有一位中年女士前些日子在我這里住院，手術(shù)切除了肺結(jié)節(jié)。她的肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理示浸潤(rùn)性肺腺癌，因?yàn)殚L(zhǎng)得特別靠近外周牽拉胸膜，病理顯示侵犯了胸膜。因?yàn)樾g(shù)前溝通過，出來病理要直接告訴她，她的家屬也支持這樣做，所以我對(duì)她也沒有隱瞞，告訴她這種情況，有條件可以做一個(gè)基因檢測(cè)，比對(duì)下靶向藥。她看到了自己的病理報(bào)告，沒有太理解侵犯胸膜的意思，總以為被侵犯的胸膜還在身體里面，沒有切下來。問我還需要進(jìn)一步做什么檢查判斷一下？不知道看到病理報(bào)告中肺癌侵犯胸膜的患者以及家屬有沒有同樣的問題？肺癌侵犯胸膜確實(shí)是會(huì)增加復(fù)發(fā)的概率，如果病理是肺腺癌，有條件可以做基因檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果確定后續(xù)治療方案。但除了這個(gè)之外，也沒有別的檢查要做了，侵犯的胸膜也已經(jīng)切掉，并不在身體里面了。

有一位家住天津的年輕男士體檢發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，他正為此苦惱著。在上網(wǎng)了解了一些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)后，他聯(lián)系到我，把自己的資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。針對(duì)他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)具體情況，我提出了自己的方案。他問我，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)后的病理到達(dá)了浸潤(rùn)性肺腺癌，是不是就不算早期了？對(duì)于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，哪怕術(shù)后的病理是浸潤(rùn)性肺腺癌，也還是早期，手術(shù)可以達(dá)到治愈的效果，術(shù)后也不需要進(jìn)行放療，化療等輔助治療。除非是這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑比較大，實(shí)性成分比較多，比如說接近三厘米，這樣的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。而出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那肯定就不算是早期肺癌了，至少是中期肺癌。

前言：肺癌的治療我一直認(rèn)為已經(jīng)與傳統(tǒng)大不一樣，如果理念不更新，不與時(shí)俱進(jìn)，吃虧的最終肯定仍是患者。目前肺癌診療領(lǐng)域最顯著的特點(diǎn)是：1、磨玻璃肺癌發(fā)生率高，而且多發(fā)常見，生物學(xué)行為相對(duì)惰性；2、手術(shù)、消融以及立體定向放療等局部治療措施并存，且各有千秋，選擇時(shí)要慎重；3、多原發(fā)早期肺癌是否要予以基因檢測(cè)、靶向治療或其他全身性治療有不同說法與主張，相對(duì)混亂；4、指南的精神相對(duì)滯后，由于其更改需要非常有說服力的循證學(xué)依據(jù)，所以推翻原有的理論重新樹立新的原則要慎之又慎，但過于保守卻導(dǎo)致合規(guī)的過度診療。今天分享的這個(gè)病例就是非常典型的多原發(fā)早期肺癌，患者已經(jīng)做過手術(shù)，也做過消融，目前仍有多發(fā)結(jié)節(jié)，而且部分隨訪進(jìn)展，之后的治療如何選擇很是糾結(jié)。病史信息：基本信息：?女性，69歲?。主訴：肺結(jié)節(jié)術(shù)后定期復(fù)查肺部結(jié)節(jié)。現(xiàn)病史：患者，女性，患者訴平素夜間偶感咳嗽不適，5年前發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下葉結(jié)節(jié)已于5年前手術(shù)切除，上葉結(jié)節(jié)今年（2024年）4月已行消融手術(shù)。