前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時會覺得相當滑稽，是會錯誤的。隨便舉幾個例子：1、用5年生存率來評估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說5年，10年都會沒什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來說明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無進展，而且多發(fā)常見，過早干預處理可能只是創(chuàng)傷過早加到身上，其他啥好處也沒有）；3、實性結(jié)節(jié)隨訪2年無進展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實變化不大，但切了是浸潤性腺癌的并不少見，還能認為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無以及遠處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，但在大小的判定上，對于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標準，雖分期標準進行了說明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標準說以浸潤灶大小來定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長徑2.8厘米，浸潤灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個病例基本上是實性的，而且隨訪長達7年，找我看時，做了靶掃描，我覺得像惡性，建議其切了為好，事后真確實是肺癌，但怎么如此長的時間也沒什么進展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年。現(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來，患者定期復查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時的影像報告：因為時間較久，沒有能提供當時的電子影像，按描述，當時也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A：右下葉磨玻璃偏實性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點狀，整體缺乏膨脹性。當時報告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒有特別提醒。再來看2025年2月來我門診后復查靶掃描時的影像：先看平掃的：病灶A與前相仿，仍是磨玻璃偏實性密度，似見微小血管進入。病灶B是混合密度，有小血管進入，灶內(nèi)欠致密，但實性占比較多。病灶C沒有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細支氣管擴張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴的細支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進入，實性成分較明顯。病灶中間有擴張的細支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進入。瘤肺邊界清楚，小血管進入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細支氣管擴張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細支氣管擴張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒有間隙。邊緣毛刺征，血管進入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細支氣管擴張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進入的血管異常增粗，灶內(nèi)實性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實性成分明顯，血管進入并異常增粗，灶內(nèi)細支氣管擴張，表面毛刺，整體輪廓清。細毛刺征明顯，密度顯雜亂，細支氣管擴張以及微小血管進入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實性成分占比多。細毛刺征，實性成分，整體輪廓清。細毛刺征，灶內(nèi)細支氣管擴張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進入（但無明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細支氣管通氣，實性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細支氣管擴張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報告描述或與2024年的對比，均無明顯進展。