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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 周圍型的肺癌，直徑大于6cm時一般不應(yīng)胸腔鏡手術(shù)，因?yàn)槟[瘤和肺從小切口中取不出來。部分直徑5-6cm的周圍型肺癌可以胸腔鏡手術(shù)，但是難度較大。下面給大家看看一例最大徑57毫米的左下葉肺癌的治療經(jīng)過?；颊邇赡昵白≡涸谖疫@兒手術(shù)?；颊吣行裕?7歲，慢性咳嗽時間長達(dá)15年，2020年鄉(xiāng)醫(yī)院給農(nóng)村居民CT體檢發(fā)現(xiàn)有一個大小約4.5厘米的肺腫物。我在門診看了看CT，見CT片質(zhì)量比較差，腫物不能判斷像肺癌。病人以往的疾?。禾悄虿?年，口服二甲雙胍緩釋片，早晚各一片；格列齊特緩釋片早晚各一片，患者餐前血糖5-6mmol/L，從來不測量餐后兩小時血糖，也不知道餐后血糖比餐前血糖重要的多。因心動過緩，心率39-40/分安裝心臟起搏器安裝2年5月。我問了問起搏器里面的電池電量夠不夠。家屬說電池估計還能用8年。如果只有1-2個月電量最好先更換起搏器電池再來住院。有一些糖尿病人，平時不測量血糖，或者經(jīng)濟(jì)差一些舍不得血糖試紙，或者不測量餐后兩小時血糖，血糖控制差。血糖高導(dǎo)致免疫力下降，肺上稍微有些感染后，比血糖正常的人容易形成球形肺炎或肺膿腫，這些炎性包塊不是肺癌，不考慮手術(shù)。慢性支氣管炎20年，7年未發(fā)作。病人多災(zāi)多難，還曾經(jīng)被高空墜物砸傷顱骨，雖然沒有手術(shù)，但是左側(cè)顱骨局部一直凹陷。不吸煙。病人是當(dāng)天掛我的前兩個號，當(dāng)天趕上做了CT,CT考慮肺癌，當(dāng)天下午住院。住院后發(fā)現(xiàn)患者血糖控制比較差，餐后兩小時血糖14mmol/L左右，術(shù)前將降糖藥物換為胰島素皮下注射，每天用32個單位。上圖，可見腫瘤較大，最大徑57毫米。不是周圍型肺癌，也不是中心型肺癌，介于兩者之間，可以稱為“中間型肺癌”。上圖，心臟里面發(fā)亮的是心臟起搏器，3個藍(lán)色箭頭指示的是上下葉支氣管夾角的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)后面發(fā)白的圓形結(jié)構(gòu)是左下肺的動脈。這個淋巴結(jié)雖然病理證實(shí)沒有轉(zhuǎn)移，但是手術(shù)中切除困難。上圖，左下葉肺癌的下級可見液性暗區(qū)，為腫瘤旁的粘液湖，是肺里面的粘液被腫瘤阻擋，排不出來，形成的小塊液性區(qū)域。腫瘤遠(yuǎn)端還有阻塞性肺炎，用靠后的三個箭頭標(biāo)示。腫瘤和遠(yuǎn)端阻塞性肺炎的視頻如下：胸腔鏡手術(shù)中因?yàn)橛行呐K起搏器，使用電刀，腔鏡用的電凝鉤受到限制。腫瘤大小約57×46×50mm，距離腫瘤15毫米左右有一大片實(shí)變的肺組織，如果把腫瘤和這塊發(fā)炎的肺組織看作一個整體，那么腫瘤+炎癥的的病變區(qū)域最大徑大約85毫米左右，從胸腔鏡的切口中拿不出來，最后只好延長切口2厘米，采取多種手段，很不容易把左下肺拿出體位。術(shù)后病理是鱗癌，比腺癌的預(yù)后好。沒有累及胸膜也是好事情。淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移。腫瘤II-III級說明腫瘤中低分化，惡性度較高。另外，腫瘤的Ki67值有80%，大大超過30%，說明腫瘤的惡性度很高。腫瘤TNM分期為T3N0M0。術(shù)后有輕度的肺創(chuàng)面的漏氣，治愈了。糖尿病患者術(shù)后有應(yīng)激性高血糖，每天調(diào)整藥物劑量，出院時改為口服二甲雙胍緩釋片，每天早晚各一片；格列齊特緩釋片每天3片。術(shù)后發(fā)作支氣管哮喘4天，用了一些簡單的噴霧劑和氨茶堿藥物后治愈。病人順利出院。術(shù)后基因檢測沒有合適的靶向藥，所以進(jìn)行了6周期術(shù)后化療，結(jié)合中藥治療，以鞏固手術(shù)的療效。目前術(shù)后已經(jīng)1年半，病人生活很好，沒有復(fù)發(fā)，沒有轉(zhuǎn)移。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章鏈接：胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥肺癌第8版分期（二）TNM分期肺癌生長速度有多快？長得有多快？（較大實(shí)性腫物的倍增時間）肺癌結(jié)節(jié)病理報告上的Ki67是什么意思？2022年04月03日
