(xiàn)很多病并不是你想象的那么可怕。在臨床上，是如何為發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的病人看病的呢？要先知道治療骨轉(zhuǎn)移的目的，我們就要充分明確幾個(gè)問題，這幾個(gè)問題在邏輯上是遞進(jìn)的：骨轉(zhuǎn)移能不能根治？--如果能根治，怎么治？--如果不能根治，會(huì)給患者帶來什么？--如果不能根治，是不是就要停止治療？--如果不放棄治療，明知道不能根治，為什么還要治？有一些骨轉(zhuǎn)移，是可以根治的，特別是很多“寡轉(zhuǎn)移”，通過手術(shù)治療完全可以根治。脊柱上面的EN-BLOCK治療，股骨近端的腫瘤假體置換等。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，可能不能根治。首先骨轉(zhuǎn)移不是導(dǎo)致患者死亡的原因，骨相關(guān)事件發(fā)生后，引發(fā)的并發(fā)癥才是死亡原因。比如：股骨頸導(dǎo)致的病理性骨折—臥床—墜積性肺炎—心衰等一系列并發(fā)癥。再比如：脊柱導(dǎo)致的高位截癱等？不能根治，針對(duì)避免可能會(huì)發(fā)生骨相關(guān)事件進(jìn)行治療。只要不發(fā)生并發(fā)癥，就可以延長(zhǎng)患者生命，并且這種延長(zhǎng)是有較高生活質(zhì)量的延長(zhǎng)，比如當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)股骨近端溶骨性病灶，即將骨折時(shí)，可以提前干預(yù)。有限幫助。治療原則是：第一，全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的基本藥物治療；第二，雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療SRE；第三，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段；第四，放射治療是有效的局部治療手段。

第五節(jié)：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療原則大家好，我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生。今天呢，我在這里為大家講解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療原則，那么下兩講，我再為大家講解具體的手術(shù)方式和治療目的。在我們醫(yī)院的骨與軟組織腫瘤外科，每年都要給大量的乳腺癌及其他癌癥的骨轉(zhuǎn)移病人，進(jìn)行手術(shù)治療。那么，什么樣的骨轉(zhuǎn)移病人需要給骨頭做手術(shù)？這個(gè)問題的引申意思就是：并不是所有骨轉(zhuǎn)移病人都需要做手術(shù)，也不是所有病人都能耐受手術(shù)的，因?yàn)楫吘故中g(shù)是一種有創(chuàng)治療，對(duì)人體是有一定打擊的。那么，給骨頭做手術(shù)目的是什么？手術(shù)能不能根治骨頭上面的骨轉(zhuǎn)移？如果能根治，手術(shù)怎么做？如果不能根治，為什么還要做手術(shù)？做完手術(shù)是不是就萬事大吉，不需要其他的治療了？有的患者恐懼手術(shù)，經(jīng)常問我有什么辦法，能讓我不做手術(shù)？那么這一講，我作為骨與軟組織腫瘤外科的醫(yī)生，來逐一為大家講解這些話題。那么我們首先來看，如果發(fā)生骨轉(zhuǎn)移了，能不能通過手術(shù)進(jìn)行根治呢？這種骨轉(zhuǎn)移，多數(shù)都是全身多發(fā)的，但是也有少數(shù)一些病例，是單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移，一個(gè)病灶叫單發(fā)，一個(gè)以上就叫多發(fā)。就是說，乳腺的相關(guān)治療結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)全身206塊骨頭上，只有一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，而且全身臟器也沒有轉(zhuǎn)移，就是單發(fā)病灶，又叫寡轉(zhuǎn)移。這種寡轉(zhuǎn)移的病灶，如果發(fā)現(xiàn)得早，癌細(xì)胞在當(dāng)?shù)貏倓偮淠_，還沒有在局部擴(kuò)散開來，那么根治的可能性就非常大。