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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2020年1月8日周三。祝您新的一年身體健康、萬事如意！開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第241期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。沒有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升，只爭朝夕、不負(fù)韶華 上圖：2020年1月8日周三，膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專家高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科住院部病房為為肩關(guān)節(jié)疼痛肩袖損傷的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我一個(gè)問題：“高主任您好！肩關(guān)節(jié)疼痛原因之有可能是甲狀腺癌導(dǎo)致的骨轉(zhuǎn)移么？” 這是一個(gè)非常好的問題。 在臨床上做過甲狀腺癌手術(shù)的患者很多都會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛。 他山之石，可以攻玉。今天我們分享一個(gè)美國醫(yī)學(xué)會雜志上的頸肩痛的病例。 Manu Kaushik、Sunu Philip和Ramachandra Kolachalam醫(yī)生在2018年8月的JAMA Surgery美國醫(yī)學(xué)會雜志外科學(xué)雜志上提供了一個(gè)頸肩痛的病例。值得我們學(xué)習(xí)。 一名56的男性患者初見頸部和肩膀處疼痛3周。該患者沒有受傷史。該患者訴有感覺異常及疼痛從頸肩放射到右上臂，但是并沒有力量減退。語言沒有障礙。吞咽沒有障礙。之前沒有其他重大疾病，之前也沒做過任何手術(shù)。 體格檢查發(fā)現(xiàn)該患者頸椎后側(cè)中線脊柱處壓痛。沒有發(fā)現(xiàn)力弱、沒有發(fā)現(xiàn)感覺缺失。觸診沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、沒有觸及腫塊。 X片發(fā)現(xiàn)有氣管偏移。于是做了頸椎胸椎的CT和磁共振。 上圖：胸部冠狀位CT影像。 上圖：頸椎胸椎矢狀位MRI影像。 這是個(gè)什么診斷呢？ 1、是轉(zhuǎn)移性肺癌么？ 2、是創(chuàng)傷性椎體骨折么？ 3、是甲狀腺腫引起的神經(jīng)壓迫癥狀么？ 4、椎體病理性骨折么？ 診斷： 轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌導(dǎo)致的椎體病理性骨折。 由于沒有外傷史，所以看到第一胸椎椎體骨折影像就要考慮病理性骨折。 該患者進(jìn)行了甲狀腺穿刺。頸椎骨折不穩(wěn)定。進(jìn)行了后側(cè)脊柱融合手術(shù)同時(shí)骨頭取病理。 甲狀腺組織和第一胸椎椎體的組織示甲狀腺乳頭狀癌。 4周后，對該患者進(jìn)行了甲狀腺全切手術(shù)和總有間室淋巴結(jié)切除術(shù)。 上圖：切除了的甲狀腺。 這個(gè)病例告訴我們肩膀疼痛的患者有時(shí)要看看有沒有甲狀腺癌的可能。 “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/ 謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)Manu Kaushik，Sunu Philip，Ramachandra Kolachalam.A Visit to the Emergency Department With Neck and Shoulder Pain.JAMA Surg.2018.關(guān)鍵詞：甲狀腺癌 骨轉(zhuǎn)移 肩膀疼痛 原因 頸肩痛 高緒仁 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 中國 江蘇 徐州 肩關(guān)節(jié)專家 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2020年01月08日
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梁月有主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線腎癌骨轉(zhuǎn)移有哪些癥狀，如何治療量越有中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師。 腎癌骨轉(zhuǎn)移有哪些癥狀，如何治療。 故轉(zhuǎn)移是腎來掩飾轉(zhuǎn)移的常見的部位。 多發(fā)生在幾股入股盆骨。 可實(shí)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛或者病理性骨折的癥狀。 椎骨轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)會導(dǎo)致肢體感覺運(yùn)動(dòng)的障礙。 