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 內(nèi)窺鏡手術(shù)是指將電視連接到像薄望遠(yuǎn)鏡一樣的東西，從小傷口插入身體，將身體內(nèi)結(jié)構(gòu)攝像到電視上觀察，然后以同樣的方式將特殊工具插入體內(nèi)，以切除或縫合疾病部位的手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是著名的早期腹腔鏡手術(shù)，但胸腔鏡手術(shù)是胸腔內(nèi)鏡手術(shù)。在許多情況下，在全身麻醉下，皮膚被切割。順便說一下（很容易誤解），當(dāng)被稱為內(nèi)窺鏡手術(shù)時，纖維鏡，如胃內(nèi)窺鏡、結(jié)腸鏡和支氣管鏡，插入胃腸道和支氣管，通常需要局部麻醉，皮膚不會切割。胸腔鏡手術(shù)的場景開胸手術(shù)的區(qū)別通常，肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是切除肺葉切除術(shù)，切除一側(cè)肺的約1/3。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)是切割肋骨和胸骨等骨頭，切斷肌肉，使用工具，打開胸壁，直接用眼睛看。相比之下，胸腔鏡手術(shù)不會割傷骨頭，即使肌肉也分開和擴(kuò)大纖維，也不太可能切割。除了腫瘤進(jìn)展很大或肺門凍結(jié)等外，我們中心在大多數(shù)病例中都使用胸腔鏡進(jìn)行肺葉或肺段切除術(shù)。胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)由于對生物體手術(shù)侵入少（=微創(chuàng)=對身體的負(fù)擔(dān)少），手術(shù)的傷口很小手術(shù)后疼痛較輕，呼吸功能下降少，從手術(shù)中恢復(fù)，住院時間也縮短，手術(shù)后恢復(fù)生活得很快，胸腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)摸不著對突然出血反應(yīng)緩慢，由于使用工具有限，因此操作有限，也有其他缺點(diǎn)，如胸壁合并切除、氣管和支氣管成形、血管成形等困難手術(shù)在胸腔鏡中仍然很困難。具體來說，在完全只觀察監(jiān)視器的手術(shù)（完全鏡下手術(shù)）中，我們進(jìn)行1個2-4厘米的傷口和1個1厘米的傷口。如果僅靠監(jiān)視器很難，請將傷口延長到5到8厘米，將肋骨之間稍微展開一點(diǎn)，在難以看到的地方進(jìn)行手術(shù)，同時直接用眼睛觀察重要區(qū)域（胸腔鏡輔助手術(shù)）。胸腔鏡手術(shù)場景（相機(jī)示波器和其他儀器來自小孔）胸腔鏡手術(shù)的場景（面對面，看著不同的監(jiān)視器做手術(shù)）此外，由于對身體的損害較小，大多數(shù)人從手術(shù)中恢復(fù)得更快，住院時間也縮短。此外，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)的功能下降較輕，雖然肺活量等呼吸功能比手術(shù)前差，因?yàn)榉尾康囊徊糠直磺袛唷Ｒ虼?，手術(shù)后恢復(fù)生活似乎加速了。傳統(tǒng)肺癌的手術(shù)痕跡胸腔鏡對肺癌的手術(shù)痕跡在我們的中心我們科在大多數(shù)病例中都引入了胸腔鏡，但病變進(jìn)展相當(dāng)快的病例除外。胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，所以即使切除整個肺葉，也有許多好處，如上文所述。此外，也有人批評說，“淋巴結(jié)的切除（將癌癥周圍的淋巴結(jié)成塊切除）有切除不全的危險“，但我們感到自豪的是，淋巴結(jié)切除術(shù)，相當(dāng)于胸部開放，是完全可能的。至于徹底的廓清程度是否會導(dǎo)致預(yù)后改善，在學(xué)術(shù)上也是一個有爭議的問題，雖然沒有解決，但我們認(rèn)為，正常水平的廓清，在正常的胸腔鏡肺葉切除術(shù)中是完全可能的。此外，我們實(shí)際手術(shù)后的預(yù)后結(jié)果與公布的常見肺癌手術(shù)成績不相上下。早期發(fā)現(xiàn)CT的發(fā)展使10毫米以下的肺癌的早期階段成為可能，而10毫米以下的肺癌直到現(xiàn)在都很難診斷。