前言：我們都知道要評價(jià)肺癌治療效果好不好，甚至改寫指南的前瞻性研究，最重要的指標(biāo)一是無復(fù)發(fā)生存時(shí)間，二是幾年的生存率。傳統(tǒng)一般以五年生存率來評價(jià)肺癌是不是治愈了，如果術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，就算是臨床治愈。近年有非常權(quán)威的文章發(fā)布，說是早期肺癌應(yīng)用靶向治療達(dá)到了100%治愈，也就是隨訪5年沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但我其實(shí)一直心有疑慮：現(xiàn)在的肺癌本身就是檢查發(fā)現(xiàn)的早期，早早期的多，許多即使沒有治療（尤其是磨玻璃肺癌）只觀察隨訪也有很多5年根本沒有明顯進(jìn)展的，如果仍按五年生存率來說事，這些算什么病例？病灶仍在，但沒有治療也沒有進(jìn)展，算自愈，還是算鍛煉的功勞，抑或部分病人是吃中藥的作用？如果說磨玻璃的不算，那切了化驗(yàn)確實(shí)會(huì)微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型的呀。甚至像今天分享的這位是實(shí)性為主的，也是2019年就發(fā)現(xiàn)了，當(dāng)時(shí)不是很典型，隨訪了5年，有所進(jìn)展，但不算太厲害，切了后也確診浸潤性腺癌，中分化的，也有高危亞型。所以呀，評估肺癌治療效果，在疾病組成已經(jīng)明顯不同于傳統(tǒng)的情況下，也要與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)修正才行。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影5年余?，F(xiàn)病史：患者5年余前于我院體檢，行胸部CT提示：右上肺微小結(jié)節(jié)灶，建議復(fù)查。左下肺少許慢性炎性灶考慮，建議隨訪復(fù)查；附見：甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶，肝內(nèi)低密度灶及鈣化灶。患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，建議定期復(fù)查。5年來，左下肺結(jié)節(jié)緩慢增大。9天前患者再次于我院行胸部CT檢查：左下肺毛刺結(jié)節(jié)影，對照前片（2019-2022）病灶緩慢增大，腫瘤性病變考慮，建議胸外科檢查。右肺微小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，建議年度隨診。左肺斜裂稍增厚。附見：甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶，肝內(nèi)低密度灶及鈣化灶。患者現(xiàn)無明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。???高血壓病史5年余，最高血壓148/98mmhg，口服，自述血壓控制良好。影像展示與分析：先看2019年時(shí)的影像：病灶出現(xiàn)，密度不純，有點(diǎn)狀高密度成分，表面不光滑不平整。實(shí)性成分為主，但邊緣缺乏膨脹性，長刺較細(xì)長，感覺更像慢性炎。此層不是很像炎癥，有一定膨脹性。黃色箭頭處示有細(xì)支氣管被病灶截?cái)嗨频模蛔仙^示略有小的毛刺征；但綠色箭頭所指的胸膜有增厚的表現(xiàn)，而且藍(lán)色箭頭指的條狀不銳利，這又與炎性病變并影響鄰近胸膜是符合的。上圖密度較高，大部分實(shí)性，灶內(nèi)略雜亂，與主動(dòng)脈壁之間稍有縫隙，對應(yīng)胸膜略有增厚，整體輪廓較清。這樣的病灶首次發(fā)現(xiàn)，雖不能完全除外惡性，但慢性炎的解釋相對更符合些，肯定是要先隨訪觀察或消炎后復(fù)查再對比。再看2022年的影像：病灶磨玻璃密度，天藍(lán)色這處密度高的條索狀，紫色這處毛刺細(xì)長，病灶此層沒有膨脹性，更像慢性炎伴纖維增生的樣子。密度不均，有實(shí)性成分了，表面分葉，但膨脹性仍不強(qiáng)?；緦?shí)性密度，邊緣較為平直，胸膜牽拉不顯著。病灶瘤肺邊界稍顯模糊，但與2019年時(shí)比，鄰近胸膜增厚似乎不如之前明顯。從3年對比來看，由于沒有吸收好轉(zhuǎn)，也說不上顯著展，雖惡性概率較前有所增加，但慢性炎或肉芽腫性炎仍可能的。謹(jǐn)慎隨訪也是可行的。當(dāng)然現(xiàn)灶在邊緣，若定要明確，微創(chuàng)手術(shù)也是可行的。或者查下PET，但這種幾乎進(jìn)展不明顯的病灶，估計(jì)有代謝增高，一般也是輕度增高，仍不能完全明確性質(zhì)的。最后看2024年復(fù)查的影像：病灶出現(xiàn)，密度不純，毛刺細(xì)長。輪廓稍顯模糊，密度不均，毛刺偏長。病灶膨脹感較之前明顯；與主動(dòng)脈壁之間縫隙不太明顯了。實(shí)性成分似乎較前增多，胸膜略有牽拉。