今生今世，我最忘情的哭聲有兩次，一次在我生命的開始，一次在你生命的告終?！喙庵谢颊哂谠衅诖_診甲狀腺癌，前期由于體質(zhì)原因受孕較困難采取的人工授精，因此不愿放棄生產(chǎn)，在生產(chǎn)后再接受相關(guān)治療。待生產(chǎn)后，已經(jīng)查出肺部“滿天星”（甲狀腺癌雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，并伴有全身轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤晚期），同時(shí)出現(xiàn)了雙下肢癱瘓，癥狀日漸加重。孩子與生命的艱難抉擇中，她選擇了“希望”；撐到了未來已來，當(dāng)下為自己，為“生命”尋醫(yī)問診……黃，30歲，女，主訴：胸背部疼痛伴雙下肢不全癱2月余現(xiàn)病史：2023年1月初，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛伴雙下肢肌力進(jìn)行性下降，夜間疼痛明顯。疼痛活動(dòng)后加重，休息后可緩解。1個(gè)月后，上述癥狀明顯加重，雙下肢不能行走。行MRI提示“左背部腫塊，T6-8椎體及左側(cè)附件、T5椎體左側(cè)附件及左側(cè)第7、8、9后肋骨質(zhì)破壞，考慮惡性腫瘤性病變?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行后路胸椎腫瘤穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：送檢組織可見大量上皮樣細(xì)胞呈腺樣，濾泡狀結(jié)構(gòu)排列，濾泡腔內(nèi)可見膠質(zhì)樣物質(zhì)。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫表型，符合甲狀腺濾泡癌轉(zhuǎn)移來源?！痹\斷：甲狀腺癌胸腰椎體及附件巨大腫瘤體格檢查輪椅推入病房，脊柱呈生理彎曲，胸椎活動(dòng)受限,有壓痛、叩擊痛。雙下肢感覺減退，雙下肢髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力0級(jí)；雙足踇趾背伸、跖屈肌力0級(jí)。CTCT檢查結(jié)果：胸6-8椎骨及左肋、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。MRIMRI檢查結(jié)果：1、胸6-9椎骨及左側(cè)第6-9后肋惡性腫瘤，考慮轉(zhuǎn)移；2、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)合患者癥狀及相關(guān)術(shù)前檢查，患者胸椎及椎旁巨大腫瘤（甲狀腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移）診斷明確，癥狀嚴(yán)重影響患者日常生活及睡眠，制定了“后路胸椎椎體及附件腫瘤整塊切除重建內(nèi)固定術(shù)”的手術(shù)方案”。大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移癌患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后，多考慮行相對(duì)保守手術(shù)治療，但考慮到甲狀腺癌患者預(yù)后較好，在和患者及家屬的溝通下，設(shè)計(jì)了椎體完整切除的手術(shù)方式?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好術(shù)后一周（雙腿可抬離床面）術(shù)后三周術(shù)后一個(gè)月（康復(fù)訓(xùn)練可行走）術(shù)后十個(gè)月（回歸正常生活）90%的甲狀腺腫瘤為分化型，其中乳頭狀腺癌占70~75%，以青年女性常見;濾泡狀腺癌占15~20%，中年女性多見。其他類型的甲狀腺腫瘤，僅占小于10%的病人。約90%的甲狀腺癌表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。經(jīng)穿刺活檢證實(shí)后實(shí)施腺葉切除或次全切除，術(shù)后根據(jù)需要具體情況給予碘131治療。分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，10年生存率可達(dá)80~95%。脊柱是骨轉(zhuǎn)移中最常見的發(fā)生部位。發(fā)生轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌預(yù)后，10年生存率降至40%以下。脊柱轉(zhuǎn)移最常見的發(fā)生部位是胸椎(60-80%)，其次為腰椎(15-30%)和頸椎(＜10%)。多為溶骨性破壞，造成局部疼痛；如果腫瘤組織壓迫脊髓，則可能造成癱瘓。手術(shù)是治療甲狀腺脊柱轉(zhuǎn)移的一種重要手段，主要目的是迅速消除頑固性疼痛，解決脊髓壓迫和病理骨折、不穩(wěn)定的問題。