我中心進(jìn)行肺癌CT檢查，使用高性能CT可以發(fā)現(xiàn)許多早期肺癌。一些早期的小型肺癌患者抱怨說，它們不是像正常手術(shù)那樣切除整個肺葉（一側(cè)肺的1/3到1/2），而是更小手術(shù)，但即使部分切除（楔形切除）或肺段切除，也很少復(fù)發(fā)，只切除腫瘤和周圍，淋巴結(jié)采樣即可。在患者獲得知情同意的情況下，進(jìn)行胸腔鏡肺部分切除術(shù)或肺段切除術(shù)，作為比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（開胸下肺葉切除術(shù)）縮小的手術(shù)。進(jìn)展期病例以前，胸腔鏡手術(shù)主要用在良性疾病和肺癌患者中，但最近，如果患者及其家人獲得知情同意，胸腔鏡在相對晚期的病例中也使用胸腔鏡，以獲得低損傷效果。即使病變已經(jīng)進(jìn)展，如果手術(shù)是可能的，會考慮盡可能根治手術(shù)。在以前無法進(jìn)行手術(shù)的情況下，技術(shù)的進(jìn)步使手術(shù)成為可能。我們中心不僅有氣管和支氣管成型和血管成型經(jīng)驗(yàn)，然而，在許多情況下，僅靠手術(shù)是不夠的，我們結(jié)合抗癌藥物和放射治療進(jìn)行額外的治療。我們與患者及其家人充分討論了副作用和益處，并努力選擇指導(dǎo)患者我們認(rèn)為最適合他們的治療方法。2022年02月11日532
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吳亮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 胸腔鏡技術(shù)，特別是單孔胸腔鏡，離不開手術(shù)器械的創(chuàng)新和改進(jìn)，今天給大家介紹一下切割吻合器目前在臨床中應(yīng)用的最為廣泛的兩種類型的切割吻合器釘倉里是左右各3排鈦釘鈦釘?shù)姆糯髨D切割吻合器工作示意圖切割組織的同時（靠中間的刀片），能夠吻合并止血（靠3排鈦釘）肺楔形切除術(shù)：為最簡單的胸腔鏡手術(shù)肺手術(shù)后，CT上能顯示出一排排的高密度的鈦釘問：手術(shù)后體內(nèi)遺留的鈦釘安全嗎？坐飛機(jī)過安檢會警報不？安全的，身體不會排斥，鈦金廣泛應(yīng)用在醫(yī)療當(dāng)中，包括心血管的支架，骨科的鋼板等等，坐飛機(jī)過安檢不會警報。問：手術(shù)后體內(nèi)遺留了鈦釘，還能做磁共振嗎？可以做，不影響。2022年01月26日3784
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吳亮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 小兒胸外科是小兒外科的亞專業(yè)之一，目前國內(nèi)獨(dú)立設(shè)置的小兒胸外科還不多，不少以小兒心胸外科存在，主要原因可能與小兒胸外科手術(shù)治療的病種多為先天性問題，疾病種類較多，但單病種例數(shù)卻相對較少。近年來，小兒胸外科疾病的診治有了重要進(jìn)步，特別是微創(chuàng)、腔鏡技術(shù)方面進(jìn)展迅速，這都有賴于成人胸外科專業(yè)的發(fā)展，特別是單孔胸腔鏡的廣泛應(yīng)用。目前，大多數(shù)胸外科的手術(shù)都可以通過單孔胸腔鏡完成，單孔胸腔鏡在小兒胸外科也越來越普及4歲小朋友，肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥反復(fù)氣胸發(fā)作，慕名而來，做的單孔胸腔鏡手術(shù)5歲小朋友，左側(cè)胸壁叢狀細(xì)胞型神經(jīng)鞘瘤（良性），外院術(shù)后胸腔內(nèi)種植，胸壁復(fù)發(fā)這次是第三次手術(shù)，慕名而來，苦戰(zhàn)3小時，切除所有肉眼可見，可觸及的良性腫瘤，唯愿不再復(fù)發(fā)得益于嫻熟的成人胸外科疾病的診治技術(shù)，吳亮主任對于小兒胸外科疾病的診治也是駕輕就熟，目前已常規(guī)開展小兒胸外科疾病的診治，包括肺大皰，肺囊腫，肺隔離征，肺良、惡性腫瘤，胸壁腫瘤和縱隔腫瘤等。2022年01月26日522
