前段時(shí)間，有一位家住天津的男士在家屬的陪伴下過(guò)來(lái)找我看病。他今年70歲，半年前因?yàn)榭人耘钠影l(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。當(dāng)時(shí)這個(gè)結(jié)節(jié)直徑是21毫米，報(bào)告里提示要進(jìn)一步檢查。但因?yàn)榘Y狀不是很嚴(yán)重，他又一直抽煙，所以家里面都沒(méi)拿這個(gè)結(jié)節(jié)當(dāng)回事。一晃半年過(guò)來(lái)了，他覺(jué)得咳嗽比之前頻繁了很多，又到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)結(jié)節(jié)直徑增大到了27毫米，于是找我看一下需不需要手術(shù)。我仔細(xì)閱讀他前后的片子，第一次的CT看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)就考慮是惡性的，當(dāng)時(shí)就有手術(shù)指征，現(xiàn)在增大就更需要治療了。他在我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，這個(gè)肺結(jié)節(jié)最終的病理是浸潤(rùn)性肺腺癌。在這里有一個(gè)問(wèn)題想留給各位朋友，這位患者的肺結(jié)節(jié)是一個(gè)類圓形的，我們把它想像成一個(gè)球體。直徑21毫米的球體長(zhǎng)到了直徑27毫米，那它的體積增大了多少倍？

有一位家住天津的中年男士拍片子發(fā)現(xiàn)了自己肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，他把臨床資料發(fā)給我，想聽(tīng)聽(tīng)我的診療意見(jiàn)。通過(guò)仔細(xì)閱讀他的胸部CT，他的肺結(jié)節(jié)考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。他問(wèn)我要切除一個(gè)肺葉的話，術(shù)后代償肺功能影響大么？在肺結(jié)節(jié)手術(shù)之前，要對(duì)每一位患者進(jìn)行身體狀態(tài)評(píng)估。這其中就包括心肺功能，如果肺功能術(shù)前評(píng)估合格的話，手術(shù)后的影響就沒(méi)有那么大。按照一般的規(guī)律來(lái)說(shuō)，患者越年輕，恢復(fù)就越快。對(duì)于中年人來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除一個(gè)肺葉，對(duì)將來(lái)肺功能的影響不大。只不過(guò)現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來(lái)越多，如果直徑不大，實(shí)性成分不多，又位于周邊位置，目前流行的觀點(diǎn)是不切除整個(gè)肺葉了。做肺葉的部分切除就可以，這樣對(duì)肺功能的影響就進(jìn)一步降低。

有一位患者的家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，咨詢她母親后續(xù)治療的問(wèn)題。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除了肺結(jié)節(jié)，術(shù)后病理顯示是肺腺癌。家屬把患者的片子和術(shù)后病理報(bào)告發(fā)給我，我針對(duì)她具體的情況，提出了自己的治療意見(jiàn)。家屬問(wèn)我目前疾病的分期？是屬于早期還是中期？他母親是IB期肺腺癌，屬于早期還是中期？不同的醫(yī)生會(huì)有不同的觀點(diǎn)，有醫(yī)生認(rèn)為這屬于早期肺癌，有醫(yī)生認(rèn)為這屬于中期肺癌。有朋友會(huì)奇怪，為什么相同的TNM分期，不同的醫(yī)生還有區(qū)別呢？這是因?yàn)槲覀兎菍I(yè)人士常說(shuō)的早期、中期和晚期肺癌在業(yè)內(nèi)就不是一個(gè)規(guī)范的定義。在業(yè)內(nèi)，肺癌是按照一，二，三，四進(jìn)行分期，正規(guī)應(yīng)該是羅馬數(shù)字的一二三四。為了讓普通人士非常方便的理解，所以才有了早期、中期和晚期的概念。但它和正規(guī)的分期并不是一一對(duì)應(yīng)的，并且醫(yī)生之間也有一些差異，這都是很正常的。