根據(jù)病人的具體情況可選擇減瘤手術(shù)和腫瘤徹底切除的手術(shù)方式。減瘤手術(shù)復(fù)發(fā)率約為60%;而整塊的全椎切除手術(shù)復(fù)發(fā)率約為10%。所有轉(zhuǎn)移灶徹底切除的5年生存率約為70%而減瘤手術(shù)為30%。因此建議年輕的病人盡量選擇更積極的手術(shù)方式。如果病人高齡，或全身情況不允許手術(shù)切除腫瘤，則可選擇椎體成形術(shù)以緩解疼痛。甲狀腺癌脊柱轉(zhuǎn)移術(shù)后還需要綜合治療。其中放射性碘治療(131I)是主要聯(lián)合治療手段，可明顯減輕疼痛。治療前需要做碘攝取試驗(yàn)。如果病灶能夠攝取碘，放射性物質(zhì)就能聚集在病灶區(qū)發(fā)揮作用，因此碘攝取是判斷預(yù)后的指標(biāo)。病變不攝取碘則說明腫瘤有惡變的趨勢(shì)，對(duì)放射性碘治療有抵抗作用。簡而言之，甲狀腺癌脊柱轉(zhuǎn)移合并頑固性疼痛、神經(jīng)功能障礙和病理骨折的患者，建議手術(shù)治療。年輕病人建議徹底腫瘤切除所有轉(zhuǎn)移灶，如整塊的全椎切除。術(shù)后碘攝取試驗(yàn)陽性者，行碘131治療；陰性者做外照射和/或化療。策劃：肖建如、許煒編輯：朱志朋、袁昊校審：許煒、李博圖片：袁昊、劉豆豆

一文看懂肺癌骨轉(zhuǎn)移的診療策略！肺癌是中國人群發(fā)病率最高的瘤種，2020年我國肺癌發(fā)病人數(shù)81,556例，占所有當(dāng)年新發(fā)癌癥患者人數(shù)的17.9%，位居第一。肺癌發(fā)病隱匿，在肺癌發(fā)生發(fā)展過程中大約有30%～40%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移以血行轉(zhuǎn)移及局部直接浸潤為主，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的主要原因是骨髓腔有豐富的血供，惡性腫瘤細(xì)胞中黏附分子高表達(dá)以及骨骼中存在大量生長因子。那么，肺癌骨轉(zhuǎn)移的診療方案和流程如何？怎樣盡早發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移？本文帶大家一起來學(xué)習(xí)一下肺癌骨轉(zhuǎn)移的診療策略。01概述1.肺癌骨轉(zhuǎn)移的疾病特點(diǎn)：????①74%的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者都伴有中軸骨轉(zhuǎn)移，即脊柱，肋骨，胸骨等；②惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移按病變特征可分為溶骨型、成骨型和混合型，其中肺癌以溶骨性骨轉(zhuǎn)移常見，高達(dá)64%；成骨型骨轉(zhuǎn)移常見于前列腺癌。2.肺癌骨轉(zhuǎn)移常見癥狀：???①疼痛：骨痛是骨轉(zhuǎn)移患者主要的臨床表現(xiàn)，除了自覺骨痛之外，還會(huì)存在局部壓痛，且隨著癌細(xì)胞的增殖，陣痛會(huì)逐步發(fā)展為持續(xù)性疼痛；②病理骨折：癌細(xì)胞侵犯骨組織，形成病灶點(diǎn)的同時(shí)還會(huì)破壞骨結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)骨折，病理性骨折多發(fā)于椎體、骨盆、長骨；③脊髓壓迫：受壓部位臨近神經(jīng)根會(huì)引起疼痛，多為間歇性疼痛，同時(shí)還伴有肢體麻木、酸脹等，脊髓完全受壓時(shí)，會(huì)出現(xiàn)癱瘓；④高鈣血癥：當(dāng)出現(xiàn)廣泛骨轉(zhuǎn)移時(shí)，骨質(zhì)會(huì)存在明顯的破壞，此時(shí)出現(xiàn)的高鈣血癥是肺癌骨轉(zhuǎn)移致死的重要原因。隨著新型藥物的研發(fā)，肺癌患者的生存期明顯延長，骨相關(guān)事件（SREs）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，應(yīng)盡早進(jìn)行診治預(yù)防。02診斷1.檢查時(shí)機(jī)：????當(dāng)已確診中晚期肺癌，或者已出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)，如有骨痛/骨折、脊髓或神經(jīng)受壓癥狀、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥中任何一個(gè)癥狀，即可視為高危人群，都應(yīng)進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移檢查。2.檢查流程：圖1：肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷流程3.檢查手段：????骨掃描（ECT）是首選的篩查方法，它靈敏度高，能夠發(fā)現(xiàn)早期骨轉(zhuǎn)移，并且全身一次成像不易漏診。