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疾?。? 淋巴結(jié)核
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中南大學(xué)湘雅醫(yī)院
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淋巴結(jié)結(jié)核治療前患者因頸淋巴結(jié)結(jié)核，當(dāng)?shù)刂委?。起初為局部腫大淋巴結(jié)，后因穿刺局部出現(xiàn)皮下膿腫。當(dāng)?shù)貎H行針刺吸膿及抗結(jié)核治療。1月后局部膿腫大范圍累及皮膚，遂要求上級(jí)醫(yī)院治療，來(lái)我門(mén)診收入。收入后考慮：淋巴結(jié)結(jié)核并皮膚、皮下組織感染，手術(shù)清除病灶可解決。然皮膚大面積感染壞死，術(shù)后無(wú)法縫合。即行膿腫切開(kāi)引流，盡可能縮小受累皮膚范圍。治療中經(jīng)換藥后，皮膚炎癥局限，后行手術(shù)清除淋巴結(jié)病灶，切除壞死無(wú)法縫合皮膚。并設(shè)計(jì)皮瓣轉(zhuǎn)移，減少切口張力，避免創(chuàng)面裸露長(zhǎng)期換藥。治療后治療后7天因術(shù)中較好保留了皮下穿支血管，術(shù)后皮瓣存活良好?，F(xiàn)已拔出引流管出院。病理證實(shí)皮膚及淋巴結(jié)結(jié)核感染。淋巴結(jié)結(jié)核絕大部分抗結(jié)核藥物治療即可。但：經(jīng)皮穿刺后極易出現(xiàn)局部化膿感染，沿針道感染皮膚及皮下組織。故如淋巴結(jié)有壞死改變，切經(jīng)皮穿刺過(guò)高超醫(yī)生的科普號(hào)
頸部淋巴結(jié)腫大不消---可能是結(jié)核！頸部淋巴結(jié)腫大，很可能是這個(gè)病新冠病毒的流行，讓大家對(duì)人體的“免疫力”有了更多關(guān)注，而提到免疫力，就不得不說(shuō)說(shuō)咱們體內(nèi)非常重要的免疫器官——淋巴結(jié)。淋巴結(jié)呈橢圓形，是維護(hù)人體健康的衛(wèi)士，分散在全身各處淋巴回流的通道上，聚集了很多淋巴細(xì)胞。淋巴結(jié)與淋巴管相通（沒(méi)錯(cuò)，人體脈管系統(tǒng)除了血管，還有淋巴管），一旦探測(cè)到外界病原體如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)或腫瘤細(xì)胞等“侵略者”，淋巴結(jié)這群“看家小衛(wèi)士”就會(huì)奮力抵抗、戰(zhàn)斗，復(fù)制出更多的淋巴細(xì)胞、產(chǎn)生抗體，以清除“敵人”。一、如何判斷我的淋巴結(jié)是否正常？一個(gè)成年人體內(nèi)約有500-600個(gè)淋巴結(jié)，體內(nèi)、體表均有分布。健康人的淋巴結(jié)直徑一般不超過(guò)5mm，不太容易摸得到。深部淋巴結(jié)就更難以觸及了，需要通過(guò)超聲、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。人體淺表淋巴結(jié)主要位于軀干比較隱蔽的凹窩處，現(xiàn)在，你可以自己檢查以下部位是否明顯摸得到淋巴結(jié)：耳后窩、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝、腘窩（就是膝關(guān)節(jié)后方凹陷的小窩）等。在一些體型消瘦的人群中，也許可以摸到淺表淋巴結(jié)，其質(zhì)地軟，可以活動(dòng)，沒(méi)有壓痛。但在異常情況下，淋巴結(jié)則會(huì)呈現(xiàn)出不同的狀態(tài)，但其共同點(diǎn)是淋巴結(jié)均有不同程度的腫大，良性疾病時(shí)淋巴結(jié)活動(dòng)度較好，即可以推動(dòng)。如急性化膿性扁桃體炎、口腔炎癥時(shí)，淋巴結(jié)摸著還是柔軟、光滑、無(wú)粘連的，炎癥初期有一點(diǎn)壓痛；若炎癥為慢性，腫大的淋巴結(jié)則觸之較硬；如果淋巴結(jié)本身發(fā)生了急性炎癥，也就是淋巴結(jié)炎（最常見(jiàn)的是頸淋巴結(jié)炎），腫大的淋巴結(jié)摸著則是中等硬度，疼痛通常較明顯；特別值得注意的是，惡性腫瘤導(dǎo)致的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，或者橡皮質(zhì)地，表面光滑或者粗糙，不易推動(dòng)，且一般沒(méi)有痛感；還有一種經(jīng)常被忽略的淋巴結(jié)腫大的情況，就是淋巴結(jié)結(jié)核。二、中國(guó)每年竟然有80萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病患者？是的，你沒(méi)看錯(cuò)，那些似乎只會(huì)出現(xiàn)在影視和文學(xué)作品里的結(jié)核病，目前仍在我國(guó)肆虐。