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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 骨骼是晩期惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位,在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、腎癌、宮頸癌等惡性腫瘤中較為常見。骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的骨相關(guān)損害不但導(dǎo)致患者的身體功能,生活質(zhì)量降低,且會(huì)導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。 惡性腫瘤患者,一旦出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、骨髓壓迫或者及神經(jīng)根壓迫、高鈣血癥等相關(guān)癥狀等臨床表現(xiàn),應(yīng)進(jìn)一步檢查以排除骨轉(zhuǎn)移病變。對(duì)于某些高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤(如乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌等中晚期患者)可以考慮把排除骨轉(zhuǎn)移的臨床檢査作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 主要診斷方法為影像學(xué)診斷。包括： 1.骨放射性核素掃描(ECT):是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法但不作為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷依據(jù)。 2.X平片:是檢查惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)方法,可以顯示骨骼局部的全貌,是骨科必需的檢査方法。Ⅹ線平片早期診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感性低,但由于X線檢查的影像空間分辨率高,應(yīng)用范圍廣泛,操作簡便,價(jià)格低廉,輻射較小,因此仍然是診斷骨轉(zhuǎn)移的主要檢査方法。 3.CT:也是確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷方法,其診斷的靈敏度高于Ⅹ線平片,可以更好的顯示骨結(jié)構(gòu)的破壞。CT可以確診某些ECT檢查陽性而X線平片陰性患者的骨轉(zhuǎn)移病灶。對(duì)于需要骨活檢的病灶,CT引導(dǎo)下病變處穿刺活檢,可以提高骨轉(zhuǎn)移病灶穿刺活檢部位的準(zhǔn)確性及操作的安全性。 4.磁共振成像:是目前診斷骨轉(zhuǎn)移林敏度和特異度均較高的診斷方法。其顯示骨髓腔內(nèi)早期轉(zhuǎn)移灶有特殊優(yōu)勢(shì)。由于影像學(xué)檢査確診骨轉(zhuǎn)移的可靠指標(biāo)骨破壞,而MRI檢査不是判斷骨破壞的可靠方法,因此,對(duì)于MRI用于骨轉(zhuǎn)移的確診存在爭議。 5. PET-CT: PET-CT可以較靈敏的顯示骨髓微轉(zhuǎn)移灶,早期診斷骨轉(zhuǎn)移病變。 PET-CT可以同時(shí)檢查全身器官、淋巴結(jié)以及軟組織,以全面評(píng)估腫瘤病變范圍。PET-CT診斷骨轉(zhuǎn)移及全面評(píng)估腫瘤病情有特殊優(yōu)勢(shì),但檢查費(fèi)用昂貴。 6.骨活檢:病理學(xué)是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn),但不是所有的骨轉(zhuǎn)移瘤患者均需要骨活檢。明確的癌癥診斷合并影像學(xué)典型的多發(fā)骨破壞,骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷就可以確定 7.骨代謝生化指標(biāo):是近年來探索用于骨轉(zhuǎn)移診斷及病情監(jiān)測(cè)的新方法。反映溶骨性骨代謝生化指標(biāo):I型膠原碳端肽、I型膠原氮端肽等。反映成骨性骨代謝生化指標(biāo):骨特異性堿性磷酸酶、總堿性磷酸酶等 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要同時(shí)具備以下兩項(xiàng)條件: 1.經(jīng)組織病理學(xué)彧者細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤,或骨病灶穿刺活檢或細(xì)胞學(xué)診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。 2.骨病灶經(jīng)Ⅹ線平片,或MRI掃描,或CT,或 PET-CT檢查證實(shí)骨破壞,并診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移雖然都是腫瘤疾病晩期,預(yù)后差,但是,合理治療對(duì)于患者仍然具有積極意義,可緩解疼痛,預(yù)防或延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生,控制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變常常需要接受多種方法綜合治療。 1.對(duì)癥支持治療:遵循晚期惡性腫瘤姑息治療的基本原則,針對(duì)骨轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥等病情給以對(duì)癥處理及最佳支持治療。積極緩解腫瘤及骨轉(zhuǎn)移所致軀體癥狀,提供心理及精神支持治療,改善患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。 