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郭曉彤主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的術(shù)式都逐漸開始被微創(chuàng)替代，尤其是腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展。胸外科術(shù)后絕大部分術(shù)式已經(jīng)完成腔鏡化。但是什么才是真正的微創(chuàng)呢？用三個洞做手術(shù)就一定比四個洞厲害嗎，單孔的是不是最高端最微創(chuàng)呢？?何為微創(chuàng)傳統(tǒng)的手術(shù)有大切口，后來是腔鏡手術(shù)，后來打一個洞，也就是說微創(chuàng)就跟切口的大小劃等號。是這樣嗎？怎么樣定義微創(chuàng)？我們說廣義的微創(chuàng)是應(yīng)該在達(dá)到相同甚至更好的治療效果的同時，來減少手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷。??其實(shí)微創(chuàng)的概念貫穿了整個外科的發(fā)展歷史。微創(chuàng)是上個世紀(jì)80年代末、90年代初提出來的，在這之前不講微創(chuàng)了嗎？只不過這個概念沒有提出來，但大家都是按照這個概念去做的。?內(nèi)部微創(chuàng)跟外部一樣重要任何手術(shù)，病人家屬都只能看到皮膚表層的切口，這是可見的創(chuàng)傷，至于里面做得再好，病人及其家屬都是看不到的。那么，腔內(nèi)的創(chuàng)傷，到底有多大？比方說肺癌手術(shù)，同樣的手術(shù)切口，不同的醫(yī)院不同的醫(yī)生來做，腔內(nèi)的手術(shù)創(chuàng)傷肯定是有差異的。本來切一小部分的肺就能達(dá)到同樣的治療目的了，為什么要把一葉肺拿掉？只有盡量少切肺，那才是微創(chuàng)。不僅如此，手術(shù)時間長短也是微創(chuàng)的內(nèi)容。持續(xù)半個小時的手術(shù)和持續(xù)三個小時手術(shù)，帶給我們身體的創(chuàng)傷一樣嗎？肯定不一樣。病人躺在手術(shù)臺上，手術(shù)時間肯定是越短越好，這是常識。我們怎么樣在內(nèi)部、外部、時長這三個維度里面減少手術(shù)的創(chuàng)傷，這才是我們追求的目標(biāo)。先講切口損傷。上世紀(jì)70年代，開始有外科醫(yī)生做小切口，開一個5公分、10公分的口子，主要是用作取病理做活檢。到了1992年，開始了腔鏡手術(shù)，這時候才提出了微創(chuàng)手術(shù)。腔鏡手術(shù)以后，尤其是最近十年之內(nèi)，腔鏡手術(shù)蓬勃發(fā)展，有打三個洞的，有打四個洞的，有打一個洞的。要達(dá)成同樣的手術(shù)目的，越來越多的外科醫(yī)生開始追求手術(shù)切口的微創(chuàng)。最近幾年，機(jī)器人開始深入介入手術(shù)，它的機(jī)械臂可以360度轉(zhuǎn)彎，靈活性和穩(wěn)定性前所未有。機(jī)器人輔助手術(shù)的未來是怎樣的呢？雖然我進(jìn)去是一個孔進(jìn)去的，里面就像變形金剛一樣的，伸出好幾個手出來，這是腔鏡手術(shù)今后的未來。?這也是為什么亞肺葉切除逐漸發(fā)展了起來。因?yàn)榉稳~切除、全肺切除的功能是最差的，亞肺葉切除比它好，所以我們的努力方向，是在里面減少損傷。對于部分早期病人，能不能保留肺功能，取決于是否選擇亞肺葉切除。術(shù)中，我們不僅追求手術(shù)切口的大小，打洞的數(shù)量，更為關(guān)鍵的是我們能夠根據(jù)術(shù)中的冰凍病理診斷結(jié)果精準(zhǔn)地進(jìn)行病變組織切除，減少術(shù)中器械游離時對正常組織的傷害，將內(nèi)部臟器的損傷降至最低。具體到肺癌的微創(chuàng)手術(shù)，我們認(rèn)為應(yīng)該是一種運(yùn)用腔鏡技術(shù)、由多學(xué)科共同參與其中，全方位考慮微創(chuàng)技術(shù)對于全身的影響，不能為了微創(chuàng)，而刻意追求少打洞而延長手術(shù)時間，對患者的全身產(chǎn)生生理影響。最后總結(jié)微創(chuàng)不等于小切口，不等于打洞少，手術(shù)安全、徹底、有效這是最重要的。?2022年01月26日531
