一個(gè)76歲老人，1年前患有肺鱗癌，在外院反復(fù)化療，效果不明顯，病灶慢慢增大，后來還出現(xiàn)間斷咯血，反復(fù)發(fā)作。2個(gè)月前突發(fā)大咯血，眼見病人要不行了，緊急來我院急診科就醫(yī)，我們綜合介入科急會(huì)診后收至病房，完善增強(qiáng)CTA后行微創(chuàng)介入手術(shù)，即“支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)”，不開刀，僅一針眼大小穿刺口，置入一細(xì)管，找到肺癌的供血?jiǎng)用}，先局部灌注化療藥，相當(dāng)于“毒藥”把癌細(xì)胞“毒死”，隨后把供應(yīng)腫瘤營養(yǎng)的血管堵掉，把癌細(xì)胞“餓死”，同時(shí)相當(dāng)于把出血血管的“閥門”關(guān)掉，咯血立馬停止，關(guān)鍵是微創(chuàng)介入手術(shù)后病人幾乎沒有任何不舒服的反應(yīng)，更別說常規(guī)化療造成的脫發(fā)、嘔吐等癥狀了！術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查，這兩個(gè)月期間未再咯血不說，一復(fù)查CT，讓我們大吃一驚，腫瘤較前明顯縮小，幾乎看不到腫瘤的影子了，家屬看后也很異常驚喜，過去一年的效果沒有這一次的效果好！但對于我們專業(yè)醫(yī)生來說，癌癥的各種治療方式并無好壞之分，就像少林寺十八班武器，各有優(yōu)勢，就看你怎么耍了！如果充分利用多學(xué)科會(huì)診MDT模式，各科把自己的優(yōu)勢技術(shù)發(fā)揮出來，一方面會(huì)大大提高癌癥病人的治療效果，另一方面也會(huì)提高醫(yī)生自己專業(yè)的技術(shù)水平，同時(shí)提高相關(guān)科室合作能力，進(jìn)而提高醫(yī)院的整體影響力！再回到這個(gè)肺癌病人，在前期治療期間，如果全身化療與微創(chuàng)介入手術(shù)能交替使用，兩種手段取長補(bǔ)短，相互配合，而不是等到大出血了再來尋求介入救命，病人的治療效果可能會(huì)更好，而且病人也不用遭受兩個(gè)多月的反復(fù)咯血，咯血是看得見的，鮮紅的血液從嘴里、鼻子里咳出來，對病人和家屬甚至主管大夫的心理都是極大的考驗(yàn)，更別說隨時(shí)大出血可能引發(fā)血凝塊堵塞氣道危及生命了！但介入手術(shù)相對外科手術(shù)來講，是一種新興手術(shù)，而且難于理解，人民大眾基本極少人了解，一般醫(yī)生也不是太熟悉，這就需要加大科普宣傳，讓微創(chuàng)介入醫(yī)學(xué)惠及更多的良惡性腫瘤患者！

很多朋友做完早期肺癌手術(shù)，又開始焦慮了......“我得了肺癌，要不要后續(xù)再吃點(diǎn)靶向藥、打化療等等”？其實(shí)腫瘤治療的原則，是以分期為基礎(chǔ)的。根據(jù)大量的研究，包括我們國際的指南、國家的指南等等，行業(yè)的規(guī)范都已經(jīng)有了很明確的標(biāo)準(zhǔn)。對于早期的肺癌，尤其是那種肺小結(jié)節(jié)，做完手術(shù)不需要后續(xù)治療，只要做好定期復(fù)查，大多數(shù)病人都能得到治愈。當(dāng)然，如果手術(shù)切下來腫瘤比較大，或者已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，后續(xù)就需要做基因檢測，有突變就吃靶向藥，無突變可能就需要做化療等等綜合治療。所以分期最重要！分期就是根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來判斷。需要強(qiáng)調(diào)的是：早期肺癌千萬不要亂用藥，我經(jīng)常碰到1A期患者，也在吃靶向藥，這是完全沒有必要的。另外，還有一些肺多發(fā)結(jié)節(jié)的病人，手術(shù)切了其中1個(gè)結(jié)節(jié)有基因突變，就開始吃靶向藥，想把其他結(jié)節(jié)都消掉。但其實(shí)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)是消不掉的，因?yàn)槊總€(gè)結(jié)節(jié)都是多原發(fā)，不一定存在相同的基因突變。