2.鎮(zhèn)痛藥物治療:骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移患者的主要癥狀。持續(xù)有效的緩解骨疼痛是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療的主要策略,可采用鎮(zhèn)痛藥、放射治療、雙磷酸鹽、抗癌冶療等。 3.雙磷酸鹽類藥物治療:一旦確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,建議開始雙磷酸鹽治療,情況允許時(shí),建議用藥6個(gè)月以上。對(duì)于僅僅ECT陽性疑似骨轉(zhuǎn)移患者,不推薦常規(guī)給以雙磷酸鹽治療。 4.放射治療:是骨轉(zhuǎn)移疼痛最有效的治療方法,可緩解骨疼痛,減少病理性骨折的危險(xiǎn),減輕照射區(qū)域病灶進(jìn)展。但需要注意的是,放療緩解骨疼痛需要一定時(shí)間才能顯效(約為3個(gè)月)。 5.外科治療:對(duì)于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者,外科方式去除腫瘤組織不是主要目的,主要是為了恢復(fù)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能,提高患者生活質(zhì)量。2020年08月08日
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胡慶豐副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 腫瘤科 骨是肺癌轉(zhuǎn)移常見好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率：30%~40%。未經(jīng)治療的患者中位生存期4-5月，經(jīng)過治療的患者1年存活率為40%-50%。皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科胡慶豐活的越長，越有可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移近幾年來，肺癌在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得的成績，讓ⅢB-Ⅳ期（晚期）肺癌患者的生存狀況得到了顯著改善。而伴隨肺癌患者長期生存而存在的問題之一，就是腫瘤局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率增加。其中，骨骼是肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)率可能會(huì)隨生存延長而增加，那么患者如果遇到肺癌骨轉(zhuǎn)移應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？骨轉(zhuǎn)移的主要癥狀和兩大易轉(zhuǎn)移部位一位患者去年10月份不幸被查出肺癌，首次檢查就已經(jīng)發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)的主要表現(xiàn)是腿痛、走路困難，頸部和軀干脊椎骨有明顯疼痛。當(dāng)肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的最重要的一個(gè)特征就是身體各處出現(xiàn)明顯的疼痛不適。那么具體來說，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生一般會(huì)有哪些明確的表現(xiàn)呢？骨痛、病理性骨折疼痛是最常見的肺癌的癥狀。骨膜炎癥和增厚是造成疼痛的根源。通常骨痛發(fā)生前已經(jīng)有骨轉(zhuǎn)移。早期非小細(xì)胞肺癌病人18.3%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但僅27.2%發(fā)生骨痛，大部分病人無疼痛癥狀。骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)，因此肺癌肋骨轉(zhuǎn)移造成的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛。脊髓轉(zhuǎn)移造成后背部正中或病變部位疼痛，而四肢或軀干的骨轉(zhuǎn)移造成該部位的局限性疼痛。因此，根據(jù)疼痛部位和壓痛點(diǎn)可以初步判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的性質(zhì)和位置。易轉(zhuǎn)移的部位：肋骨、脊椎肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位一般和原發(fā)癌的病理類型有關(guān)，肺腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主，其好發(fā)部位首先是肋骨，其次是胸椎、腰椎、骨盆、四肢骨等。骨掃描ECT可以檢查是否骨轉(zhuǎn)移在肺癌穩(wěn)定期一定要定期隨訪復(fù)查，除定期進(jìn)行肺部CT明確原發(fā)灶病情外，有骨痛等癥狀患者可以行放射性核素骨掃描ECT，行該檢查前后一定要注意監(jiān)測(cè)血象，避免骨髓抑制的發(fā)生。同時(shí)，也應(yīng)注意肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能，行腦部MRI檢測(cè)可以監(jiān)測(cè)該問題。另外，腫瘤標(biāo)記物（主要是癌胚抗原CEA）一般會(huì)先于病灶出現(xiàn)而體現(xiàn)在血液指標(biāo)異常上，CEA指標(biāo)持續(xù)升高就要有針對(duì)性的做影像學(xué)檢查以明確是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。