膨脹性較前明顯，基本實(shí)性。與主動(dòng)脈壁貼得緊了，但褐色所指處邊緣還是較為平直。與主動(dòng)脈壁之間緊貼了，對側(cè)出現(xiàn)了細(xì)毛刺，整體基本都是實(shí)性密度了。實(shí)性成分占比增加，鄰近結(jié)構(gòu)受壓，邊緣毛刺出現(xiàn)。表面不平，密度高，與主動(dòng)脈間隙消失?，F(xiàn)在較2年前有進(jìn)展，顯示了更多的惡性影像特征，整體密度也增加，膨脹性也明顯起來，并對鄰近結(jié)構(gòu)有壓迫，表面不平毛糙。持續(xù)存在的實(shí)性為主的結(jié)節(jié)隨訪進(jìn)展，并顯示出更多惡性特征，那就得高度懷疑惡性，而且不宜再隨訪了。最后結(jié)果：患者入住杭州市第一人民醫(yī)院胸外科，由葉建明團(tuán)隊(duì)安排手術(shù)。做了單孔胸腔鏡下左下葉背段切除加淋巴結(jié)采樣。標(biāo)本鏡下觀，CT上緊貼主動(dòng)脈壁，其實(shí)進(jìn)胸后并沒有侵犯到主動(dòng)脈壁的，肺萎陷后就脫開的。病灶表面胸膜有皺縮，質(zhì)較硬。背段切除后胸內(nèi)的樣子。標(biāo)本表現(xiàn)觀。標(biāo)本剖面觀，略顯灰白，質(zhì)較硬，緊貼胸膜。術(shù)中快速切片報(bào)：浸潤性腺癌。術(shù)后常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，貼壁型35%，腺泡型20%，微乳頭10%，復(fù)雜腺體5%。中分化，胸膜，支氣管切緣以及脈管均陰性。淋巴結(jié)采樣第7組、第9組、第11組以及第12組未見轉(zhuǎn)移。感悟：此例有15%高危亞型，略顯不放心。但目前TNM分期，仍屬1A2期，T1bN0M0。對于是否需要術(shù)后再升級肺葉切除或是否需要術(shù)后輔助治療。我的想法是：1、病灶按目前分期仍是1A2，指南是不建議術(shù)后輔助治療的；2、從此灶長達(dá)5年的隨訪，而且進(jìn)展并不顯著來講，惡性程度不可能是很高，若是惡性程度高的類型，不要說5年，半年一年就廣泛轉(zhuǎn)移了。所以危險(xiǎn)性高低一看影像表現(xiàn)，二看病理類型，三看隨訪進(jìn)展情況。金標(biāo)準(zhǔn)是病理，但歸根到底還是隨訪進(jìn)展快不快。五年不怎么長的實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，管它病理類型是什么，總不至于高度惡性。所以個(gè)人不傾向再切肺葉，也不傾向術(shù)后輔助化療或靶向治療?，F(xiàn)在的肺癌真的與以前不一樣了！根本沒有干預(yù)處理五年過去了，仍是早期，更別說磨玻璃肺癌了。所以呀，在評估肺癌治療效果的時(shí)候，仍沿用五年生存率看來是時(shí)候該適當(dāng)改改了。其實(shí)現(xiàn)在的肺癌診療體系已經(jīng)越來越不適應(yīng)臨床的需要，我覺得最主要表現(xiàn)在以下幾方面：1、磨玻璃肺癌的橫空出世，攪亂了傳統(tǒng)肺癌的江湖，兩者混為一談已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的合規(guī)過度治療與診療意見混亂；2、早期肺癌的占比增多，以及病理亞型的細(xì)分，沒有能被TNM分期引入，導(dǎo)致術(shù)后病理分期與臨床一定程度的脫節(jié)；3、早期肺癌與磨玻璃肺癌的大量增多與占比高，極大的改善了整體肺癌的預(yù)后，但仍沿用傳統(tǒng)肺癌治療效果的評估體系，導(dǎo)致與事實(shí)上的不相符與滑稽現(xiàn)象。是時(shí)候該做出改變了！

1.?腫瘤復(fù)發(fā)：??腫瘤復(fù)發(fā)指的是經(jīng)過治療（如手術(shù)、放療、化療等）后，原發(fā)腫瘤部位或附近區(qū)域再次出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的情況。復(fù)發(fā)可以是局部的，也可以是區(qū)域性的，即在原發(fā)腫瘤附近的淋巴結(jié)或其他組織中出現(xiàn)。??復(fù)發(fā)的腫瘤可能是由于原發(fā)腫瘤中未被完全清除的腫瘤細(xì)胞生長，或者是因?yàn)檫@些細(xì)胞在治療后的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)重新活躍。2.?腫瘤轉(zhuǎn)移：??腫瘤轉(zhuǎn)移是指腫瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤部位脫離，通過血液或淋巴系統(tǒng)傳播到身體其他部位，并在新的部位形成新的腫瘤病灶的過程。??轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的特征之一，它使得腫瘤的治療變得更加復(fù)雜和困難，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞可能擴(kuò)散到多個(gè)器官和組織。