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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 在UTUC手術(shù)治療后需要進(jìn)行密切的隨訪來監(jiān)測(cè)可能在不同時(shí)間發(fā)生的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。推薦進(jìn)行至少5年的隨訪，需要采用膀胱鏡檢查來檢測(cè)有無膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，采用超聲，CT或MRI來評(píng)估有無局部復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，采用胸部X線片(必要時(shí)CT、骨掃描等)來評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。綜合考慮腫瘤特點(diǎn)和我國(guó)國(guó)情，推薦復(fù)查內(nèi)容包括問診、查體、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、腹部B超、膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。由于術(shù)后2年內(nèi)為腫瘤復(fù)發(fā)高危時(shí)期，因此推薦在根治術(shù)后2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查1次，每半年復(fù)查腹部CT或MRI(有條件的患者可行CTU檢查)。此后隨訪頻率可更改為每年1次。在保留腎臟手術(shù)治療后，需要密切監(jiān)測(cè)同側(cè)上尿路內(nèi)的復(fù)發(fā)。推薦進(jìn)行至少5年的隨訪，尤其在術(shù)后2年內(nèi)要密切隨訪。需要采用膀胱鏡檢查來檢測(cè)有無膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，采用超聲CT或MRI來評(píng)估有無局部原位復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，采用X線胸片(必要時(shí)CT、骨掃描等)來評(píng)估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。推薦意見1、進(jìn)行至少5年的隨訪，尤其在術(shù)后2年內(nèi)要密切隨訪，強(qiáng)烈推薦2、需要采用膀胱鏡檢查來檢測(cè)有無膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，采用超聲、CT或MRI來評(píng)估有無局部原位復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，采用胸部X線片(必要時(shí)CT、骨掃描等)來評(píng)估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦表1Campbell泌尿外科學(xué)推薦的UTUC術(shù)后隨訪方案表2EAU指南推薦的UTUC術(shù)后隨訪方案2022年05月04日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 根治性腎輸尿管切除術(shù)可能導(dǎo)致患者腎功能不全。對(duì)于低危UTUC患者，開展保留腎臟手術(shù)不僅可以避免根治性手術(shù)帶來的并發(fā)癥，而且術(shù)后5年腫瘤特異性生存率與根治性腎輸尿管切除術(shù)無明顯差異。因此，無論對(duì)側(cè)腎臟狀態(tài)如何，所有低危UTUC患者都可考慮進(jìn)行保留腎臟手術(shù)。對(duì)于高?；颊摺Ｈ绻嬖谀I功能不全或功能性孤立腎等情況，在充分評(píng)估之后也可以考慮進(jìn)行保留腎臟的手術(shù)。腎移植術(shù)后及依賴透析的UTUC患者不推薦保留腎臟手術(shù)：并且已有研究建議對(duì)該類患者施行預(yù)防性對(duì)側(cè)腎輸尿管切除術(shù)。不推薦“腎部分切除術(shù)”和“腎盂腫瘤開放切除術(shù)”。常見的保留腎臟手術(shù)方式包括：1.輸尿管節(jié)段切除再吻合、榆尿管末段切除膀胱再植、輸尿管長(zhǎng)段切除對(duì)于輸尿管低危腫瘤(單發(fā)，腫瘤直徑小于2cm，細(xì)胞學(xué)檢查提示低級(jí)別腫痛，輸尿管腎鏡活檢提示低級(jí)別腫瘤，CT尿路造影未發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng))或需要保留腎臟的高危輸尿管遠(yuǎn)端腫瘤可考慮行輸尿管切除術(shù)，對(duì)于孤立腎和(或)腎功能不全的高危腫瘤，需結(jié)合患者具體情況分析，并請(qǐng)患者共同參與治療決策。根據(jù)UTUC病灶所處位置，選擇不同的輸尿管部分切除術(shù)式。對(duì)于位于輸尿管遠(yuǎn)端的非浸潤(rùn)性的低危腫瘤，可行遠(yuǎn)端輸尿管切除加輸尿管膀胱再植;位于輸尿管上，中段的非浸潤(rùn)性的低危腫瘤，可行節(jié)段性輸尿管切除加輸尿管端端吻合;對(duì)于多發(fā)輸尿管非漫潤(rùn)性低危腫瘤，可行長(zhǎng)段輸尿管切除加腎造瘺術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)，近年來也有行自體腎移植術(shù)的報(bào)道同。不論哪種術(shù)式，輸尿管部分切除操作均可在開放、腹腔鏡及機(jī)器人輔助下完成。原則上術(shù)中應(yīng)行冷凍病理檢查，確保切緣陰性。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管。所有患者需密切隨訪，并充分告知有需要根治性切除的可能。現(xiàn)有研究多針對(duì)低?；颊?，治療效果評(píng)價(jià)也幾乎均來自回顧性的小樣本研究，證據(jù)級(jí)別較低，但從現(xiàn)有證據(jù)來看，輸尿管部分切除術(shù)遠(yuǎn)期效果與根治性腎輸尿管切除術(shù)相當(dāng)。