大家從放射科報(bào)告里面能不能知道自己肺里長了結(jié)節(jié)呢？有些朋友說，這不很簡單嗎？如果報(bào)告里邊寫著有肺結(jié)節(jié)，就是有，沒有寫，那就是沒有唄。但有些CT報(bào)告里面，并不會(huì)像大家想的那樣，把一個(gè)肺結(jié)節(jié)的病灶明確的寫出來。我們來看這樣一個(gè)病例，這是一位家住天津62歲的男士，前段時(shí)間在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，他拿到報(bào)告之后，發(fā)現(xiàn)報(bào)告里面寫著在右下肺有一個(gè)環(huán)形透亮影。如果只看報(bào)告，環(huán)形透亮影，大家肯定覺得這是一個(gè)良性的病灶，不是肺結(jié)節(jié)，更不可能是肺癌。但這位男士比較警覺，帶著片子來找我看。從形態(tài)看，這是一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)里面有一個(gè)空泡，首先考慮是惡性的，建議手術(shù)切除。最終這位男士在我們這里住院做了手術(shù)，病理是浸潤性肺腺癌。通過這個(gè)病例我們可以知道，有時(shí)放射科報(bào)告里邊并沒有明確寫肺結(jié)節(jié)，但實(shí)際上，是有肺結(jié)節(jié)，并且還有可能是肺癌。

幾個(gè)月前，有一位在天津工作的中年男士在家屬的陪伴下我來找我看片子。他肺里面發(fā)現(xiàn)有磨玻璃結(jié)節(jié)，通過觀察也沒有什么變化。他想讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)？需不需要手術(shù)？通過仔細(xì)閱讀他帶過來的胸部CT，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑一厘米，首先考慮是肺癌，建議手術(shù)切除。他說自己回家要考慮一下，然后再給我信?；丶液笏o我留言，問我做這個(gè)手術(shù)會(huì)有什么樣的后遺癥？對今后的工作有沒有影響？術(shù)后恢復(fù)期大概是多久？我回答他說，如果切口附近有些疼痛和麻木算做的后遺癥的話，那有些患者會(huì)有這樣的感受。從生理學(xué)角度來說，對將來的工作影響不大。但每個(gè)人的工作強(qiáng)度和心理狀態(tài)不同，有些人可能會(huì)受到一些影響。對于大多數(shù)患者來說，術(shù)后轉(zhuǎn)天就下地，有個(gè)三五天就出院了。

前言：人們查出肺結(jié)節(jié)，如果醫(yī)生沒有明確說是肺癌，即使影像挺典型，也總想著自己會(huì)不會(huì)是例外的那一個(gè)；如果醫(yī)生看片后認(rèn)為基本上就肯定是肺癌，立馬的想法是找更大的醫(yī)院再查一下，會(huì)不會(huì)搞錯(cuò)或機(jī)器設(shè)備不夠好；如果已經(jīng)確診或接受開刀了，就總希望自己是效果最好的那一個(gè)，切了就治愈或藥物治療就能治愈，就算這是奇跡，也相信會(huì)發(fā)生在自己身上。今天分享的這個(gè)病例，其實(shí)在我看來，影像上的各種特征都指向惡性，是肺癌，要盡快手術(shù)干預(yù)的。但結(jié)友是問到底是炎癥、結(jié)核還是腫瘤？或許是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生說的比較婉轉(zhuǎn)吧。病史信息：基本信息：男性，?69歲?。疾病描述：患者于2024年6月行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺部厚壁空洞20mm。同年7月往某省中醫(yī)呼吸科住院調(diào)理呼吸，行增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)病變大小無變化。9.29復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示囊腔增大至23x18mm?；颊咔皟商旄忻?，這兩天走路又有些喘，但比住院前輕，有肺氣腫、肺大泡，平常用“布地格?！敝委?，最近偶有咳嗽，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來診，想咨詢這個(gè)空洞是什么性質(zhì)，是否腫瘤，對后面的治療建議，謝謝。希望獲得的幫助：這個(gè)空洞是什么，是炎癥、結(jié)核還是腫瘤啊，如果是腫瘤，現(xiàn)在的肺功能狀態(tài)能做外科手術(shù)嗎？謝謝！影像展示與分析：先看2024年6月的影像：靠葉裂側(cè)密度高、實(shí)性，灶內(nèi)空腔多房，有微小血管走向并進(jìn)入病灶的囊壁內(nèi)，葉間裂有受牽拉。囊壁明顯厚薄不均，內(nèi)壁也不光滑，而整體輪廓與邊界卻較為清楚。部分邊緣有細(xì)毛刺樣征、中間密度低些，邊上有囊腔，有的地方有少許磨玻璃成分，見到有小血管多處進(jìn)入病灶。