前言：現(xiàn)在同一家人都檢查出肺癌的例子越來(lái)越多，而且還會(huì)是父母與子女均肺癌。今天分享的個(gè)家庭就是2024年1月時(shí)父親因多原發(fā)肺癌由葉建明團(tuán)隊(duì)在杭州市第一人民醫(yī)院吳山院區(qū)（杭州市腫瘤醫(yī)院）予以實(shí)施了手術(shù)，結(jié)果間隔9個(gè)月他女兒也查出肺結(jié)節(jié)，叫我看了也是考慮多原發(fā)肺癌，也來(lái)杭州市第一人民醫(yī)院湖濱院區(qū)接受了我們團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。難道肺癌會(huì)遺傳？怎么父親患肺癌，多原發(fā)，女兒也患肺癌，也多原發(fā)呢？（一）父親的簡(jiǎn)要病情：（詳情點(diǎn)擊鏈接：病例分享（2024.1.15）：肺結(jié)節(jié)沒(méi)癥狀就不管，又錯(cuò)了！——這位結(jié)友是多發(fā)癌！有的典型，有的難定）患者，男性，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年余入院。關(guān)鍵影像如下：右上中葉后段結(jié)節(jié)，基本上實(shí)性，有血管進(jìn)入、表現(xiàn)不平、輪廓較清，灶內(nèi)密度顯得有些雜亂。右上葉前段囊腔灶，囊壁較薄，相對(duì)較散，不是很像惡性。右下葉混合密度結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，中間有空泡征，有血管進(jìn)入并異常增粗，是典型惡性的。手術(shù)病理右上葉前段是纖維組織增生、碳沫沉積伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；后段是浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型80%，貼壁型20%；下葉是浸潤(rùn)性腺癌，貼壁型70%，腺泡型30%。淋巴結(jié)共清掃了18枚，均為陰性。（二）女兒的病情（28歲）：病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺部陰影11天?，F(xiàn)病史：患者11天前于杭州某醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢，行胸部CT提示“左肺上葉多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，兩肺多個(gè)小結(jié)節(jié)”，患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療，今為求進(jìn)一步診治，擬“左側(cè)肺部陰影”收入我科。影像展示與分析：左上主病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，離胸膜近但仍有間隙。整體輪廓與邊界清，有胸膜間隙征。藍(lán)色箭頭示胸膜間隙征，紅色示整體輪廓與邊界清。有小血管走向病灶。黃色箭頭示存在細(xì)支氣管擴(kuò)張與截?cái)嗟臉幼?，微小血管進(jìn)入病灶。中間有點(diǎn)狀高密度，輪廓與邊界很清楚，胸膜間隙存在（說(shuō)明不似炎性，炎性離得這么近，容易因水腫或胸膜反應(yīng)導(dǎo)致兩者之間間隙消失）。病灶輪廓與邊界清。病灶邊緣區(qū)域也是磨玻璃密度。紅色箭頭示次病灶，密度淡而??；綠色箭頭是術(shù)前定位的標(biāo)志。臨床考慮：患者年輕，未婚有對(duì)象，接下來(lái)會(huì)要考慮結(jié)婚備孕。主病灶是非常典型惡性范疇的，但實(shí)性占比少，基本仍是磨玻璃密度，整體輪廓與邊界清，有血管征、有細(xì)支氣管擴(kuò)張與截?cái)嗾?、有胸膜間隙征，要考慮微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型。次病灶密度淡，又小，本來(lái)是沒(méi)多少風(fēng)險(xiǎn)的。但若主病灶考慮切除，那么次病灶也可考慮同時(shí)順帶切了。其實(shí)之前我還有些猶豫次病灶要不要切。因?yàn)橹鞑≡詈芸窟?，切除只損失很少的肺組織，而解除了近些年的風(fēng)險(xiǎn)。但若次病灶也切，由于它離肺表面相對(duì)遠(yuǎn)一些，切除范圍反而較次病灶要大點(diǎn)。而患者年紀(jì)輕，目前已經(jīng)有兩處，此后再檢出新的病灶的概率仍比較大，或許次病灶先留著以后再說(shuō)也不影響。但經(jīng)過(guò)科室討論，大家認(rèn)為：1、同側(cè)次病灶也是能楔切的位置，雖然切除的組織稍多于主病灶，仍可考慮；2、此后也不是必定左側(cè)再長(zhǎng)新的，那樣的話，次灶留在體內(nèi)并不合適；3、留著心理上仍有不安與焦慮，總覺(jué)得有個(gè)定時(shí)炸彈在體內(nèi)似的，于日常生活不利。