無論是輸尿管部分切除術(shù)還是根治術(shù)，患者生存率與腫瘤的分級(jí)分期高度相關(guān)，對(duì)于高級(jí)別、分期較高的患者仍需謹(jǐn)慎開展輸尿管部分切除術(shù)。目前證據(jù)大多針對(duì)于位于輸尿管下段患者。輸尿管中上段腫瘤的節(jié)段切除是否具有類似的成功率還有待確認(rèn)。2.內(nèi)鏡下治療：輸尿管鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通常輸尿管和腎盂內(nèi)較小的腫瘤可選用輸尿管鏡手術(shù)（輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡)，而腎盂和上段輸尿管內(nèi)較大的腫瘤或輸尿管鏡不能達(dá)到的腫瘤(下盞腫瘤)或已經(jīng)行尿流改道者可選用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，多發(fā)性腫瘤還可以雙鏡聯(lián)合治療。輸尿管鏡治療推薦采用激光技術(shù)處理病灶。對(duì)低危UTUC：激光光纖和活檢鉗等操作器械能夠完成腫瘤組織活檢；輸尿管硬鏡困難時(shí)能夠使用輸尿管軟鏡操作；患者知曉再次鏡檢及嚴(yán)密隨訪的必要性；能夠完整切除或破壞腫瘤，推薦行輸尿管鏡手術(shù)。腫瘤切除前需常規(guī)活檢，可用活檢鉗抓取或金屬網(wǎng)籃套取腫瘤。完成活檢后，繼續(xù)對(duì)腫瘤基底進(jìn)行切除，推薦采用激光切除，切除腫瘤時(shí)應(yīng)避免穿孔。操作結(jié)束時(shí)，需常規(guī)留置輸尿管支架幫助創(chuàng)面恢復(fù)。若輸尿管鏡探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)較深、無法完整切除，應(yīng)考慮根治性腎輸尿管切除術(shù)?？梢钥紤]采用以下類型的激光：鈥激光能量水吸收性好，對(duì)周圍組織熱損傷小，其組織穿透深度小于0.5mm，不易穿透輸尿管壁；銩激光波長(zhǎng)1920um，熱損傷深度約0.1mm，可以精確切除腫瘤，止血效果較好且不易穿透輸尿管壁。對(duì)于不同激光在UTUC治療中的應(yīng)用還有待于申多的證據(jù)支持。腎盂內(nèi)的低危UTUC，或輸尿管軟鏡不能處理的腎下盞內(nèi)低危UTUC，滿足腫瘤能夠被完整切除或破壞、患者能夠接受密切嚴(yán)格的隨訪計(jì)劃的條件，則可推薦行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡治療對(duì)于尿流改道術(shù)后(如回腸膀胱術(shù)后)的UTUC具有一定優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后可能會(huì)有腫瘤沿穿刺通道種植的風(fēng)險(xiǎn)。相較于輸尿管鏡其并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。腫瘤切除前常規(guī)活檢，同樣推薦使用激光切除腫瘤。如經(jīng)皮腎通道較大，也可直接采用標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤電切術(shù)。腫瘤切除后，需留置腎造瘺管以便再次經(jīng)腎鏡隨訪觀察腫瘤是否徹底切除，同時(shí)留置雙J管引流?？尚g(shù)后4~14天再次行腎鏡檢查，觀察腫瘤切除部位有無腫瘤殘余。如果有腫瘤殘余。則行電切或激光切除殘余腫瘤。如果沒有殘余腫瘤，可于腫瘤基底部取病理后再用激光燒灼基底部。如果需要輔助的局部治療，則保留腎造痿管以行灌注治療。如果病理為高級(jí)別或浸潤(rùn)性腫瘤，則應(yīng)行腎輸尿管根治性切除術(shù)。目前已有多項(xiàng)針對(duì)內(nèi)鏡下治療(輸尿管鏡+經(jīng)皮腎鏡)與根治性手術(shù)的比較性研究，在總生存和腫瘤特異性生存方面兩者無明顯差異，但局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，特別是對(duì)于高級(jí)別腫瘤患者。2022年05月04日232
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 (一)根治性手術(shù)治療根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn)。由于尿路上皮癌常多灶性起病，且容易沿尿路上皮播散，因此，完整地切除從腎盂到膀胱入口的尿路上皮才能達(dá)到最好的腫瘤控制效果。特別是具備高危因素的患者，如影像學(xué)提示浸潤(rùn)性疾病、高級(jí)別腫癌(尿細(xì)胞學(xué)或活檢)體積較大腫瘤(最大直徑在2cm之上)多灶性起病的腫瘤更應(yīng)考慮根治性切除。相對(duì)于輸尿管下段腫瘤，腎盂和輸尿管中上段腫瘤也更傾向于采用根治性切除。手術(shù)切除范圍應(yīng)包括腎、全段輸尿管及輸尿管開口周圍的部分膀胱。術(shù)中應(yīng)注意完成輸尿管膀胱壁內(nèi)段和輸尿管開口的切除，并盡量保證尿路的完整性和密閉性。若出現(xiàn)尿液外滲(如輸尿管斷開)則可能出現(xiàn)腫癌細(xì)胞外溢的風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)本應(yīng)完整取出，避免在體內(nèi)切開腫瘤。關(guān)于手術(shù)切除范圍是否應(yīng)該包括同側(cè)腎上腺存在不同意見，但是很少有證據(jù)顯示切除腎上腺可帶來益處，并且UTUC很少發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移，所以當(dāng)腫瘤局限于腎盂而且術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腎上腺異常時(shí)，無須常規(guī)切除腎上腺。輸尿管腫瘤原則上無須常規(guī)切除腎上腺。雖然局部進(jìn)展性腫瘤患者(T3/T4或N+)的預(yù)后相對(duì)較差，但一般認(rèn)為采用根治性腎輸尿管切除加淋巴結(jié)清掃也可使這些患者獲益。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者多應(yīng)優(yōu)先考慮采用全身治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前多數(shù)研究認(rèn)為開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腫瘤控制方面沒有明顯差異。且隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證會(huì)越來越廣，對(duì)于腫瘤分期是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等方面的限制會(huì)越來越少。經(jīng)腹腔人路與經(jīng)腹膜后人路對(duì)于腫癌控制的效果目前亦無差異。單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡、機(jī)器人輔助下腹腔鏡等創(chuàng)新手術(shù)方式也已經(jīng)有較多報(bào)道，可以在技術(shù)可行的情況下開展。已經(jīng)有研究證實(shí)在肌層浸潤(rùn)性疾病中存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，推薦對(duì)局部進(jìn)展期患者同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃(lymphnodedissection，LND)。LND可能有助于改善患者生存，并且可以通過進(jìn)一步明確患者腫瘤分期來指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。目前的報(bào)道認(rèn)為腎盂腫瘤及輸尿管上段腫瘤應(yīng)考慮清掃同側(cè)腎門淋巴結(jié)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或腔靜脈旁淋巴結(jié)，輸尿管下段腫癌則考慮清掃同側(cè)髂血管淋巴結(jié)?；谀０宓牧馨徒Y(jié)清掃可能使肌層浸潤(rùn)性UTUC患者獲益，但仍有待干前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來確定淋巴結(jié)清掃的具體適應(yīng)證和清掃范圍。腎臟切除的方法相對(duì)較為成熟，而輸尿管下段切除方式較多，近年來也有完全腹腔鏡下切除的創(chuàng)新手術(shù)報(bào)道。目前報(bào)道認(rèn)為輸尿管剝脫術(shù)、經(jīng)尿道內(nèi)鏡下切除術(shù)復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，其他手術(shù)方式在腫瘤控制方面沒有明顯差異。推薦意見1、根治性腎輸尿管切除術(shù)是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)烈推薦；2、手術(shù)范圍應(yīng)包括腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除，術(shù)中應(yīng)注意盡量保證尿路的完整性，強(qiáng)烈推薦3、根治性腎輸尿管切除術(shù)可以通過開放、腹腔鏡、推薦機(jī)器人等途徑開展，推薦4、對(duì)局部進(jìn)展期患者開展淋巴結(jié)清掃，推薦5、可以采用多種方式完成輸尿管下段切除，但輸尿管剝脫術(shù)或經(jīng)尿道內(nèi)鏡下切除術(shù)復(fù)發(fā)率可能較高，可選擇2022年05月04日456
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施曉磊副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系三大腫瘤，一般常指腎癌，膀胱癌和前列腺癌。三大腫瘤中發(fā)病率最高的是膀胱癌，其次是前列腺癌，最后是腎癌，三者差距已很??；致死率方面前列腺癌已超越膀胱癌成為第一位，最后是膀胱腎癌。今年2022年2月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布了最新一期（2016年）全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，此次報(bào)告發(fā)布數(shù)據(jù)為全國(guó)腫瘤登記中心收集匯總?cè)珖?guó)腫瘤登記處2016年登記資料。其中新發(fā)病例406.4萬，發(fā)病率186.46/10萬，男性高于女性（207.03/10萬vs168.14/10萬）?？偹劳鋈藬?shù)241.4萬，死亡率105.19/10萬，男性高于女性（138.14/10萬vs73.95/10萬）。新發(fā)病例中膀胱癌8.2萬，前列腺癌7.8萬，腎癌7.6萬，睪丸癌0.3萬。男性惡性腫瘤中，前列腺癌發(fā)病率位于第六位（6.72/10萬），膀胱癌發(fā)病率位于第八位（5.71/10萬）。死亡病例中前列腺癌3.4萬，膀胱癌3.4萬，腎癌2.7萬。男性惡性腫瘤中，前列腺癌死亡率位于第十位（2.73/10萬）。上圖摘自醫(yī)諾維《重磅！最新中國(guó)人癌癥數(shù)據(jù)出爐》上圖摘自CancerincidenceandmortalityinChina,2016腎癌2014年我國(guó)腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，其中男性腎癌發(fā)病率為6.09/10萬，女性腎癌發(fā)病率為3.84/10萬。在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)腎癌發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，發(fā)病高峰在60~70歲，中位診斷年齡為64歲，男女發(fā)病率為2:1。腎癌發(fā)病相關(guān)高危因素包括遺傳、吸煙、肥胖、高血壓、及抗高血壓等有關(guān)。增加鍛煉、減少吸煙以及控制體重是預(yù)防腎癌發(fā)生的重要措施。膀胱癌2015年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率為5.8/10萬，居全身惡性腫瘤第7位，其中男性發(fā)病率8.83/10萬，女性發(fā)病率為2.61/10萬。死亡率為2.37/10萬，居全身惡性腫瘤的第13位，其中男性死亡率3.56/10萬，女性死亡率1.11/10萬。