生癌出現(xiàn)，故轉(zhuǎn)移的治療效果比較差，必須要根據(jù)不同的個(gè)體的病情來制定不同系統(tǒng)的方案。 切除腎臟，然后病癥可以提高免疫治療以及靶向治療的療效。 對于年紀(jì)比較輕的或轉(zhuǎn)移病灶比較少，盡量先更甚的切除在護(hù)理藥物的治療。 藥物的治療，一般選用靶向以及免疫治療。 磷酸鹽類的藥物可以抑制骨質(zhì)的破壞，并有骨寡轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生病理性骨折或者城鎮(zhèn)故轉(zhuǎn)移病灶呢，有互助危險(xiǎn)的。 只要病人身體條件許可的情況下，應(yīng)該積極地使轉(zhuǎn)移病灶的切除。 專家提示，腎癌骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛或病理性骨折的癥狀，椎骨轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可導(dǎo)致肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，腎癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的治療效果較差，必須根據(jù)不同個(gè)體的病情制定不同系統(tǒng)方案切除腎臟原發(fā)灶可提高免疫治療及靶向治療的療效。2019年12月23日1935
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潘恒主治醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 約80%~90%的病人死于腫瘤并發(fā)癥，而非腫瘤本身。骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，平均每5個(gè)患者中就會有1個(gè)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，且多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。腫瘤骨轉(zhuǎn)移對患者威脅很大，不管在身體還是心理上都會產(chǎn)生很大的打擊。骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀最早出現(xiàn)的癥狀是疼痛，疼痛可以是鈍性痛或間接性疼痛，常見表現(xiàn)是骨痛，疼痛程度隨著時(shí)間逐漸加重，夜間疼痛為主。腫瘤骨轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致病理性骨折、高鈣血癥，脊髓壓迫等并發(fā)癥。有些患者受輕微外力作用就會發(fā)生轉(zhuǎn)移部位骨折（病理性骨折），若出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移，還可能會破壞脊髓、神經(jīng)，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致截段性癱瘓。哪些癌癥易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥，幾乎所有惡性腫瘤均可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。常見于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌等等。骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率：前列腺癌65-75%、乳腺癌65-75%、甲狀腺癌60%、肺癌30-40%、腎癌20-25%。如何判斷骨轉(zhuǎn)移？是不是真的發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移？疼痛并不是評價(jià)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。病友們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)疼痛，要盡快到醫(yī)院去做全身骨掃描、CT檢查、MRI檢查；臨床上，將PET/CT和CT檢查二者進(jìn)行組合檢查，能夠較早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。對僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉(zhuǎn)移灶MRI有很高的靈敏度，能準(zhǔn)確顯示侵犯部位、范圍及周圍軟組織情況，并可以多平面成像，有助于探尋其他較易行穿刺活檢部位的轉(zhuǎn)移灶。早期骨轉(zhuǎn)移：MRI敏感性 100%，CT敏感性 62.9%X線敏感性 48.1%。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后骨轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)并不是“宣判”為腫瘤終末期。對易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，應(yīng)定期進(jìn)行檢查，篩選，及時(shí)評估病情，采取有效以及最合適患者的治療方式。骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后與腫瘤的性質(zhì)，大小，發(fā)生部位，惡性程度以及患者的全身情況等密切關(guān)系。腎癌，甲狀腺癌及其骨轉(zhuǎn)移發(fā)展較為緩慢，積極治療后病理性骨折能自愈。而肝癌，肺癌及其骨轉(zhuǎn)移發(fā)展較快。分化較好的腫瘤預(yù)后較好，分化差的腫瘤預(yù)后亦差。大量研究及臨床試驗(yàn)證明，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后還會有很長的生存時(shí)間，但是由于傳統(tǒng)觀念多為消極等待。在患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨折、截癱等并發(fā)癥中煎熬直至生命終結(jié)，這種做法既無奈，也是對患者的殘忍。不管是什么腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，一定要及時(shí)診治，選擇最合適的治療方案尤為重要。針對單發(fā)或局限的骨轉(zhuǎn)移瘤，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，效果更佳。等待，觀望，錯(cuò)失最佳治療期或者形成多處轉(zhuǎn)移后，將喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。骨轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)介入治療1、近距離放射治療目的：1.是控制疼痛;2.是減少病理性骨折的危險(xiǎn)。經(jīng)皮穿刺近距離放射治療后，照射部位局部止痛有效率達(dá)90％以上，其中疼痛完全緩解率35.4％，部分緩解率58.1%％。脊椎、股骨等負(fù)重部分骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性、壓縮性骨折的危險(xiǎn)約30％，脊椎骨轉(zhuǎn)移壓縮性骨折可導(dǎo)致脊髓壓迫及截癱，病人一旦出現(xiàn)該并發(fā)病，其生存質(zhì)量明顯降低，生存時(shí)間明顯縮短。及時(shí)對負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行近距離放射治療，可減低病理性骨折的危險(xiǎn)。大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移病人，即使是晚期癌癥病人，都可以耐受局部近距離放射治療。2、骨水泥治療：骨水泥是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的一種衍生技術(shù)，比較適用于承重骨溶性轉(zhuǎn)移及非承重骨伴有疼痛的轉(zhuǎn)移瘤。在轉(zhuǎn)移的骨腫瘤中注入骨水泥，起支撐作用，并具有控制疼痛及遏制腫瘤的作用，特別是對椎體骨，可防止腫瘤骨破壞后對脊髓及神經(jīng)根的壓迫。國內(nèi)報(bào)告總有效率達(dá)90%以上。3.骨轉(zhuǎn)移瘤消融治療：射頻消融的原理是利用高頻突變電流使周圍組織離子震動(dòng)生熱，利用高溫使蛋白變性達(dá)到治療目的一種新型方法。達(dá)到治療功率后腫瘤細(xì)胞會發(fā)生蛋白變性和凝固壞死，隨之死亡，而且還能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，使腫瘤細(xì)胞死亡，從而達(dá)到治療腫瘤、緩解骨痛的目的。4.骨的放射性同位素治療骨的放射性同位素治療是將親骨性強(qiáng)，能發(fā)射β射線且半衰期適宜的放射線物質(zhì)注入體內(nèi)，使骨轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)高度選擇性的放射性核素濃聚，利用該核素不斷發(fā)射的β射線對轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行照射，達(dá)到止痛和殺死腫瘤細(xì)胞的作用。目前常用的有89Sr，對骨轉(zhuǎn)移癌患者姑息治療鎮(zhèn)痛效果明顯，而且對部分患者有消退腫瘤的作用。89Sr（鍶）在骨轉(zhuǎn)移癌的攝取量是正常骨的2～25倍。89Sr的物理半衰期長，至少可滯留在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)100d，因而極大部分的輻射效應(yīng)在此期間達(dá)到，所以療效較好。保護(hù)骨的飲食原則1、保證鈣的攝入成年人的推薦鈣攝入量是每天 800 毫克，50 歲以上要增加到每天 1000 毫克。我國居民膳食中的鈣攝入量平均在 400 毫克左右，所以對于大部分人來說，補(bǔ) 400～600 毫克鈣是合適的。2、保證維生素D的攝入一般成年人每天 200 IU，60 歲以上老年人推薦 400～800 IU。適當(dāng)吃一些動(dòng)物的肝、蛋黃、海魚、蘑菇等，添加了維生素 D 的牛奶、豆?jié){等也不錯(cuò)。別忘了從日光中獲得維生素 D——每天至少戶外活動(dòng)半小時(shí)。發(fā)生維生素 D 不足或缺乏時(shí)，需在醫(yī)生指導(dǎo)下口服維生素 D 制劑。3、保證蛋白質(zhì)的攝入奶制品、魚類和肉是主要的蛋白質(zhì)來源，同時(shí)常吃大豆及豆制品也是好選擇。當(dāng)然，也不要忘了低鹽飲食和戒煙戒酒。不止是吃鈣片，在飲食上，要適當(dāng)吃些魚類、禽畜肉和蛋類，每天喝上 300 毫升牛奶也是很推薦的。2019年12月05日3781