治療骨轉(zhuǎn)移的方法骨轉(zhuǎn)移的治療應(yīng)考慮以全身治療為主的綜合治理模式，包活原發(fā)病的系統(tǒng)治療，如化療、分子靶向和免疫治療等。對(duì)于承重骨的骨轉(zhuǎn)移，建議行較為全面的評(píng)估，如果存在病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，局部治療手段包括手術(shù)和放射治療，以及微創(chuàng)介入等。對(duì)于孤立的骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)過局部治療有可能再次獲得長期的疾病控制。骨轉(zhuǎn)移也可采取骨改良藥物做針對(duì)性治療，如雙磷酸鹽類藥物、唑來膦酸可以有效地預(yù)防和緩解骨轉(zhuǎn)移相關(guān)骨事件的發(fā)生、地諾單抗作為一種有獨(dú)特作用機(jī)制的骨吸收抑制劑，被美國和歐洲的指南推薦用于骨轉(zhuǎn)移的治療。如何提高骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量？一方面對(duì)肺癌本身進(jìn)行治療，這個(gè)治療包括放化療，包括靶向治療，包括中醫(yī)中藥治療，包括免疫治療，免疫治療目前也是對(duì)某些類型的腫瘤還是能夠發(fā)揮一定的作用。另一方面是對(duì)轉(zhuǎn)移灶本身的治療，轉(zhuǎn)移灶本身的治療首當(dāng)其沖的是止疼，如果一個(gè)患者始終處于一個(gè)痛苦的狀態(tài)中，病人的生活質(zhì)量，病人的心理狀態(tài)會(huì)很糟糕。一般應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照“三階梯止痛原則”選用合理的止痛藥環(huán)節(jié)癌痛。如果轉(zhuǎn)移到某些特定的部位，比如像脊柱的轉(zhuǎn)移導(dǎo)致了脊髓的壓迫，這個(gè)時(shí)候可以采取一些手術(shù)治療來解除這個(gè)脊髓的壓迫，能夠讓他重新站起來，甚至能走路。除此之外，還需要進(jìn)行其他的一些相關(guān)幫助，比如給他一定的心理疏導(dǎo)等等，通過這些綜合手段才能夠讓肺癌骨轉(zhuǎn)移的病人生活質(zhì)量得到提高。本科室系皖南地區(qū)腫瘤治療中心，可為患者提供化療、靶向、免疫、放療、介入手術(shù)等綜合治療服務(wù)，適合腫瘤患者可享受免疫靶向藥物贈(zèng)藥及醫(yī)保報(bào)銷，歡迎電話或網(wǎng)上咨詢胡主任。2020年05月01日4042
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 (一）早期診斷，早期治療由于人類生存環(huán)境的污染與破壞，癌癥的發(fā)病率在逐年上升。據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，我國每年死于癌癥的病人將占城市人口死亡原因的第一位，也將是農(nóng)村人口死亡原因的第一位。因此，骨轉(zhuǎn)移癌將隨癌癥的增多而增多。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在綜合治療下，許多癌癥病人得到治愈和生存期延長。使得骨轉(zhuǎn)移癌得以表現(xiàn)和較早的被發(fā)現(xiàn)是骨轉(zhuǎn)移癌增多的第二個(gè)原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有1/4的惡性腫瘤病人發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因此骨移癌是常見多發(fā)的骨科疾病?，F(xiàn)代化儀器ECT、CT、MRI、DSA不但有助于早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌，而且對(duì)病變的部大小和與周圍組織、器官的關(guān)系能清楚了解。隨著化療、放療、生物學(xué)治療和中醫(yī)中藥治療以及腫瘤外科、骨科的發(fā)展，對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的診斷與治療的認(rèn)識(shí)和概念有了明顯的更新，視骨轉(zhuǎn)移癌為絕癥，無法治療的悲觀觀點(diǎn)已經(jīng)過去，嶄新的外科原則，日漸成熟的手術(shù)技術(shù)，于骨科又不同于對(duì)正常骨折與疾病的處理，在許多其他有效的輔助治療的協(xié)助下，使今天的骨轉(zhuǎn)移癌病人的生存期明顯延長，生活質(zhì)量在不斷改善。除病人已有臟器腫瘤早被切除的病史或原發(fā)腫瘤已被查出外，骨轉(zhuǎn)移癌早期診斷較為困難。當(dāng)病人來醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)生做到不延誤診斷，并及時(shí)給予治療則十分重要。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉骨轉(zhuǎn)移癌的臨床、X線表現(xiàn)，隨時(shí)警惕中、老年骨科病人中的骨轉(zhuǎn)移癌，鑒別除外原發(fā)惡性骨腫瘤、骨髓瘤、老年性骨質(zhì)疏松及陳舊性病變，縮短骨轉(zhuǎn)移癌由懷疑到明確的時(shí)間。病灶穿刺活檢是明確診斷最快最好的方法。恰當(dāng)使用多種現(xiàn)代檢查手段，查找原發(fā)灶，明確單發(fā)與多發(fā)。選擇合適的治療方法，積極進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前術(shù)后及時(shí)配合使用各種輔助治療同樣重要。(二）臨床及影像學(xué)表現(xiàn)許多學(xué)者報(bào)道，至少50%癌癥病人死后發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移，其中僅一半病人在臨床上出現(xiàn)癥狀，由此可見，骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過原發(fā)惡性骨腫瘤的發(fā)生率。