比如我們見過股骨近端，也就是大腿近端的寡轉(zhuǎn)移，它還被困在骨頭內(nèi)，他招募的破骨細(xì)胞還沒有幫助他突破骨頭的限制，這個(gè)時(shí)候，我們給患者做一個(gè)腫瘤假體置換，徹底切除股骨近端的瘤段骨，把他老窩端掉，術(shù)后輔助以局部放療，就獲得一個(gè)根治；再比如，有患者腰椎第三椎體內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)寡轉(zhuǎn)移，他也是剛剛發(fā)生，還沒來得及突破骨頭的包圍，就被全身骨顯像發(fā)現(xiàn)了，那么我們做一個(gè)全椎體切除+3D打印的全椎體重建，術(shù)后輔助放化療，最后患者得到根治。但是如果一個(gè)寡轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)的晚，雖然身上只有一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，但是它已經(jīng)突破了骨頭的限制，在局部已經(jīng)擴(kuò)散了，那么根治的難度就會(huì)增加很多，他需要我們對(duì)腫瘤進(jìn)行擴(kuò)大切除，除了切除病骨，還要把和骨頭相連的、受到腫瘤細(xì)胞污染的軟組織一并切除，爭(zhēng)取獲得一個(gè)無瘤的、良好的外科邊界，就是所謂“拔出蘿卜帶出泥”。強(qiáng)調(diào)一遍：你不但要把骨頭拿掉，周圍被腫瘤污染了的軟組織，也要盡可能切除，不然這里面有種子細(xì)胞，就有可能再復(fù)發(fā)。和上一種情況比，根治的可能性就小很多了。那么，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移一般還是多發(fā)的比較多。剛才說了，一個(gè)以上就叫多發(fā)。這種病人呢，不管發(fā)生在哪個(gè)部位，我們都按照它并發(fā)癥的情況來確定治療方案。如果骨轉(zhuǎn)移病灶，已經(jīng)發(fā)生了病理性骨折，之前我們講過病理性骨折的概念，如果患者能夠耐受手術(shù)和麻醉，盡量手術(shù)治療，因?yàn)椴±硇怨钦垡粋€(gè)最大的特點(diǎn)就是它長(zhǎng)不上，因?yàn)楣钦鄱硕擞心[瘤，所以它不能愈合，那么骨折不愈合會(huì)有什么問題呢？就是疼痛、功能障礙、脊髓壓迫，最終降低患者生存期質(zhì)量以及引起后續(xù)的并發(fā)癥，比如：長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡、肺內(nèi)感染等問題。手術(shù)的目的，不是徹底根除腫瘤，因?yàn)樗砩鲜嵌喟l(fā)的，你切了這個(gè)，切不完那個(gè)，所以這種手術(shù)不能根治腫瘤，而是一種姑息性手術(shù)，目的就是解除疼痛和最大程度恢復(fù)功能。對(duì)于骨轉(zhuǎn)移上面兩種情況都是相對(duì)極端的情況，就是最好的情況和最差的情況，其實(shí)在我們醫(yī)院由于對(duì)這類病人進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，往往可以很早發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，即便是多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，也經(jīng)常是采用積極的手術(shù)治療，防止出現(xiàn)病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件。在通過密切復(fù)查全身骨顯像，有一些多發(fā)的病人，如果發(fā)生在承重部位的骨轉(zhuǎn)移，比如：脊柱、股骨近端、膝關(guān)節(jié)周圍等，我們一般在他發(fā)生病理性骨折之前，提前手術(shù)干預(yù)。這樣的好處是患者不必遭受病理性骨折的打擊，另外這時(shí)候患者身體狀態(tài)好，手術(shù)的耐受性好，并發(fā)癥自然也就少很多。所以禹醫(yī)生提醒各位，我和腫瘤打了這么多年交道了，就是早發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。千萬不要諱疾忌醫(yī)。《坎貝爾外科學(xué)》當(dāng)中這樣講述骨轉(zhuǎn)移骨科的治療意義：“適當(dāng)?shù)摹惫强浦委煼浅Ｖ匾??！斑m當(dāng)?shù)摹崩斫?，要根?jù)專科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)學(xué)不等于數(shù)學(xué)，所以患者切忌自己判斷病情，到醫(yī)院后要聯(lián)合骨與軟組織腫瘤外科、化療科、放療科、麻醉科、介入科等多學(xué)科會(huì)診。