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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 在胸外科手術(shù)中，由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，切斷了胸部肌肉和筋膜，損壞了正常的胸部血管和神經(jīng)，再加上手術(shù)中大多采取健側(cè)90°側(cè)臥位，患側(cè)上肢外展90°的體位，且制動時間至少需要1-2小時，這使患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)和肢體活動受限，患者常會感到肩部肌肉僵硬和疼痛，甚至有些患者認(rèn)為肩痛大于切口痛。 肩部疼痛主要分為牽涉痛和肌肉骨骼性疼痛，且后者發(fā)生的概率大于前者，疼痛程度更加劇烈。 01肺部手術(shù)后為什么會肩痛？ 肩部疼痛主要分為牽涉痛和肌肉骨骼性疼痛，且后者發(fā)生的概率大于前者，疼痛程度更加劇烈。 現(xiàn)如今胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)以其切口小，愈合速度快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為胸外科手術(shù)的主力軍，而胸腔鏡手術(shù)誘發(fā)的疼痛主要是牽涉痛。 這是因?yàn)殡跎窠?jīng)與鎖骨上神經(jīng)相交并共同位于C3，前者支配膈肌的胸膜面，兩者共同介導(dǎo)脊髓丘腦束的感覺傳入纖維，所以膈肌受到刺激時肩部會產(chǎn)生牽涉痛。對于膈肌的刺激，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與氣腹機(jī)有關(guān)，但具體機(jī)制尚不明確。目前較為被大眾認(rèn)可的說法是，氣腹機(jī)使用的CO?會轉(zhuǎn)化為HCO3-，高壓高濃度的CO?會對血液和體液產(chǎn)生影響，膈下殘留的CO?可能會超過48小時，氣腹機(jī)充氣時胸膜也會快速拉伸，導(dǎo)致膈肌纖維過度伸展，導(dǎo)致血管斷裂，創(chuàng)傷性地牽引神經(jīng)和釋放炎性介質(zhì)。 02臨床用藥 在臨床上，外科醫(yī)生會聯(lián)合麻醉醫(yī)生采用深肌松聯(lián)合小氣腹壓力來降低胸腔鏡肩部疼痛的發(fā)生率，但深肌松（羅庫）的拮抗藥——舒更葡萄糖納的價格較為昂貴，所取得的效益是否性價比更高仍存在爭議，而膈下溫?zé)嵘睇}水沖洗和肺復(fù)張雖然也是使用較多的方法之一，但前者操作復(fù)雜，后者對肺大泡和其他嚴(yán)重肺部疾病的患者而言施行較為困難。使用胸腔引流管可以減少膈下CO?的殘留，但沒有充足的研究表明可以減輕肩部疼痛的程度。 03宣教 而患者通常由于肩痛導(dǎo)致的上肢功能障礙，往往會因?yàn)榛颊呷狈】敌讨R以及對疼痛的恐懼，更加不敢深呼吸、咳嗽以及早期的各種活動，這都容易導(dǎo)致患側(cè)肢體廢用性功能障礙的產(chǎn)生，甚至?xí)鹎锌谟喜患?、肺不張、肺部感染、腸功能紊亂等各種并發(fā)癥。 當(dāng)胸腔鏡手術(shù)出現(xiàn)肩痛時通過體位改變也可促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉過度牽拉和痙攣，從而緩解疼痛。雖然術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)中關(guān)注體位改變時間和增加墊肩，縮短手術(shù)時間，術(shù)后加強(qiáng)氧療、鼓勵患者早期活動和做呼吸訓(xùn)練等物理療法都能降低肩痛發(fā)生率和緩解肩痛，但都沒有從根源上解決肩痛這個問題。2022年01月12日1248
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李剛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心外科 大家好，我給大家科普一下胸腔鏡心臟手術(shù)，胸腔鏡心臟手術(shù)的全稱呢是電視胸腔鏡心臟手術(shù)，它呢主要利用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技的設(shè)備進(jìn)行操作，是近年來開展起來的一個微創(chuàng)心臟手術(shù)。 嗯，經(jīng)過胸壁的三個一到兩公分的小口，將攝像頭和特殊的器械經(jīng)胸腔升到心內(nèi)，攝像頭呢，將心內(nèi)的結(jié)構(gòu)非常清晰的顯示在電視屏幕上，醫(yī)生呢，通過觀看電視屏幕上的影像進(jìn)行操作，這樣呢，就相當(dāng)于把醫(yī)生的眼睛直接伸到了心臟里面。由于胸腔鏡的放大和高清成像作用，嗯，在心腔鏡下操作呢，非常安全可靠，其安全性呢，可以媲美傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，并且呢，具有創(chuàng)傷小，痛苦清，恢復(fù)快和美容效果好的優(yōu)點(diǎn)。