癌和肉瘤都可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，癌轉(zhuǎn)移多見，其中乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌最多。兒童以成神經(jīng)細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移多見。骨轉(zhuǎn)移癌好發(fā)于中老年，40~60歲居多。原發(fā)灶常在骨轉(zhuǎn)移癌被診斷以后查出，或有早年被手術(shù)切除的病史。有時(shí)原發(fā)腫瘤非常隱蔽，骨轉(zhuǎn)移癌是惟一的臨床表現(xiàn)，大約有1/3病人用現(xiàn)代的儀器檢查都查不到原發(fā)腫瘤，少數(shù)病例甚至經(jīng)尸檢也查不出原發(fā)腫瘤。骨轉(zhuǎn)移癌一般是由血行播散而來，發(fā)生于成年后仍保留造血功能的紅骨髓，因?yàn)榧t骨髓能夠提供腫瘤栓子生長的適當(dāng)條件。脊柱、骨盆和長骨干酯端是好發(fā)部位。軀干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，膝、肘以遠(yuǎn)各骨少見。常見于骨盆與脊柱的另一說法是脊椎靜脈系統(tǒng)（Batson)位于硬脊膜和脊椎周圍。本身無靜脈瓣，它既與上下腔靜脈有直接關(guān)系，又能獨(dú)立成為系統(tǒng)，當(dāng)胸腔腹腔壓力增加時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)血流緩慢、停滯或逆流，為通過的痛細(xì)胞制造停留和繁殖的機(jī)會(huì)。骨轉(zhuǎn)移癌常為多發(fā)極少為單發(fā)。病理性骨折常為骨轉(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀。在此之前，全無自覺癥狀，甚至帶瘤生存，沒有疼痛長達(dá)幾個(gè)月或幾年。疼痛開始為間歌性，后變?yōu)槌掷m(xù)性，休息和制動(dòng)不能減輕，晚期需用麻醉止痛藥物。只有在癌轉(zhuǎn)移的晚期才有精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒。高鈣血癥是骨轉(zhuǎn)移癌的致死原因之一。血鈣增高的原因有：①病人極度衰弱，蛋白質(zhì)降低，血中游離鈣增高。②骨折與腫瘤病灶可以釋放鈣離子。③長期臥床脫鈣。④病灶內(nèi)類甲狀旁腺素的分泌升高，血鈣可以增高。⑤乳腺癌雌激素治療血鈣可以增高惡性高鈣血癥可以有腹痛、頑固性嘔吐、極度衰弱、嚴(yán)重脫水、速發(fā)腎衰、昏迷死亡。前列腺癌、膀胱癌和部分乳癌和肺癌的骨轉(zhuǎn)移是成骨性破壞，這些腫瘤的上皮細(xì)胞有成骨能力，腫瘤周圍的纖維基質(zhì)產(chǎn)生成骨細(xì)胞刺激因子，為骨化提供基質(zhì)；另外癌可刺激骨內(nèi)膜骨小梁產(chǎn)生新生骨，屬于對(duì)腫瘤的反應(yīng)，這種骨承受能力很差。大部分骨轉(zhuǎn)移癌為溶骨性破壞，是由破骨細(xì)胞參與完成的，破骨細(xì)胞激活因子是由腫瘤細(xì)胞和腫瘤周圍的白細(xì)胞產(chǎn)生的；另外，腫瘤細(xì)胞可迅速直接吸收骨，也可通過骨降解酶的分泌直接破壞骨。(三）影像診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的X線所見分為溶骨性、成骨性及混合性3種。前者最多，形成蟲蝕樣、穿鑿狀骨質(zhì)缺損，界限不消楚，邊緣不規(guī)則，周圍無硬化。溶骨破壞可一骨一灶、一骨多灶和多骨多灶。溶骨區(qū)內(nèi)可見殘留骨小梁、殘留骨皮質(zhì)，無骨膜反應(yīng)。少數(shù)病例有皮質(zhì)膨脹。骨轉(zhuǎn)移癌多數(shù)沒有軟組織陰影。成骨性破壞呈班點(diǎn)狀、片狀致密度增高，甚至為象牙質(zhì)樣，骨小架素亂、增厚、粗植，受累骨體積可增大?；旌闲怨寝D(zhuǎn)移兼有成骨和溶骨兩種陰影。ECT檢查對(duì)骨轉(zhuǎn)移診斷非常重要，不容易漏診。它可早期發(fā)現(xiàn)病灶，但必須除外假陽性；可以描繪病灶大小，指導(dǎo)手術(shù)，計(jì)劃切除范圍；放療過的骨可表現(xiàn)為放射性核素顯影減低區(qū)。CT、MRI可清楚顯示病灶大小范圍和與周圍組織器官的關(guān)系。原發(fā)癌的陽性實(shí)驗(yàn)室檢查可以幫助診斷原發(fā)癌。病理活檢很重要，可以幫助發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，指導(dǎo)治療，但有時(shí)活檢也難以對(duì)診斷做出肯定的結(jié)論。(四）治療原則對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌應(yīng)采取積極態(tài)度進(jìn)行綜合治療。治療前應(yīng)盡力了解病人的全身狀況、年齡、病灶是單發(fā)還是多發(fā)、原發(fā)病灶是否清楚等。根據(jù)上述情況考慮選擇不同的治療方案。如病人年齡相對(duì)不大，全身情況好，單發(fā)病灶且原發(fā)瘤屬乳腺癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌病人，估計(jì)治療后可較長時(shí)間存活者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。其他治療中，放療可單獨(dú)應(yīng)用或與配合手術(shù)應(yīng)用，化療相同于原發(fā)癌的化療方案，免疫治療及中醫(yī)中藥治療可酌情應(yīng)用。骨轉(zhuǎn)移癌的治療目的是解除痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生存期。對(duì)于破壞較廣泛的肢體轉(zhuǎn)移灶，未發(fā)生骨折的可行病灶清除預(yù)防性內(nèi)固定；發(fā)生病理性骨折可行腫瘤去除和內(nèi)固定、骨水泥填充，以求術(shù)后恢復(fù)走路和使用拐杖。