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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是臨床上常用的一種檢查脫落細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)室手段。主要是用來(lái)判斷是否有泌尿生殖道腫瘤的可能包括腎臟、輸尿管、膀胱等的腫瘤。一旦有腫瘤發(fā)生，腫瘤細(xì)胞脫落會(huì)經(jīng)過尿液排出體外，這個(gè)時(shí)候去進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)的檢查，就有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。一旦尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，那么高度懷疑有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能，再進(jìn)行針對(duì)性的檢查確診。但尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果如為陰性，并不能完全排除泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能。樣本???尿液，自行排尿的尿液、留置導(dǎo)尿的尿液、膀胱沖洗液、上尿路沖洗液和洗刷液，以及腸代膀胱收集的尿液。正常排尿的尿液，收集上次排尿后3-4h的尿液，尿量25-100mL。晨尿不能用。女性為防止陰道細(xì)胞混入尿液，送檢中段尿液，或清潔導(dǎo)尿。膀胱沖洗液，生理鹽水50mL，注射器沖5-10次。正常值???未見異型細(xì)胞。臨床意義???該檢查適用于普查及初步診斷，用于尿路上皮癌（包括膀胱癌與上尿路上皮癌）的診斷。高級(jí)別尿路上皮癌和原位癌的陽(yáng)性率較高。自行排尿的尿液獲得的細(xì)胞量較少，細(xì)胞來(lái)源包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等。膀胱沖洗液獲得的細(xì)胞量較多，細(xì)胞來(lái)自膀胱。對(duì)于上尿路腫瘤，可通過輸尿管插管分側(cè)采集上尿路尿液送檢。對(duì)于不能明確診斷的，可進(jìn)一步完善病理液基細(xì)胞學(xué)檢查（如下圖，供參考）。https://mp.weixin.qq.com/s/xY4l37IjS4WbhAV4NqBL0Q2024年04月08日
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米悅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 各位患者朋友大家好，我是米大夫，來(lái)自北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，作為泌尿腫瘤MDT的核心科室啊，泌尿外科發(fā)揮著主導(dǎo)的地位，那么我們科會(huì)一綜合應(yīng)用開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)，包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)，介入的栓塞的操作，還有結(jié)合新型的生物材料。 啊，前沿藥物結(jié)合分子生物學(xué)、分子診斷和基因檢測(cè)等最新的技術(shù)啊，與這個(gè)兄弟科室聯(lián)合，包括我們病理科、放療科、化療科、骨腫瘤科、影像科和醫(yī)學(xué)科等等，為腫瘤患者制定個(gè)體化的治療方案，在實(shí)現(xiàn)腫瘤患者更大生存獲益的同時(shí)，保證較高的生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。我是來(lái)自放射治療科的高憲書，在泌尿系腫瘤MDT中，放射治療有著舉足輕重的地位。 可為各期前列腺癌以及不可手術(shù)的腎癌患者、膀胱癌患者帶來(lái)根治性的治療效果。對(duì)有基層浸潤(rùn)的膀胱癌患者，放射治療的加入可在根治治療的同時(shí)增加保留膀胱的機(jī)會(huì)。各位患者朋友，嗯，大家好。 我下面來(lái)介紹一下我們的，呃，腫瘤內(nèi)科，也就腫瘤化療科，其實(shí)我們學(xué)科呀，已經(jīng)有50多年的歷史了。 腫瘤內(nèi)科學(xué)在惡性腫瘤的綜合治療當(dāng)中占有著非常重要的地位，在泌尿系腫瘤當(dāng)中也占有著非常重要的地位。 我們具體來(lái)講呢，可以有這么幾個(gè)主要的工作組成，第一，對(duì)2024年03月14日162
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 ?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開口處袖套狀切除術(shù)，也就是常說的半尿路切除術(shù)，是治療上尿路尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)。由于輸尿管較長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術(shù)需要兩個(gè)長(zhǎng)十多厘米的大傷口，術(shù)中還需變換體位，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使得腰背部?jī)H需幾個(gè)小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個(gè)大切口來(lái)處理輸尿管及膀胱開口處，依然需要術(shù)中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術(shù)的出現(xiàn)，就進(jìn)一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無(wú)需變換體位，大大節(jié)省了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間。2024年的開年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機(jī)器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)視野清晰，機(jī)械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個(gè)大約6cm的傷口用于取出標(biāo)本。一體位手術(shù)后患者的恢復(fù)更快，術(shù)后第一天即可起床活動(dòng)，術(shù)后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。2024年02月29日516
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 好，這個(gè)說十一個(gè)月睪丸卵黃囊瘤。 切除一次，術(shù)后一個(gè)月甲胎降到正常這種愈后，這種愈后非趁啊，這種愈后非趁觀察就可以了，大多數(shù)都沒有問題哈，有極少部分病人可能觀察期間會(huì)復(fù)發(fā)啊，但是復(fù)發(fā)以后重新啊治療，這個(gè)還有治愈的希望啊，還有治愈的希望。 所以。 要看手術(shù)規(guī)不規(guī)范啊，手術(shù)規(guī)不規(guī)范，有沒有轉(zhuǎn)移，根據(jù)這些來(lái)定。 假胎見不見的到生產(chǎn)。 啊，對(duì)于那些手術(shù)不規(guī)范的，或者一開始就發(fā)現(xiàn)腹膜后或者肺哪里有轉(zhuǎn)移的，或者觀察期間甲胎蛋白下降。 呃，又反彈的，這的這的又往上升，那些多半都不好，那些要盡快化療，那些盡快化療，不要拖，一拖的話，很快全面爆發(fā)。2023年11月09日60