我國(guó)現(xiàn)有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人口患有結(jié)核病，總患者數(shù)加起來(lái)可達(dá)一個(gè)大城市人口數(shù)量。每年新發(fā)結(jié)核病患者約80萬(wàn)，也能趕上一個(gè)不小的縣城人口總數(shù)了。結(jié)核病是一種慢性傳染病，由結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）引起。咱們智人的歷史約為30萬(wàn)年，而結(jié)核菌的歷史超過(guò)50萬(wàn)年，這一遠(yuǎn)古生物“陪伴”人類走過(guò)了無(wú)數(shù)春夏秋冬……我國(guó)每一個(gè)新生寶寶都要及時(shí)接種的卡介苗，就是用來(lái)預(yù)防結(jié)核病的。事實(shí)上，全球有1/4的人體內(nèi)都有結(jié)核菌，只不過(guò)這些結(jié)核菌潛伏在人體內(nèi)，你可以將其理解為“休眠態(tài)”它們只是安靜的待在人體內(nèi)，在人體的免疫力監(jiān)控下并未“作妖”，可一旦免疫功能明顯下降，這些結(jié)核菌就會(huì)活躍起來(lái)，從潛伏菌變?yōu)橹虏【?。例如，和健康人群相比，糖尿病、血?腹膜透析、長(zhǎng)期服用激素的人群更容易得結(jié)核病，因?yàn)檫@些人群的免疫力是比較弱的。結(jié)核菌喜歡在肺部“興風(fēng)作浪”，但作為一個(gè)至少50萬(wàn)年“高齡”的細(xì)菌，結(jié)核菌可侵襲除牙齒、頭發(fā)、指甲之外的任何器官，比如淋巴結(jié)。三、怎么判斷自己是否為頸部淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴結(jié)結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核類型，其中最常見(jiàn)的又為頸淋巴結(jié)結(jié)核。當(dāng)你出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)增大，且超過(guò)2周未恢復(fù)，就要考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能了。淋巴結(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)腫大，通常不痛不癢，活動(dòng)度佳（可以推動(dòng)），隨著病程進(jìn)展，淋巴結(jié)會(huì)越長(zhǎng)越大，逐漸變軟，皮膚也漸漸變紫，最終破潰，流出黃白色渾濁的膿液，里面可能還會(huì)參雜豆腐渣樣的物質(zhì)（這對(duì)應(yīng)著結(jié)核病的病理特征之一：干酪性壞死），形成竇道（即從淋巴結(jié)內(nèi)部到外界形成一條通道）。此外，部分患者還有結(jié)核病的全身癥狀，如低熱（尤其是午后低熱）、盜汗（即入睡后異常出汗，醒后汗止）、食欲減退、消瘦等。但凡出現(xiàn)上述情況，一定要及時(shí)就醫(yī)，推薦至各地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的感染科就診。圖2:頸部淋巴結(jié)腫大四、醫(yī)生如何診斷和治療淋巴結(jié)結(jié)核？淋巴結(jié)結(jié)核主要是通過(guò)彩超下腫大淋巴結(jié)穿刺診斷的。醫(yī)生會(huì)在腫大淋巴結(jié)局部皮膚處打一點(diǎn)麻藥，然后抽出其內(nèi)的組織和/或膿液，送標(biāo)本化驗(yàn)，尋找結(jié)核菌的蹤跡。一旦確診，醫(yī)生會(huì)開(kāi)具結(jié)核藥。確診淋巴結(jié)結(jié)核后無(wú)需恐慌，畢竟這只是個(gè)慢性傳染病，絕大部分患者經(jīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療是可以完全治愈的。但需注意，淋巴結(jié)結(jié)核的用藥療程較長(zhǎng)。肺結(jié)核的用藥療程通常為6個(gè)月，而對(duì)于頸淋巴結(jié)結(jié)核，藥物很難在其中聚集達(dá)到殺菌濃度，因此用藥時(shí)間常在12～18個(gè)月?？菇Y(jié)核方案通常由四種口服藥組成，用藥原則為：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，意即需早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，同時(shí)規(guī)律、足療程、聯(lián)合用藥，這樣才能達(dá)到最佳治療效果。部分患者用藥數(shù)周后淋巴結(jié)恢復(fù)正常，自我感覺(jué)良好便自作主張地停藥，對(duì)此，醫(yī)生的態(tài)度是NONONO，因?yàn)檫@類患者會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)再次增大，并為后續(xù)治療帶來(lái)一定難度。