骨盆轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療危險(xiǎn)性大，對(duì)骶骼關(guān)節(jié)的髂骨腫瘤和骨盆環(huán)的轉(zhuǎn)移灶，可用放療，條件好者可行手術(shù)切除、骨水泥重建。對(duì)于髖臼周圍的病灶，如無手術(shù)禁忌證，為了恢復(fù)走路，可行局部切除、髖臼重建、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于穩(wěn)定性不好的脊柱腫瘤，有發(fā)生截癱可能時(shí)，可行前方腫瘤切除椎體重建與內(nèi)固定。對(duì)已發(fā)生截癱者，應(yīng)及時(shí)選擇前方病灶清除減壓、內(nèi)固定或后方椎板減壓術(shù)。2020年04月04日4017
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衛(wèi)愉軒醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 惡性實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移的高危因素包括：①肌肉或骨骼相關(guān)性疼痛、②堿性磷酸酶升高或高鈣血癥、③患者體能狀態(tài)評(píng)分差（生活不能自理和活動(dòng)受限）、④腫瘤臨床分期較晚。骨放射性核素掃描（ECT）是最常用的骨轉(zhuǎn)移瘤初篩方法，具有較高的靈敏度（漏診率低）；局部磁共振增強(qiáng)、CT和X線檢查也是診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的重要方法，有力于評(píng)估病灶部位、范圍、性質(zhì)（溶骨性、成骨性或混合）等。PET-CT檢查具有與骨掃描相似的靈敏度和更高的特異度（誤診率低），在經(jīng)濟(jì)條件和身體狀況允許的情況下，推薦選擇PET-CT檢查。2020年03月29日984
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衛(wèi)愉軒醫(yī)師 南醫(yī)三院 足踝外科 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是災(zāi)難性事件，對(duì)患者個(gè)人和家庭造成了嚴(yán)重的心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)面影響。 惡性實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位包括脊柱、骨盆、股骨近段、肋骨等，個(gè)別也可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端骨的轉(zhuǎn)移瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤的常見原發(fā)腫瘤包括乳腺癌（70%-80%）、前列腺癌（70%-80%）、甲狀腺癌（60%）、肺癌（10%-50%）、以及腎癌（30%）。 骨相關(guān)事件（skeletal related events, SREs）——病理性骨折、脊髓或神經(jīng)受壓、需要行骨科手術(shù)或骨放療、伴發(fā)高鈣血癥等，是骨轉(zhuǎn)移瘤診療的主要考慮因素之一，患者出現(xiàn)疼痛和功能障礙，生活質(zhì)量受到明顯干擾。 骨轉(zhuǎn)移瘤的主要篩查工具包括骨掃描（ECT）或PET/CT，以及局部CT、增強(qiáng)磁共振（MR）和X線等。2020年03月28日2923
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 五年前，我的一個(gè)高中同學(xué)找到我，說他老婆腿疼了半個(gè)月，逐漸加重，并把拍的片子給我看了，看到股骨上段有個(gè)不規(guī)則破壞區(qū)，我就意識(shí)到情況不妙，讓她趕緊去醫(yī)院做全面檢查，胸部CT發(fā)現(xiàn)有腫塊，穿刺之后確診是肺腺癌，很不幸的是EGFR基因沒有突變，經(jīng)歷了數(shù)次化療，效果并不好，前后僅10個(gè)月就撒手人寰，拋下5歲的兒子。 肺癌容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移…… 如何判斷發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移？…… 肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療2020年02月13日1414
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率在癌癥中屬于比較高概率的，一旦發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，不少患者擔(dān)心是否骨轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致癱瘓？是否發(fā)展惡化了？藥物是否可以控制??？如何來評(píng)價(jià)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移是否穩(wěn)定？這些問題是乳腺癌患者比較關(guān)心的問題，做一個(gè)科普性質(zhì)的闡述。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)主要從影像學(xué)（如CT、MRI）、癌癥血液指標(biāo)（CA125，CEA，CA153等）、骨堿性磷酸酶的變化、患者全身狀態(tài)和生活狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（比如白蛋白）等主要幾個(gè)方面。