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性的一個(gè)重要原因是性激素水平，此外還有吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約50%由吸煙引起；吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2~3倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比。另一重要致病因素為長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，約20%由職業(yè)因素引起；包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁和鋼生，煙囪清掃工、印刷工人。其他可能的致病因素包括慢性感染、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺、治療糖尿病藥物吡格列酮、盆腔放療史、長(zhǎng)期飲用砷含量高的水及染發(fā)。前列腺癌2015年我國(guó)前列腺癌發(fā)病率為10.23/10萬，死亡率為4.36/10萬，近年來發(fā)病率呈持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。自上圖“2000—2016年中國(guó)癌癥發(fā)病率與死亡率趨勢(shì)”可以看出，所有新發(fā)男性惡性腫瘤中，前列腺癌增長(zhǎng)趨勢(shì)最快。我國(guó)新診斷前列腺癌患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。我國(guó)前列腺癌發(fā)病呈現(xiàn)顯著的地域差別，港、臺(tái)地區(qū)為前列腺癌最高發(fā)區(qū)域，長(zhǎng)三角和珠三角地區(qū)其次，廣大農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較低，具有明顯的城鄉(xiāng)差異性。目前已被確認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括種族，年齡和遺傳因素的家族史。如果1個(gè)一級(jí)親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，本人患病風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上；2個(gè)或以上一級(jí)親屬患有前列腺癌，相對(duì)患病危險(xiǎn)性增至5~11倍。炎癥、肥胖也會(huì)增加前列腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)。其他還包括飲食習(xí)慣，如高動(dòng)物脂肪飲食增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，維生素E、硒、木脂素、異黃酮的攝入不足也是危險(xiǎn)因素。參考文獻(xiàn)：2019版中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南，2020.10RongshouZheng,SiweiZhang,HongmeiZeng,ShaomingWang,KexinSun,RuChen,LiLi,WenqiangWei,JieHe,CancerincidenceandmortalityinChina,2016,JournaloftheNationalCancerCenter,2022.2022年03月22日3585
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 為明確是否存在轉(zhuǎn)移灶，評(píng)價(jià)血清腫瘤標(biāo)志物的半衰期，檢查回流路徑的淋巴結(jié)、排除內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的存在是必要的。因此，為準(zhǔn)確分期推薦以下檢查腫瘤標(biāo)志物(AFP、HCG、LDH)、腹/盆腔CT、胸部CT、雙側(cè)睪丸超聲、骨掃描(患者伴有相關(guān)癥狀時(shí))腦部CT(患者伴有癥狀或多發(fā)肺轉(zhuǎn)移或血HCG明顯升高)。國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年公布的分期標(biāo)準(zhǔn)，包括：明確的腫瘤解學(xué)范圍、評(píng)價(jià)腫瘤的標(biāo)志物水平(HCG、AFP、LDH睪丸切除后的最低值)、明確區(qū)域淋巴結(jié)意義和對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)做了一些修改。睪丸腫瘤預(yù)后與腫瘤本身的組織學(xué)類型、細(xì)胞分化程度、臨床及病理分期、腫瘤標(biāo)志物的水平等相關(guān)，同時(shí)與采用的治療方法密切相關(guān)。1997年，國(guó)際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組(IGCCCG)根據(jù)腫瘤的組織類型、病理分期及腫瘤保肢物的情況，制定出了睪丸腫瘤的預(yù)后分期系統(tǒng)，分為預(yù)后良好、預(yù)后中等及預(yù)后差3個(gè)等級(jí)。(一)有必要評(píng)估以下內(nèi)容：1、睪丸切除術(shù)前后的腫瘤標(biāo)志物半衰期。2、腹膜后、鎖骨上及縱膈淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。3、是否有肝臟及肺部轉(zhuǎn)移。4、腦及骨骼的情況：當(dāng)存在可疑癥狀或伴發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)因素，如符合國(guó)際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組的不良風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，高β-HCG和(或)多發(fā)肺部轉(zhuǎn)移。(二)必須做的檢查1、常規(guī)血液學(xué)檢查包括血常規(guī)，肝、腎功能及血清腫瘤學(xué)指標(biāo)。血清腫瘤學(xué)指標(biāo)：睪丸切除術(shù)后指標(biāo)的半衰期：AFP和HCG的平均血清半衰期分別為7天和2~3天。