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2018年05月18日
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王少東副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 胸外科 一.發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，首先應讓外科大夫評估該不該做手術和能不能做手術該做就住院，不該做就定期復查胸部ct，一般是3-6個月復查一次；該做，說明外科大夫認為有惡性腫瘤可能，或良惡性難以判斷，有手術切除明確診斷的必要。二.住院后相關檢查仍然圍繞著該不該做、能不能做之間開展前者包括復查頭胸ct、腹部b超、骨掃描評估有沒有遠處轉移；后者包括肺功能、心臟彩超、動脈血氣分析等等。當這兩類檢查說沒有遠處轉移，心肺功能還可以能耐受手術，這個時候就要進行術前準備了。三.手術前需要患者做好：1、戒煙，至少戒煙兩周才能手術，不然手術對患者呼吸功能影響極大；2、腹式呼吸鍛煉，簡單的說就是“吸氣鼓肚子”，用腹肌控制呼吸，呼吸時應該有腹部的起伏；3、深部咳嗽，深吸氣，用腹肌的力量咳嗽，應該感覺到胸腔的共振，而不是僅僅嗓子發(fā)聲；4、正常飲食，不暴飲暴食，葷素搭配，八分飽即可；5、平時吃的高血壓、糖尿病等藥物繼續(xù)吃，直到手術當天早晨，阿司匹林最好停用（非必須）。四.術前是否行穿刺活檢？高度懷疑腫瘤者一般不穿刺活檢，直接手術；良惡性難以判斷者，患者對手術比較恐懼時，可以穿刺明確診斷；穿刺是否會種植轉移、播散？只能說存在理論上可能，實際極少見。五.手術前一天準備包括PICC置管，灌腸，手術談話簽字，麻醉談話簽字六.手術談話時，醫(yī)生會再次告訴您1、為什么手術：像肺癌，早切早好；良惡性難以判斷，診斷治療同時進行；2、不同情況下手術方式的選擇，比如：（1）當結節(jié)比較靠外周時先做楔形切除術，送快速冰凍病理，若是良性結束手術，惡性則行肺葉切除淋巴結清掃術；（2）若病變靠中心，則直接肺葉切除，根據(jù)冰凍病理結果決定是否行淋巴結清掃；（3）若術中發(fā)現(xiàn)胸膜播散轉移，則行胸膜活檢+腫瘤切除術；若患者年紀較大、病變較小、實性成分較少，則行肺段切除或楔形切除等等。所有手術方式都要根據(jù)患者自身情況和腫瘤情況而定。3、術中和術后的風險：出血、心腦血管意外、栓塞、支氣管胸膜瘺、肺漏氣、神經損傷、乳糜胸、皮下氣腫、術后轉入ICU、中轉開胸等。4、術后如何配合恢復（非常重要?。?）主動咳嗽：用術前學的深部咳嗽法咳嗽，目的有二，首先可以排出氣管內痰液，減少肺不張、感染，避免行氣管鏡吸痰（氣管鏡吸痰特別痛苦?。黄涠强梢耘懦鲂厍粌葰怏w和積液，使剩余肺組織代償性膨脹，填充切下的肺的空間，達到早期拔管?。?）早期下地活動：一般手術當天在床上活動或家屬被動按摩四肢，術后第1天早晨吃完飯應盡早下地活動。好處有，一是加速血液循環(huán)，減少血栓形成，預防肺栓塞這種致死性的并發(fā)癥；二是血流加速有利于內外傷口快速愈合。（3）不挑食，加強營養(yǎng)：以高蛋白食物為主，瘦肉、雞蛋、牛奶（酸奶），間斷配合蔬菜、水果。傷口的生長，手術創(chuàng)傷的恢復需要蛋白，營養(yǎng)跟得上，恢復的就快。七.術后的治療1、術后常規(guī)給予抗感染、補液、止痛、營養(yǎng)支持治療2、根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥再行特殊的藥物或操作干預八.出院后的治療和復查1、肺癌患者出院時出院小結上診斷一項應該有：腫瘤的類型、分期、基因突變情況，如右肺上葉腺癌（pT2aN0M0,Ib期），EGFR L858R突變陽性，ALK陰性。當然有時出院的早，病理或基因檢測未出，則可通過打電話或我的微信號詢問。