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謝立簃副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 在我國(guó)老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來(lái)越常見。2022年我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國(guó)新增加的癌癥患者超過四百萬(wàn)（406.4萬(wàn)例），有超過兩百萬(wàn)（241.35萬(wàn)）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬(wàn)人確診為癌癥。隨著我國(guó)人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬(wàn)、前列腺癌7.8萬(wàn)、腎癌7.6萬(wàn)、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國(guó)膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬(wàn)，前列腺癌超65萬(wàn)（其中新診斷超11萬(wàn)，死亡超5萬(wàn)），腎癌71萬(wàn)。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬(wàn)。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對(duì)安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來(lái)協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無(wú)論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤(rùn)肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無(wú)法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤(rùn)性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國(guó)老百姓得前列腺癌的平均增長(zhǎng)率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺(tái)灣，以及北京（19.3/10萬(wàn)）、上海（32.23/10萬(wàn)）和廣州（17.57/10萬(wàn)），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國(guó)前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國(guó)前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國(guó)前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評(píng)分高（評(píng)價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家。所有患者的Gleason評(píng)分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無(wú)法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測(cè)指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽(yáng)性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽(yáng)性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級(jí)組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對(duì)生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)（即積極監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約肌），明顯減少尿失禁，對(duì)于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對(duì)性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長(zhǎng)期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長(zhǎng)特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽(yáng)性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長(zhǎng)橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評(píng)分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無(wú)進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對(duì)于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽(yáng)性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來(lái)的尿失禁等副反應(yīng)。3）對(duì)于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來(lái)改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)進(jìn)展生存率。4）對(duì)于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對(duì)前列腺病灶的放療可以提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對(duì)這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國(guó)前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識(shí)和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對(duì)前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識(shí)提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢(shì)更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。我國(guó)睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬(wàn)左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測(cè)、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對(duì)Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等。總的來(lái)說，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國(guó)的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對(duì)此類疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號(hào)D208診室擅長(zhǎng)：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。2023年09月10日225
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謝立簃副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 ??在我國(guó)老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來(lái)越常見。2022年我國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國(guó)新增加的癌癥患者超過四百萬(wàn)（406.4萬(wàn)例），有超過兩百萬(wàn)（241.35萬(wàn)）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬(wàn)人確診為癌癥。隨著我國(guó)人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬(wàn)、前列腺癌7.8萬(wàn)、腎癌7.6萬(wàn)、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國(guó)膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬(wàn)，前列腺癌超65萬(wàn)（其中新診斷超11萬(wàn)，死亡超5萬(wàn)），腎癌71萬(wàn)。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬(wàn)。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對(duì)安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來(lái)協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無(wú)論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。?膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤(rùn)肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無(wú)法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤(rùn)性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。?從2000年到2013年之間，我國(guó)老百姓得前列腺癌的平均增長(zhǎng)率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺(tái)灣，以及北京（19.3/10萬(wàn)）、上海（32.23/10萬(wàn)）和廣州（17.57/10萬(wàn)），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國(guó)前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國(guó)前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國(guó)前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評(píng)分高（評(píng)價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家。所有患者的Gleason評(píng)分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無(wú)法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測(cè)指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽(yáng)性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽(yáng)性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級(jí)組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對(duì)生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)（即積極監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。?放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約肌），明顯減少尿失禁，對(duì)于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對(duì)性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長(zhǎng)期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長(zhǎng)特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽(yáng)性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長(zhǎng)橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評(píng)分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無(wú)進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對(duì)于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽(yáng)性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來(lái)的尿失禁等副反應(yīng)。3）對(duì)于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來(lái)改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)進(jìn)展生存率。4）對(duì)于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對(duì)前列腺病灶的放療可以提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對(duì)這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國(guó)前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識(shí)和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對(duì)前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識(shí)提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。?不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢(shì)更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。?我國(guó)睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬(wàn)左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測(cè)、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對(duì)Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠恢復(fù)生育。?泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等。?總的來(lái)說，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國(guó)的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對(duì)此類疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號(hào)D208診室擅長(zhǎng)：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。??????2023年09月10日142
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徐姜南醫(yī)師 鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)主要包括雙腎、輸尿管和膀胱，而發(fā)生在腎盂和輸尿管的腫瘤分別被稱為腎盂癌和輸尿管癌，兩者合稱為上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）。目前，對(duì)于UTUC最主要的治療方式為“半尿路手術(shù)”（根治性腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除）。目前該手術(shù)已經(jīng)非常成熟，采用普通腹腔鏡或者達(dá)芬奇機(jī)器人輔助都可完成。那么患者和家屬比較關(guān)心的問題是，做完手術(shù)，是否還需要放療？化療？還是免疫治療？患者是否能從這些治療措施中獲益?UTUC術(shù)后行預(yù)防性膀胱灌注化療可有效降低膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，原理是通過灌注化療藥物殺死手術(shù)過程中產(chǎn)生的尿液循環(huán)腫瘤細(xì)胞。兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明,術(shù)后2~10d單劑量的膀胱內(nèi)化療藥物灌注可降低根治術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。如無(wú)禁忌，推薦在根治性切除術(shù)后行單次膀胱灌注化療。灌注藥物優(yōu)先選擇吡柔比星或吉西他濱等，藥物用量和方法類似于非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的術(shù)后灌注化療，一般可在術(shù)后1周左右(多為尿管拔除之前)進(jìn)行，如無(wú)盆腔滲漏風(fēng)險(xiǎn)，可考慮早期進(jìn)行。