復(fù)發(fā)的嚴(yán)重性：復(fù)發(fā)是指經(jīng)手術(shù)、放療、化療等手段腫瘤消失后，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶局部又出現(xiàn)新生癌組織。復(fù)發(fā)的腫瘤可以通過二次手術(shù)切除來改善患者臨床癥狀，如果體積小，沒有侵犯周圍組織或者器官，經(jīng)檢查腫瘤仍然處于早期階段，那依舊有治愈的可能性。轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重性：轉(zhuǎn)移意味著惡性腫瘤通過血液和淋巴系統(tǒng)向遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)或者是遠(yuǎn)處的組織、器官進(jìn)行轉(zhuǎn)移，形成新的腫瘤病灶。由于轉(zhuǎn)移后的腫瘤分布范圍更廣，腫瘤細(xì)胞大多有遍布全身的跡象，這時(shí)的患者不能通過手術(shù)切除來縮小瘤體、抑制病灶，較為正確的選擇就是保證患者的生活質(zhì)量以及延長其壽命。因此，從臨床角度出發(fā)，惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移是要比復(fù)發(fā)更為嚴(yán)重一些的。從臨床角度來看，肺癌的轉(zhuǎn)移通常被認(rèn)為比復(fù)發(fā)更為嚴(yán)重，因?yàn)樗婕暗礁鼜V泛的分布和更難以實(shí)現(xiàn)的治療效果。一般說來，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤是很難取得根治效果的。而原位復(fù)發(fā)的腫瘤，如果條件允許，還有可能通過手術(shù)等方法進(jìn)行治療。

前段時(shí)間有一位患者家屬帶著母親的片子過來找我看病，他母親肺里面有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，通過幾次觀察也沒有什么變化。從形態(tài)看，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是早期肺癌，直徑接近一厘米，可以手術(shù)切除。家屬問我，如果手術(shù)以后是惡性的，那應(yīng)該到什么階段？我覺得有可能是浸潤性肺腺癌或者微浸潤肺腺癌。他又問我，那打算切多大范圍呢？這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)比較靠近外周，如果是我的話，就做簡單的楔形切除就可以了。家屬說自己也了解過一些這方面的知識(shí)，看到有的醫(yī)生說如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是浸潤性肺腺癌，要做楔形切除的話，容易復(fù)發(fā)，有沒有這種說法？如果直徑比較小，實(shí)性成分比較少的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，即使是浸潤性肺腺癌，如果位置比較靠近外周，手術(shù)的時(shí)候能夠留出安全的邊距，復(fù)發(fā)的概率是非常低的。至少我自己做的這樣的患者，截止目前，還沒有復(fù)發(fā)的。

直徑大小差不多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，因?yàn)樗幍奈恢貌煌?，所處的難度不一樣，切除的肺組織多少也不同。有一位家住天津年輕的男士前幾天進(jìn)行了復(fù)查，出來結(jié)果后他找我看。在他的右上肺和左下肺各有一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑在七、八毫米。和之前相比，變化不是特別顯著，但從形態(tài)看，這兩個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)都有早期肺癌的可能性。那如果手術(shù)的話，這兩個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除的難度是一樣的嗎？顯然不是，大家可以從我下邊發(fā)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)所在CT層面截圖可以看到，右上肺那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)位于肺尖，位置比較表淺，手術(shù)很好做，楔形切除就可以。左下肺這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較深，簡單的楔形切除可下不來，需要做肺段切除才可以，要比右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)難度高。由此可見，肺磨玻璃結(jié)節(jié)所處位置和手術(shù)難度是有很大關(guān)系的。