所以最后經(jīng)過(guò)與患方商量后還是兩處均切了。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)。單孔胸腔鏡下左上葉部分切除（兩處）。主病灶切面灰白，密度不均，質(zhì)較硬。次病灶也顯灰白，包膜不明顯，質(zhì)稍硬。術(shù)中快速切片示均為肺泡上皮增生活躍伴異型，間質(zhì)較我淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，貼壁生長(zhǎng)為主的腺癌高度可疑。常規(guī)病理示：主病灶浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型70%，貼壁型20%，乳頭型10%；次病灶微浸潤(rùn)性腺癌。（三）感悟：肺癌會(huì)遺傳嗎？為什么父子同患肺癌的情況這么常見(jiàn)。2022年版的國(guó)家衛(wèi)健委肺癌診療指南中是這么表述的：肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)現(xiàn)說(shuō)明遺傳因素可能在對(duì)環(huán)境致癌物易感的人群和（或）個(gè)體中起重要作用。Matakidou等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示肺癌家族史與肺癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率為1.84（95%置信區(qū)間：1.64～2.05）；林歡等報(bào)道了633例的肺癌家系調(diào)查，家系中有1個(gè)肺癌患者的調(diào)整比值比為2.11，2個(gè)以上的肺癌患者調(diào)整比值比達(dá)到4.49。在非吸煙者中則為1.51（95%置信區(qū)間：1.11～2.06）。目前認(rèn)為涉及機(jī)體對(duì)致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復(fù)及細(xì)胞增殖和凋亡調(diào)控的基因多態(tài)性均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復(fù)基因多態(tài)性是其中研究較多的兩個(gè)方面?？梢?jiàn)直接遺傳的說(shuō)法是不成立的，但可能存在遺傳易感因素，對(duì)環(huán)境致癌物易感。當(dāng)然我認(rèn)為，現(xiàn)在的肺癌發(fā)生率太高了，來(lái)源于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授、梁文華教授團(tuán)隊(duì)在2022年ESMO大會(huì)上公布的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)：以社區(qū)為基礎(chǔ)的大規(guī)模低劑量螺旋CT篩查項(xiàng)目，篩選了2015年至2021年期間入組的受試者。符合條件受試者來(lái)自廣州地區(qū)4個(gè)社區(qū)的40-74歲居民，排除標(biāo)準(zhǔn)為過(guò)去5年內(nèi)診斷為肺癌的患者。共篩選查了11708例受試者，包括5452名男性和6256名女性，中位年齡為59（IQR，51-65）歲。共有200例（1.7%）受試者診斷出肺癌，其中172例（86%）處于0-I期。分別有37例（19.6%）、105例（55.6%）確診病例符合NCCN和中國(guó)篩查指南的標(biāo)準(zhǔn)。普通人群的肺癌檢出率居然高達(dá)1.7%！所以早期肺癌現(xiàn)在是常見(jiàn)?。≡谕患彝ブ谐霈F(xiàn)夫妻或父子等都查出的肺癌的概率自然也就增加了。

在上一篇科普文章中，我給大家講了，有些肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后病理雖然是惡性的，也就是肺癌，但是也不需要做化療。因此有些朋友印象中，肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理是惡性的就需要做化療，這種說(shuō)法肯定是不對(duì)的。那相對(duì)的另一種說(shuō)法是不是正確的呢？什么說(shuō)法呢？那就是肺結(jié)節(jié)術(shù)后是肺癌，都不需要做化療。這種說(shuō)法明顯也是不正確的。有些肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)以后病理顯示是肺癌，存在一定的危險(xiǎn)因素，達(dá)到了一定的分期，就需要進(jìn)行術(shù)后輔助治療。術(shù)后輔助治療的目的就是降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率，這其中就包括化療。有朋友說(shuō)，聽(tīng)說(shuō)可以吃靶向藥作為輔助治療，就沒(méi)有必要化療了。這種說(shuō)法雖然正確，但不是所有的患者都有機(jī)會(huì)吃靶向藥，比如說(shuō)基因檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)敏感突變，對(duì)不上靶向藥，這時(shí)候就需要化療了。