有一位年輕的女士幾年前發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，在我們科室做了手術(shù)，病理是很早期的肺腺癌。前兩天，她按照計(jì)劃來(lái)醫(yī)院復(fù)查，出來(lái)片子后，她找我看，我看到她這次的CT，肺里很干凈，沒(méi)什么事，建議她繼續(xù)定期隨訪。她說(shuō)自己今年才30歲，將來(lái)有沒(méi)有可能肺里面再出現(xiàn)結(jié)節(jié)？我覺(jué)得還是有這種可能性的。她問(wèn)我如果將來(lái)再出現(xiàn)結(jié)節(jié)，是不是只能手術(shù)切除，吃啥藥都不管用了？到時(shí)是不是需要手術(shù)？采取什么樣的治療方式？要看具體的情況了，比如這個(gè)新發(fā)肺結(jié)節(jié)所在的位置，身體狀態(tài)等，要綜合考慮才行。有些朋友看到這里會(huì)很擔(dān)心，說(shuō)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除之后是惡性的，怎么將來(lái)還會(huì)長(zhǎng)呢？這是因?yàn)槭中g(shù)切掉一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，說(shuō)明身體里面有致癌因素，手術(shù)不能打斷致癌因素對(duì)身體的影響，所以將來(lái)有可能會(huì)再長(zhǎng)處肺癌來(lái)，因此才要按照醫(yī)生的囑托定期復(fù)查。

前言：肺結(jié)節(jié)是肺癌，到底該怎么切？肺葉還是肺段，抑或楔形切除，目前較多的集中于直徑2厘米以內(nèi)的領(lǐng)域內(nèi)區(qū)分，最新的2024版中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南其實(shí)對(duì)于外周型的2厘米以內(nèi)的早期肺癌，在術(shù)前淋巴結(jié)評(píng)估陰性的情況下，已經(jīng)將亞肺葉切除的推薦也提高到1類推薦。這為此類病人少切肺，多維護(hù)肺功能有非常重大的現(xiàn)實(shí)意義。但對(duì)于2厘米以上3厘米以內(nèi)的是不是一定就得行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除呢？先來(lái)看下面這部分內(nèi)容：2??腫瘤實(shí)性成分占比研究大量研究表明GGO為主（即CTR<0.5）的肺腺癌患者在手術(shù)切除后可獲得良好預(yù)后。2002年Suzuki等報(bào)道了69例GGO為主肺癌的臨床病理特征，結(jié)果顯示均為臨床Ⅰ期，均未發(fā)生淋巴結(jié)受累或淋巴管侵犯。為了建立病理非侵襲性早期肺癌的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，日本臨床腫瘤研究組于2002年開(kāi)始的隊(duì)列研究（JCOG0201），對(duì)545例接受肺葉切除的患者進(jìn)行分析，觀察CT影像與病理侵襲性的相關(guān)性。2013年發(fā)表的JCOG0201研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，中位隨訪期為7.1年，患者的5年OS為90.6%；在直徑≤3cm的肺癌中，CTR≤0.5和CTR>0.5的5年OS分別為96.7%和88.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直徑≤3cm且CTR≤0.5可定義為非侵襲性肺癌。前瞻性的JCOG0804研究最終納入333例患者，其中314例接受亞肺葉切除術(shù)（258例為楔形切除，占82%）患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）為99.7%，沒(méi)有局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：在保證足夠切緣的情況下，亞肺葉切除術(shù)可有效治療直徑≤2cm且CTR≤0.25的外周肺癌。2021年Aokage等公布JCOG1211研究結(jié)果，共納入396例患者，其中357例接受肺段切除患者的5年RFS和OS均為98.0%，結(jié)論：肺段切除術(shù)可有效治療直徑≤3cm、CTR≤0.5的早期肺癌。