有些患者不只有一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，而是有好幾個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)都在一個(gè)肺葉里，那手術(shù)范圍應(yīng)該怎么切呢？一定要切整個(gè)肺葉嗎？前段時(shí)間，有一位家住天津的中年女士在家人的陪伴下過來找我看病。在她的右上肺有三個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，大的直徑十六毫米，兩個(gè)小的直徑在五、六毫米。從形態(tài)來看，大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)首先考慮是早期肺癌。但這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分很少，位置就在胸膜邊上，也就是比較靠外，做楔形就可以了。另外兩個(gè)小的也有很早期肺癌或者癌前病變的可能性，它們長得也是比較靠近外周，同樣可以做楔形切除。這樣就不用切除整個(gè)右肺上葉了，可以保留很多的正常肺組織。最終這位女士在我這里住院做了手術(shù)，三個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)都完整地切掉，就是按照術(shù)前的計(jì)劃做的楔形切除。大的那個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)浸潤性肺腺癌，其中一個(gè)小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是微浸潤肺腺癌，另外一個(gè)則是腺泡增生。通過這個(gè)病例我們可以知道，如果幾個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于同一個(gè)肺葉，直徑不大，實(shí)性成分不多，又比較表淺，是可以不用切除整個(gè)肺葉的。

一、什么是肺癌?肺癌是一種生長于肺部的惡性腫瘤。臨床上常說的肺癌，是指原發(fā)于支氣管及肺泡的惡性腫瘤，又稱為原發(fā)性支氣管肺癌。肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。肺癌發(fā)病率現(xiàn)已居男性腫瘤首位。肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。?二、肺癌的臨床表現(xiàn)有哪些?早期肺癌通常不會(huì)表現(xiàn)出任何癥狀。隨著癌癥的發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：咳嗽加重或不消退、呼吸困難，例如:氣促、持續(xù)性胸痛、咳血、聲音嘶啞、總覺得很累、頻繁的肺部感染、如肺炎、不明原因的體重減輕，由于這些癥狀也可能與其他健康問題有關(guān)，因此，當(dāng)您出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，最好咨詢醫(yī)生以確認(rèn)您的診斷。?三、肺癌發(fā)生的高危人群?年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：吸煙：每年吸煙包數(shù)≥30（包括曾經(jīng)每年吸煙包數(shù)≥30，但戒煙不足15年）；被動(dòng)吸煙者：包括二手煙、廚房油煙等，時(shí)間≥20年；有職業(yè)接觸史（石棉、氫、煤煙和煤煙塵等）至少1年；既往惡性腫瘤病史（淋巴瘤、頭頸部癌癥或與吸煙有關(guān)的癌癥）；有家族史：一級親屬中有人確診肺癌；患有慢性阻塞性肺疾病、矽肺、肺結(jié)核或彌漫性肺纖維化病史。?四、肺癌如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?隨著胸部低劑量薄層CT掃描的推廣應(yīng)用，肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療已不是難題。關(guān)鍵在于每個(gè)人首先要有體檢意識(shí)，和汽車定期保養(yǎng)一樣，我們自己的身體也需要定期“保養(yǎng)”。每人每年至少全面體檢一次身體，體檢時(shí)應(yīng)常規(guī)接受胸部低劑量薄層CT掃描。其次，身體有不舒服，特別是出現(xiàn)經(jīng)久不愈的咳嗽、咯血等癥狀，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，警惕肺癌發(fā)生。肺癌的治療效果與發(fā)現(xiàn)的早晚有密切關(guān)系，早期發(fā)現(xiàn)的肺癌，通過手術(shù)切除或消融治療可治愈，術(shù)后不需化療、服藥等，治療效果好；但中、晚期才發(fā)現(xiàn)的肺癌，不僅需要手術(shù)切除，還需要配合化療、服藥等一系列治療，而有些患者甚至失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如早期肺癌。