其它輔助檢查手段主要包括X線、CT/增強(qiáng)CT、MRI、PET-CT。表1：肺癌骨轉(zhuǎn)移常用的輔助檢查方法骨組織病理學(xué)活檢是肺癌骨轉(zhuǎn)移確診的金標(biāo)準(zhǔn)。活檢指征：以骨科癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，肺內(nèi)病灶不易取材；肺癌診斷明確，但僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶，應(yīng)積極進(jìn)行活檢，因約15%-18%的新發(fā)骨病變可能是其他新發(fā)腫瘤或非腫瘤病變，而不是肺癌骨轉(zhuǎn)移；·?骨病變的確診決定治療策略；·?因?yàn)槟[瘤的異質(zhì)性，有時(shí)為了治療需要，仍需要活檢進(jìn)行病理或分子分型，指導(dǎo)個(gè)體化的治療。注意事項(xiàng)：穿刺活檢前應(yīng)盡量行增強(qiáng)CT或MRI掃描，避開壞死區(qū)域取材且盡可能選取溶骨域取材，以滿足常規(guī)病理及分子病理學(xué)診斷的要求；為了明確診斷的骨活檢應(yīng)在任何治療前進(jìn)行；通常情況下，穿刺活檢不會(huì)引起病理性骨折的發(fā)生；慎用外科切開活檢。03治療1.MDT綜合治療：肺癌骨轉(zhuǎn)移的診療過程，涉及腫瘤內(nèi)科、呼吸科、骨科、放療科、影像科和病理科等多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同參與，因此MDT（MultipleDisciplinaryTeam，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作）討論意見，對(duì)確定患者最優(yōu)的診療方案有非常重要的意義。一般采取以全身治療為主的綜合治療方式，包括肺癌的系統(tǒng)治療（化療、分子靶向及免疫治療）、放療、手術(shù)、鎮(zhèn)痛、骨改良藥物和心理支持治療。2.治療目標(biāo)：預(yù)防和延緩SREs、減輕癥狀及心理痛苦、提高生活質(zhì)量、控制腫瘤進(jìn)展及延長生存期。3.治療原則：化療、分子靶向治療和免疫治療等全身治療為主；骨改良藥物治療骨轉(zhuǎn)移可預(yù)防SREs，減輕患者癥狀并提高生活質(zhì)量；合理的局部治療可以控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，如手術(shù)、放療等。4.治療策略：1）骨改良藥物推薦用藥：雙磷酸鹽和地諾單抗；適應(yīng)癥：肺癌患者影像學(xué)檢查提示有骨破壞或骨轉(zhuǎn)移時(shí)，如無應(yīng)用禁忌癥，均推薦骨改良藥物治療，只存在骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)但未確診骨轉(zhuǎn)移的患者不推薦使用骨轉(zhuǎn)移改良藥物治療；用藥時(shí)間：一旦確診肺癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)考慮給與骨改良藥物治療；停藥指征：用藥過程中出現(xiàn)明確與骨改良藥物治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，如頜骨壞死、腎毒性、低鈣血癥以及流感樣癥狀（骨痛、發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)及關(guān)節(jié)或肌肉痛）；或臨床醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)用藥患者不能受益。2）肺癌的系統(tǒng)治療含鉑化療方案或聯(lián)合貝伐珠單抗是非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案；對(duì)攜帶EGFR敏感突變或者ALK、ROS-1融合基因陽性患者，推薦盡早使用相應(yīng)靶向藥物治療；對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期肺癌，免疫治療也是推薦的選擇。3）放射治療a）體外放射治療：肺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性放療的首選方法，對(duì)經(jīng)化療和雙膦酸鹽治療后仍無法緩解的頑固性疼痛、椎體不穩(wěn)、即將發(fā)生病理性骨折和脊髓壓迫的患者，局部放療可迅速有效地緩解骨破壞和軟組織病變導(dǎo)致的疼痛。對(duì)于長骨骨折患者，放療可有效控制疼痛，并有可能促進(jìn)骨折愈合。適應(yīng)證：①有疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復(fù)功能；②選擇性地用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移）；③骨寡轉(zhuǎn)移可選擇立體定向放射治療（SBRT）。