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湯小東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骨轉(zhuǎn)移瘤，因?yàn)樗脑l(fā)部位不在骨骼，癥狀可以說是多種多樣的，很多是涉及了原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)。但是通常來說骨轉(zhuǎn)移瘤是以局部的骨痛為主要表現(xiàn)，還有一部分病人則是出現(xiàn)了病理骨折之后才到醫(yī)院來就診，因此，中老年的這種人群以及曾經(jīng)患這種惡性腫瘤的病人，要特別注意，如果身上哪塊出現(xiàn)一些不明原因的疼痛以及導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至一些脊柱上的轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，有可能影響患者的肢體的活動(dòng)、行走、感覺等問題的時(shí)候，我們要高度懷疑有沒有骨轉(zhuǎn)移瘤問題的存在。2019年10月23日2004
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甘霖主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 乳腺科 導(dǎo)讀 骨骼是惡性腫瘤最常見轉(zhuǎn)移部位之一，且多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，它的發(fā)病率在女性腫瘤中居第一位，在晚期乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%-75%，而首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27-50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件及生活質(zhì)量降低是常見并發(fā)癥。骨轉(zhuǎn)移后1年骨折發(fā)生率22%～52%。 （一）骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)。最常見的癥狀就是疼痛，很多骨轉(zhuǎn)移患者會在病程中出現(xiàn)顯著地疼痛，疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度各不相同。如肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛。脊柱轉(zhuǎn)移引起后背部正中或病變部位疼痛，而四肢或軀干的骨轉(zhuǎn)移引起該部位的局限性疼痛。 骨轉(zhuǎn)移雖然不會直接威脅生命，但如腫瘤轉(zhuǎn)移到身體承重骨如頸椎、胸椎、腰椎等部位則可造成癱瘓的嚴(yán)重后果。因此對出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)及時(shí)治療。 骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀為逐漸加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥。 （二）骨轉(zhuǎn)移的常見部位 骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端，發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。最容易骨轉(zhuǎn)移的位置依次是：胯骨部位、脊椎部位、胸部肋骨部位、肩胛骨部位、腿部關(guān)節(jié)部位。 （三）骨轉(zhuǎn)移的檢查方式 （1）骨ECT（骨掃描）是骨轉(zhuǎn)移的初步篩選手段。 （2）X光片是骨轉(zhuǎn)移最常用的診斷手段。 （3）CT掃描也是骨轉(zhuǎn)移的主要診斷手段，較X光片更早更清楚顯示骨轉(zhuǎn)移情況。 （4）MRI可發(fā)現(xiàn)早期的骨轉(zhuǎn)移灶，并可清楚顯示骨周圍軟組織的情況，這一點(diǎn)要優(yōu)于CT。 （5）PET（派特）可發(fā)現(xiàn)早期的骨轉(zhuǎn)移灶。 （6）骨活檢是骨轉(zhuǎn)移確診手段，但在我國不常用。 要準(zhǔn)確診斷骨質(zhì)疏松，建議做骨密度檢查，無論是絕經(jīng)前接受OFS+AI治療，還是絕經(jīng)后只接受AI治療的患者，都推薦在內(nèi)分泌治療之前進(jìn)行骨密度檢測，來記錄一下骨密度的初始狀態(tài)。 （四）骨轉(zhuǎn)移治療方案 （1）全身治療為主，其中化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的基本藥物治療；雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。 合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段。 （2）疾病進(jìn)展緩慢、激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療。 