前段時(shí)間，有一位家住天津的女士在女兒的陪伴下過(guò)來(lái)找我看片子。她在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)，想讓我看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的，需不需要手術(shù)？通過(guò)仔細(xì)閱讀她帶過(guò)來(lái)的片子，她的肺結(jié)節(jié)位于左肺上葉，直徑兩厘米，是一個(gè)磨玻璃性質(zhì)的結(jié)節(jié)，從形態(tài)看，首先考慮惡性腫瘤，也就是肺癌，建議手術(shù)切除?；颊弑救嗽跍贤ㄟ^(guò)程中還是傾向于手術(shù)的，但她的女兒比較抵觸手術(shù)。她說(shuō)自己了解了一下，如果這個(gè)肺結(jié)節(jié)切出來(lái)是惡性的，我媽就得做化療，但我不想讓我媽做化療，所以這個(gè)手術(shù)我們不想做。這位患者家屬說(shuō)的有沒(méi)有道理？是不是肺結(jié)節(jié)手術(shù)之后是惡性的都需要做化療呢？這絕對(duì)是錯(cuò)誤的，肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后是肺癌也要看分期，對(duì)于比較早的階段，根本就不需要術(shù)后化療，相反，如果現(xiàn)在不手術(shù)，等這個(gè)肺癌繼續(xù)發(fā)展，那才需要做化療。下面展示的是一位在我這里做手術(shù)的一位中年女士的病理報(bào)告，她肺里有不到一厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，手術(shù)之后的病理顯示是微浸潤(rùn)肺腺癌，這么早的肺癌，手術(shù)后是不需要做化療的。

前段時(shí)間，有一位年輕的女士因?yàn)樵诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)在我這里來(lái)住院手術(shù)。住院后，我給她安排在我們醫(yī)院復(fù)查了胸部CT。發(fā)現(xiàn)除了在左下肺有那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)之外，在左上肺靠近邊緣的位置，還有一個(gè)6毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。形態(tài)來(lái)看，這兩處結(jié)節(jié)都考慮是惡性，需要手術(shù)切除。她在我這里完成了手術(shù)，左下肺那個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌，但不是這篇文章要說(shuō)的重點(diǎn)。今天我們說(shuō)一下她左上肺那個(gè)6毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，這個(gè)肺結(jié)節(jié)最終的病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性的肺腺癌，已經(jīng)侵至臟層胸膜的內(nèi)側(cè)。也就是說(shuō)，這么小的肺結(jié)節(jié)就是惡性的，正在侵犯胸膜。如果不及時(shí)切掉，任由其發(fā)展，把胸膜浸透之后，就會(huì)形成胸腔種植轉(zhuǎn)移進(jìn)而引起胸水，到時(shí)候就成了晚期肺癌了。因此，對(duì)于比較靠近肺邊緣的肺癌，還是要積極的手術(shù)，盡早的手術(shù)。