放療可常規(guī)聯(lián)合雙磷酸鹽治療，可以增強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療的敏感性。b）放射性核素治療：89Sr是骨轉(zhuǎn)移內(nèi)科放射治療中最常用的核素藥物。在腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的有效半衰期長于50d，可使病灶獲得較高的輻射吸收劑量，改善療效。適應(yīng)證：①經(jīng)臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發(fā)骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者且全身骨ECT顯像病灶處有放射性濃聚；②骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者伴骨痛；③白細(xì)胞≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L等。禁忌證：①骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨型冷區(qū)；②嚴(yán)重骨髓、肝腎功能障礙患者；③近期（6周內(nèi)）進(jìn)行過細(xì)胞毒素治療患者。4）手術(shù)治療適應(yīng)癥：①預(yù)計(jì)患者可存活3個(gè)月以上；②全身狀況好，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉；③預(yù)計(jì)外科治療后，患者可獲得較術(shù)前更好的生活質(zhì)量，甚至能夠立即恢復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能，有助于進(jìn)一步治療和護(hù)理；④預(yù)計(jì)原發(fā)腫瘤治療后有較長的無瘤期；⑤全身治療有效，但局部出現(xiàn)癥狀者；⑥孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶；⑦病理骨折風(fēng)險(xiǎn)高者；⑧已發(fā)生脊柱不穩(wěn)定或脊髓受壓、或者高風(fēng)險(xiǎn)者。負(fù)重長管狀骨手術(shù)適應(yīng)證：①即將發(fā)生骨折；②已發(fā)生骨折；③病變直徑>2.5cm；④病變>50%皮質(zhì)；⑤完全溶骨；⑥負(fù)重下疼痛；⑦放療后疼痛。禁忌證：①預(yù)計(jì)生存期短于3個(gè)月；②全身廣泛骨破壞；③涉及多器官廣泛轉(zhuǎn)移；④全身狀況差，有手術(shù)禁忌證。5）鎮(zhèn)痛治療原則：口服給藥、按階梯給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。常用藥物：a）非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚：非甾體類抗炎藥物具有止痛和抗炎作用，常見的有阿司匹林、布洛芬，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛；b）阿片類藥物：是中重、度癌痛治療的首選藥物，對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物，長期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮(zhèn)痛給藥；c）雙膦酸鹽：可改善腫瘤骨組織的酸性微環(huán)境，導(dǎo)致骨溶解減少，減輕癌痛；d）輔助鎮(zhèn)痛用藥：主要包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素和局部麻醉藥等。04療效評(píng)價(jià)療效評(píng)估原則：結(jié)合多方面信息綜合判斷?——臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、生化標(biāo)記物等。其中，影像學(xué)評(píng)估需注意：溶骨到成骨的轉(zhuǎn)變是治療起效的標(biāo)志；脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤治療后變?yōu)槌晒?，可能反而?huì)造成局部癥狀加重，需要注意甄別；影像學(xué)評(píng)估需要綜合全身骨掃描/PET-CT、X線、CT，甚至MRI進(jìn)行綜合判定；應(yīng)當(dāng)重視治療前影像資料和數(shù)據(jù)的采集，尤其是基線水平的影像資料，動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)對(duì)療效的評(píng)估更有意義。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mTFn9xgGA2CyZY4hGVFeYA

肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療方法有放療、藥物治療、手術(shù)、放射性核素治療。骨轉(zhuǎn)移是肺癌的常見轉(zhuǎn)移部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移常伴有嚴(yán)重的骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等骨相關(guān)事件（SREs），影響患者的精神狀態(tài)、睡眠、日常生活能力等，降低患者的生活質(zhì)量。放療是一種通過射線治療骨轉(zhuǎn)移的局部治療方法，能有效控制局部腫瘤，緩解、消除疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量及生存。CSCO指南推薦對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移病變進(jìn)行放療，聯(lián)合系統(tǒng)性全身化療+雙磷酸鹽/地舒單抗治療。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)，病灶距離脊髓至少3－5mm，沒有脊髓壓迫、脊柱不穩(wěn)定或病理性骨折的患者可行體部立體定向放療。藥物治療包括雙磷酸鹽/地舒單抗、系統(tǒng)性全身治療及止痛對(duì)癥治療。雙磷酸鹽和地舒單抗能降低肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的骨相關(guān)不良事件發(fā)生率。雙磷酸鹽/地舒單抗可以和常規(guī)抗腫瘤治療聯(lián)合使用。系統(tǒng)性全身治療包括靶向治療、化療、免疫治療等。止痛藥物包括非甾體類藥物、弱阿片類及強(qiáng)阿片類藥物，根據(jù)患者疼痛程度，分階梯治療。對(duì)于孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶、病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較大的患者、脊柱已經(jīng)不穩(wěn)定或者脊髓受壓的患者，考慮骨科進(jìn)行手術(shù)治療。放射性核素治療適用于全身性多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者，妊娠期、哺乳期患者禁止使用放射性核素治療。放射性核素治療可能引起骨髓抑制，需密切監(jiān)測(cè)外周血象。

抑制骨吸收，打破骨轉(zhuǎn)移的“惡性循環(huán)”控制骨轉(zhuǎn)移間接影響腫瘤負(fù)荷雙膦酸鹽只影響成熟破骨細(xì)胞，誘導(dǎo)凋亡，但安加維可以阻止破骨細(xì)胞分化、活性和存活安加維具有抗血管生成的作用腫瘤細(xì)胞的直接作用包括抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和遷移，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡

安加維：骨轉(zhuǎn)移治療進(jìn)入生物靶向時(shí)代安加維是首個(gè)靶向RANKL的全人源化單克隆IgG2抗體，可與RANKL特異性結(jié)合抑制破骨細(xì)胞及其前體的形成和活化，打破骨轉(zhuǎn)移“惡性循環(huán)”，有效延緩SRE的發(fā)生

溶骨型骨轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞會(huì)釋放溶骨因子導(dǎo)致鄰近成骨細(xì)胞RANKL合成增加；RANKL誘導(dǎo)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化為成熟的功能性破骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞進(jìn)行骨溶解，導(dǎo)致骨脫礦，暴露骨內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致各種生長因子的釋放。生長因子導(dǎo)致癌細(xì)胞增殖和存活，導(dǎo)致一個(gè)自我維持的正反饋循環(huán)，被稱為溶骨型骨轉(zhuǎn)移的“惡性循環(huán)”

晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移流行病學(xué)：晚期肺癌患者中，30%~40%會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移主要是破骨細(xì)胞導(dǎo)致的骨吸收，大多表現(xiàn)為溶骨型病變。肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨后釋放出可溶性介質(zhì)，激活破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分泌骨溶解的介質(zhì)，從而形成了“惡性循環(huán)”。