如果ER和PR陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者應(yīng)首選化療。 （3）Her-2過表達(dá)的患者可以考慮單用或聯(lián)合使用曲妥株單抗治療。 （4）放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用是緩解骨疼痛，降低病理性骨折的危險(xiǎn)。主要適應(yīng)癥有： 有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能。 選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。 值得注意的是，放療緩解骨痛的顯效需要一定的時(shí)間，因此對于在放射治療明顯顯效前的病人以及放射治療不能完全控制疼痛的病人，仍然需要根據(jù)病人的疼痛程度使用止痛藥以及必要的雙膦酸鹽治療，可以使用負(fù)荷劑量。 （5）骨轉(zhuǎn)移外科治療的目的是提高患者的生活質(zhì)量。骨科技術(shù)的進(jìn)步能夠使癌癥骨轉(zhuǎn)移患者最大限度地解決對神經(jīng)的壓迫、減輕疼痛、恢復(fù)肢體功能，從而改善患者生活質(zhì)量。方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。 （6）骨轉(zhuǎn)移的止痛藥物治療。止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則，即首選口服及無創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥及注意細(xì)節(jié)。 （7）乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽治療。雙膦酸鹽可治療高鈣血癥及骨痛，亦可治療和預(yù)防骨相關(guān)事件。骨相關(guān)事件包括病理性骨折、脊髓壓迫。 第一代氯屈膦酸鹽、第二代帕米膦酸鹽和第三代唑來膦酸和伊班膦酸鹽都具有治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用。第三代雙膦酸鹽唑來膦酸和伊班膦酸具有療效更好、毒性更低和使用更方便的優(yōu)點(diǎn)。 為防治乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移，患者通常需要使用雙膦酸鹽類藥物，但一些患者用藥后會出現(xiàn)頜骨壞死。德國婦產(chǎn)科協(xié)會因此發(fā)布提醒，乳腺癌患者需特別注意牙齒健康，接受雙膦酸鹽治療前建議行下頜骨X片檢查。 （8）骨轉(zhuǎn)移以后要及時(shí)補(bǔ)充鈣，這時(shí)候鈣片、海帶、海苔一類的含鈣高的食物，都是不錯(cuò)的選擇，鈣是骨質(zhì)的主要成分，骨質(zhì)受損，就應(yīng)該及時(shí)的補(bǔ)充（可以每天口服鈣爾奇D兩粒）。 （9）飲食和情緒控制在采用合理治療方案的同時(shí)，一定切記，抗癌最終依靠的是患者自身身體的抵抗力，因此一定要注意飲食，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，保證免疫力。同時(shí)要保持積極、樂觀的精神狀態(tài)，也是至關(guān)重要的,癌癥的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。 骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后 在發(fā)現(xiàn)時(shí)，首先不要恐慌，應(yīng)該盡快確診、選擇適合的治療方案。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，癌癥正在逐漸從惡性疾病變成慢性疾病，通過合理的治療、患者的配合和積極的心態(tài)、以及家人的鼓勵(lì)和支持，患者能夠獲得較好的生存預(yù)期和生存質(zhì)量。 骨轉(zhuǎn)移不合并其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，生存期相對較長，所以大家要充滿信心！2019年10月08日4488
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黃穩(wěn)定副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨骼是腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma,RCC）最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，臨床研究結(jié)果顯示，在腎細(xì)胞癌所有的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)移占20%-25%，其中尤以脊柱轉(zhuǎn)移最為常見。腎癌骨轉(zhuǎn)移約71%為溶骨性病變，18%為成骨性病變，11%為混合性病變。骨轉(zhuǎn)移后可導(dǎo)致骨相關(guān)事件（skeletal-related events,SREs），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于腎細(xì)胞癌通常會形成高度血管化的溶骨性轉(zhuǎn)移，因此，腎細(xì)胞癌患者的SREs發(fā)生率很高。