但如果說要判斷個惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長7年并說不上明顯進展（當時描述也是9毫米，而且是密度不均），推測惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A與病灶B確實惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應該在60-70%的可能。為什么我一直強調(diào)多發(fā)病灶的時候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因為若是感染，則兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機體內(nèi)環(huán)境導致得腫瘤的基礎是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對最大，而且密度也不均，血管進入也明顯，風險相對較大些；病灶A雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細，風險相對來說不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對于是否手術(shù)來說，雖按報告似乎7年來病灶B也無明顯進展，但一是沒有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來講，風險高點的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測隨訪病灶A，當其有進展時再切，不進展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復強調(diào)，對于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來說，比較惰性，生長慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達7年也進展不太明顯的，說明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團隊主刀進行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來示兩處均為微浸潤性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長達7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報告多說較前相仿，緣何我們能準確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認為這是非常重要的關(guān)鍵點。當然此例來講，兩處微浸潤性腺癌，并不是說肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對肺結(jié)節(jié)的認知來說，這樣密度不純，實性占比較多，又有血管進入，無法除外浸潤性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤性腺癌的，確實不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A隨訪可能會進展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準繩。做到既不影響預后，也不過度治療是追求的目標，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。

大家都知道，常見的非小細胞肺癌包括肺鱗癌和肺腺癌，發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移是很讓人揪心的情況，那到底什么時候該做顱腦放療呢？今天就給大家講講。對于無癥狀的非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，不用急著做局部放療，可以先緩一緩。在使用酪氨酸激酶抑制劑也就是靶向藥治療后，如果出現(xiàn)了腦部病變進展，或者患者開始出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，這時就推薦使用局部放療了。這是因為前期靶向治療或許能控制病情，而出現(xiàn)進展等情況后，放療就該上場發(fā)揮作用。另外，如果通過外科手術(shù)切除了腦轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后進行放療也是很有必要的。有研究表明，術(shù)后放療可以有效抑制腫瘤復發(fā)，而且多數(shù)患者能夠耐受。所以，別以為做完手術(shù)就萬事大吉了，術(shù)后放療這一步也不能忽略?？偟膩碚f，非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者做顱腦放療的時機很關(guān)鍵，既不能盲目提前，也不能在該做的時候猶豫，要根據(jù)病情科學合理地安排。