再看2024年9月時(shí)的影像：病灶出現(xiàn)，緊貼葉間裂，有小血管走向病灶側(cè)。中間有空腔，葉裂側(cè)實(shí)性并牽拉葉間裂。囊腔灶、輪廓清、小血管進(jìn)入囊壁、囊壁厚薄不均、葉間胸膜牽拉。表面不平、混合密度、囊腔壁厚薄不均、內(nèi)壁不光滑、有細(xì)支氣管擴(kuò)張通氣征。明顯壁厚薄不均的囊腔灶，囊壁基本實(shí)性，表面不平，內(nèi)壁不光滑，且鄰近葉間裂并牽拉葉裂。表面毛糙不平，部分區(qū)域有點(diǎn)像鋸齒狀。表面不平細(xì)毛刺，中間空腔欠光滑、囊壁厚薄不均。上圖囊壁較厚，密度較高，輪廓與邊界較清。病灶邊上也有多發(fā)小空泡樣征，說明病灶有收縮力或?qū)χ車Y(jié)構(gòu)有影響。上圖顯得像混合密度伴偏心空腔征。上圖是病灶邊緣部位有血管走向病灶側(cè)，并達(dá)病灶的地方有異常增粗。冠狀位見病灶基本實(shí)性，小血管進(jìn)入明顯，囊壁厚薄不均，囊腔內(nèi)壁不光滑，表面淺分葉。矢狀位顯示較強(qiáng)的收縮力的樣子，表面明顯棘突的樣子，而且囊壁密度雜亂，伴淺分葉征以及胸膜牽拉征。前后最明顯層面對比：間隔才三個(gè)月，明顯感覺更不舒服，更像惡性了些。我的意見：左肺下葉囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，有淺分葉、有血管進(jìn)入、有棘突征，貼近葉間裂，夜間胸膜有牽拉凹陷，影像表現(xiàn)是非常典型的惡性囊腔型肺癌的表現(xiàn)。而且對比6月份病灶有所進(jìn)展，建議盡快考慮外科手術(shù)切除。肺功能情況如果欠佳，由于位置靠近肺的外周，單孔胸腔鏡下局部切除一般是吃得消的，效果肯定好于立體定向放療或者消融，畢竟病灶是完全能夠拿掉的。意見供參考！感悟：今天分享這個(gè)病例我想強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面的問題：（一）囊腔型肺癌的典型影像表現(xiàn)總結(jié)了囊腔型肺癌的特征才能一眼認(rèn)出此類病變來。下面這些是前些年我曾經(jīng)歸納的囊腔型肺癌的較為典型的例子：這些都是我們已經(jīng)經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)的囊腔型肺癌，這是我?guī)啄昵翱偨Y(jié)的囊腔型肺癌從影像上看有以下特點(diǎn)：（1）可以表現(xiàn)為磨玻璃密度，也可以表現(xiàn)為混合密度或?qū)嵭悦芏?；?）病灶中間或偏心處有空泡或空腔，范圍可大可小?？张莼蚩涨惠^大時(shí)就像厚壁空洞，當(dāng)其壁含有邊界與輪廓清楚的磨玻璃成分（鱗癌或結(jié)核的空洞為實(shí)性密度）時(shí)更加典型與容易判斷；（3）典型時(shí)環(huán)形，漂亮的如戒指，即使邊緣光滑也會(huì)是惡性；（4）當(dāng)病灶含磨玻璃成分時(shí)，磨玻璃成分與周圍正常肺組織界限一般清晰，當(dāng)然也可顯示為毛刺征或棘突征，特別是密度不純或偏實(shí)性的時(shí)候；（5）當(dāng)腫瘤在肺大泡基礎(chǔ)上發(fā)生，可為實(shí)性成分，局部增厚突起。近年來又碰到許多囊腔型肺癌，我重新歸類后覺得下面這幾點(diǎn)更為重要與關(guān)鍵：（1）囊壁厚薄不均；（2）血管進(jìn)入囊壁并穿行；（3）磨玻璃密度的輪廓與邊界清以及實(shí)性密度的毛刺與胸膜牽拉。有這幾條，若再加上隨訪過持續(xù)存在，概率就非常大。（二）早期肺癌的消融還是手術(shù)，抑或立體定向放療這是我反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)的，我們看選擇何種方法，最主要看肺癌診療指南，其次看專家共識，第三結(jié)合醫(yī)生自己經(jīng)驗(yàn)。目前不管指南或共識能手術(shù)的早期肺癌，首選都是手術(shù)。兩種情況可選擇消融或SBRT：一是堅(jiān)決拒絕手術(shù)；二是吃不消手術(shù)。消融現(xiàn)在很熱門，許多醫(yī)院在大力推廣，但我總覺得存在一些其他因素在里面，因?yàn)橄谟袃牲c(diǎn)無法完全解決：一是病灶有沒有完全滅活無法評估；二是病灶疤痕區(qū)域腫瘤有沒有復(fù)活無法評估。消融的推廣也有兩個(gè)關(guān)鍵之處：一是因?yàn)閯?chuàng)傷小恢復(fù)快無需全麻很容易在醫(yī)生的建議下授受；二是宣傳越小的越效果好極容易過度消融。當(dāng)然對于是否能夠耐受手術(shù)切除，這在不同的醫(yī)生會(huì)有不同的說法，但個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是：在微創(chuàng)時(shí)代，肺外周的病灶楔形切除，只要能耐受全麻能能耐受手術(shù)！因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間短、胸壁肌肉離斷少、整體創(chuàng)傷很小，肺功能的損失很少，而病灶的去除肯定比不管消融或SBRT更徹底，因?yàn)槭中g(shù)是將它整個(gè)切掉了的。