研究表明，腎細(xì)胞癌患者骨轉(zhuǎn)移后發(fā)生SRE上的概率高于乳腺癌、骨髓瘤、前列腺癌等惡性腫瘤。哪些人是腎癌骨轉(zhuǎn)移的高危因素呢？腎癌患者具有以下任何一項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群：①肌肉或骨骼疼痛癥狀；②堿性磷酸酶升高；③患者體能狀態(tài)評分＞0分（ECOG評分標(biāo)準(zhǔn)）；④腫瘤的臨床分期≥III期。那么，確診腎癌骨轉(zhuǎn)移/脊柱轉(zhuǎn)移后該該放棄嗎？如果治療，該怎么辦呢？其實(shí)確診腎癌骨轉(zhuǎn)移后并沒那么可怕，因?yàn)槟I癌的總體預(yù)后比較好，很多腎癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后，在恰當(dāng)?shù)闹委煴ＷC下仍能生存5-10年，甚至更長，所以要對自己和醫(yī)生有信心。①原則：腎癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)以內(nèi)科為主的綜合治療。15年前，以高劑量IL-2、IFN-α、吉西他濱、5-Fu等作為一線治療方案來治療轉(zhuǎn)移性腎癌，但是化療的有效率較低，目前主要作為轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌患者的一線治療方案，對于透明細(xì)胞癌患者已基本不再采用。2005年起FDA（美國食藥監(jiān)局）陸續(xù)批準(zhǔn)了8種靶向治療藥物用于轉(zhuǎn)移性腎癌的一線或二線治療。主要包括三類：A：絡(luò)氨酸激酶抑制劑（TKI）：索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼及厄洛替尼等；B：哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mTOR）:依維莫司、替西羅莫司等；C：單抗類：貝伐珠單抗等。目前靶向治療已經(jīng)成為轉(zhuǎn)移性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，已經(jīng)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，但具體的應(yīng)用則需要遵循“個(gè)體化治療原則”—既要結(jié)合病理診斷結(jié)果，又要結(jié)合腫瘤的具體分期、全身的功能狀態(tài)。所以具體的治療方案，仍然需要在經(jīng)治醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。②鎮(zhèn)痛藥物治療。藥物鎮(zhèn)痛是緩解腎癌骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛的主要方法之一，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用需要遵循WHO癌癥治療的基本原則，即按照階梯治療的原則和順序用藥。③骨改良藥物的治療。2012年ASCO年會將雙膦酸鹽類藥物的定義修改為骨改良藥（bone-modifying agent,BMA），其作用為：治療高鈣血癥、緩解骨質(zhì)破壞引起的疼痛，因而，雙膦酸鹽類藥物具有預(yù)防或延緩腎癌骨轉(zhuǎn)移引起的SREs。目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的雙膦酸鹽類藥物為第三代的唑來膦酸，也是臨床首選的骨改良藥物。2010年和2011年，美國FDA和歐洲EMA（藥品管理局）先后批準(zhǔn)了地諾單抗用于實(shí)體瘤伴骨轉(zhuǎn)移的治療。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，其臨床治療效果要優(yōu)于雙膦酸鹽類藥物，目前已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。可喜的是，我國經(jīng)過數(shù)年的努力，中國食藥監(jiān)局已經(jīng)批準(zhǔn)了該藥在中國上市，這對廣大骨轉(zhuǎn)移患者而言真是一大福音。④局部放療。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腎癌骨轉(zhuǎn)移對放療并不敏感，但隨著放療技術(shù)的提高，尤其是SRS/SBRT技術(shù)的出現(xiàn)，這一觀點(diǎn)逐步得到改變，該技術(shù)使得放療的有效率得到明顯的提高。放療的目的是緩解骨痛、恢復(fù)功能、防止局部病灶的進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致病理性骨折和脊髓壓迫。但是需要指出的是，放療僅為局部治療，并不能代替全身治療，且放療本身也會引起骨折，因此放療后需要密切觀察。⑤手術(shù)治療。由于腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性改變，容易引起病理性骨折或脊髓壓迫，從而造成患者功能障礙，往往這個(gè)時(shí)候需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。