通用名稱：依沃西單抗（Ivonescimab,AK112）商品名稱：依達方規(guī)格：100mg（10ml）/瓶用法用量：20mg/kg，每3周給藥一次，通過靜脈輸注的方式給藥。適應癥：1.用于治療EGFR-TKI治療失敗的NSCLC2.用于治療PD-L1陽性、EGFR/ALK陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療一．依沃西單抗的作用機制依沃西單抗是PD-1/VEGF雙特異性抗體（ivonescimab、AK112，商品名：依達方）。簡單來說，依沃西單抗就像一把特別設計的雙頭鎖，一頭可以鎖住VEGF-A（發(fā)揮抗血管生成藥物的作用），另一頭可以鎖住T淋巴細胞上的PD-1（發(fā)揮腫瘤免疫治療的作用）；依沃西單抗兼具阻斷免疫信號通路和抑制異常血管生成的“雙重”功能，通過“雙頭鎖”來殺死癌細胞。VEGF和PD-1是腫瘤治療領域里的兩個關(guān)鍵點：VEGF：腫瘤的生長極度耗氧，因此會誘導產(chǎn)生大量異常血管來維持腫瘤自身生長。而VEGF抑制劑可以靶向結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），影響異常血管的生成，從而達到抑制腫瘤生長的目的。PD-1：PD-1/PD-L1通路是關(guān)鍵的免疫檢查點，其中PD-1主要表達于T淋巴細胞表面，而PD-L1則多見于腫瘤細胞。當兩者結(jié)合時，腫瘤細胞能夠向T細胞發(fā)送抑制信號，導致T細胞的功能受到抑制。這種機制使得腫瘤細胞能夠逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，維持自身的生存與發(fā)展。有著“雙頭鎖”功能的依沃西單抗，在腫瘤微環(huán)境中能發(fā)揮更好的抗腫瘤活性。并且由于依沃西單抗在正常血管中的抗血管生成作用比在腫瘤新生血管小，因此正常血管中能夠保留足夠的VEGF-A，用于修復腫瘤侵犯導致的血管損傷；依沃西單抗在正常組織中的免疫激活作用小于腫瘤組織中，有利于減少免疫不良反應的發(fā)生。換句話說，依沃西單抗“很聰明”，在該發(fā)力的地方發(fā)力，這樣既能有效地打擊腫瘤，又能減少對身體的傷害。AK112作為PD-1/VEGF雙特異性抗體藥物，其獨特性在于其雙頭設計，猶如一把精巧的雙刃劍。一端精準鎖定T淋巴細胞上的PD-1，激活腫瘤免疫治療功能；另一端則緊握VEGF-A，發(fā)揮抗血管生成效果。通過這種雙靶向策略，AK112同時作用于PD-1（程序性死亡蛋白受體-1）和VEGF-A（血管內(nèi)皮生長因子-A），實現(xiàn)了“免疫治療與抗血管生成”的協(xié)同效應，為癌癥治療開辟了新的路徑。具體來說，依沃西單抗的作用機制包括：免疫激活：阻斷PD-1與PD-L1/L2的結(jié)合，解除腫瘤對免疫系統(tǒng)的抑制，激活T細胞殺傷腫瘤細胞?？寡苌桑阂种芕EGF與受體結(jié)合，切斷腫瘤的血液供應，限制其生長和轉(zhuǎn)移。協(xié)同增效：通過雙靶點阻斷，既增強抗腫瘤免疫應答，又減少腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制，提升綜合療效。二．依沃西單抗的療效數(shù)據(jù)【TKI耐藥人群簡要數(shù)據(jù)】：III期RCT研究HARMONi-A：PFS=7.06個月，ORR=50.6%，PFSHR=0.46；腦轉(zhuǎn)移亞組HR=0.4；T790M陽性亞組HR=0.22；【一線治療PD-L1TPS≥1%人群簡要數(shù)據(jù)】:III期臨床研究(HARMONi-2/AK112-303）：依沃西單抗對比帕博利珠單抗，PFS是11.14vs5.82個月，延長了5.3個月，HR值0.51。PD-L1TPS1-49%的人群中，依沃西單抗相比帕博利珠單抗的PFSHR為0.54。PD-L1TPS≥50%人群中，依沃西單抗相比帕博利珠單抗的PFSHR達0.46。HARMONi-A研究是依沃西單抗聯(lián)合化療對比化療治療EGFR-TKI耐藥晚期非小細胞肺癌的隨機、雙盲、Ⅲ期臨床研究。研究顯示，依沃西單抗聯(lián)合化療的中位PFS為7.1個月，相較于對照組的4.8個月有顯著的延長，HR值為0.46。且無論是否合并T790M突變，是否存在基線腦轉(zhuǎn)移等，各亞組均全面獲益。從安全性數(shù)據(jù)來看，依沃西單抗治療相關(guān)的不良反應大多與化療有關(guān)，由依沃西單抗帶來的不良反應較少，聯(lián)合用藥耐受性較好。此外，截至2024年年底，當OS（總生存期）的成熟度達到52%時，接受依沃西單抗治療組的患者總生存期有延長的趨勢。依沃西單抗HARMONi-2研究依沃西單抗對比帕博利珠單抗一線治療PD-L1陽性晚期非小細胞肺癌的Ⅲ期臨床研究，是首個單藥頭對頭對比帕博利珠單抗取得陽性結(jié)果的臨床研究。