有一位家住天津55歲的男士在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，向我咨詢肺磨玻璃結(jié)節(jié)相關(guān)問(wèn)題。他近期在家附近醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺部有磨玻璃結(jié)節(jié)，自己也了解了一些相關(guān)知識(shí)，想再找專業(yè)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的醫(yī)生再探討一下。我仔細(xì)閱讀他遞交過(guò)來(lái)的臨床資料，根據(jù)他的結(jié)節(jié)特點(diǎn)，提出了自己的診療意見(jiàn)。之后我們談到了肺磨玻璃結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，在之前我給大家講過(guò)很多次，如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，密度很淡，也就是實(shí)性成分很少，即使是惡性的，幾乎不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。別說(shuō)遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，就連近處的淋巴結(jié)也不會(huì)有轉(zhuǎn)移。但如果這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)繼續(xù)發(fā)展，增大變實(shí)，磨玻璃成分越來(lái)越少，實(shí)性成分越來(lái)越多，有可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。大家發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，一定要請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看一看片子，聽(tīng)聽(tīng)專業(yè)的意見(jiàn)。

前言：我們都知道磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度低，風(fēng)險(xiǎn)較小，即使含有實(shí)性成分的亞實(shí)性結(jié)節(jié)。國(guó)家衛(wèi)健委2022年版的肺癌診療指南指出：長(zhǎng)期以來(lái)，肺葉切除術(shù)被大多數(shù)胸外科醫(yī)師認(rèn)為是I期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而最近的臨床證據(jù)支持對(duì)于直徑不超過(guò)2cm的周?chē)虸期非小細(xì)胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術(shù)切除方式。隨著回顧性報(bào)道的不斷增多，對(duì)于以磨玻璃成分為主的外周型早期肺癌采用部分肺葉切除（肺段或者楔形切除）已逐漸成為胸外科的共識(shí)。最近大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)JCOG0802的研究結(jié)果顯示，對(duì)于實(shí)性成分大于50%、腫瘤直徑≤2cm的外周型非小細(xì)胞肺癌，肺段切除5年生存率優(yōu)于肺葉切除且肺功能保留程度更佳。隨著更多類似研究結(jié)果的披露，部分肺葉切除可能成為此類肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2024年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南則指出：亞肺葉切除術(shù)可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（1）對(duì)于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的NSCLC，應(yīng)強(qiáng)烈考慮進(jìn)行亞肺葉切除術(shù)，首選肺段切除術(shù)；（2）對(duì)于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲(chǔ)備差或者存在其他重大合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除術(shù)的高?；颊?，推薦楔形切除術(shù)，其次考慮肺段切除術(shù)。總體意思就是說(shuō)只要含有磨玻璃成分的又不大于2厘米的周?chē)头伟?，惡性程度是比較低，不容易轉(zhuǎn)移，能亞肺切除的。但近日有位某地某醫(yī)院的呼吸內(nèi)科同道與我聯(lián)系說(shuō)他碰到一個(gè)很難解釋的病例：才1.3厘米的亞實(shí)性結(jié)節(jié)卻已經(jīng)很晚期！這是怎么回事？如果是真的，那就顛覆原來(lái)對(duì)于磨玻璃肺癌的認(rèn)識(shí)了！