2、肺癌術后是否要化療：根據(jù)目前最新的研究，II期及以上的肺癌術后、有基因突變的患者，應該首選靶向藥物進行輔助治療，若無基因突變則行輔助化療。IB期的情況根據(jù)患者年紀、腫瘤家庭史可化可不化。IA期的患者不必化療。當然，這些問題不是一句話可以說明白的，您可以加我微信進行咨詢，我搞不定的會咨詢腫瘤科醫(yī)生，給您最合適的個體化治療方案。3、肺結核瘤術后是否需要吃抗結核藥物：目前這塊沒有指南推薦，不同醫(yī)生給的建議也不一樣。我們目前正在開展一項關于“體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀肺結節(jié)，手術切除后病理提示結核性肉芽腫，是否需抗結核治療”的回顧性研究，初步結果顯示：（1）不管吃或者不吃結核藥，都沒有發(fā)現(xiàn)結核的復發(fā)；（2）吃結核藥的患者中，有40%的患者出現(xiàn)肝酶升高、尿酸升高等不良反應，約60%的患者有服藥惡心的表現(xiàn)；（3）患者之間用藥方案差別極大，有的用4聯(lián)有的用2聯(lián)，有的吃半年有的吃2年，五花八門什么都有。因此，我們目前沒有看到吃結核藥的好處，當然，我們的隨訪時間平均不到兩年，數(shù)據(jù)肯定有不完善的地方，也希望這類患者能加我微信，我們一起討論如何治療。4、術后第一次復查是術后一個月，然后根據(jù)恢復情況上化療或者繼續(xù)觀察。九.術后出院常見的情況1、慢性咳嗽：肺切除術后最常見癥狀，可能與氣管殘端刺激、支氣管成角、氣道高反應、肺功能不全、肺部感染等因素有關，患者可行呼吸功能鍛煉（吹氣球、練發(fā)聲），間斷配合中藥止咳2、傷口慢性疼痛、麻木：多與開胸手術有關，一般1-2個月后會減輕，但傷口發(fā)木可能持續(xù)存在3、聲音嘶?。憾嗯c左側手術有關，可能有喉返神經的損傷，一般半年內可恢復。2018年03月18日22460
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成興華副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 手術對大多數(shù)人來說都是一種全新的人生體驗，手術后身體機能會發(fā)生一些變化，可能有一些不適感，加上有些可能是和肺部腫瘤相關的疾病，更增加了患者術后不安和焦慮。下面總結了一些肺術后常見的問題，希望能有助于患者術后恢復，減輕焦慮。本文中部分答案參考了美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kattering Cancer Center, MSKCC）胸外科的出院指導，該醫(yī)院已連續(xù)多年被評為全美最佳癌癥中心。經成醫(yī)生文章推送的患者請務必讀至文末?；丶液髠谌蕴弁词钦５膯?？每個人疼痛的程度和時間長短均不同。幾乎所有患者回家后傷口仍然會有痛感，并可能需要服用止痛藥。有些人切口及周圍肌肉的緊張和疼痛感可能持續(xù)半年甚至更長，但這都屬于正?，F(xiàn)象。部分病人可能感到上腹部皮膚疼痛及麻木感。關于止痛藥的一些知識通常出院我們會給病人帶2-4盒泰勒寧（氨酚羥考酮），這是一種較強效的鎮(zhèn)痛藥，常規(guī)服用通常沒有成癮性。請按照指示服用藥物，疼痛時服用，一日不超過4次。如果止痛藥不能很好的緩解疼痛并影響生活，需要到醫(yī)院就診。在服用處方止痛藥期間不要喝酒或開車。當切口開始愈合時，疼痛就會減少，需要的疼痛藥物也會減少。輕度止痛藥如對乙酰氨基酚（泰諾林或布洛芬）可緩解疼痛和不適。不要服用過多的對乙酰氨基酚，它可能會傷害你的肝臟。止痛藥應該可以幫助您恢復正常的活動。但是，隨著您的活動水平的提高，您的疼痛會輕微增加，這是正常的。止痛藥效果通常30到45分鐘后最有效，當疼痛剛開始開始的時候就用藥比等到疼痛加劇再用藥更有效。止痛藥可能導致便秘，因此如果排便出現(xiàn)問題，應適當減少止痛藥用量并進行通便處理（見下文）。