那么胸腔鏡能做哪些先心病呢？根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，目前最成熟的還是房間隔缺損，其他呢，包括時間隔缺損部分，肺靜脈異位引流部分。 分析，內(nèi)膜墊缺損。 但是復(fù)雜的先心病呢，不建議進(jìn)胸腔鏡手術(shù)，除了病診的要求，還有年齡和體重的限制。 嗯，理論上來說，體重超過15公斤就可以進(jìn)胸腔鏡手術(shù)，但是根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，希望年齡和體重更大一些，這樣呢，胸腔里面的空間更大，操作起來更加安全，更加方便。 嗯，我們一般建議呢，年齡十一二歲以上，體重超過35公斤，選擇2021年11月21日958
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莊偉濤醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胸外科 很多女性對美有著不懈的追求，隨著近十年來醫(yī)學(xué)整形美容的大潮，越來越多的年輕女性有過隆胸的整形醫(yī)療史。另一方面，在當(dāng)下很大一部分肺小結(jié)節(jié)患者是年輕女性，隆過胸的女性如果患上肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療，常常會問到醫(yī)生一個問題：胸腔鏡手術(shù)過程中會不會不小心把隆胸的假體戳破了？ 假體滲漏的病例時有報道，假體滲漏主要與假體老化有關(guān)，多見于鹽水式假體，硅膠假體滲漏或破裂可引起紅腫熱痛等癥狀，并可造成多個團(tuán)塊，可產(chǎn)生乳房硬化表現(xiàn)，甚至造成乳腺感染等嚴(yán)重情況。有一小部分假體滲漏是由于醫(yī)療因素引起的，稱為醫(yī)源性假體滲漏。 在進(jìn)行胸腔鏡肺切除手術(shù)時，根據(jù)擬切除病灶的位置，手術(shù)操作孔通常取腋前線至腋中線第四或第五肋間隙（見下圖1，2），這兩個間隙恰好平女性乳頭水平（見下圖3），因此手術(shù)醫(yī)生在隆過胸的患者身上做切口時，需要小心細(xì)致地判斷假體的邊緣位置，避免破壞隆胸假體。一般而言，在側(cè)臥位（胸腔手術(shù)常規(guī)體位）下，假體會朝遠(yuǎn)離腋前線的方向偏移，因此做切口的過程中破壞假體的機(jī)會并不大。 莊醫(yī)生提醒：對于有整形史的患者，術(shù)前應(yīng)注意與主刀醫(yī)生溝通，如實(shí)告知整形史及植入假體類型。手術(shù)醫(yī)生則應(yīng)仔細(xì)研究患者的胸片或胸部CT，避免在手術(shù)過程中造成假體破壞、滲漏或術(shù)后假體移位。此外，胸外科其他疾病診療過程中還涉及胸腔穿刺或閉式引流的放置，由于氣胸胸腔引流通常經(jīng)鎖骨中線第二肋間放置引流管，該位置更有可能破壞乳腺假體，因此對于氣胸的緊急處置，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，辨別患者是否曾有胸部整形史，必要時先完善胸片或CT檢查。2021年10月11日1080
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 不插管做胸腔鏡手術(shù)是近期胸外科的進(jìn)展之一，但還是需要采用全身麻醉，只是不使用肌松藥的特殊麻醉形式，我們稱之為‘非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)’。 下面我們先來簡單說一下非氣管插管全身麻醉是如何進(jìn)行的：首先術(shù)中采用椎旁或者硬膜下麻醉，再給予患者全身麻醉，但不行氣管插管，也不使用肌松藥，只是給予喉罩。手術(shù)切口做局部麻醉，迷走神經(jīng)和胸膜需要阻滯麻醉和表明麻醉。需要監(jiān)測患者生命體征和血二氧化碳濃度（二氧化碳分壓），自主通氣，適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免氣管插管損傷氣道和壓力性肺損傷，維持了肌肉、神經(jīng)和心肺的生理狀態(tài)，從而減少手術(shù)和麻醉給患者帶來的損傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的，可減少醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)后良好。