睪丸切除術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)需重新評(píng)估，有臨床分期疾病的患者腫瘤指標(biāo)需一直檢測(cè)到指標(biāo)正?；?。根據(jù)IGCCCG風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，睪丸切除術(shù)前的腫瘤血清指標(biāo)對(duì)劃分患者病情至關(guān)重要。睪丸切除術(shù)后血清腫瘤指標(biāo)持續(xù)升高往往提示腫瘤轉(zhuǎn)移(宏觀/微觀)，但是睪丸切除術(shù)后的腫瘤血清指標(biāo)正常并不代表腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移。化療期間，腫瘤指標(biāo)應(yīng)下降，若不下降往往提示預(yù)后不良。預(yù)后不良的患者若在第一次化療(方案：博來霉素、依托泊苷和順鉑)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物緩慢下降，提示化療劑量需增加。2、影像學(xué)檢查腹膜后、縱隔及鎖骨上淋結(jié)：CT能很好地評(píng)估腹膜后及縱隔淋巴結(jié)情況，而鎖骨上淋巴結(jié)如果經(jīng)CT檢查后懷疑有問題則需查體。腹部盆腔CT檢測(cè)腹膜后淋巴結(jié)的靈敏度為70%~80%，該檢查的準(zhǔn)確性往往取決于淋巴結(jié)的大小和形狀。當(dāng)使用低于3mm薄層掃描時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值增加。這些特征在分級(jí)1和分級(jí)2中略微下降，分級(jí)下降率為25%~30%。MRI在檢測(cè)腹膜后淋巴結(jié)腫大方面和CT相似但費(fèi)用更高，所以在臨床使用中受限。但是MRI可以在腹盆腔CT和超聲無法得出結(jié)論時(shí)發(fā)揮作用。對(duì)造影劑(含碘)過敏是做增強(qiáng)CT的禁忌，當(dāng)醫(yī)師或患者擔(dān)心輻射問題時(shí)也需慎重考慮CT。MRI目前僅作為一個(gè)備用可選方案，現(xiàn)階段在睪丸腫瘤分期中暫無與MRI相關(guān)的指標(biāo)。胸部CT對(duì)檢測(cè)胸腔和縱隔淋巴結(jié)最敏感，因?yàn)橛?0%左右的患者的腫大胸膜下淋巴結(jié)在胸部X線不可見，CT有高敏感度，但是特異度低。沒有證據(jù)表明FDG-PET對(duì)睪丸癌的分期有幫助。精原細(xì)胞瘤患者殘余組織超過3cm可以使用該技術(shù)但不應(yīng)該在完成化療后的8周內(nèi)，這樣可以決定是采用等待療法還是進(jìn)一步的治療方案。FDG-PET不建議使用于非精原細(xì)胞瘤型生殖細(xì)胞瘤患者化療后的重新分級(jí)。其他檢查，如腦或者脊柱CT、骨掃描、肝臟彩超，僅當(dāng)有轉(zhuǎn)移至該處引起相應(yīng)癥狀時(shí)才可采用。非精原細(xì)胞瘤型生殖細(xì)胞瘤患者建議行腦部CT掃描或MRI腦掃描。(三)分級(jí)和預(yù)后分期分級(jí)系統(tǒng)采用2017年UICC(國(guó)際抗癌聯(lián)盟)TNM指南，包括：1、確定腫瘤的組織浸潤(rùn)深度。2、評(píng)估血清腫瘤指標(biāo)包括睪丸根治切除后β-HCG、AFP以及LDH的最低值。3、區(qū)域淋巴結(jié)的情況。4、與淋巴結(jié)大小相關(guān)的N系列的修正。2022年03月12日1270
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2022年02月11日353
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羅華榮主治醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 臍尿管癌是一種罕見的惡性腫瘤，因?yàn)榘l(fā)病率較低，泌尿外科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)較少，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)。一、胚胎學(xué)、解剖學(xué)和組織學(xué)臍尿管是位于膀胱頂部和臍之間的胚胎期結(jié)構(gòu)，目前對(duì)臍尿管的發(fā)生、正常和異常解剖的認(rèn)識(shí)絕大多數(shù)來自Begg和Cullen的研究。在胚胎第5周時(shí)，泄殖腔開始分隔開，最終在其背側(cè)形成直腸，在腹側(cè)形成尿生殖竇和膀胱。膀胱膨脹成一個(gè)上皮性囊，其頂部逐漸變細(xì)，在臍水平與尿囊連接在一起。有兩個(gè)假設(shè)可以解釋臍尿管的發(fā)生。一種假設(shè)認(rèn)為臍尿管起源于尿囊的上部分，而下部分構(gòu)成膀胱。然而，得到廣泛認(rèn)同的假設(shè)是，臍尿管起源于泄殖腔，膀胱的上部分在臍水平與尿囊連接在一起，當(dāng)膀胱的下部分降至恥骨后時(shí)，其上部分變得狹窄，形成臍尿管。在成人，臍尿管在Retzius間隙內(nèi)經(jīng)腹橫筋膜和腹膜之間穿過，由膀胱前頂部向臍部伸展。臍尿管長(zhǎng)約5-5、5cm，其向頭側(cè)有3cm的一段被埋入膀胱頂部。臍尿管分為粘膜內(nèi)段、肌層內(nèi)段和膀胱上段。當(dāng)臍尿管呈管狀時(shí)，可見到三層細(xì)微的組織：（1）立方上皮層，或者更為典型的移行上皮層；（2）粘膜下結(jié)締組織層；（3）平滑肌外層。內(nèi)部管腔不規(guī)則，呈串珠狀，充滿了脫落的上皮碎屑和上皮島。當(dāng)臍尿管上段蛻變成一條纖維索時(shí)，其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)成分就無法辨認(rèn)了。臍尿管癌的發(fā)病機(jī)理尚不清楚。有研究者認(rèn)為，臍尿管內(nèi)被覆的移行上皮經(jīng)化生而形成腺癌。Culp根據(jù)臍尿管癌常分泌粘液的特點(diǎn)推測(cè)，由于膀胱和直腸在泄殖腔內(nèi)具有共同的胚基，臍尿管內(nèi)處于休眠狀態(tài)的腸細(xì)胞可以重新恢復(fù)到未分化狀態(tài)，形成可分泌粘液的腺樣上皮。