右肺發(fā)現(xiàn)還有數(shù)個(gè)高危結(jié)節(jié)，其中中葉結(jié)節(jié)近期隨訪有增大，2024年11月胸部CT提示：左肺下葉術(shù)后改變。兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)，部分高危傾向，對(duì)比2024-07-12CT大致相仿，建議定期復(fù)查。右肺中葉支氣管部分阻塞伴周圍少許炎癥，右肺中葉支氣管旁結(jié)節(jié)伴多發(fā)鈣化，較前相仿。兩肺散在纖維增殖鈣化灶。右肺上葉肺大皰。附見:主動(dòng)脈少許鈣化。兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)密度增高。脊柱側(cè)彎。遂來咨詢?；疾r(shí)長(zhǎng)：5年。曾就診醫(yī)院：某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院希望獲得的幫助：右肺問過消融醫(yī)生，他建議手術(shù)，說是中葉還有陳舊性感染反復(fù)炎癥和支氣管擴(kuò)張…中葉切除順帶上葉結(jié)節(jié)一并切除。想問下主任有什么建議。下葉結(jié)節(jié)后續(xù)如何處理。手術(shù)后影響生活質(zhì)量嗎？影像展示與分析：先來看2019年時(shí)的影像：病灶1：右上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，略偏長(zhǎng)條狀，有微小血管進(jìn)入，輪廓與邊界較清。病灶2：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，邊緣不平毛糙，沒有實(shí)性成分，輪廓與邊界較清楚。病灶3：右中葉混合密度結(jié)節(jié)，有分葉征，有收縮力，整體輪廓與邊界清。病灶4：右中葉伴鈣化結(jié)節(jié)，考慮良性。病灶5：右中葉磨玻璃病灶，輪廓與邊界稍顯模糊，灶內(nèi)有支氣管擴(kuò)張的樣子，貼葉間裂較近。病灶6：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度較低。病灶7：左下葉胸膜下結(jié)節(jié)，大部分磨玻璃密度，只是不太均勻，說不上明顯的實(shí)性成分，整體輪廓與邊界較清。此灶當(dāng)年已經(jīng)切除，從術(shù)后影像來看，大概是段切除可能性大些。再看2021年隨訪的影像：病灶1似乎中間高密度部分略有密度增高。病灶2與2019年時(shí)相仿。病灶3仍是混合密度，進(jìn)展不顯著。病灶4仍是伴鈣化的，也沒有明顯進(jìn)展。病灶5較前密度略顯雜亂，整體密度應(yīng)該有所增高。病灶6輪廓較前清楚，灶內(nèi)有血管穿行，也有輕微胸膜牽拉。原病灶7已經(jīng)被切除。再看2023年8月的影像：病灶1沒什么進(jìn)展。病灶2與前相仿。病灶3仍混合密度，說不上顯著進(jìn)展。病灶4仍是鈣化的，大小也沒有進(jìn)展。病灶5較前密度又有增高，貼著葉間裂，整體輪廓顯得較之前清楚些，更符合惡性表現(xiàn)了，而且應(yīng)該是浸潤(rùn)性腺癌。病灶6與前相仿。2023年12月又有復(fù)查，我們只看左上這處：密度仍低，灶內(nèi)有血管穿行，但說不上較前明顯的進(jìn)展，總體密度來看，風(fēng)險(xiǎn)仍不大。但這時(shí)候，患者選擇做了此灶的消融。再看2024年11月復(fù)查的情況：病灶1仍磨玻璃稍高密度，有血管進(jìn)入，大小無顯著進(jìn)展，但密度從開始到現(xiàn)在是有所進(jìn)展的。病灶2與5年前比也說不上明顯進(jìn)展。病灶3仍是混合密度，伴有收縮力，但實(shí)性部分并無聚攏性，也不是密度很高的樣子。病灶4仍鈣化且無明顯進(jìn)展。病灶5實(shí)性成分明顯較前增多明顯，總體上有進(jìn)展，但這個(gè)病灶主要周圍比較散，顯得有些模糊。原病灶6左上這處消融后瘢痕形成。我的回復(fù)：我想我們這樣也來考慮問題：1、左側(cè)已經(jīng)手術(shù)的確診是腫瘤性質(zhì)，左上已經(jīng)消融的也是隨訪持續(xù)存在的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，雖然沒有病理依據(jù)，仍然要考慮廣義上來講的腫瘤范疇，看了以前的片子，從2019年到2023年并沒有顯著的進(jìn)展，大概是肺泡上皮不典型增生可能性大。