依沃西單抗注射液單藥對比帕博利珠單抗一線治療PD-L1表達（PD-L1TPS≥1%）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）的注冊性III期臨床研究（HARMONi-2或AK112-303），從療效數(shù)據(jù)上看，依沃西單抗治療組的PFS為11.14個月，相較于對照組的5.82個月，有了顯著的延長。同時，無論PD-L1表達水平如何、無論組織學類型是鱗癌或腺癌、無論基線是否伴有腦轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移，各個亞組的患者都能從依沃西單抗單藥治療中得到顯著獲益。此外，次要研究終點ORR率（50.0%vs.38.5%）及DCR率（89.9%vs.70.5%）亦均具有顯著優(yōu)勢。安全性數(shù)據(jù)同樣表現(xiàn)良好，尤其依沃西單抗治療組的鱗癌患者均未發(fā)生≥3級的出血事件。依沃西成為全球首個且唯一在3期單藥頭對頭臨床研究中證明療效顯著優(yōu)于K藥的藥物。結(jié)果顯示，AK112顯著延長了患者的無進展生存期（PFS），優(yōu)于帕博利珠單抗。依沃西單抗作為一種具有創(chuàng)新作用機制的雙特異性抗體，通過同時靶向PD-1和VEGF-A，實現(xiàn)了免疫和抗血管生成雙重治療作用。其他臨床試驗研究：AK112還在進行多項臨床研究，包括聯(lián)合化療一線治療鱗狀NSCLC、聯(lián)合方案一線治療膽道癌、乳腺癌、胰腺癌、頭頸鱗癌等。

前言：肺癌很常見，主要是磨玻璃密度為表現(xiàn)的肺癌?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌也很常見，同樣主要在磨玻璃肺癌領域。所以這是醫(yī)學界要直面的重要問題：針對多原發(fā)早期肺癌，如果辨別它是肺癌，以及如何確定最為合適的手術(shù)時機，還有如何選擇最為妥當?shù)氖中g(shù)或干預方式。關(guān)鍵的問題是：我們不知道為什么肺癌如此常見，用傳統(tǒng)肺癌的吸煙以空氣污染或油煙等較難解釋，無法從病因上預防的情況下，按傳統(tǒng)肺癌根治性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃又由于多發(fā)，對肺功能影響過大，嚴重影響生活質(zhì)量，主要還無法認定后面不再長新的肺癌。所以戰(zhàn)略上有所收縮，采取相對保守點的措施與不過于積極的手術(shù)時機選擇是該考慮的問題。但如何在治療效果與不過于積極之間平衡是個需要不斷反思、積累與總結(jié)的過程。今天分享的病例是2024年5月初左側(cè)病灶手術(shù)時就考慮右側(cè)也是肺癌的，當時的意見是左側(cè)相對風險高點，所以先做手術(shù)，并監(jiān)測右側(cè)病灶，盡量拉開雙側(cè)手術(shù)時間的跨度，從而利于機體的耐受與恢復。由于右側(cè)的病灶也不純，所以今年做了靶重建后評估也有一定風險，而且結(jié)友自訴去年的手術(shù)已經(jīng)對日常生活幾乎沒什么影響，所以我建議其右側(cè)也切了。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“雙側(cè)肺部陰影”。平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當?shù)蒯t(yī)院建議復查。2025-02-11患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告提示：1?【靶結(jié)節(jié)一】右肺上葉（SE4，IM197）部分實性小結(jié)節(jié)，AIS考慮，對比前2024.04.30片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2?【靶結(jié)節(jié)二】右肺上葉（SE4，IM182）部分實性小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4a，同前片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3?左肺術(shù)后表現(xiàn)，右肺上葉肺大泡，與前片相似。4?主動脈弓及冠脈局部鈣化?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，擬“右側(cè)側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。高血壓病史半年，口服美托洛爾緩釋片25mgqd、苯磺酸氨氯地平片?5mgqd，厄貝沙坦氫氯噻嗪片?12.5mgqd控制，血壓控制良好。既往史：既往體質(zhì):一般，高血壓見上、無冠心病、腦梗等心腦血管病史,無糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病史,無肺部疾病、肝病、腎病等疾病史，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，預防接種史:同社會，輸血:無，手術(shù)及外傷史:2024-05于我院因左側(cè)肺部陰影行左肺葉部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復良好，食物、藥品過敏史:無，傳染病史:無??。