二、發(fā)病率臍尿管癌是一種罕見的腫瘤，從1863年Hue和Jacquin報(bào)道首例臍尿管癌以來，英文文獻(xiàn)中有完整組織學(xué)和臨床資料的病例數(shù)不超過150人。在西方國(guó)家，臍尿管癌每年的發(fā)病率在普通人群中估計(jì)為1/5，000，000，占成人所有惡性腫瘤的0、01％，占所有膀胱癌的0、17-0、34％，占原發(fā)性膀胱腺癌的20-39％[6]。就診時(shí)，2/3（68％）的病人年齡在41-70歲之間（4月-84歲），其中65％為男性。日本學(xué)者對(duì)在本國(guó)收集的157例病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)臍尿管的發(fā)病率在日本占所有膀胱癌的0、55-1、2％，高于西方國(guó)家，其中男性占72％，發(fā)病率最高的年齡階段是50-60歲[7]。三、組織病理學(xué)絕大多數(shù)臍尿管癌為粘液性腺癌或非粘液性腺癌。較少見的組織學(xué)類型還有肉瘤、移行細(xì)胞癌以及鱗狀細(xì)胞癌。Sheldon等[1]對(duì)117例臍尿管癌的組織學(xué)類型進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中粘液性腺癌69％、非粘液型腺癌15％、肉瘤8％、鱗狀細(xì)胞癌3％、移行細(xì)胞癌3％以及未知型2％。GhazizadehM[7]等復(fù)習(xí)了157例日本文獻(xiàn)中所報(bào)道的臍尿管癌病例，其中腺癌138例（88％）、移行細(xì)胞癌5例（5％）、鱗狀細(xì)胞癌3例（3％）、未分化癌6例（4％）以及混合型癌5例（3％）。非粘液性腺癌包括小細(xì)胞癌和其它非膀胱上皮源性的未分化癌，粘液性腺癌進(jìn)一步分為結(jié)腸細(xì)胞型（最常見）、膠質(zhì)型和印戒細(xì)胞型等。鱗狀細(xì)胞癌有時(shí)會(huì)與臍尿管結(jié)石和囊腫并存[9]。臍尿管肉瘤的突出特點(diǎn)是發(fā)病年齡小，67％的患者小于20歲，而小于20歲的病人中，75％為肉瘤。目前尚無一個(gè)能夠被普遍接受的組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)。Mostofi等曾提出臍尿管癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）腫瘤局限在膀胱頂部；2）膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變；3）腫瘤主體位于肌層或更深層的組織，與膀胱淺表上皮之間有明顯的分界面，并且淺表上皮無腺樣或息肉樣增生；4）殘存臍尿管可見腫瘤；5）腫瘤侵犯膀胱壁，經(jīng)Retzuis間隙侵犯下腹壁或臍部。Johnson等認(rèn)為Mostofi等提出的標(biāo)準(zhǔn)限制太多，他們認(rèn)為只要腫瘤位于膀胱壁并與膀胱粘膜間有明顯的分界面，在排除其他臟器的腺癌侵及膀胱的情況下，就可診斷為臍尿管癌。Henly分析了38例臍尿管癌后提出，如腫瘤局限在膀胱頂部或前壁，膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變，殘存臍尿管可見腫瘤，就已經(jīng)具備臍尿管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、自然病程臍尿管癌的預(yù)后明顯差于原發(fā)性膀胱腺癌[12]，其一是解剖位置隱匿決定了患者就診時(shí)常常已為晚期，多數(shù)已經(jīng)擴(kuò)散；其二是臍尿管癌常因誤診而切除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)。早期的報(bào)道稱該病的5年生存率僅為6、5％，近期報(bào)道為43％。臍尿管癌易于局部侵潤(rùn)，最常侵及Retzius間隙、腹膜、腹壁及膀胱。浸潤(rùn)的范圍和部位與腫瘤的組織學(xué)類型有關(guān)，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌最常侵及膀胱，而肉瘤則主要侵犯腹膜、腹壁和臍部，只有不到半數(shù)的肉瘤侵及膀胱。臍尿管癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)尤為常見。最常見的復(fù)發(fā)部位是盆腔（21％）、膀胱（16％）以及手術(shù)切口和腹壁（6％）。局部復(fù)發(fā)常發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)（81％），術(shù)后4年以上出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的病例少見。David等[15]報(bào)道的38例臍尿管癌病人中，15例（39％）在術(shù)后平均1、8年（0、2-5、3年）時(shí)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，中位時(shí)間為6個(gè)月。但目前尚無關(guān)于臍尿管肉瘤在行膀胱部分切除術(shù)后出現(xiàn)膀胱內(nèi)局部復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)報(bào)道。臍尿管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常為晚期表現(xiàn)。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、網(wǎng)膜、肝臟、骨以及髂腹股溝淋巴結(jié)。Nakanishi等對(duì)臍尿管癌的預(yù)后因素應(yīng)用多變量分析，結(jié)果顯示腫瘤分期和組織學(xué)分化程度與臍尿管癌的預(yù)后有密切相關(guān)性，可以作為預(yù)后因素。五、癥狀、體征和輔助檢查臍尿管癌最常見的癥狀是血尿（64％），但在不同組織學(xué)類型中的出現(xiàn)機(jī)率并不相同，其中臍尿管肉瘤的出現(xiàn)機(jī)率為0，而腺癌則為71％。另一個(gè)常見的臨床表現(xiàn)是恥骨上區(qū)腫塊，尤其多見于肉瘤（64％），可能是其僅有的特征。臍尿管癌的其他表現(xiàn)還有：腹痛、排尿刺激癥狀以及臍部血性或膿性分泌物等，但均較少見。