右側(cè)的也有磨玻璃結(jié)節(jié)與混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是腫瘤范疇的。所以總體上兩肺多原發(fā)早期以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌，整體風(fēng)險(xiǎn)都不大。2019年切除的左肺下葉病灶也是純磨玻璃密度，其實(shí)如果繼續(xù)隨訪或者只做楔形切除也并沒有什么關(guān)系。這說明體質(zhì)本身或者致病的因素，就是容易長(zhǎng)磨玻璃肺癌的，即便把目前發(fā)現(xiàn)的都解決，后續(xù)仍可能再有新的。原因不明，致病因素仍在。2、右肺上葉紅色之處從2019年開始，是逐漸進(jìn)展的，當(dāng)然即便是現(xiàn)在，也不是說危險(xiǎn)就已經(jīng)很大，考慮仍然是原位癌或者微浸潤(rùn)性腺癌可能性大；中葉藍(lán)色這處乍一看像至少是微浸潤(rùn)，但前后對(duì)比以后發(fā)現(xiàn)從2019年到現(xiàn)在，幾乎沒有顯著進(jìn)展，這樣的話慢性炎伴肺泡上皮增生或者伴纖維增生也是有可能的，至少風(fēng)險(xiǎn)并不能認(rèn)為大；右肺下葉黃色這一處，使純磨玻璃密度，整體輪廓與邊界清楚，考慮是腫瘤范疇的，不典型增生可能性較大，也有可能原位癌，隨訪稍有進(jìn)展，風(fēng)險(xiǎn)仍然不大；中葉綠色這處是慢性炎伴鈣化的，靠近葉裂的地方也像慢性炎，但此處隨訪有所進(jìn)展。不過因?yàn)橛行l(wèi)星灶，整體顯得比較散，所以雖然惡性可能性較大，但也不能完全除外炎性的可能性。當(dāng)然如果此灶確實(shí)惡性，那風(fēng)險(xiǎn)則相對(duì)較其他進(jìn)展緩慢的要高一些。從目前右側(cè)所在的這些病灶來講，真正有一定的風(fēng)險(xiǎn)而且最為確切的是紅色這處，而且應(yīng)該也沒有到浸潤(rùn)性腺癌或者說不處理會(huì)要轉(zhuǎn)移很危險(xiǎn)這種程度。3、明確了多原發(fā)早期肺癌沒有辦法預(yù)防與控制，也明白了目前已經(jīng)存在的較明顯的這些病灶總體風(fēng)險(xiǎn)的高低。我們?cè)賮砜紤]需不需要近期干預(yù)處理。左側(cè)既手術(shù)過又消融過，右側(cè)的多發(fā)病灶目前又還沒有到危險(xiǎn)很高的程度，又沒有辦法預(yù)防后續(xù)再有新的病灶。我個(gè)人偏保守，我覺得仍然可以半年復(fù)查隨訪，如果最具風(fēng)險(xiǎn)的病灶有進(jìn)展并且不處理可能導(dǎo)致不良后果，到這樣的程度再來考慮綜合如何處理干預(yù)便可。4、假如右側(cè)我們予以處理，上葉紅色的以及中葉藍(lán)色的都可以楔切，但綠色考慮良性的再進(jìn)展或以后像惡性時(shí)怎么辦？而若中葉切除加上葉楔切，在左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過的情況下肺功能影響相對(duì)也不小，何況右下比較中間的位置還有桔色這處呢。當(dāng)然右下這處得考慮消融。所以，我的想法還是能熬再熬下，待其他監(jiān)測(cè)有變化再通盤考慮。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療是肺結(jié)節(jié)診療亂象中最亂的領(lǐng)域，混亂的根源仍在于肺癌診療指南中有關(guān)多原發(fā)肺癌的意見太過籠統(tǒng)，沒有可操作性。對(duì)于各病灶的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理與否和怎么處理，采取什么局部治療措施，乃至是否加用全身治療都會(huì)有不同意見。而這恰恰是我們應(yīng)該更全面考慮權(quán)衡的。