簡(jiǎn)要病史：下面是同道微信與我聯(lián)系時(shí)說(shuō)的情況：現(xiàn)病史有點(diǎn)多，看起來(lái)比較累，我整理了一下，整個(gè)過(guò)程大致如下：2022年8月30日：因咳嗽查胸部CT，發(fā)現(xiàn)左上葉肺尖與舌段亞實(shí)性結(jié)節(jié)，較大的長(zhǎng)徑1.3厘米，雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大；2022年9月13號(hào)：左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺，確診轉(zhuǎn)移癌；2022年10月23號(hào)：縱隔淋巴結(jié)活檢，確診低分化腺癌；2022年11月2號(hào)：基因檢測(cè)提示EGFR突變，并開(kāi)始服用阿法替尼；2023年2月：復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，改用阿美替尼治療并加用賽珍化療共2周期；2023年4月：復(fù)查評(píng)估PR，繼續(xù)阿美替尼加賽珍3周期；2023年9月：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)引流區(qū)放療共25次；2023年11月：復(fù)查發(fā)現(xiàn)兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)較前相仿、縱隔淋巴結(jié)相仿，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)較前縮??；予以培美曲塞聯(lián)合安可達(dá)貝伐株單抗化療6周期；2024年3月：頭顱磁共振提示腦轉(zhuǎn)移；2024年4月：兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)相仿，縱隔淋巴結(jié)增多增大，左腋窩淋巴結(jié)增多增大，右側(cè)胸腔積液。影像展示與分析：同道后面拿到了患者的初始影像資料并發(fā)給我了，我們來(lái)看看這位患者的影像表現(xiàn)情況：肺窗兩肺確實(shí)是多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)，部分亞實(shí)性密度，但怎么看也更像多原發(fā)以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，病理應(yīng)該是不典型增生、原位癌為主，部分可能是微浸潤(rùn)性腺癌。但他的左側(cè)縱隔內(nèi)有巨大的占位性病灶，難道是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)？從左側(cè)胸頂?shù)街鲃?dòng)脈弓旁以及弓下連續(xù)層面都見(jiàn)到這個(gè)軟組織影，位于縱隔內(nèi)，顯然是惡性的。我懷疑左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺病理示轉(zhuǎn)移癌的，也許就是這個(gè)腫塊本身向頸部延伸的組成部分。我不知道后來(lái)的縱隔淋巴結(jié)活檢是不是也是穿刺活檢，還是胸腔鏡活檢的，如果胸腔鏡手術(shù)時(shí)活檢（這種可能性?。紊系牟≡钔瑫r(shí)切除一個(gè)送病理會(huì)更能明確診斷。我的考慮：1、如果按當(dāng)?shù)剡@幾家醫(yī)院的思路，原發(fā)灶是1.3厘米的亞實(shí)性結(jié)節(jié)，居然鎖骨上、縱隔、腋窩，甚至后來(lái)皮下全部都轉(zhuǎn)移，這是沒(méi)法想像的。而且肺門(mén)與隆突卻無(wú)顯著腫大的大塊轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。2、如果原發(fā)灶是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，那么經(jīng)過(guò)治療后的數(shù)次復(fù)查，為什么縱隔淋巴結(jié)曾有好轉(zhuǎn)，但一直提示兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)與前相仿？轉(zhuǎn)移灶好轉(zhuǎn)而原發(fā)灶不敏感，這不能解釋。3、如果我們把縱隔巨大占位定義為原發(fā)灶，考慮縱隔型肺癌，并且將兩肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)也考慮早期肺癌的用二元論來(lái)解釋。一切就都符合了！磨玻璃是磨玻璃肺癌，多原發(fā)早期；縱隔實(shí)性占位是縱隔型肺癌，低分化惡性程度很高，廣泛轉(zhuǎn)移。至于是不是必為縱隔型肺癌，大概也并不能完全百分之百確定，本身低分化，區(qū)分存在一定難度。