2022年JCOG0802最終結(jié)果顯示：肺段切除組（n=552）的5年OS優(yōu)于肺葉切除組（n=554），分別為94.3%和91.1%；肺段切除組的5年RFS和肺葉切除組無(wú)差異，肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組，肺葉切除組較肺段切除組有更多的患者死于其他疾病，分別為9.4%和4.9%。肺段切除組術(shù)后1年FEV1下降8.5%，肺葉切除組下降12%，差異為3.5%。最終結(jié)論：除了肺段切除漏氣較多外，肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的各項(xiàng)并發(fā)癥和死亡率均無(wú)差異。肺段切除術(shù)5年OS優(yōu)于肺葉切除，肺段切除術(shù)應(yīng)取代肺葉切除術(shù)成為治療直徑≤2cm且0.5

前言：現(xiàn)在來(lái)問(wèn)診或門診的肺結(jié)節(jié)患者中，有很大的比例會(huì)咨詢可不可以不手術(shù)而選擇消融？我們?cè)诠娞?hào)文章中其實(shí)也多次闡述過(guò)這個(gè)問(wèn)題，我的想法是：1、看指南推薦；2、看共識(shí)意見(jiàn)；3、看經(jīng)驗(yàn)積累。優(yōu)先程度依次遞減。由于不管衛(wèi)健委2022年版的指南還是2024年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南，對(duì)于不適合手術(shù)的早期肺癌都是推薦立體定向放療，而沒(méi)有推薦消融。在不同的的專家共識(shí)中，對(duì)消融或SBRT的推薦我在對(duì)比比較它們的適應(yīng)證后總結(jié)過(guò)其實(shí)就是兩個(gè)：一是患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)的；二是不能耐受手術(shù)的。第三個(gè)方面，我們從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，也有許多安全消融后復(fù)發(fā)或效果并不好的。所以目前許多醫(yī)生對(duì)消融的推薦是亞厘米結(jié)節(jié)，最好的磨玻璃密度的，說(shuō)這樣的效果好。但我想的問(wèn)題是：這類結(jié)節(jié)本身隨訪都很安全，甚至有許多隨訪5年，甚至10來(lái)看都幾乎沒(méi)有什么進(jìn)展或非常緩慢進(jìn)展的，這類結(jié)節(jié)予以消融，隨訪3年或5年說(shuō)沒(méi)有復(fù)發(fā)，難道是真的能說(shuō)明治療的有效性嗎？不治療都不進(jìn)展呢！所以我反復(fù)強(qiáng)調(diào)：1、消融是很好的局部治療手段，但目前理論下只能作為手術(shù)的有益補(bǔ)充，能手術(shù)的仍首選是手術(shù)治療，尤其是位于外周部位，能單孔楔形切除的病灶；2、過(guò)度推廣消融會(huì)導(dǎo)致很嚴(yán)重的過(guò)度治療，因?yàn)閯?chuàng)傷小恢復(fù)快，容易被患者接受，但其中有許多或許只是無(wú)效治療；3、消融最大的弱點(diǎn)有兩個(gè)：一是消融后腫瘤有沒(méi)有完全滅活無(wú)法評(píng)估；二是疤痕區(qū)域腫瘤有沒(méi)有復(fù)發(fā)無(wú)法評(píng)估（更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)）。今天分享的這個(gè)病例，又是一位位于外周本可考慮微創(chuàng)外科切除的，卻選擇了消融，結(jié)果4年后的今天，腫瘤復(fù)發(fā)了！病史信息：我梳理一下：1、2018年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（大概是純磨或混合磨玻璃密度）；2、隨訪了兩年到2020年病灶有所進(jìn)展，大小是1.4厘米，后于2020年9月份做了射頻消融；3、2024年9月初原消融區(qū)病灶較前增大；4、消炎治療后于2024年10月底復(fù)查，消融區(qū)病灶較9月初又有進(jìn)展；5、再查PET提示消融區(qū)考慮腫瘤復(fù)發(fā)。影像展示與分析：2020年或消融前的影像沒(méi)有提供，但有報(bào)告：按描述是混合密度結(jié)節(jié)，大小1.4厘米，說(shuō)明基本上含貼壁亞型，是早期肺癌，如果能手術(shù)切除，效果非常好的。再看2024年3月影像：左肺尖疤痕組織的表現(xiàn)，有囊腔樣改變，前側(cè)壁厚但缺乏膨脹性，毛刺細(xì)長(zhǎng)是炎性毛刺的樣子。