從風(fēng)險(xiǎn)高低不同、從隨訪變化情況、從多發(fā)病灶的位置以及若干預(yù)處理能采取的方式、從患者的年紀(jì)與干預(yù)處理對(duì)日常生活的影響大小等不同角度都要評(píng)估考慮，從而制定更利于患者的策略，并盡可能在風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷、心理承受力、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等找到平衡點(diǎn)。不盲目追求手術(shù)，也不盲目追求新技術(shù)，更不能盲目追求一網(wǎng)打盡，合理而理性面對(duì)查出的肺結(jié)節(jié)?；仡櫧裉旆窒淼牟±?，左下結(jié)節(jié)難道是風(fēng)險(xiǎn)最大的嗎？肺段切除難道是最合理的嗎？針對(duì)左上病灶的消融是必要的嗎？都沒有錯(cuò)，也都可能最優(yōu)或可能并非最優(yōu)，這不做評(píng)議，但我想千人千面，大家肯定有自己的不同見解與建議。我的回復(fù)意見與觀念也只代表我對(duì)于肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知，或許是對(duì)的，也或許不如他人正確，時(shí)間會(huì)給我們答案！

有一位家住天津的老先生，在家屬的陪伴下過來找我看病。他今年73歲，最近一段時(shí)間，覺得右上胸壁疼痛越來越嚴(yán)重。開始是隱隱作痛，覺得自己可能干了點(diǎn)兒累活，但后來疼痛逐漸加劇，他覺得可能問題并沒有再想那么簡(jiǎn)單。于是到家附近的醫(yī)院先拍了個(gè)片子，發(fā)現(xiàn)疼痛的位置有一個(gè)占位。我仔細(xì)閱讀他帶過來的片子，在右上肺有一個(gè)直徑接近七厘米的腫物，這個(gè)腫物已經(jīng)長(zhǎng)到肌肉里面，并且侵蝕臨近的肋骨?？雌饋硐袷堑湫偷姆伟呀?jīng)侵犯了胸壁，這屬于局部晚期肺癌。我驚訝的發(fā)現(xiàn)，在他三年前曾經(jīng)在我們醫(yī)院拍過CT，當(dāng)時(shí)這個(gè)位置有一個(gè)一厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。從形態(tài)看。當(dāng)時(shí)那個(gè)肺結(jié)節(jié)就考慮是惡性的，需要進(jìn)行手術(shù)。他說當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)了這個(gè)肺結(jié)節(jié)，因?yàn)樽约簺]有任何癥狀，所以沒有引起重視，再也沒有到醫(yī)院來復(fù)查，直到這段時(shí)間胸痛才來就醫(yī)。通過這個(gè)病例，我們可以知道，肺癌早期有可能沒有任何癥狀，隨著它逐漸增大發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，但這時(shí)候再來看病，就已經(jīng)比較晚了。

在之前我給大家講過，關(guān)于小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在，一定要看具體的片子，不能聽患者口述或者只看報(bào)告。有一位家住天津的中年女士前幾天拍了一個(gè)胸部CT，她看到報(bào)告里面肺部有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。她帶著資料過來找我，想問我的處理意見。她的肺結(jié)節(jié)位于左肺下葉，直徑6毫米，是一個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)。從形態(tài)看，有很早期肺癌或者癌癥病變的可能性。我問她這是第一次拍胸部CT嗎？之前知道有這個(gè)肺結(jié)節(jié)嗎？她說我一年前做過一次胸部CT，但肺里面沒有結(jié)節(jié)。如果按照她說的，一年前拍CT沒有這個(gè)結(jié)節(jié)，這個(gè)6毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)是今年新發(fā)的，那肯定就是炎癥性的，不可能是惡性的。但我并沒有那么輕易的下判斷，我仔細(xì)的閱讀她去年的電子圖像，發(fā)現(xiàn)同樣的位置也有這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，只不過報(bào)告里沒有描述而已。實(shí)際上這個(gè)肺結(jié)節(jié)是持續(xù)存在的，并不是像患者自己說的，去年沒有，今年才有的。