一談到肺里面長了一個(gè)惡性腫瘤也就是肺癌，大家的第一印象那就是這個(gè)病人會(huì)出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血，憋氣等癥狀。如果說這個(gè)肺癌已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移了，大家會(huì)覺得除了剛才說的癥狀外，這個(gè)病人還會(huì)頭疼頭暈。但肺癌腦轉(zhuǎn)移的病人個(gè)個(gè)都像大家想的那樣么？前段時(shí)間，有一位家住山東的患者家屬在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他母親的病歷資料發(fā)給我看，征求我的診療意見。他母親今年68歲，因?yàn)槎亲犹?，到?dāng)?shù)蒯t(yī)院看病。接診的醫(yī)生除了給她檢查腹部外，還給她安排做了一個(gè)胸部CT。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺里面有一個(gè)五厘米的肺占位，進(jìn)行穿刺證實(shí)為肺腺癌。又檢查了全身，發(fā)現(xiàn)腦子里還有轉(zhuǎn)移，這就屬于晚期肺癌了。家屬感覺天塌了，看病之前就是肚子疼，誰能想到是一個(gè)晚期肺癌呢？這樣的病例在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到，大家的身體并沒有像想象中的那么敏感，不是說一長了肺癌，馬上就能感覺到。有的肺癌已經(jīng)長得很大，都已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了，也沒有相關(guān)的癥狀。

有一位家住天津的患者家屬在手機(jī)上給我留言，說母親回家這幾天感覺有些憋氣。他母親前段時(shí)間在我這里住院做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利就出院回家休息了。我問他患者憋氣嚴(yán)重么？他說總覺得氣短，說話沒力氣。有些肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)以后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)氣喘和憋氣癥狀，如果不嚴(yán)重，可以繼續(xù)觀察。如果很嚴(yán)重，那就需要到醫(yī)院來復(fù)查個(gè)片子，看看肺里恢復(fù)的怎么樣。尤其是自己在胸部、頸部能摸到像握雪的感覺，那就應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。這位女士幾年前就發(fā)現(xiàn)了這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)找我看病，我就覺得像是肺癌，建議手術(shù)切除。但是她很抵觸做手術(shù)，所以就一直觀察。結(jié)果這個(gè)肺結(jié)節(jié)越長越大，實(shí)性成分越來越多，再來手術(shù)，切得肺肯定就比以前要多了。切的肺越多，對呼吸的影響就越大，感覺憋氣和氣短也就嚴(yán)重一些。

有一位家住天津的男士在我門診時(shí)找我，說沒有掛上我的號，能不能給他加一個(gè)號？我問他是看什么??？他說自己最近肺里面發(fā)現(xiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)，我說加號可以，但是要排到最后，得五點(diǎn)來鐘才能看上。他說沒有問題，可以等。我給他開了加號條，按照順序也看上了病。他幾年前體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，做了甲狀腺手術(shù)，病理是惡性的。前幾天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有結(jié)節(jié)，這讓他非常擔(dān)心，一是擔(dān)心肺里面這個(gè)是不是原發(fā)性肺癌，二是擔(dān)心有沒有可能是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。