病灶壁厚無(wú)膨脹性，毛刺細(xì)長(zhǎng)。病灶囊腔樣，后壁薄，毛刺細(xì)長(zhǎng)。病灶仍像疤痕，毛刺細(xì)長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則。邊緣區(qū)也是疤痕組織的樣子。再看2024年9月的影像：整體病灶區(qū)域顯得較前面大。囊腔壁整體較前厚。膨脹性仍不顯著，邊緣毛刺也仍細(xì)長(zhǎng)，但囊壁都更厚。內(nèi)壁欠平整，總體較3月份有進(jìn)展。病灶看著不太舒服，囊壁增厚。邊緣區(qū)整體密度也較半年前增高。最后看2024年11月的影像：范圍更大，空腔也擴(kuò)大，囊壁增厚，內(nèi)壁出現(xiàn)軟組織影。紅色箭頭示軟組織影明顯，囊壁整體上也較前增厚，毛刺仍較長(zhǎng)。此層顯示向囊內(nèi)突起的結(jié)節(jié)狀軟組織影表面明顯不平，有膨脹性。邊緣些的區(qū)域樣子。顯得雜亂，且較前有增大。上圖層面范圍大，較散?？v隔窗見(jiàn)結(jié)節(jié)是軟組織密度，而且欠均勻。PET-CT檢查結(jié)果：PET示左上消融術(shù)后：左上空洞型病灶伴實(shí)性部分代謝增高，結(jié)合既往CT，不除外腫瘤復(fù)發(fā)，建議穿刺活檢。其實(shí)到這里已經(jīng)基本考慮是腫瘤復(fù)發(fā)了！我的回復(fù)：感悟：患者77歲，4年前才73歲，本身是混合磨玻璃結(jié)節(jié)，長(zhǎng)徑1.4厘米，當(dāng)時(shí)即便不處理，是否仍能到4年后的今天也還是沒(méi)有轉(zhuǎn)移，仍生活的好好的？很可能雖會(huì)再進(jìn)展，但仍并沒(méi)有致命或轉(zhuǎn)移。由于沒(méi)有當(dāng)時(shí)的影像，到底實(shí)性占比如何無(wú)法評(píng)估。但我們能懷疑相應(yīng)的治療是不是無(wú)效治療。我們來(lái)看有關(guān)消融或SBRT治療在相關(guān)指南或共識(shí)中的描述與地位：2022年版國(guó)家衛(wèi)健委指南：早期肺癌首選外科治療，對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，高齡，拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2024年版肺癌診療指南：不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌的放療治療，首選SBRT。根治性外科手術(shù)切除是早期非小細(xì)胞肺癌的推薦首選局部治療方式。高?；颊呱眢w功能狀況可能無(wú)法耐受根治性手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)首先由包括外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，決定其他局部治療方式，如SBRT、冷凍和射頻消融。相關(guān)專家共識(shí)：所以不管從哪個(gè)角度來(lái)講，能手術(shù)的都是首選手術(shù)。不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的再考慮SBRT，或消融。但這里的關(guān)鍵問(wèn)題是：如何界定不能耐受手術(shù)？像今天分享的這位結(jié)友，2020年時(shí)73歲，是高齡嗎？是不能耐受手術(shù)嗎？如果是，那么72歲呢？70歲呢？或者68歲呢？以什么來(lái)界定。另一個(gè)問(wèn)題是：傳統(tǒng)開(kāi)胸大切口肺葉切除加淋巴結(jié)清掃如果不能耐受，現(xiàn)在常見(jiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，單孔、外周、楔形就能完整切除的是否仍是不能耐受？這是醫(yī)生的理念問(wèn)題以及導(dǎo)向問(wèn)題！如果以事實(shí)為依據(jù)、以患者利益為中心，充分權(quán)衡利弊，考慮手術(shù)可能的并發(fā)癥發(fā)生率與風(fēng)險(xiǎn)，以及消融可能導(dǎo)致的不利之處，相互比較權(quán)衡，我想才會(huì)有正確的選擇。如果導(dǎo)向有偏差，選擇就有偏倚，或許看似創(chuàng)傷最小的消融并不是有利于患者整體利益的。