對于可切除的原發(fā)病灶或已被切除的原發(fā)病灶伴孤立性骨轉(zhuǎn)移病灶的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療，因?yàn)檠芯勘砻?，孤立性骨轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除后的預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)的患者。對于已經(jīng)出現(xiàn)病理型骨折或脊髓壓迫癥狀且符合下列3個(gè)條件的患者應(yīng)首選手術(shù)治療：A預(yù)計(jì)患者生存期＞3個(gè)月；B全身狀態(tài)良好；C術(shù)后能夠改善患者的生活質(zhì)量，有助于患者接受放療、化療、靶向治療及護(hù)理等。⑥手術(shù)+放療。由于孤立性骨轉(zhuǎn)移相對少見，對于大部分患者而言，無法做到完整的病灶切除，因此通常需要術(shù)后輔助放療、靶向治療等。研究證實(shí)，外科手術(shù)輔助放、化療比單純放、化療對于改善患者生存質(zhì)量、甚至延長生存期有著更好的療效。2019年07月23日6405
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尹一然副主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)外科 骨轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)惡性腫瘤（癌或肉瘤）通過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到骨骼產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤，以通過血液轉(zhuǎn)移為主。幾乎所有的癌癥到最后都會侵犯到骨骼而發(fā)生所謂的骨骼轉(zhuǎn)移，最有可能轉(zhuǎn)移到骨骼的原發(fā)惡性腫瘤包括：肺癌、腎癌、前列腺癌、乳腺癌以及甲狀腺癌。還有許多其他惡性腫瘤可以轉(zhuǎn)移到骨骼，如黑色素瘤、肝癌、胃腸癌、子宮癌等。也就是說，有腫瘤病史的人都應(yīng)該警惕骨轉(zhuǎn)移。通常，骨轉(zhuǎn)移常見部位依次為：胸椎、腰椎、骨盆、肋骨、股骨等。多數(shù)為溶骨性病變，少數(shù)是成骨性改變，骨轉(zhuǎn)移癌的75％來自于上述部位。在女性癌癥患者中，乳腺癌最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，并且有可能在乳腺癌治療10余年甚至更長時(shí)間后才發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。在男性癌癥患者中，肺癌和前列腺癌則位居前列。那么為什么會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移呢？主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞從原發(fā)灶脫落，進(jìn)入周圍淋巴管和血管，播散到遠(yuǎn)隔部位，附著于血管內(nèi)皮并進(jìn)入組織，在該組織內(nèi)形成病灶。癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可以表現(xiàn)為腰椎疼痛、走路下肢疼痛、或者夜間發(fā)生骨痛表現(xiàn)等，但也可以沒有任何臨床表現(xiàn)癥狀。監(jiān)測癌癥骨轉(zhuǎn)移的手段主要有CT、MRI、PET-CT、骨掃描、B超、血液內(nèi)腫瘤標(biāo)志物是否異常等。一般癌癥術(shù)后隨訪時(shí)間是3、6、12、24月。癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，并非判死刑或等死，通過骨腫瘤專業(yè)醫(yī)師仔細(xì)評估并制定周密的綜合治療方案，部分癌癥病人是有希望得到良好的治療并取得較好的療效的。癌癥一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨腫瘤醫(yī)生就需要對病人進(jìn)行全面的評估。評估的內(nèi)容包括患者預(yù)期生存時(shí)間、骨轉(zhuǎn)移的部位、骨轉(zhuǎn)移的數(shù)量、原發(fā)病灶是否可以切除、全身狀態(tài)、是否發(fā)生重要臟器的轉(zhuǎn)移、腫瘤治療敏感性等。盲目選擇過度醫(yī)療或過早放棄治療都是錯(cuò)誤的。目前對于各種癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移有很多方法治療，如脊柱骨轉(zhuǎn)移腫瘤切除內(nèi)固定、四肢骨轉(zhuǎn)移腫瘤刮除內(nèi)固定、四肢骨轉(zhuǎn)移腫瘤切除假體重建、局部放療、二磷酸鹽、靶向藥物、化療等。姑息性外科手術(shù)已成為治療骨轉(zhuǎn)移癌的主要方法之一。直接切除骨轉(zhuǎn)移部位的腫瘤能夠消除骨痛，減輕腫瘤對脊髓的壓迫，最大程度保留神經(jīng)功能，避免癱瘓，提高患者生存質(zhì)量，很多患者還可重新工作，大多數(shù)患者生活都能自理。雖然姑息性手術(shù)治療不能治療原發(fā)腫瘤，但是通過手術(shù)進(jìn)行減壓和固定，能起到控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。因此，發(fā)生癌癥骨轉(zhuǎn)移不能漠視癌癥骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生和發(fā)展，一定要積極治療。2019年07月18日12893