因此，肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要。?五、肺癌的生長速度有多快？?隨著健康意識(shí)的提高，體檢的普及，很多人在早期被發(fā)現(xiàn)出來，也就是在結(jié)節(jié)階段被發(fā)現(xiàn)，有人就擔(dān)心，如果自己的結(jié)節(jié)是惡性的，會(huì)不會(huì)一下子突然長成晚期，失去根治機(jī)會(huì)進(jìn)而威脅生命。?多數(shù)病例不會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，肺小結(jié)節(jié)的診治指南里面，對于直徑比較小，惡性傾向不太明顯的結(jié)節(jié)建議1年復(fù)查一次，如果直徑較大，超過8mm伴有惡性特征的結(jié)節(jié)，隨訪時(shí)間則縮短到3個(gè)月，也就是說多數(shù)結(jié)節(jié)，即使是傾向于惡性的，在3個(gè)月以內(nèi)長成中晚期的可能性也是比較小的。小編我見過兩個(gè)肺部結(jié)節(jié)短期內(nèi)長成中晚期的，但也都沒有小于三個(gè)月，其中一例從無到有在8個(gè)月以內(nèi)長到3cm以上，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最終證實(shí)是小細(xì)胞肺癌，還有一例初次檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，經(jīng)過9個(gè)月長到了中期，證實(shí)為分化差的腺癌。因此肺小結(jié)節(jié)不能掉以輕心，初次發(fā)現(xiàn)還是短期內(nèi)觀察比較合適，如果沒有變化，可以延長間隔時(shí)間。?深圳市第三人民醫(yī)院，呼吸疑難感染門急診醫(yī)療中心，24小時(shí)開診！

有些朋友看網(wǎng)上描述一個(gè)肺癌的病灶都是說有分葉和毛刺，于是會(huì)對著自己的CT報(bào)告，看自己的肺結(jié)節(jié)有沒有寫著分葉和毛刺，如果報(bào)告里面沒有這樣的詞語，就認(rèn)為自己的肺結(jié)節(jié)不會(huì)是肺癌。這樣靠譜么？有一位家住河南的女士在家屬的陪伴下過來找我看病，她今年60歲，前段時(shí)間因?yàn)楦忻翱人裕?dāng)?shù)蒯t(yī)院給排了一個(gè)胸部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。這是一個(gè)實(shí)性的肺結(jié)節(jié)，位于右肺上葉，直徑一厘米。從形態(tài)來看，這個(gè)肺結(jié)節(jié)有了惡性可能性，建議手術(shù)切除。這位女士說自己的放射科報(bào)告里面沒有寫這分葉和毛刺，并且自己看著這個(gè)肺結(jié)節(jié)外表還挺光滑的，怎么能有惡性的可能呢？話雖這樣說，最終她還是采納了我的建議，在我這里住院，把這個(gè)肺結(jié)節(jié)切了下來，最終的病理就是浸潤性肺腺癌。通過這個(gè)病例我們可以知道，比較小的實(shí)性肺結(jié)節(jié)如果是惡性的，有些不一定長出來分葉和毛刺，周圍也可以很光滑。

肺癌基因檢測在肺癌的精準(zhǔn)治療當(dāng)中，占據(jù)著至關(guān)重要的地位，那么檢測的樣本，可以通過什么方式獲取呢？1、組織樣本（腫瘤組織、活檢穿刺）手術(shù)切除的腫瘤組織，作為檢測樣本是最為理想的情況。進(jìn)行肺癌手術(shù)的時(shí)候，會(huì)把切下來的部分腫瘤組織妥善處理，然后送到病理科進(jìn)行后續(xù)的處理以及保存相關(guān)工作。另外，通過穿刺活檢獲取的組織也能夠用于檢測。其操作是利用細(xì)針來穿刺肺部腫瘤的部位，從中抽取少量的組織，這種方式對于那些無法進(jìn)行手術(shù)或者是需要進(jìn)一步明確診斷的患者來說是比較適用的。2、體液樣本（血液、胸腔積液）如抽取外周靜脈血，接著從血液當(dāng)中提取循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）來展開檢測工作。這種檢測方式屬于無創(chuàng)檢測，對于患者而言，比較容易接受。不過，血液樣本在采集方面雖然相對簡單，如果抽取的血液里面，腫瘤細(xì)胞的基因碎片少，很容易就檢測部出來，檢測靈敏度上可能會(huì)比組織樣本低一些。