影像展示與分析：先看2024年4月底時的影像：當時右上葉結(jié)節(jié)也是混合密度偏實性，表面不平有毛刺的，要考慮是惡性的可能性大，尤其是左側(cè)確診惡性的話。左上病灶是混合磨玻璃密度，表面不平有毛刺，也見到小血管進入，胸膜似略有影響，灶內(nèi)密度顯得較為雜亂。上圖見灶內(nèi)細支氣管擴張，棘突或毛刺明顯較銳利，灶內(nèi)密度不均，總體給人感覺有收縮力。左側(cè)病理報告示：浸潤性腺部，貼壁70%，腺泡30%，淋巴結(jié)采樣陰性，Ki67為5%陽性。再來看2025年2月時的影像：左上去年手術(shù)后的區(qū)域，余肺膨脹良好。右上主病灶密度不純，大小與形態(tài)與2024年相仿。右上次病灶靠近胸膜，不如前者典型，但也是輪廓較不清楚?？瓷先サ母杏X雖小點，但形態(tài)與樣子和右上主病灶以及去年左側(cè)切掉的病灶其實是類似的。次病灶也見到明顯的血管進入，邊緣顯得毛糙有細毛刺，整體輪廓較清，灶內(nèi)是磨玻璃成分為主。有實性成分以及血管進入，邊緣毛刺，胸膜輕微牽拉。密度顯得不均勻，表面不平，血管進入，毛刺明顯。血管貼邊與進入，灶內(nèi)密度稍不均，有偏實性成分。血管穿行的樣子，邊緣細毛刺。主病灶貼著血管，與血管之間沒有間隙，血管壁顯得密度較非結(jié)節(jié)區(qū)域高一點，整體輪廓清楚。整體輪廓清，血管有異常增粗。血管與之關(guān)系密切，瘤肺邊界清。上圖視角見表面毛糙與細毛刺明顯，灶內(nèi)密度不均，有實性成分。病灶邊上的細支氣管有異常擴張通氣。灶內(nèi)細支氣管擴張，密度不均。灶內(nèi)血管異常增粗明顯。灶內(nèi)密度雜亂，血管進入以及邊緣毛刺均明顯。臨床考慮：1、由于右側(cè)病灶密度不均，有毛刺與血管進入，表面毛糙，進入的血管也有異常增粗，而且隨訪無好轉(zhuǎn)。加上左側(cè)病灶當時也是差不多樣子的表現(xiàn)，術(shù)后證實是浸潤性腺癌的，所以右側(cè)的兩灶基本上也考慮是肺癌。而且也容易是浸潤性腺癌的，但是否要馬上手術(shù)，則主要看左側(cè)術(shù)后的恢復情況以及右側(cè)病灶有無進展和細節(jié)影像上有無風險。關(guān)鍵是由于密度不純，實性成分可見，灶內(nèi)密度顯雜亂，而且左側(cè)術(shù)后已經(jīng)幾乎對日常生活沒什么影響，所以我是認為也可以考慮右側(cè)進行手術(shù)切除了。2、左側(cè)的最后的病理浸潤性腺癌，但是高分化的，貼壁與腺泡型，沒有高危亞型與高危因素。所以右側(cè)更小，又間隔一年進展不明顯，也不太會是含高危亞型的腺癌，加上位置靠邊，能楔形切除。我們考慮是也楔形切除就夠了，淋巴結(jié)采不采樣大概關(guān)系都不大。左側(cè)的淋巴結(jié)都陰性，右側(cè)的陽性是不可想像的。所以為了減少對機體的影響，淋巴結(jié)擬并不定要采樣或清掃，若真有陽性，那也麻煩了，中期了。情況與患者及家屬均充分溝通并由他們選擇決定手術(shù)方式與淋巴結(jié)清掃與否（我是傾向只楔形切除便可）。最后結(jié)果：結(jié)友在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團隊為其進行單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)病理出來示：兩處均為微浸潤性腺癌。感悟：如果事后去看，微浸潤性腺癌其實再隨訪也是可行的，但從靶重建的影像上看，其實術(shù)前考慮是更傾向浸潤性腺癌一些，畢竟密度不純，血管進入與異常增粗也有，又有左側(cè)的樣板放那里是浸潤性癌的。當然結(jié)果好于預期是好事，更加放心。之所以分享這個病例其實關(guān)鍵不在于術(shù)前診斷的準確性，而是對于多原發(fā)早期肺癌，再次闡述我們的理念：一是是否手術(shù)基于風險高低，而風險主要單次看密度，隨訪看對比。不管左上的還是右側(cè)這次的，其實都是因為密度不純有實性成分所以建議其干預處理的。二是雙肺都有病灶時手術(shù)先后的選擇問題。主要是看哪側(cè)風險更大點，也要兼顧病灶位置以及切除之后對下次手術(shù)的影響。假如左側(cè)要切肺葉，或許我們就會考慮先做右側(cè)析楔切，而間隙時間短點再來切左上葉。三是在多原發(fā)肺癌中，即使是浸潤性腺癌，即使是密度不純含有實性成分，也不必苛求標準的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃來根治，因為磨玻璃密度的肺癌容易是“真早期”，多切或許只是多了創(chuàng)傷，并沒有給預后帶來有利的影響，何況他處還病灶要二次手術(shù)呢！