前段時(shí)間有一位家住天津的女士下決心把她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)切掉，她找到我，在我這里辦理了住院，也順利完成了手術(shù)。術(shù)后病理顯示這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌，她看到病理報(bào)告里面除了乳頭型和腺泡型腺癌細(xì)胞外，還有微乳頭成分，覺得自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有些糟糕，擔(dān)心將來會(huì)復(fù)發(fā)。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，直徑一厘米出頭，里面實(shí)性成分很少，位置比較靠外，這種做肺葉部分切除就可以了，不需要切除整個(gè)肺葉。大家知道肺腺癌進(jìn)一步分，又可以分為幾種亞型，其中微乳頭成分是惡性程度最高的一種。對(duì)于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來說，即使手術(shù)以后里邊有微乳頭成分，大家也不用擔(dān)心，將來復(fù)發(fā)的概率非常低，預(yù)后也是非常好的。其實(shí)不管多么嚴(yán)重的肺癌，只要在很早期把它手術(shù)切掉，都可以取得非常滿意的治療效果。

有一位家住天津72歲的女士，前段時(shí)間在我這里住院，做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。手術(shù)轉(zhuǎn)天，她的家屬找到我，說能不能給輸幾支白蛋白？自費(fèi)的也可以，不要考慮經(jīng)濟(jì)問題。這位患者白蛋白并不低，我的經(jīng)驗(yàn)是不需要術(shù)后輸白蛋白的。他說自己聽同事說，說術(shù)后輸?shù)鞍卓梢源龠M(jìn)傷口恢復(fù)。那么這位家屬說的有道理嗎？肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后輸白蛋白可以促進(jìn)傷口恢復(fù)么？在白蛋白使用不適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥專家共識(shí)里面，最后一點(diǎn)特別提出，白蛋白不用于促進(jìn)術(shù)后傷口愈合。因此這位家屬說的情況是不建議用白蛋白的，術(shù)后正常飲食就可以了。如果患者白蛋白低，飲食不好，那可以根據(jù)情況適當(dāng)輸白蛋白來促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)都是微創(chuàng)胸腔鏡來做，恢復(fù)非常快，術(shù)后沒有幾天就出院了。

有一位粉絲朋友在我的一篇科普文章下面發(fā)表評(píng)論，隨即又發(fā)來私信，咨詢口服靶向藥的問題。他兩年多前做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，病理是早期肺癌，術(shù)后口服一款針對(duì)EGFR基因突變的第一代靶向藥，現(xiàn)在想停藥，想了解是直接停還是在停之前做一次化療？如果最近復(fù)查穩(wěn)定，到了按照計(jì)劃停藥的時(shí)間，可以直接停藥，不需要在停藥前做化療。如果最近出現(xiàn)了腫瘤進(jìn)展，考慮第一代藥效果不好，那應(yīng)該做基因檢測(cè)，看看有沒有新的靶向藥吃。如果后續(xù)沒有靶向藥吃，那可以考慮化療。不過這位患者肺癌的分期很早，術(shù)后又吃著靶向藥，出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的概率非常低。因此，我雖然沒有看到具體的臨床資料，但感覺需要化療的概率不高。當(dāng)然每位醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是不一樣的，要以自己手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)的意見為準(zhǔn)。