肉眼下或顯微鏡下粘液尿是一個(gè)有價(jià)值的臨床表現(xiàn)，比血尿出現(xiàn)早，但僅有25％的病人有此表現(xiàn)，而且無特異性。六、診斷臍尿管癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，診斷較困難，目前主要依靠膀胱鏡檢查、B超及CT等手段來診斷。盡管伴有血尿的臍尿管癌偶爾在膀胱鏡下會(huì)見不到任何病變，但是，在88％的病人中，膀胱鏡下仍可發(fā)現(xiàn)腫瘤，通常表現(xiàn)為局部隆起物、扁平樣上皮瘤、乳頭狀或息肉樣腫物，有時(shí)也可見到臍尿管孔處溢出條紋狀或血性液體。因此，出現(xiàn)在膀胱前壁或頂部的任何病變均應(yīng)引起膀胱鏡檢查者的高度重視。而在麻醉下行雙合診檢查則有助于估計(jì)病變的大小和活動(dòng)度。經(jīng)尿道活檢通?？梢源_診，如無法確診，建議行開放活檢，術(shù)中作快速冰凍切片檢查以確診。臍尿管癌最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是膀胱頂部可見充盈缺損及點(diǎn)狀鈣化，這是該病的典型特征之一。當(dāng)在常規(guī)X線平片上發(fā)現(xiàn)膀胱上區(qū)有點(diǎn)狀鈣化時(shí)，結(jié)合存在膀胱病變，即應(yīng)考慮為臍尿管癌。CT對(duì)確定臍尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和臨床分期、以及了解腫瘤有無復(fù)發(fā)是有幫助的，這可以彌補(bǔ)膀胱鏡檢查的不足。這是因?yàn)楫?dāng)臍尿管癌尚未侵及膀胱粘膜時(shí)，膀胱鏡檢可無異常發(fā)現(xiàn)；其次，膀胱鏡檢所見到的膀胱頂部腫瘤往往小于B超或CT掃描時(shí)的腫瘤大小。在CT上，腫瘤由兩部分組成：膀胱內(nèi)部分和膀胱上部分。膀胱上部分呈囊性表現(xiàn)，在Retzius間隙可見一囊泡包裹腫瘤；侵及膀胱頂部的膀胱內(nèi)部分呈水蛭樣，無囊泡包裹。也有學(xué)者認(rèn)為，由于MRI有多平面成像功能，且對(duì)腫瘤區(qū)域軟組織顯像清晰，故而在臍尿管癌的早期診斷和腫瘤分期方面優(yōu)于CT。B超檢查的準(zhǔn)確性不如CT和MRI，但膀胱內(nèi)超聲卻可對(duì)臍尿管癌的病變特點(diǎn)和浸潤(rùn)范圍作出準(zhǔn)確的判斷，而且該方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全，值得推薦。鑒別原發(fā)性膀胱腺癌和臍尿管癌很重要，單純依靠膀胱鏡和臨床表現(xiàn)很難做到，因?yàn)榧s有15％的原發(fā)性膀胱腺癌發(fā)生于膀胱頂部。需借助于B超和CT等影像學(xué)技術(shù)和組織活檢進(jìn)行鑒別。另外，原發(fā)于直腸、胃、子宮內(nèi)膜、子宮頸、前列腺和卵巢的腺癌在發(fā)生局部浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移時(shí)，也可表現(xiàn)為膀胱頂部腫物。但這種情況常出現(xiàn)在原發(fā)病的晚期，病人常已有明顯的原發(fā)病癥狀，或者已經(jīng)過直腸盆腔檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸檢查而明確診斷。七、分期：臍尿管癌的臨床分期系統(tǒng)多種多樣，目前公認(rèn)的最標(biāo)準(zhǔn)的分期系統(tǒng)是由Sheldon等于1984年提出的。由于臍尿管癌在早期發(fā)病隱匿且呈局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，并在晚期易于轉(zhuǎn)移，約83％的病人就診時(shí)即已達(dá)Ⅲ期。八、治療：臍尿管癌的治療方法包括手術(shù)、放療和化療。其中以手術(shù)治療為主。（一）手術(shù)：臍尿管癌容易局部復(fù)發(fā)，手術(shù)治療的重點(diǎn)是控制局部病變。但是，對(duì)于術(shù)式的選擇目前尚存在爭(zhēng)議。很多作者主張所有臍尿管癌的病人均應(yīng)施行根治性膀胱全切除術(shù)，手術(shù)范圍包括膀胱全切除+臍尿管腫瘤、直腸前筋膜、部分腹膜和臍部整塊切除+盆腔淋巴結(jié)切除；另一些作者認(rèn)為僅有部分病例需行根治性手術(shù)；近來多數(shù)學(xué)者建議對(duì)所有病例均施行擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，手術(shù)范圍包括膀胱頂部、腹橫筋膜、臍尿管和部分腹膜連同腫瘤整塊切除。以往，根治性膀胱全切除術(shù)一直作為首選術(shù)式，但近年來傾向于采用擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，因?yàn)槲墨I(xiàn)顯示行根治性手術(shù)并不能提高病人的生存率。Kakizoe等認(rèn)為對(duì)所有臍尿管癌病人均應(yīng)行根治性膀胱全切除術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)臍尿管腺癌行膀胱部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率很高，72例臍尿管腺癌中37例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)51％。但在該組病例中，行膀胱全切除術(shù)的病人與行膀胱部分切除術(shù)的病人在生存率上并無明顯差異。Sheldon等認(rèn)為絕大多數(shù)臍尿管癌病人需要行根治性膀胱全切除術(shù)，僅I期腫瘤和臍尿管肉瘤適于行膀胱部分切除+臍尿管切除術(shù)。依據(jù)是：（1）臍尿管癌總的復(fù)發(fā)率為38％，其中行膀胱部分切除術(shù)的病人中有18％是膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，而且這種復(fù)發(fā)通過再手術(shù)和放療均無效，因此首次手術(shù)必須徹底；（2）臍尿管肉瘤行膀胱部分切除術(shù)后出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)的情況尚未見報(bào)道。