影像學(xué)評(píng)價(jià)目前臨床研究中缺乏癌癥骨轉(zhuǎn)移明確的定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床醫(yī)生大多數(shù)會(huì)對(duì)影像學(xué)進(jìn)行合理評(píng)估，這種合理評(píng)估包括：是否有新發(fā)的骨轉(zhuǎn)移病灶、骨轉(zhuǎn)移病灶軟組織腫塊是否增大、骨轉(zhuǎn)移病灶是否破骨增多范圍、骨轉(zhuǎn)移病灶是否引發(fā)的疼痛增強(qiáng)，MRI骨病灶周圍的水腫信號(hào)是否增多，這些影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)于評(píng)價(jià)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶非常有幫助，主要是綜合指標(biāo)表現(xiàn)。一般多個(gè)指標(biāo)超惡化方向發(fā)展，則基本上可以判斷骨轉(zhuǎn)移病灶在惡化進(jìn)展。如果大多數(shù)指標(biāo)沒有變化，則基本可以肯定骨轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定的。癌癥血液指標(biāo)是另外一個(gè)重要的評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移病灶惡化與否的重要的內(nèi)容，一般如果癌癥指標(biāo)如CA125，CEA，CA153等明顯增加或原來正常的現(xiàn)在不正常了，就必須知道可能是癌癥在惡化表現(xiàn)中，但是這種指標(biāo)無法確定是骨轉(zhuǎn)移病灶還是其他部分轉(zhuǎn)移病灶或原發(fā)病灶增殖惡化，所以這些指標(biāo)可以作為骨轉(zhuǎn)移病灶也可能發(fā)展的參考依據(jù)之一。此外，炎癥指標(biāo)增高也是另外重要的前驅(qū)指標(biāo)之一，比如CRP或ESR等。當(dāng)然如果骨堿性磷酸酶增高比較嚴(yán)重，則需要關(guān)注是否骨轉(zhuǎn)移成骨反應(yīng)在增強(qiáng)，但是骨堿性磷酸酶增高也未必就是骨轉(zhuǎn)移病灶惡化的表現(xiàn)，也是需要結(jié)合影像學(xué)改變的綜合診斷和評(píng)價(jià)的。營養(yǎng)情況和患者全身狀態(tài)，是另外一個(gè)重要的指示表現(xiàn)之一。一般而言，如果患者全身狀態(tài)惡化或營養(yǎng)狀態(tài)消耗增多后惡化，則總體無論骨轉(zhuǎn)移病灶如何，都是不好的趨勢(shì)。這種全局性的表現(xiàn)是需要非常注意的，這個(gè)臨床評(píng)價(jià)的權(quán)重是比較高。此外，已經(jīng)長期使用藥物和沒使用過藥物的也不一樣的結(jié)果。骨轉(zhuǎn)移從發(fā)病到發(fā)生的時(shí)間長短也是很重要的參考因素。所以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，需要關(guān)注上述的內(nèi)容。2020年02月12日3439
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 網(wǎng)絡(luò)上有不少患者詢問，說腰痛背痛擔(dān)心肺癌、擔(dān)心骨癌，擔(dān)心全身癌轉(zhuǎn)移。實(shí)際上這些擔(dān)心是過度的，大多數(shù)的情況下，腰痛背痛或肌肉痛是很常見的，有些是局部退變或者肌肉軟組織炎癥，有些是全身炎癥在腰背誘發(fā)疼痛，有些是感冒引發(fā)的全身反應(yīng)，有些是脊柱神經(jīng)根受壓迫造成的。除非有惡性腫瘤病史，否則這些臨床表現(xiàn)出現(xiàn)癌癥或骨癌的可能性非常低的，所以不必恐慌擔(dān)心。如果有癌癥病史，比如乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌、前列腺癌、腸癌、腎癌等病史的，出現(xiàn)這些背痛或腰痛或肌肉疼痛，則需檢查一下是否存在癌癥骨轉(zhuǎn)移的可能或轉(zhuǎn)移的可能，一般而言在疼痛解剖周圍做MRI是最佳的方式，或者全身做PET-CT進(jìn)行篩查也是可以的。MRI由于可以做排查性診斷，就是如果MRI沒有看到異常信號(hào)，基本上就是排除診斷癌癥骨轉(zhuǎn)移等情況。而且由于MRI沒有放射學(xué)輻射，所以對(duì)身體也沒有很大的副作用。PET-CT的放射學(xué)輻射是比較大的，所以除非是癌癥病史容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，或者以前沒有做過其他的曬擦還行檢查或臨床醫(yī)生判斷確實(shí)癌癥轉(zhuǎn)移的可能性蠻大的情況下，則做PET-CT是合理的。過度的檢查則是不合理的。很多的癌癥骨轉(zhuǎn)移早期是沒有任何臨床表現(xiàn)的，有臨床腰背部疼痛很多情況下也不一定就是癌癥骨轉(zhuǎn)移，炎癥或局部退變引發(fā)的腰背部疼痛的概率依舊是最大，所以即使有癌癥病史，腰背痛也不要過度擔(dān)心骨轉(zhuǎn)移這種情況。小心求證才是臨床正確的思路，過度擔(dān)心則不必要。2020年02月12日4637