前段時(shí)間，有一位家住天津46歲的男士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我。他說自己一年前參加體檢，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，現(xiàn)在想起來這件事，想到我們醫(yī)院復(fù)查一下。我給他安排做了胸部CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)在他的左肺上葉有一個(gè)直徑7毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)位于葉間裂的位置，對于葉間胸膜有牽拉，看起來像是一個(gè)典型的早期肺癌。他經(jīng)過考慮，最終采納了我的意見，在我們科室完成了這個(gè)手術(shù)，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤性肺腺癌，已經(jīng)侵至胸膜下。即使這樣，這仍然是一個(gè)很早期的肺癌，手術(shù)非常及時(shí)，后續(xù)不需要放療，化療以及靶向治療。現(xiàn)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的越來越多，雖然大部分考慮是良性的，但有些確實(shí)是肺癌。大家發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)之后，一定要先請經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。

每年的11月份是“全球肺癌關(guān)注月”，11月17日是“國際肺癌日”。根據(jù)國家癌癥中心2020年11月發(fā)布的最新中國肺癌數(shù)據(jù)報(bào)告，2015年肺癌的新診斷人數(shù)達(dá)到了78.7萬人，死亡人數(shù)則為63.15萬人。這也意味著每天有超過2100人被確診為肺癌，每分鐘有1.5人被確診為肺癌。肺癌在國內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率方面位居首位，已成為我國的“第一癌癥”。一、肺癌早篩怎么篩？肺癌的高危人群并不是所有人都需要進(jìn)行肺癌的篩查，符合以下條件的人群才需要進(jìn)行肺癌篩查：年齡在40歲以上的男性和女性，并且具有以下幾類情況之一的人群屬于高危人群，需要進(jìn)行早期肺癌篩查：※?吸煙，吸煙量在400年支（如果一個(gè)人每天吸一包煙，也就是20支，持續(xù)20年，那么吸煙指數(shù)就是400年支）以上的屬于重度吸煙者，要進(jìn)行篩查；※?二手煙接觸史或長期油煙接觸史，比如長期接觸廚房油煙的女性；※?直系親屬罹患肺癌或本人有腫瘤病史的人群；※?慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等慢性肺部疾病的患者也屬于肺癌好發(fā)人群；※?居住環(huán)境或工作環(huán)境中有高危因素的接觸暴露（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。肺癌高危人群該如何進(jìn)行篩查低劑量螺旋CT檢查已成為肺癌篩查和早期診斷最常用的臨床工具之一。低劑量CT無創(chuàng)且快捷，較常規(guī)胸片敏感，使用低劑量螺旋CT對胸部進(jìn)行篩查掃描，可以更多地發(fā)現(xiàn)早期肺癌。因此，建議肺癌高危人群，每年接受一次低劑量螺旋CT的肺癌篩查。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)該如何處理通過篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就一定是肺癌嗎？這里提醒大家，盡管現(xiàn)在肺癌發(fā)病率較高，但肺結(jié)節(jié)并不能與早期肺癌劃等號(hào)，通常發(fā)現(xiàn)的實(shí)性小結(jié)節(jié)大部分是良性的，甚至都可以不用處理。所以對于發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，關(guān)鍵在于鑒別良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)。醫(yī)生在判斷肺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，會(huì)結(jié)合結(jié)節(jié)的胸部CT影像學(xué)特征如大小、形態(tài)、密度等來進(jìn)行綜合判斷，同時(shí)考慮患者的年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史等信息。對于1cm以下實(shí)性小結(jié)節(jié)有60%-70%的可能是良性。1-3cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，需要觀察其形狀是否規(guī)則，有無毛刺、空泡征、血管通入和胸膜凹陷征，密度是否均勻，強(qiáng)化是否明顯等多種指標(biāo)。一般來說，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在隨訪過程中，肺結(jié)節(jié)體積增大則惡性概率增加。