這樣的手術(shù)有優(yōu)點(diǎn)是做完手術(shù)，即時蘇醒、甚至可以下床活動，自己走回病房，這樣的術(shù)后恢復(fù)是普通全身麻醉不可能達(dá)到的。 但是，不氣管插管，到底能不能做單孔胸腔鏡手術(shù)？ 單孔胸腔鏡手術(shù)僅通過一個3～4cm切口即可完成，通常依賴1080P，2K甚至4K電視胸腔鏡系統(tǒng)完成。單孔胸腔鏡視角更類似于開胸手術(shù)視角，但沒有了其他操作孔的協(xié)助顯露和分離。置入直線切割閉合器和縫合等操作也是在唯一的一個操作孔中進(jìn)行。對手術(shù)者的技巧、手感及精細(xì)程度都提出了更高的要求！但同時，單孔胸腔鏡做到了極致的微創(chuàng)，可以達(dá)到最小手術(shù)損傷和最快的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中必須保證良好的術(shù)野，使用特殊加長的彎曲雙關(guān)節(jié)器械，由切口進(jìn)入的光源和2～3個器械交叉操作，而不“打架”。 單孔胸腔鏡優(yōu)點(diǎn)： 1、只有一個孔，極致微創(chuàng)； 2、術(shù)后患者切口疼痛及麻木輕微，只影響一根肋間神經(jīng)，遠(yuǎn)期切口疼痛和麻木明顯好于多孔胸腔鏡； 3、恢復(fù)更快； 既然，單孔胸腔鏡和非氣管插管全身麻醉都這么好，那兩者能不能結(jié)合起來，做到強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合呢？答案是可以的，但對術(shù)者的要求更高了。 首先需要行非氣管插管全身麻醉，其次需要行單孔胸腔鏡手術(shù)，兩者結(jié)合在一起難度可想而知，但還是可行的。這需要考驗(yàn)麻醉師的技術(shù)和責(zé)任心，同時也對普胸外科醫(yī)生的技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)。下圖是術(shù)中的喉罩使用下圖是迷走神經(jīng)阻滯麻醉下圖是切口目前，非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)可以做以下手術(shù)：1、氣胸2、縱隔腫瘤3、肺癌，肺葉或肺段切除都可以。4、胸膜活檢5、肺組織活檢6、甚至是氣管腫瘤手術(shù)2021年07月26日1208
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 不插管是可以做胸腔鏡手術(shù)的，但還是需要全身麻醉的，只是采用了特殊的麻醉形式。我們稱這樣的手術(shù)為非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)。這樣的手術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)，可以總結(jié)如下做完患者即時蘇醒、甚至可以下床活動，自己走回病房，這樣的術(shù)后恢復(fù)是普通全身麻醉不可能達(dá)到的。 下面我們來簡單說一下非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中采用椎旁或者硬膜下麻醉，再給予患者全身麻醉，但不行氣管插管，只是給予喉罩，不使用肌松藥。在需要監(jiān)測患者生命體征的同時，還需要監(jiān)測患者的血二氧化碳濃度（二氧化碳分壓）。手術(shù)切口做局部麻醉，迷走神經(jīng)和胸膜需要阻滯麻醉和表明麻醉。在手術(shù)過程中維持患者自主通氣，給予適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免了全身麻醉下氣管插管單肺機(jī)械通氣，維持了肌肉、神經(jīng)和心肺的生理狀態(tài)，從而減少手術(shù)和麻醉給患者帶來的損傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的，可減少醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)后良好。非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術(shù)可以做以下手術(shù)：1、氣胸2、縱隔腫瘤3、肺癌，肺葉或肺段切除都可以。4、胸膜活檢5、肺組織活檢6、氣管腫瘤手術(shù)2021年07月25日1712
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