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 骨掃描就是同位素顯像劑（锝標(biāo)記的MDP（ 99mTc-MDP））靜脈注入人體后，通過儀器進(jìn)行全身骨骼顯像的一種技術(shù)，它能夠比較清楚的顯示全身骨骼形態(tài)，能反映骨骼代謝情況，主要用于惡性腫瘤，可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。 骨是繼肺、肝之后第三個(gè)最常見的轉(zhuǎn)移部位。骨掃描對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的早期診斷是非常有意義的，通常比X光的檢查要早半年。容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥有乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、肝癌等，其中乳腺癌最終發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率約70%，肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率約為60%。 骨掃描檢查需要注意以下事項(xiàng)： 1.一般不需要空腹，可正常進(jìn)食。 2. 靜脈注射同位素顯像劑（99mTc－MDP） 20-25mCi，注射后半小時(shí)后應(yīng)大量飲水（1000-1500ml），以促進(jìn)骨骼對(duì)顯像劑的吸收以及藥物的排泄。 3. 接受檢查者應(yīng)遵循有關(guān)放射工作場(chǎng)所管理規(guī)定，在指定候診室等候檢查，不要隨意走動(dòng)外出。 4. 靜脈注射顯像劑2-4小時(shí)后進(jìn)行骨掃描，一般需要20-40分鐘，需要平臥。 5. 顯像劑99mTc－MDP所發(fā)射的射線主要是γ射線。锝的半衰期為6小時(shí)，每6小時(shí)其放射性的危險(xiǎn)會(huì)降低一半，而且在注射后3～6小時(shí)內(nèi)經(jīng)尿排出50%以上。 6. 全身骨掃描受檢者輻射劑量約3.5-5.2mSv。我國天然本底輻射平均劑量約3.1mSv/年，我國對(duì)健康人群設(shè)定的年平均電離輻射劑量限值為1mSv，醫(yī)務(wù)工作者的劑量限值為20mSv，低于100mSv/年的輻射對(duì)人群癌癥發(fā)生率的影響和本底輻射并無差異。所以對(duì)于受檢者來說，全身骨掃描是安全的。 7. 因?yàn)樵诨颊唧w內(nèi)的锝需要2天左右的時(shí)間代謝，所以在骨掃描檢查后兩天內(nèi)，應(yīng)避免與嬰幼兒或孕婦等對(duì)射線相對(duì)敏感的人群密切接觸，不要乘坐公共汽車和避免到人員密集的公共場(chǎng)所停留。 8. 建議將骨掃描預(yù)約在其他檢查完成后，或者其他檢查進(jìn)行前至少2天。 9. 出于保護(hù)其他患者和長期在醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員考慮，建議患者不呆在病房，回家后盡量獨(dú)處。檢查2天后就能代謝到本底量，正常接觸即可。2020年01月30日6017
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 什么是腫瘤轉(zhuǎn)移？所謂腫瘤轉(zhuǎn)移，是指腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位脫落后，經(jīng)淋巴道、血管、體腔、穿刺道等途徑到達(dá)其他部位，然后繼續(xù)生長形成新的腫瘤病灶的過程。腫瘤轉(zhuǎn)移往往是腫瘤治療失敗的主要原因，故也常常作為鑒別良、惡性腫瘤的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。良性腫瘤不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，容易切除而治愈；惡性腫瘤因容易轉(zhuǎn)移而到“晚期”，無法完整切除，造成預(yù)后不良。如果腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但又沒有發(fā)現(xiàn)，對(duì)治療方法的選擇、療效和預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生很大的影響。注意：極個(gè)別“良性腫瘤”也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等惡性特征，只揭示腫瘤廣泛存在的異質(zhì)性和復(fù)雜性，不妨礙將是否轉(zhuǎn)移當(dāng)作良、惡性腫瘤的重要鑒別依據(jù)。腫瘤轉(zhuǎn)移有哪些方式？腫瘤轉(zhuǎn)移方式可歸納為四種：①直接蔓延：即累及“鄰居”的接觸性轉(zhuǎn)移；②淋巴轉(zhuǎn)移：沿淋巴管道引流到各級(jí)淋巴結(jié)，一般遵循由近及遠(yuǎn)的規(guī)律；③血行轉(zhuǎn)移：隨血流轉(zhuǎn)移，可迅速轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)隔部位，常見部位是肺、肝、骨、腦等處；④種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后種植，如經(jīng)體腔種植到胸膜、腹膜，經(jīng)穿刺道種植到另一部位。腫瘤轉(zhuǎn)移所形成的新病灶，也被稱為“轉(zhuǎn)移瘤”或“轉(zhuǎn)移癌”，其病理特征與原發(fā)部位的腫瘤相同。有時(shí)候，轉(zhuǎn)移瘤會(huì)比原發(fā)腫瘤更早被發(fā)現(xiàn)，對(duì)其行活檢后，其病理診斷有助于對(duì)原發(fā)病灶的尋找，從而有可能實(shí)現(xiàn)原發(fā)病灶的反向證實(shí)。如何發(fā)現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶？發(fā)現(xiàn)腫瘤后，其實(shí)不必過于緊張甚至是出現(xiàn)焦慮情緒。因?yàn)?，腫瘤有良惡性之分，也有大小部位之分，不是一開始就有轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移灶也需要達(dá)到一定的大小才有可能被發(fā)現(xiàn)。因此，發(fā)現(xiàn)患有腫瘤就立即進(jìn)行大包圍式的全身影像檢查找轉(zhuǎn)移并沒有太大意義?？扇》椒ㄊ?，先仔細(xì)觀察原發(fā)灶的形態(tài)學(xué)特征（通過CT、MRI、超聲或攝片等影像學(xué)檢查獲?。?，必要時(shí)在影像設(shè)備引導(dǎo)下活檢，獲取病理學(xué)診斷依據(jù)。