當(dāng)然治療上不管是什么來(lái)源，也就這些招數(shù)，預(yù)后或許并無(wú)多少區(qū)別。延伸閱讀：學(xué)習(xí)《縱隔型肺癌Mediastinum-typedLungCancer)》概述：早在1937年即由前蘇聯(lián)學(xué)者康加洛夫斯基提出來(lái)了，屬于肺癌的一種特殊形式，由于發(fā)病率較低，至今仍被大量誤診，主要因盡管是肺癌，但在影像上僅表現(xiàn)為縱隔增寬，軟組織腫塊，而肺內(nèi)很少發(fā)現(xiàn)明顯的癌病灶，頗像縱隔腫瘤，故稱縱隔型肺癌。形成機(jī)制：(1)中央型肺癌合并肺不張，緊貼縱隔，并完全包賽肺門(mén)腫塊和腫大的淋巴結(jié)(中央型)；(2)縱隔胸膜下的肺癌同時(shí)向縱隔發(fā)展(周?chē)?；(3)從大支氣管發(fā)生的中央型肺癌向縱隔發(fā)展，或尚在縱隔內(nèi)走行的大的支氣管發(fā)生的肺癌；(4)原發(fā)性肺癌惡性程度高，較早有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合，使縱隔增寬，而病灶觀察不到(隱匿型)。臨床表現(xiàn)：縱隔型肺癌與普通肺癌一樣,好發(fā)于40歲以上的男性,早期通常會(huì)出現(xiàn)不同程度刺激性干咳以及其他呼吸道癥狀。當(dāng)縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，出現(xiàn)一些壓迫鄰近器官的癥狀，少數(shù)出現(xiàn)異位內(nèi)分泌癥狀，而縱隔腫瘤早期多無(wú)呼吸道癥狀,異位內(nèi)分泌癥狀更為少見(jiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)：（1）X線：縱隔旁腫塊,腫塊邊緣不規(guī)則、毛刺狀或光滑。其他可見(jiàn)阻塞性肺不張、隔肌麻痹升高等間接征象。癌腫壓迫侵犯肺供血減少，致局部肺紋理稀疏。側(cè)位位于中、前縱隔多見(jiàn)，常見(jiàn)主動(dòng)脈窗消失。中央型縱隔型肺癌致縱隔增寬，同樣也有中央型肺癌的一般X線表現(xiàn)。周?chē)涂v隔型肺癌所引起的縱隔增寬，與鄰近縱隔緣常成銳角。隱匿型肺癌僅表現(xiàn)為縱隔增寬而看不到原發(fā)灶。（2）CT：腫塊內(nèi)緣與縱隔無(wú)界線或間隔以縱隔脂肪影;外緣表現(xiàn)多變，多與縱隔呈銳角相交，基底部往往小于腫塊的最大徑線;可見(jiàn)受累支氣管改變及管腔內(nèi)外的軟組織塊影;可見(jiàn)腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)情況、轉(zhuǎn)移征象，增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化一般強(qiáng)化無(wú)特征性改變。外緣毛糙、分葉，內(nèi)緣與縱隔間脂肪線影、銳角相交，支氣管改變以及肺內(nèi)繼發(fā)性改變、轉(zhuǎn)移征象，均提示病變的肺內(nèi)起源性質(zhì)。是否還有一種可能，就如脾臟、胰腺、子宮內(nèi)膜等會(huì)異位到其他部位一樣，肺組織如果異位到縱隔內(nèi)，而非肺組織因?yàn)榭拷v隔而向縱隔側(cè)生長(zhǎng)，異位的肺組織發(fā)生惡性腫瘤，也是縱隔型肺癌的機(jī)制之一？感悟：這個(gè)病例雖然是在當(dāng)?shù)囟嗉掖筢t(yī)院看，也予以相應(yīng)的靶向治療、化療、抗血管生成治療、放療等諸多綜合治療措施過(guò)，但病情發(fā)展還是快，效果并不理想。實(shí)體瘤的治療大體也就這些辦法，惡性程度高的，治療效果差的，其實(shí)變來(lái)變?nèi)ヒ踩狈芎玫氖侄?。這個(gè)病例區(qū)分確實(shí)是亞實(shí)性結(jié)節(jié)伴廣泛轉(zhuǎn)移，還是二元論的縱隔原發(fā)高度惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移并發(fā)兩肺多發(fā)磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，雖然從治療效果上來(lái)講或許預(yù)后沒(méi)多少不同，但對(duì)我們認(rèn)知磨玻璃肺癌的生物學(xué)行為，指導(dǎo)以后的臨床診療思路卻有非同一般的意義，甚至是顛覆性的！在無(wú)法完全搞明白了的情況下，我想我們只能用怎樣才能更好解釋臨床觀察到的現(xiàn)象來(lái)考慮。