他說自己已經(jīng)好幾天沒睡著覺了，在網(wǎng)上看我治療肺結(jié)節(jié)比較專業(yè)，特地過來找我。我仔細(xì)閱讀他帶過來的片子，他的肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉胸膜下，直徑接近一厘米，寬基底面對胸膜，是個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)。給我的感覺，這個(gè)結(jié)節(jié)惡性的概率比較低，首先考慮是一個(gè)炎癥性的結(jié)節(jié)。我建議他吃一段消炎藥，再來我們醫(yī)院復(fù)查，目前看不需要那么緊張。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的，會(huì)發(fā)展變化很快嗎？這要看剛開始發(fā)現(xiàn)這個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)它的狀態(tài)，如果直徑不大，實(shí)性成分不多，大概率發(fā)展沒有那么快。有一位家住天津74歲的女士，三年前就發(fā)現(xiàn)了右下肺有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，前段時(shí)間，她在我們醫(yī)院復(fù)查了一下，帶著片子過來找我看。通過和三年前的胸部CT對比，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)比之前增大了，密度也增高了。考慮是典型的早期肺癌，建議手術(shù)切除。我把她三年前的這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT圖像和三年后的放在了下面，大家可以對比看一下?？梢钥吹皆谌昵?，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑一厘米出頭，密度非常淡。三年后的片子，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)長到了15毫米，密度也比之前增高了，看起來更加明顯了。大家覺得這樣的發(fā)展速度算快的還是慢的呢？

患者較大的肺肉瘤，來之前患者家屬看到科普發(fā)布的肉瘤成功治療案例，先線上問診咨詢治療方案。我盡可能詳細(xì)的給他分析病情，患者家屬反復(fù)考慮后決定來我院治療?；颊咭?yàn)椴±斫Y(jié)果的原因，20多天沒有上治療，疼痛癥狀日漸加重。確診為肉瘤，但不能明確分型，家屬比較糾結(jié)，我告知已經(jīng)是肉瘤，最大徑接近10cm，我們要先按照肉瘤治療?？紤]患者的初次影像過去20多天，癥狀顯著加重，我建議再復(fù)查一次影像，留一個(gè)新基線圖像，復(fù)查結(jié)果出來，患者家屬很是緊張，又增大了（9.2cm），已開始侵及椎體。跟家屬溝通，肉瘤化療不敏感，如果化療沒效，侵透椎體，放療量將上不去，我建議免疫化療+放療，放療采用個(gè)體化質(zhì)子放療。家屬盡管擔(dān)心一起的副作用，也深知現(xiàn)在治療的急迫性，所以慎重考慮后同意我的方案。免疫化療后開始放療，勾畫靶區(qū)做出放療計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍肺組織受量有些高，擔(dān)心發(fā)生肺炎，與物理師溝通哪一塊靶區(qū)影響了肺受量，我們進(jìn)行了靶區(qū)調(diào)整，物理師調(diào)整了射野方向和權(quán)重，最終出來的計(jì)劃患肺V20不到10%。在放療過程中CBCT顯示腫瘤退縮，為保證放療的精準(zhǔn)性，我們期間復(fù)位三次。但同時(shí)也出現(xiàn)了4度骨髓抑制，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞降的很低，但患者疼痛癥狀很快緩解。第二周期免疫化療時(shí)，腫瘤已經(jīng)退縮了一半，考慮該例患者質(zhì)子放療的肺受量非常低，同步給予了免疫和化療放療結(jié)束，患者已經(jīng)沒有明顯的癥狀，腫瘤大部分退縮，殘留的部分也沒有明顯活性，復(fù)查CT時(shí)射野附近未顯示炎癥。腫瘤復(fù)查CT時(shí)射野附近未顯示炎癥。腫瘤治療不能被固有思維固化，用于挑戰(zhàn)和創(chuàng)新。僅為個(gè)案分享，不作為臨床實(shí)踐依據(jù)。