前言：肺結(jié)節(jié)若是才0.1厘米，不管按什么指南共識或?qū)＜胰タ?，都不可能建議手術(shù)或干預的。但近期碰到一例居然病理報浸潤性腺癌的！不是說浸潤灶小于5毫米的是微浸潤性腺癌嗎，怎么總大小才0.1厘米都會是浸潤性腺癌呢？如何來理解，這又是如何來發(fā)現(xiàn)和診斷的，我們一起來看看這個罕見的病例。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)四月余?，F(xiàn)病史：患者4個月前體檢CT提示“肺部結(jié)節(jié)”，具體報告不詳，未予治療。1個月前于某縣人民醫(yī)院行胸部CT，檢查提示“兩肺結(jié)節(jié)，左肺下葉前內(nèi)基底段混合磨玻璃結(jié)節(jié)，與前片比較變化不明顯，請結(jié)合臨床，附見;脂肪肝?！?。病來患者無明顯不適，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，患者為尋求進一步診療，遂我來院，門診擬”肺部陰影“收住入院?；颊咂鸩∫詠?，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。有“高血壓”病史20余年，最高170+/120mmhg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg1次/日+厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片1次/日”控制血壓，血壓控制尚可。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，位于左下葉，靠近胸膜，磨玻璃密度，但不是太淡，也似乎不太純。表面顯得毛糙不光滑，似見少許短毛刺。病灶小但密度欠均勻，顯得有點雜亂，邊緣毛糙，而整體輪廓較為清楚。病灶似有微小血管進入的樣子，表面不平有毛刺，整體輪廓與邊界較清。邊緣區(qū)域也輪廓較清。邊緣偏條狀，也是磨玻璃密度。臨床考慮：左下這個病灶已經(jīng)隨訪過，持續(xù)存在，沒有吸收好轉(zhuǎn)，磨玻璃密度但不太純，灶內(nèi)顯得雜亂，表面毛糙不平，雖小但毛刺也明顯，又貼著胸膜近，考慮是腫瘤范疇的，我考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，由于位置好，密度不太純，建議其切了化驗以明確并去除病灶比較穩(wěn)妥。如果不手術(shù)，不能超過半年要復查隨訪對比。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過商量要求入院手術(shù)治療，杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊予以進行了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。病灶剖面灰白，質(zhì)較硬，感覺有皺縮，沒有包膜，肉眼看也是像惡性的。術(shù)中病理報腺癌，貼壁生長為主。常規(guī)病理出來報有兩灶！大的為原位癌，最大徑0.5厘米；小的為浸潤性腺癌（腺泡型），才0.1厘米??！再回顧：大的病灶是原位癌，這不奇怪，也正常。但怎么還有個小的，在哪里？哪處才是？影像上有何表現(xiàn)？我回頭再逐層在原病灶附近仔細尋找。發(fā)現(xiàn)有一處比較可疑：在原結(jié)節(jié)附近這里有個小點狀高密度影（紅色箭頭處），1毫米是符合的，腺泡型（實性密度）也是符合的，邊上綠色箭頭的是原來的病灶。是不是真就這處，仍不確切，但若從影像上去找，只有這處符合，沒見到其他結(jié)節(jié)了。感悟：今天這個病例大的病灶原位癌沒什么可說的，關(guān)鍵是1毫米的浸潤性腺癌是怎么回事。有許多人會問：才0.1厘米的怎么可能是浸潤性癌呢？我們大家都知道，2021年前老的腺癌分類為：腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌以及浸潤性腺癌。其中前兩者為浸潤性病變（2021年WHO又稱之為腺體前驅(qū)病變，并與肺腺癌并列，大家俗稱它們被剔除出肺癌了）。微浸潤性腺癌雖突破基底膜，但浸潤范圍小于5毫米，超過才能認為是浸潤性腺癌。如果腫瘤最大徑只有1毫米，能診斷為浸潤性腺癌嗎？甚至有胸外科的大教授大專家也有說，0.5厘米不到的腫瘤，浸潤灶不可能達5毫米，怎么能診斷為浸潤性腺癌呢？至多是微浸潤性腺癌。其實開始我也有些不理解，覺得同道們的質(zhì)疑有道理。但帶著這個疑問，經(jīng)過再與病理科同事確認，并查了相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)我們沒有搞清楚病理上診斷為微浸潤性腺癌的概念。且看下面的截圖：原來MIA的定義是小于或等于3厘米的，關(guān)鍵是“以貼壁生長為主的”腺癌，如果含有其他組織學亞型（包括腺泡型、乳頭型、微乳頭或?qū)嶓w型）的則可歸為浸潤性成分，另一標準是腫瘤浸潤纖維母細胞間質(zhì)，也可診斷為浸潤灶。當上面兩種情況的浸潤灶最大徑小于等于5毫米并是以貼壁生長為主時，就可診斷為微浸潤性腺癌。我們沒有搞清楚的概念是下面這句：如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或者有壞死，則不能診斷為MIA。也就是說兩種情況下即使腫瘤小于5毫米仍可診斷浸潤性腺癌：一是不是以貼壁型為主，而是以其他亞型為主；二是不管何種亞型，如果腫瘤侵犯脈管或胸膜或有壞死。這樣，大家是不是搞清楚了？所以小于5毫米的早期肺癌是可以診斷浸潤性腺癌的！那么再回到今天這個病例，雖然腫瘤才0.1厘米，但它并非是貼壁生長型，而是腺泡型，那么就不符合診斷微浸潤性腺癌的“以貼壁狀生長為主”這一前提，所以是可以診斷為浸潤性腺癌的！