對于磨玻璃樣結(jié)節(jié)尤其是持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，一般是腫瘤性病變，病理類型通常包括癌前病變不典型腺瘤樣增生、原位癌和微小浸潤癌等一大組疾病。非腫瘤性磨玻璃樣病變通常為肺泡內(nèi)出血或者炎癥所導(dǎo)致，通常短期內(nèi)（3個(gè)月）會(huì)有明顯的改變。什么樣的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)目前臨床上對于實(shí)性結(jié)節(jié)的處理原則爭議不大，直徑小于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議以隨訪觀察為主；直徑大于8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)建議以積極外科干預(yù)為主。針對磨玻璃樣病變的處理有一定爭議。一般認(rèn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)2cm以上的隨訪3個(gè)月后無明顯縮小，建議積極外科干預(yù)；2cm以下建議隨訪觀察，若隨訪過程中明顯增大，建議積極外科干預(yù)。這個(gè)指征也不是一成不變的，有時(shí)還要結(jié)合患者的意愿，如果結(jié)節(jié)伴有胸膜改變、空泡形成等表現(xiàn)，可能就需要建議患者提前手術(shù)時(shí)間。沒達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)該如何進(jìn)行隨訪對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分小于8mm的、無長期抽煙史、無肺癌家族史的患者建議每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分小于8mm的、有長期抽煙史、或有肺癌家族史的患者建議每半年復(fù)查一次薄層高分辨率胸部CT，如果病灶無明顯改變，2年后改為每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于8mm的，特別是2-3cm的孤立肺結(jié)節(jié)，患者身體狀況允許的情況下建議手術(shù)。對于結(jié)節(jié)實(shí)性成分大于8mm的，患者身體狀況一般，手術(shù)耐受性差的，建議每半年復(fù)查薄層低劑量胸部CT，如果病灶無明顯改變，2年后改為每年復(fù)查一次薄層低劑量胸部CT。二、肺癌治療與基因檢測肺癌的靶向治療是肺癌的一大特色治療手段。規(guī)范的靶向治療依賴基因檢測的結(jié)果，那么什么樣的肺癌患者需要進(jìn)行基因檢測呢？需要檢測那些內(nèi)容？什么樣的肺癌患者要進(jìn)行基因檢測看病理類型肺癌可根據(jù)其組織病理學(xué)特點(diǎn)的不同分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，占比分別約為85%和15%。在非小細(xì)胞肺癌中，包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌和大細(xì)胞癌。1.?肺腺癌，國內(nèi)外指南都強(qiáng)調(diào)對肺腺癌進(jìn)行基因檢測的必要性。在亞洲人群中，最常見的突變是EGRF，其次是ALK、ROS1、KRAS等。2.?對肺鱗癌來說，需要確定的是鱗癌的診斷是基于大標(biāo)本還是小標(biāo)本得出的。如果是手術(shù)標(biāo)本診斷的鱗癌，一般不推薦做驅(qū)動(dòng)基因檢測，小標(biāo)本（如：穿刺活檢組織）診斷鱗癌的患者可考慮進(jìn)行基因檢測。3.?一般來說小細(xì)胞肺癌的突變類型很不同，目前臨床上極少有適用的靶向藥物，所以基因檢測的意義不大?？捶制谑欠裥枰M(jìn)行基因檢測除了需要關(guān)注病理類型之外還需要關(guān)注疾病的分期情況。肺癌靶向治療在二十年前開始嶄露頭角的時(shí)候主要是針對晚期（IV期）的患者，所以晚期（IV期）肺腺癌是必須要進(jìn)行基因檢測的。近年來隨著多項(xiàng)針對術(shù)后輔助靶向治療的大型臨床研究的結(jié)果公布，證實(shí)如果選擇合適的藥物，IB-IIIA期的肺腺癌患者可以從術(shù)后分子靶向輔助治療中獲益。因此，針對IB-IIIA期的肺腺癌患者現(xiàn)在也非常有必要進(jìn)行基因檢測。肺癌基因檢測主要檢測那些基因肺癌基因檢測一般一定要檢測的項(xiàng)目包括：EGFR，ALK，ROS1，KRAS，MET，BRAF，NTRK，RET以及HER2等檢測，因?yàn)檫@些經(jīng)典的突變往往是有對應(yīng)的靶向藥物，有機(jī)會(huì)接受靶向治療。選擇基因檢測的套餐主要考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件及病人的狀態(tài)，但至少要包含上述所說的具有對應(yīng)靶向藥物的基因。