如果判斷是良性腫瘤，就不必去找什么轉(zhuǎn)移灶了，如果是惡性腫瘤，但病灶很小，也沒有其他部位的不適，轉(zhuǎn)移的可能性不大，也不必去全身拚命找，而應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的性質(zhì)，側(cè)重檢查其好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位即可。比如，腸癌可重點(diǎn)查肝，骨癌可重點(diǎn)查肺，鼻咽癌重點(diǎn)看頸部淋巴結(jié)，肺癌注意縱隔淋巴及腦部等。當(dāng)然，如果判斷全身有多處轉(zhuǎn)移的可能，還是可以采取敏感的檢查方法來盡早確定。什么方法可以敏感地發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移病灶？如果看過我寫的有關(guān)核素顯像的文章，就會(huì)比較清楚：核素顯像（SPECT、PET）的首要優(yōu)勢(shì)就是具有很好的“敏感性”。由于核素顯像是功能性影像，而病變的功能性變化往往總是早于形態(tài)學(xué)變化。因此，要早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶，核素顯像檢查應(yīng)該作為首選。另外，核醫(yī)學(xué)顯像可以根據(jù)顯像目的，選用能在特定病變組織內(nèi)聚集的顯像劑，在很好的敏感性之外，又可獲得很高的“特異性”。有研究表明，使用親骨性的顯像劑，可比X線平片提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。而到了X線平片、CT或MRI等形態(tài)學(xué)影像也能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的階段，核素顯像則能夠發(fā)現(xiàn)更多的新病灶。所以，我擬了兩句順口溜：誰看轉(zhuǎn)移最敏感？核素顯像在頭版！在核醫(yī)學(xué)顯像之后，MRI檢查對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移病灶的診斷，往往會(huì)比CT、X線攝片或超聲檢查更為敏感（肺部轉(zhuǎn)移灶目前還是CT優(yōu)于MRI）。PET/CT、SPECT/CT是什么性質(zhì)的檢查？前面提到的SPECT和PET都是目前最常用的核醫(yī)學(xué)顯像方法，也是影像學(xué)檢查中的重要成員，都屬于“功能成像”，雖然兼有敏感性和特異性優(yōu)勢(shì)，但由于圖像分辨力不高，空間位置顯示不良，不容易辨別病變來源于哪個(gè)器官，不利于治療方案的制定。而CT則是很好的“形態(tài)成像”方法，于是有人想到將CT之類的形態(tài)影像與核素顯像的功能影像相融合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，還真的做成了！——SPECT/CT就是將SPECT和CT相結(jié)合，PET/CT則是將PET與CT有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物。所以說，SPECT/CT和PET/CT就是形態(tài)影像與功能影像相融合的新型影像學(xué)檢查方法，同時(shí)包含了兩大類成像手段。受PET/CT成功的啟發(fā)，融合PET與MRI優(yōu)勢(shì)的PET/MRI也已成功研發(fā)并逐步走向臨床。有關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)移，還有什么值得注意的？首先當(dāng)然是積極處理原發(fā)病灶，因?yàn)閺睦碚撋险f，惡性腫瘤一旦發(fā)生，就會(huì)有細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移的可能。通過手術(shù)、介入、放化療等有效地滅瘤減瘤，是從源頭上減少轉(zhuǎn)移的手段；而在處理原發(fā)病灶的同時(shí)，注意結(jié)合靶向、免疫等新手段，調(diào)動(dòng)自身積極因素，以殺滅已經(jīng)定植或流動(dòng)中的腫瘤細(xì)胞，也是消除轉(zhuǎn)移可能的積極措施。另外，要注意經(jīng)常監(jiān)測(cè)相關(guān)腫瘤的標(biāo)志物，如甲胎蛋白、癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、CA125、CA199等，定期進(jìn)行必要的影像學(xué)復(fù)查，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶也有重要意義。最后還想提醒一下：腫瘤可不象慢性炎癥，不要想象通過按摩、熱敷等方式來消除。如果摸到身體某處有腫塊，建議盡快去醫(yī)院檢查確診，隨意擠壓、按摩、熱敷，反而可能促使其轉(zhuǎn)移！原文請(qǐng)點(diǎn)擊如下鏈接：如何敏感而準(zhǔn)確地診斷腫瘤轉(zhuǎn)移？巧選影像學(xué)檢查，才能又快又準(zhǔn)！2020年01月19日2210
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骨轉(zhuǎn)移癌相關(guān)科普號(hào)
葉雄俊醫(yī)生的科普號(hào)
葉雄俊 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
泌尿外科
1.1萬粉絲72.7萬閱讀
馮利醫(yī)生的科普號(hào)
馮利 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
中醫(yī)科
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余輝醫(yī)生的科普號(hào)
余輝 副主任醫(yī)師
江蘇省腫瘤醫(yī)院
介入治療科
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