回家后如何處理手術傷口？手術切口：大多數(shù)病人的手術切口我們采用可吸收風險皮內縫合以減少瘢痕，通常皮內縫合切口不需要拆線。一般情況下，切口不用紗布覆蓋，每天早晚一次用酒精或碘伏消毒以防感染。如果回家后有任何液體從切口流出，請注意液體量，顏色以及是否有異味并告訴您的醫(yī)師。胸管引流口：拔管后2-3天內引流口可能有一些清亮的，黃色或粉紅色的引流。這個是正常的。在取下胸管后48小時內用紗布覆蓋切口。如果紗布完全變濕，應更換紗布。48小時后，如果引流口沒有液體滲出，可以取下紗布，并保持切口裸露。如果有液體滲出，繼續(xù)覆蓋并定期更換紗布，直到沒有滲出。有時候，滲出減少后可能又會增多，這個是正常的。如果發(fā)生這種情況，請用繃帶覆蓋該區(qū)域。如果仍有擔心，可以和醫(yī)生聯(lián)系。引流口和手術切口一樣，通常也是一天消毒2次，3周后引流口縫線需要拆除?？梢韵丛鑶幔?通常切口縫線沒有拆除前，不建議泡澡。胸管移除一周后可以淋浴。但是淋浴后要保證傷口干燥，用干凈毛巾擦干傷口后用吹風機吹干，并用酒精消毒，以避免感染。手術后應該吃什么？ 肺部手術后沒有忌口。目前沒有任何證據(jù)表明癌癥的發(fā)生或復發(fā)與食物相關。但術后免疫力較差，建議少吃辛辣刺激食物，戒煙酒。吃蛋白質含量高的均衡飲食會幫助術后恢復。均衡飲食包括蛋白質，水果，蔬菜和谷物。具體飲食建議閱讀成醫(yī)生的科普文章。如何治療便秘？ 手術后腸道活動將會改變，很多患者可能會有便秘。下面是應對便秘的一些辦法。 每天盡量喝2升左右水（約8杯）。水、果汁、湯等沒有咖啡因的飲料都可以。含咖啡因的飲料，如咖啡和茶，會促進水排出體外，不利于通便。 某些止痛藥可能引起便秘。應避免食用可能導致產氣的食物，如豆類，西蘭花，洋蔥，卷心菜等。如果超過2天沒有排便，可用藥輔助通便，常用的藥物包括杜密克（一種乳果糖，增加腸道內的水分）、開塞露、番瀉葉等。也可口服50mL左右的芝麻油，潤腸通便。如果長期便秘且腹脹明顯，應及時到醫(yī)院就診。如何更好的恢復？ 每天適當鍛煉至少30分鐘（快走，爬樓梯等）。這樣會幫助身體機能的提高，改善心情，促進傷口愈合。養(yǎng)成慢跑或散步的習慣。 繼續(xù)使用呼吸功能鍛煉器，并在家中進行咳嗽和深呼吸練習。 保證每天飲水量，這樣可以幫助保持痰液稀薄，容易咳嗽。對于大多數(shù)人來說，每天要喝8到10杯（2升）的水或其他液體（如果汁）。 冬季期間，在臥室內使用加濕器并經常清潔換水。 避免與患有感冒，喉嚨痛或流感的人接觸，以免交叉感染。 不要喝酒，尤其是在服用止痛藥的時候。 不要吸煙。吸煙對任何時候都有害。手術后愈合更是如此。吸煙導致你體內的血管收縮。這會減少傷口愈合所需要的供氧。吸煙也可能導致呼吸和活動問題。 避免到煙霧較重的地方。手術后感到疲倦是否正常？ 手術后感到疲憊很常見。每個人的恢復時間都不一樣。適當增加活動，并注意勞逸結合。休息是康復的最重要組成部分。術后回到正常睡眠可能需要一些時間。白天盡量不要睡覺。在睡前洗澡并根據(jù)需要服用止痛藥也有幫助。什么時候可以開車？ 手術側基本恢復手臂和肩膀的全部活動。停止服用麻醉止痛藥（可能使你昏昏欲睡的止痛藥）24小時?？梢猿孙w機嗎？ 大多數(shù)情況下，胸腔鏡手術1周后，如果情況穩(wěn)定，沒有特殊情況，可以乘飛機旅行，但術后一個月內的長途飛機旅行（超過4小時）最好和主治醫(yī)師確認。什么時候可以回去工作？ 重返工作的時間取決于你的工作性質，你的手術類型和恢復速度。通常胸腔鏡楔形切除術后1-2周如無特殊癥狀（發(fā)熱、嚴重胸悶等）可以重返工作。大部分胸腔鏡手術后1個月可恢復工作。請在第一次復查（術后3-4周）時和您的主治醫(yī)師確認。肩關節(jié)鍛煉 胸外科手術后由于體位及切口的影響，可能影響肩關節(jié)功能，特別是開放手術后患者。如果不進行適當鍛煉，術后肩關節(jié)功能可能很難恢復。因此只要胸管紗布拿掉后，就可以開始肩關節(jié)鍛煉。 