骨轉(zhuǎn)移并不可怕，我國的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療之南，專家達(dá)成的共識(shí)就是骨轉(zhuǎn)移本身不會(huì)危及患者生命，只要處理得當(dāng)，不出現(xiàn)并發(fā)癥就好。所以乳腺癌的患者，記住，您一定要交一個(gè)骨科醫(yī)生朋友，讓他來為您的健康保駕護(hù)航。這一講呢，我給大家講的是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移手術(shù)治療的總論，那么下兩講我們來為大家講解，發(fā)生在四肢和發(fā)生在脊柱部位的骨轉(zhuǎn)移如何進(jìn)行手術(shù)治療。我是大連市中心醫(yī)院，骨與軟組織腫瘤外科的禹銘楊醫(yī)生，關(guān)注我，了解更多的醫(yī)學(xué)常識(shí)，保護(hù)您及家人的健康

1.缺鈣。生活中有人腿突然在夜間抽筋有可能是缺鈣導(dǎo)致的。肌肉在發(fā)生收縮之前，會(huì)產(chǎn)生一些生理變化，此時(shí)要靠鈣來興奮肌肉，只有鈣在正常的范圍內(nèi)，才可以正常興奮、收縮肌肉，才可以讓我們的肢體產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。所以鈣對(duì)于身體而言是非常重要的。正常情況下，血清鈣濃度是2.25-2.75mmol/L，倘若血清鈣濃度低于2mmol/L，就會(huì)表現(xiàn)出神經(jīng)的肌肉興奮性增強(qiáng)，小腿抽搐，甚至?xí)新槟尽⑨槾谈?。?duì)于一些老年人、更年期的女性、哺乳期的女性就得注意了，身體的機(jī)能在下降，內(nèi)分泌功能紊亂，鈣調(diào)節(jié)激素水平下降，很可能會(huì)引發(fā)腿抽筋。除了缺鈣以外，還有一些比較常見的因素會(huì)導(dǎo)致腿抽筋，并非都是缺鈣所致。2.過度勞累。在白天工作久站、走路太多，就會(huì)感覺肌肉酸痛；這都是因?yàn)榧∪鉀]有得到充分放松，處于一種疲勞的狀態(tài)，肌肉內(nèi)的代謝廢物沒有排除所致。當(dāng)夜間相對(duì)白天的氣溫也要低一些，若是晚上睡覺的時(shí)候，沒有蓋好被子，把腿暴露在冷環(huán)境中，最易導(dǎo)致血管痙攣，激發(fā)代謝產(chǎn)物聚集的小腿肌肉而產(chǎn)生抽搐；類似我們小時(shí)候在雪地里玩耍時(shí)，冷得發(fā)抖一樣。3.惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。特別是一些癌癥中期的人，比如肝癌、肺癌、甲狀腺癌、癌骨轉(zhuǎn)移等，在早期的時(shí)候表現(xiàn)出倦怠、無力、食欲減退、體重減輕，逐漸會(huì)表現(xiàn)出各種疼痛，夜間肢體抽搐、抽筋。4.甲狀腺疾病。甲狀腺是人體的一個(gè)重要器官，主要起著對(duì)人體的激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，往往容易發(fā)生問題，但又容易被忽視。比如甲狀腺炎、甲亢、甲狀腺囊腫等，都會(huì)造成身體的多系統(tǒng)、多器官出現(xiàn)問題，同樣最典型的癥狀是，夜間出現(xiàn)腿抽筋、疼痛水腫等。5.下肢動(dòng)脈閉塞、硬化。這種情況主要表現(xiàn)在血管上，即是下肢的血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管閉塞，血流不暢引發(fā)。主要見于兩種疾病：糖尿病和下肢動(dòng)脈閉塞綜合癥。①糖尿病有一種并發(fā)癥，叫做糖尿病壞疽，它主要是下肢的動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腿部的供血不足，產(chǎn)生代謝物的堆積，會(huì)頻繁夜間出現(xiàn)抽筋。②下肢動(dòng)脈閉塞綜合癥，一般多見于男性的吸煙者，血管有斑塊閉塞，引發(fā)肌肉缺血產(chǎn)生痙攣；起病的時(shí)候小腿段發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛；在行走的時(shí)候，走不遠(yuǎn)，走上幾百米，就想蹲下來休息一下，才能繼續(xù)前行；若是發(fā)展嚴(yán)重一點(diǎn)，會(huì)產(chǎn)生靜息痛，特別是夜間會(huì)明顯出現(xiàn)小腿肌肉抽筋。