前段時(shí)間，有一位家住天津市河北區(qū)的女士在家附近醫(yī)院拍了個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)。她在家屬陪伴下，過(guò)來(lái)找我看片子。她的肺結(jié)節(jié)位于右肺中葉，直徑一厘米，邊緣不規(guī)則，有毛刺，牽拉葉間胸膜，看起來(lái)像是一個(gè)典型的肺癌，我建議住院系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。陪著看病的是她的兒子，他說(shuō)老娘七十歲了，從來(lái)不抽煙，年輕時(shí)工作環(huán)境也很好，父母和其他親戚都沒(méi)有得肺癌的，別說(shuō)肺癌，任何地方的癌癥都沒(méi)有。我也上網(wǎng)查了，這種情況都不建議篩查肺癌，這個(gè)結(jié)節(jié)有可能肺癌么？這位患者的家屬查的是肺癌篩查指南，在指南里，他母親確實(shí)不屬于肺癌高危因素人群，不建議做CT篩查。但不屬于肺癌高危因素人群，不代表肯定不得肺癌。只是相對(duì)具備肺癌高危因素人群來(lái)說(shuō)，這部分人得肺癌概率低而已。最終在我的勸說(shuō)下，這位女士過(guò)來(lái)住院，完成了手術(shù)，病理和術(shù)前推斷的一樣，是浸潤(rùn)性肺腺癌。

我平時(shí)給大家科普肺磨玻璃結(jié)節(jié)的知識(shí)和病例比較多，給有些朋友帶來(lái)了一些盲目樂(lè)觀的影響。他們認(rèn)為所有的肺結(jié)節(jié)就和小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)一樣，惡性程度不高，觀察沒(méi)有變化就可以不用手術(shù)。前段時(shí)間有一位男士帶著母親的片子過(guò)來(lái)找我看病，他母親今年60歲。肺里面有一個(gè)三厘米的結(jié)節(jié)，觀察了一段時(shí)間沒(méi)有什么變化。通過(guò)他帶過(guò)來(lái)前后的片子，這個(gè)肺結(jié)節(jié)是實(shí)性的，看上去像是典型的肺癌，建議手術(shù)切除，不能再拖了。他在半信半疑中接受了我的意見(jiàn)，從表情中看著好像我說(shuō)的話有點(diǎn)危言聳聽(tīng)，不應(yīng)該那么嚴(yán)重。但還是帶著母親在我這里住院做了手術(shù)，最終，這個(gè)三厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)病理是浸潤(rùn)性肺腺癌，還出現(xiàn)了多組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，分期可不早了，如果不及時(shí)手術(shù)，再發(fā)展就不堪設(shè)想了。小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率非常低，但如果一個(gè)大的實(shí)性肺結(jié)節(jié)是惡性的，有些會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，大家不能忽視。

有些患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)不止一個(gè)，而是左右肺都有，并且看起來(lái)都像惡性的。如果手術(shù)的話，現(xiàn)在分期做的比較多，因?yàn)檫@樣恢復(fù)比較快。那先做哪一側(cè)？后做哪一側(cè)的呢？有朋友說(shuō)這非常簡(jiǎn)單，哪一側(cè)大就先做哪一側(cè)，小的留著分期做。這句話原則上是沒(méi)有問(wèn)題的，但只看大小還是不夠，還要具體分析。前段時(shí)間，有一位家住天津65歲的女士，過(guò)來(lái)找我過(guò)來(lái)做肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。她就是左肺右肺都有磨玻璃結(jié)節(jié)，看起來(lái)都像惡性的。具體先做哪一側(cè)？我們科室在術(shù)前討論的時(shí)候，不同醫(yī)生發(fā)表了不同的看法并給出了分析過(guò)程，說(shuō)明大家的經(jīng)驗(yàn)還是有所差異的。最終這位女士分期把兩側(cè)的手術(shù)都做了，她肺里的這幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)都是很早期的肺癌。雖然經(jīng)過(guò)兩次手術(shù)。但是她恢復(fù)的很好。