這將幫助手臂和肩膀運動功能恢復。 要進行練習，請按照下面的說明進行。 坐位伸展 坐在直背椅子上，雙腳平放在地板上。 雙手合攏。 抬起你的手臂，并在你的頭上。 將手滑到脖子后面。 慢慢地將身體上部扭轉到右側。 保持這個姿勢5秒，同時盡可能伸展。 回到起始位置。 慢慢將身體上部扭轉到左側。 保持這個姿勢5秒，同時盡可能伸展。 回到起始位置。 重復10組 站立伸展（需要一塊毛巾） 將腳放在距離15厘米處舒服地站立。 將雙臂放在身體的前方，每只手握住毛巾的一端。 將雙臂放在頭上，伸直肘部，向上伸展。不要拱起你的背部，并且如果難度很大，不要勉強。 嘗試保持5秒的位置。 放松并回到起始位置。 抓住背后的毛巾，盡可能向上抬起。 一定要站直。嘗試保持5秒的位置。 回到起始位置。 重復5-10次什么時候可以開始做其他類型的運動？最好的鍛煉方式是每天至少30分鐘步行，爬樓梯或做另一種有氧運動。除非您的醫(yī)生或護士給您其他說明，否則手術后您就可以開始這些運動。一些劇烈運動或接觸性運動，除非你的醫(yī)生告訴你它是安全的，否則不要做。當你重新開始時，請記住，你需要一段時間才能回到以前的活動水平。慢慢開始，不要著急，隨著感覺好轉，增加活動量。我什么時候可以舉重物？通常情況下，3周內不要舉起重達4.5公斤以上的物品。咨詢你的醫(yī)生應該避免舉重物的工作多久。這取決于你的手術類型。如何調節(jié)術后的心理感受？大手術后，你可能感到沮喪不安。很多患者都表達過他們在某個時候會感到流淚，傷心，擔心，緊張，煩躁和憤怒。你可能會發(fā)現(xiàn)你無法控制這些感覺。如果發(fā)生這種情況，可以尋求情感支持。應對這些心理變化的第一步是談論你的感受。家人和朋友可以提供幫助。你的護士和醫(yī)生可以支持和指導你?？梢韵蛞恍┬睦碜稍兎照緦で髱椭３霈F(xiàn)下列情況時需要引起重視并及時求助醫(yī)生：新出現(xiàn)的或加重的呼吸急促胸部，頸部或面部腫脹聲音突然改變心跳明顯加快并持續(xù)12小時，休息后不能好轉溫度超過38.5°C鎮(zhèn)痛藥物治療效果不佳切口周圍發(fā)紅或腫脹從你的切口中排出的氣味不好且濃稠黃色的液體（如膿液）3天或更長時間沒有排便其他讓你擔心的身體癥狀及變化最后，祝每位患者出院后都能順利恢復！2018年02月13日10922
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌的發(fā)生因素和吸煙是明顯相關的，對于做完肺癌手術的患者，是否可以術后繼續(xù)吸煙呢？再次吸煙會不會引起肺癌的復發(fā)呢？今天我們來談談這個問題。 罹患肺癌后，對于分期比較早的患者，手術是最佳的治療途徑，在手術后，根據(jù)病理的情況決定是否進行輔助性的化療，化療以后就進入了觀察期，很多術前吸煙的患者也都會遵醫(yī)囑戒煙，但有的患者實在忍不住，覺得肺癌已經切了，再抽煙也不會有事了，這個觀點是絕對錯誤的。在對一項肺內異時原發(fā)性肺癌的研究中，已經得到了確定的結論，那就是，肺癌術后繼續(xù)吸煙的患者會顯著性增加肺內異時第二原發(fā)癌的幾率。 肺癌第一次發(fā)現(xiàn)肺癌經過治療后與第二原發(fā)肺癌出現(xiàn)最短間隔兩年以上的稱為異時原發(fā)性肺癌，異時原發(fā)性肺癌的整體發(fā)病率為0.5%，早期非小細胞肺癌手術切除后每年發(fā)生異時第二原發(fā)性肺癌的風險為1-5%，對于發(fā)病的位置，異時第二原發(fā)性肺癌更容易在上次肺癌的同側發(fā)生。對于術后患者除了按照指南進行密切的隨訪和定期的檢查，更重要的是鼓勵患者戒煙，這樣才可以把再次復發(fā)肺癌的幾率降到最低。 本文系劉懿醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年10月24日5609
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