也有部分患者在正規(guī)治療后，淋巴結(jié)縮小卻再次出現(xiàn)腫大，出現(xiàn)這種情況千萬(wàn)不要?dú)怵H，因?yàn)檫@并不罕見(jiàn)，要及時(shí)和主管醫(yī)生溝通病情，完善檢查，必要時(shí)調(diào)整方案或進(jìn)行外科手術(shù)治療。也有一小部分患者初診就需要手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)。手術(shù)的時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇都非常重要，建議盡量至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)核外科就診，以獲得最佳外科治療方案。五、淋巴結(jié)結(jié)核傳染嗎？患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)我，“醫(yī)生，我這個(gè)淋巴結(jié)結(jié)核傳染的吧？”，雖說(shuō)結(jié)核病是傳染性疾病，但主要指的是占其90%以上的肺結(jié)核，而淋巴結(jié)核本身不具有傳染性。但需注意，腫大淋巴結(jié)破潰后流出的膿液中含有結(jié)核菌，具有一定傳染性，如果接觸了膿性分泌物，就有被感染的可能。因此，淋巴結(jié)腫大后一定要盡早就醫(yī)，千萬(wàn)不能拖延到破潰流膿哦！參考文獻(xiàn)：【1】馮斌,魯艷榮.體表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與治療[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007.【2】周劍勇,梁素霞,陳雅平,等.原發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核的臨床特征[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,43(4):55-57.【3】GautamH,AgrawalSK,VermaSK,SinghUB.Cervicaltuberculouslymphadenitis:Clinicalprofileanddiagnosticmodalities.IntJMycobacteriol.2018Jul-Sep;7(3):212-216.doi:10.4103/ijmy.ijmy_99_18.PMID:30198498.【4】WeilerZ,NellyP,BaruchinAM,OrenS.Diagnosisandtreatmentofcervicaltuberculouslymphadenitis.JOralMaxillofacSurg.2000May;58(5):477-81.doi:10.1016/s0278-2391(00)90004-1.PMID:10800901.楊楊醫(yī)生的科普號(hào)
淋巴結(jié)結(jié)核診治現(xiàn)狀?淋巴結(jié)結(jié)核俗稱老鼠瘡，在臨床上診治方面有以下特點(diǎn)：1、延誤診斷率高。大部分淋巴結(jié)結(jié)核病人初次就診在綜合性醫(yī)院，很少在專科醫(yī)院就診。由于綜合性醫(yī)院對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、淋巴結(jié)結(jié)核早期對(duì)機(jī)體影響較小等原因，在臨床上未受到重視，往往到了膿腫形成階段才到?？漆t(yī)院診治。2、復(fù)發(fā)率高。因?yàn)榫C合性醫(yī)院對(duì)淋巴結(jié)結(jié)核的復(fù)雜性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，術(shù)前往往沒(méi)有正規(guī)的抗結(jié)核治療；病人延誤診治到?？漆t(yī)院手術(shù)時(shí)己形成膿腫或竇道，只能做相對(duì)簡(jiǎn)單的病灶清除，不能做徹底的淋巴結(jié)清掃，會(huì)遺留病灶，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。近年來(lái)越來(lái)越多耐藥結(jié)核的出現(xiàn)，也是術(shù)后復(fù)發(fā)率高的一個(gè)重要因素。3、手術(shù)切口感染率高。手術(shù)前已形成膿腫、膿腫波及皮膚、合并普通細(xì)菌感染、病灶不能徹底清除、病人營(yíng)養(yǎng)差等原因，都會(huì)引起切口感染機(jī)會(huì)增加。4、從事淋巴結(jié)結(jié)核治療的醫(yī)師較少，在某種程度上加重了淋巴結(jié)結(jié)核病人的就醫(yī)困難。李建行醫(yī)生的科普號(hào)