前兩天我給大家發(fā)了一個(gè)病例，那位患者因?yàn)檠刻弁吹结t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移。有朋友問(wèn)這種情況多見(jiàn)嗎？我覺(jué)得不少見(jiàn)，今天再給大家介紹一個(gè)相關(guān)的病例。幾個(gè)月前，有一位家住天津市河北區(qū)的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我。把他母親的病歷資料發(fā)給我看，這位患者今年70歲，一活動(dòng)腿部和胸部就疼，這種情況已經(jīng)持續(xù)了一兩個(gè)月了。她到醫(yī)院看病，接診醫(yī)生給拍了個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)占位。接著又做了一個(gè)PET-CT，考慮肺里的占位是惡性的，這位患者疼痛的位置的骨骼都存在轉(zhuǎn)移。我看過(guò)這位家屬遞交過(guò)來(lái)的病歷資料，目前這位患者考慮肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，已經(jīng)是晚期肺癌，已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，建議穿刺取病理保守治療。大家可能會(huì)覺(jué)得晚期肺癌應(yīng)該有咳嗽，咳血，胸疼等癥狀，但有些患者咳嗽，咳血不明顯，而是因?yàn)榉伟┺D(zhuǎn)移到了骨骼，以身體疼痛為首發(fā)癥狀。

有一位家住河北省的患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把他父親的病歷資料發(fā)給我看。這位患者今年57歲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。家屬把放射科的報(bào)告發(fā)給我看，讓我從里面的文字描述分析一下這個(gè)結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的？應(yīng)該怎么樣處理？我仔細(xì)閱讀家屬發(fā)過(guò)來(lái)的報(bào)告，用來(lái)描述這個(gè)肺結(jié)節(jié)的詞語(yǔ)都是惡性的，看起來(lái)放射科醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)肺結(jié)節(jié)是肺癌的概率還是比較高，我建議他住院系統(tǒng)檢查。家屬說(shuō)看報(bào)告里面還顯示有淋巴腫大，是不是說(shuō)明癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散了？報(bào)告里確實(shí)有這樣的描述，他的肺結(jié)節(jié)是實(shí)性的，直徑不小，有可能出現(xiàn)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直徑比較小的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌基本不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但大一些的實(shí)性肺結(jié)節(jié)要是肺癌是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。

肺癌到了晚期應(yīng)該怎么治療？大家脫口而出的，那就是化療和放療，如果了解的多一點(diǎn)，可能還要加上靶向治療。不知道您聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺癌的免疫治療么？這是一種近幾年才興起來(lái)的治療方法，本質(zhì)也是輸液，把免疫藥輸入體內(nèi)，看起來(lái)跟化療一樣，但機(jī)理可不同。那么和傳統(tǒng)的化療相比，肺癌的免疫治療有哪些優(yōu)勢(shì)呢？最明顯的有以下三種優(yōu)勢(shì)。第一，那就是針對(duì)性強(qiáng)，免疫藥輸入體內(nèi)，并不是直接殺滅腫瘤細(xì)胞的，它的作用是扶植人體正常的免疫細(xì)胞，讓人體免疫細(xì)胞來(lái)攻擊腫瘤細(xì)胞。正是由于這樣的機(jī)理，所以它針對(duì)性會(huì)更強(qiáng)，對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)，效果會(huì)更好。第二，作用持久，如果一位肺癌患者通過(guò)免疫治療獲得了前期的療效，那后期的效果大概率也差不了，也就是這種藥的作用比較持久，用業(yè)內(nèi)的話來(lái)說(shuō)，就是要拖尾效應(yīng)，效果可以維持很久。第三，副反應(yīng)比較小，這點(diǎn)我是深有體會(huì)，相對(duì)傳統(tǒng)的化療來(lái)說(shuō)，我治療過(guò)得肺癌患者用免疫治療，絕大多數(shù)副作用比較輕，患者好接受。