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 不少患者有過癌癥病史，一有風(fēng)吹草動(dòng)，就非常害怕，這也是人之常情，畢竟癌癥一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移確實(shí)在未來危及生命。臨床上有不少患者M(jìn)RI或骨掃描，發(fā)現(xiàn)有些異常，但卻不是癌癥骨轉(zhuǎn)移。這些情況包括炎癥，退變，血管瘤，良性病灶，軟組織損傷。。。本來這些情況也不嚇人 ，因?yàn)橛邪┌Y病史，所以經(jīng)常嚇人。如何通過檢查鑒別這些問題呢？ 一般而言，這確實(shí)需要臨床經(jīng)驗(yàn)很豐富，而且自己會讀片的醫(yī)生，還需要醫(yī)生有正確的臨床邏輯判斷路徑。影像學(xué)之中，MRI如果發(fā)現(xiàn)有軟組織腫塊，T1低信號，T2高信號，STIR高信號，骨質(zhì)有破壞，就會高度懷疑骨轉(zhuǎn)移。但如果椎體上，見到MRI信號類似，彌漫改變，皮質(zhì)破壞不清楚，沒有軟組織腫塊?？赡苄枰粋€(gè)CT來進(jìn)一步鑒別診斷，如果CT中皮質(zhì)和松質(zhì)骨沒有破壞，出現(xiàn)珊格樣改變，可能是普通血管瘤而不是癌癥骨轉(zhuǎn)移。 如果在四肢骨中，有骨膜反應(yīng)強(qiáng)烈或增生骨膜反應(yīng)，CT邊界成骨內(nèi)部有一點(diǎn)低密度，或者完全高密度CT信號。MRI的T2和STIR信號也不高。可能也不是骨轉(zhuǎn)移病灶，可能就是其他問題。 如果有發(fā)熱，局部紅腫熱痛，炎癥因子高，MRI沒有軟組織腫塊，而呈現(xiàn)彌漫樣炎癥改變，可能是炎癥，而并非骨轉(zhuǎn)移。 還有關(guān)節(jié)附件一些囊性病灶，根本就是退變關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，因?yàn)镃T低信號，可能被人誤解為惡性癌癥骨轉(zhuǎn)移。 在解讀影像學(xué)檢查圖像之中，也要注意細(xì)節(jié)，骨掃描只是篩查性檢查，陽性不代表一定是骨轉(zhuǎn)移。PET—CT檢查也存在假陽性，或者假陰性可能。 對于有癌癥病史，發(fā)現(xiàn)病灶或異常的信號，不要驚慌，或許根本不是癌癥骨轉(zhuǎn)移。需要有經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤醫(yī)生結(jié)合病史，影像學(xué)，血液檢查結(jié)果做出正確判斷。2019年07月16日5317
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2016年02月04日7830
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朱陵君主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)。 1、癌骨轉(zhuǎn)移早期一般無任何癥狀，骨同位素掃描可發(fā)現(xiàn)有病變的骨骼。 2、肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛。 3、脊髓轉(zhuǎn)移引起后背部正中或病變部位疼痛，而四肢或軀干的骨轉(zhuǎn)移引起該部位的局限性疼痛。 癌癥患者當(dāng)出現(xiàn)骨痛癥狀時(shí)則可能發(fā)生了癌癥的骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移并非威脅癌癥患者生命的直接原因，但如果轉(zhuǎn)移到機(jī)體承重骨如頸椎、胸椎、腰椎等部位則可造成癱瘓的嚴(yán)重后果。因此對癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)及時(shí)治療。首先要對患者進(jìn)行全身治療，包括針對原發(fā)腫瘤的聯(lián)合化療、核素治療和中醫(yī)中藥治療，以便從源頭上遏止腫瘤的發(fā)展。其次，對具有手術(shù)指征或是癌癥早期的患者，可采取外科手術(shù)治療。外科手術(shù)能夠直接切除骨轉(zhuǎn)移部位的腫瘤，起到消除骨痛、提高患者生存質(zhì)量的作用。2013年11月08日17268
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號
劉建湘醫(yī)生的科普號
劉建湘 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
骨科
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孫慎友醫(yī)生
孫慎友 副主任醫(yī)師
臨沂市人民醫(yī)院
乳腺外科
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曾輝醫(yī)生的科普號
曾輝 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
腫瘤科
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