目前針對(duì)多次灌注的證據(jù)還不多，有研究發(fā)現(xiàn)6~8次的預(yù)防性膀胱灌注，有可能可以進(jìn)一步降低膀胱復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);尚需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究單次與多次的療效差別。與膀胱灌注一樣,通過局部灌注化療藥物殺死手術(shù)部位殘存腫瘤細(xì)胞的同時(shí)預(yù)防其他部位腫瘤復(fù)發(fā)是上尿路局部藥物灌注的目的。但與導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱的簡(jiǎn)單性操作相比,進(jìn)入輸尿管和腎盂的復(fù)雜程度直接反映了我們?cè)谏夏蚵肪植坑盟幧系睦щy,對(duì)于接受保留腎單位的腔內(nèi)手術(shù)治療患者,術(shù)后局部藥物灌注的研究很少,目前也沒有明確的指南推薦。薈萃分析認(rèn)為以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無(wú)病生存率，以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療也有降低分期及改善疾病特異性生存的作用。最新的一項(xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，T2及其以上分期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間顯著優(yōu)于密切觀察對(duì)照組，也進(jìn)一步說明以鉑類為基礎(chǔ)的靜脈化療可以改善UTUC患者的預(yù)后。UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案;對(duì)于晚期UTUC，目前的治療與膀胱癌類似，以聯(lián)合化療為主。一線治療方案為GC(Gemcitabine+Cisplatin)方案，即吉西他濱+順鉑或MVAC(Methotrexate+Vinblastine+Adramycin+Cisplatin)方案，即甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+甲烯土霉素+順鉑，前者耐受性更好。4.1UTUC免疫治療的機(jī)制近年來(lái)已有大量研究顯示多種免疫調(diào)節(jié)途徑可在維持免疫抑制的同時(shí)協(xié)助宿主抗腫瘤，這些免疫調(diào)節(jié)途徑稱為免疫檢查點(diǎn)。免疫檢查點(diǎn)通常在生理?xiàng)l件下發(fā)揮作用，從而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間和幅度，但經(jīng)常被腫瘤細(xì)胞劫持而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。在正常機(jī)體中，程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）可與T細(xì)胞表面的程序性死亡蛋白配體-1（programmeddeathligand-1，PD-L1）結(jié)合，從而抑制T細(xì)胞的激活、增殖，減少對(duì)自身組織的免疫損傷，避免自身免疫性疾病的發(fā)生。在非腫瘤環(huán)境中，免疫檢查點(diǎn)在生理上平衡共刺激通路，以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答并防止自體免疫反應(yīng)的發(fā)生。在尿路上皮癌的發(fā)生過程中，PD-L1因促炎因子的作用等一系列原因表達(dá)上調(diào)，與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，通過激活PI3K/Akt信號(hào)通路而抑制T細(xì)胞的遷移、增殖以及細(xì)胞毒性介質(zhì)的釋放，并誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，使機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)下調(diào)，最終導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)。目前認(rèn)為通過抑制PD-1和PD-L1之間的相互作用以保存機(jī)體的抗腫瘤免疫功能是一種有效的癌癥治療策略。4.2UTUC的免疫治療藥物2016年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了第一種用于尿路上皮癌的免疫治療藥物。目前，阿替利珠單抗（Atezolizumab）和帕博利珠單抗（Pembrolizumab）已作為一線藥物用于治療不宜采用順鉑化療的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者；已有5種PD-1/PD-L1類藥物獲FDA批準(zhǔn)作為治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌鉑類化療失敗后的二線藥物。目前已有多個(gè)研究證實(shí)了免疫治療的療效。一項(xiàng)多中心II期試驗(yàn)（KEYNOTE-052）將Pembrolizumab（200mg/3周，靜脈注射）作為一線藥物治療不適合鉑類化療的尿路上皮癌患者，共納入300例患者評(píng)估其療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)（combinedpositivescore，CPS）≥10%亞組的客觀緩解率（51%）較CPS＜10%亞組（23%）有所改善，證實(shí)了Pembrolizumab的有效性。4.3免疫治療藥物的應(yīng)用對(duì)于UTUC，目前臨床最常用的免疫治療推薦給藥方案如下。①Pembrolizumab：2mg/kg，靜脈輸注，每3周給藥1次，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可接受的毒性；②Atezolizumab：1200mg固定劑量，靜脈輸注，每3周給藥1次，共治療4個(gè)周期；4.4UTUC目前國(guó)內(nèi)可用的免疫治療藥物替雷利珠單抗為我國(guó)百濟(jì)神州自主研發(fā)的PD-1抑制劑，是中國(guó)首個(gè)獲批尿路上皮癌適應(yīng)癥且唯一實(shí)現(xiàn)UC醫(yī)保報(bào)銷的PD-1單抗，用于治療PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，在臨床應(yīng)用過程中安全性良好。應(yīng)用方式：200mg靜脈滴注3周/次，能耐受順鉑者，可聯(lián)合GC方案。2023年02月16日990
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2022年11月29日70
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楊春光副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 同濟(jì)醫(yī)院楊春光教授領(lǐng)銜6家知名醫(yī)院，建立了國(guó)內(nèi)最大的臍尿管癌數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)臍尿管癌的治療方式和預(yù)后進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性臨床研究。研究顯示：擴(kuò)大的膀胱部分切除術(shù)（EPC）和膀胱全切術(shù)（RC）C治療臍尿管癌預(yù)后相似；對(duì)于早期患者，雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)不是必需的；術(shù)后輔助化療可顯著降低復(fù)發(fā)率，聯(lián)合治療可提供更好的生存結(jié)局；CA724可以在早期預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。參考文獻(xiàn)：KeC,XuL,WangM,WangY,ZhouQ,ChenJ,WangZ,WangS,HuZ,YangC.UrolOncol.2022Oct22;S1078-1439(22)00342-8.2022年10月28日173
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泌尿系腫瘤相關(guān)科普號(hào)
付德來(lái)醫(yī)生的科普號(hào)
付德來(lái) 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院
泌尿外科
1962粉絲36.9萬(wàn)閱讀
賀秋明醫(yī)生的科普號(hào)
賀秋明 主治醫(yī)師
江西省腫瘤醫(yī)院
泌尿外科
347粉絲12.5萬(wàn)閱讀
楊文增醫(yī)生的科普號(hào)
楊文增 主任醫(yī)師
河北大學(xué)附屬醫(yī)院
泌尿外科
88粉絲41.1萬(wàn)閱讀