但是，在他們所報(bào)道的5例行根治性膀胱全切除術(shù)的病人中有2例術(shù)后死亡，而3例行膀胱部分切除術(shù)的病人卻全部存活。近年來大部分文獻(xiàn)提倡采用擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，同樣取得良好的效果。例如，Herr主張對(duì)所有臍尿管癌病人施行膀胱部分切除術(shù)。在一組12例行擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)的臍尿管腺癌病人中，8例無瘤生存超過2年，最長(zhǎng)達(dá)13年。與行根治性膀胱全切除術(shù)的病人相比，行膀胱部分切除術(shù)的病人具有更長(zhǎng)的無瘤生存期和更高的5年生存率。馬建輝等報(bào)道12例臍尿管癌，7例行擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，無1例術(shù)后局部復(fù)發(fā)。認(rèn)為擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)可作為臍尿管腺癌的首選術(shù)式，在不影響病人生存率的情況下提高了病人的生活質(zhì)量，同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)治療的徹底性，不應(yīng)以膀胱腔內(nèi)腫瘤作為膀胱部分切除的標(biāo)準(zhǔn)，否則極易造成腫瘤切除不充分而致術(shù)后復(fù)發(fā)。（二）放療：目前，輔助放療的作用仍不明確。Henly等[15]給12例病人行骨盆輔助放療，生存率未見明顯提高。Sheldon[1]等對(duì)文獻(xiàn)中行放療的8例病人進(jìn)行了復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)所有病人均死于癌癥。他們認(rèn)為放療可能對(duì)晚期病人有一定的療效，例如，1例未分化型ⅣB期病人在放療后存活8年，還有1例因臍尿管腺癌復(fù)發(fā)行放療后無瘤生存6年之久。有1/3的病人在行膀胱部分切除術(shù)+輔助放療后3年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，繼續(xù)放療后可再生存2、5年。盡管如此，他們?nèi)哉J(rèn)為絕大多數(shù)臍尿管癌病人對(duì)放療欠敏感。（三）化療：化療對(duì)轉(zhuǎn)移性臍尿管癌有一定的作用。馬建輝等對(duì)6例術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病人行化療，2例部分緩解，有效率33％，認(rèn)為以5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑和阿霉素為主的聯(lián)合化療對(duì)臍尿管腺癌有一定療效。但是，Henly等所報(bào)道的病例中，7例接受以5-氟尿嘧啶為主的化療方案后并未見明顯作用。迄今為止，化療的確切價(jià)值尚不能肯定，有待于進(jìn)一步積累資料。九、總結(jié)：臍尿管癌是一種少見的惡性腫瘤。由于腫瘤發(fā)病位置隱匿、潛伏期長(zhǎng)、易于膀胱外浸潤(rùn)和局部復(fù)發(fā)，故而預(yù)后較差。最常見的組織學(xué)類型是腺癌，多數(shù)可分泌粘液，這一點(diǎn)對(duì)診斷有幫助。常見的癥狀有血尿、腹痛、排尿刺激癥狀和腹部腫物等，但無特異性。診斷主要依靠膀胱鏡檢和影像學(xué)檢查。最典型的影像學(xué)特征是膀胱頂部可見充盈缺損及點(diǎn)狀鈣化。膀胱鏡檢時(shí)?？稍诎螂醉敳炕蚯氨谝姷侥[瘤，活組織檢查可確診。只要腫瘤局限在膀胱頂部或前壁，膀胱粘膜無腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改變，殘存臍尿管可見腫瘤，就已經(jīng)具備臍尿管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別原發(fā)性膀胱癌和臍尿管癌很困難，單純依靠膀胱鏡和臨床表現(xiàn)很難做到，需借助于B超、CT等影像技術(shù)和組織活檢進(jìn)行鑒別。臍尿管癌的臨床分期系統(tǒng)多種多樣，目前得到公認(rèn)的分期系統(tǒng)是由Sheldon等于1984年提出的。臍尿管癌的治療要點(diǎn)是控制局部病變，以手術(shù)治療為主。術(shù)式的選擇存在爭(zhēng)議，由于文獻(xiàn)顯示根治性膀胱全切除術(shù)并不能提高病人的生存率，因此擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)越來越受到大家的推崇。至于放療和化療，由于目前積累的經(jīng)驗(yàn)尚少，其確切價(jià)值還不能肯定。多變量分析結(jié)果顯示，腫瘤分期和組織學(xué)分化程度與臍尿管癌的預(yù)后有密切相關(guān)性，可以作為預(yù)后因素。2022年02月06日1194
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顧松主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 呃，搞完還可以自愈嗎，呃，那要看你情況看啊，如果搞完癌早期的話呃，搞完，劉搞完劉早期的話啊，如果是良性的話，當(dāng)然可以啊切除以后啊，只要切干凈啊，99%都就OK了啊，就治愈了啊，如果是惡性的，惡性的話要看情況啊，如果他沒有轉(zhuǎn)移早期的啊，可以甚至可以手術(shù)以后不用化療啊，就結(jié)束了，基本上可以治愈啊，如果甲胎蛋白超過1000啊，然后。 這種情況建議化療啊，徹底治愈率啊，在80%-100%啊，要更喜歡看啊，如果說到時(shí)轉(zhuǎn)移的那可能80不到啊，如果是沒有轉(zhuǎn)移啊，稍微高一點(diǎn)，基本上也可以獲得自己總體來說啊，搞完腫瘤的治愈率非常高啊，建議還是積極治療啊，我給你贈(zèng)送一次脫落的機(jī)會(huì)啊，有具體。 把小朋友的情況跟我說具體一點(diǎn)啊，可以判斷好吧，光這么講，搞完之后可以治愈嗎，這個(gè)太簡(jiǎn)單啊，我不清楚小飛的情況，好吧，這個(gè)問題就這樣到此結(jié)束，到此結(jié)束。2021年08月22日908
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