肺癌的中期或局部晚期階段，通常指腫瘤體積較大（如超過5公分）或已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。這類患者在手術(shù)切除后，往往需要進一步的藥物治療，即輔助治療，以提高手術(shù)效果，降低復發(fā)風險，并延長生存期。輔助治療主要分為兩大類：1、靶向藥物治療術(shù)后通過基因檢測，若發(fā)現(xiàn)腫瘤存在特定的基因突變，患者可以選擇靶向藥物治療。這類藥物能夠精準作用于癌細胞的特定分子靶點，抑制腫瘤生長，副作用相對較小，療效顯著。2、化療聯(lián)合免疫治療如果基因檢測未發(fā)現(xiàn)突變，患者則可能考慮化療聯(lián)合免疫治療的方案?；熗ㄟ^殺傷快速分裂的癌細胞來控制病情，而免疫治療則通過激活人體自身的免疫系統(tǒng)來對抗腫瘤。兩者聯(lián)合使用，能夠顯著提升治療效果，甚至部分患者可能達到完全治愈的目標。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤偏晚期的患者，術(shù)后恢復良好后，及時開始藥物治療是關(guān)鍵。無論是靶向藥還是化療聯(lián)合免疫治療，都能為患者帶來更長的生存期，甚至為部分患者提供完全治愈的機會。因此，術(shù)后輔助治療不僅是延長生命的希望，更是戰(zhàn)勝肺癌的重要一步。

帕博利珠單抗（Pembrolizumab）免疫治療后的不良反應及注意事項一、常見不良反應免疫相關(guān)性不良反應皮膚毒性：皮疹、瘙癢、白癜風，嚴重時出現(xiàn)Stevens-Johnson綜合征。胃腸道反應：腹瀉、結(jié)腸炎（腹痛、血便），需警惕腸穿孔風險。內(nèi)分泌異常：甲狀腺功能減退/亢進、垂體炎（乏力、頭痛）、1型糖尿病（多飲多尿）。肺部毒性：免疫性肺炎（咳嗽、呼吸困難、低氧血癥），需立即停藥并干預。肝臟毒性：轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）升高，嚴重時進展為肝炎。其他反應全身癥狀：疲勞、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛。罕見但嚴重反應：心肌炎、腎炎、重癥肌無力、腦炎（發(fā)生率低但可能致命）。二、注意事項治療前評估禁忌癥：活動性自身免疫疾病、未控制的感染、中重度肝損傷（Child-PughB/C）?；€檢查：血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能、心電圖（排查心肌炎風險）。治療期間監(jiān)測定期復查：每周監(jiān)測血常規(guī)、肝酶、血糖及電解質(zhì)，每2-4周復查甲狀腺功能。癥狀預警：患者需及時報告新發(fā)皮疹、持續(xù)腹瀉、呼吸困難或胸痛。不良反應分級處理1級（輕度）：對癥處理（如外用激素、止瀉藥），繼續(xù)用藥。2級（中度）：暫停用藥，口服潑尼松（0.5-1mg/kg/天），恢復后重啟。3-4級（重度）：永久停藥，靜脈激素（甲潑尼龍1-2mg/kg/天）或免疫抑制劑（如英夫利昔單抗）。特殊人群管理妊娠/哺乳期：禁用（可能致畸），停藥后至少4個月方可妊娠。老年患者：更易發(fā)生疲勞及內(nèi)分泌異常，需加強監(jiān)測?；颊呓逃嬍辰ㄗh：腹瀉期避免高纖維、乳制品，補充電解質(zhì)。感染防控：中性粒細胞減少時避免人群密集場所，注意手衛(wèi)生。三、緊急處理嚴重過敏/輸液反應：立即停藥，予腎上腺素、激素及吸氧。免疫性肺炎/心肌炎：緊急影像學及專科會診，高劑量激素沖擊治療。總結(jié)：帕博利珠單抗的核心風險為免疫相關(guān)性器官炎癥，需通過早期識別、分級干預及多學科協(xié)作優(yōu)化安全性，確保治療獲益大于風險。

前言：臨床上常見的肺結(jié)節(jié)診療建議是“考慮早期肺癌的結(jié)節(jié)，反正遲早要手術(shù)，遲做不如早做，難道還等它轉(zhuǎn)移嗎？”。這聽著非常有道理，是呀，已經(jīng)考慮肺癌了，還等什么呢？早切早安心、早做早放心！記得我們讀書時或畢業(yè)后老師的教導也是提高癌癥生存率的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，現(xiàn)在仍是這樣提的。但我總覺得由于疾病譜發(fā)生了改變，雖然不管甲狀結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、胃腸息肉等其中有部分確實是早期癌癥或癌前病變，但若結(jié)節(jié)考慮惡性，是不是仍一定要遵循早切除早治療的原則呢？或許這觀念得有所修正與糾偏，原因是篩查發(fā)現(xiàn)了大量早早期的腫瘤性病變，而它們到底要隨訪多久才會到對機體有危害，卻并沒有一致的意見或數(shù)據(jù)。若確實是早期癌癥，但馬上手術(shù)與過5年或10年手術(shù)的效果是一樣的，還有必要盡早手術(shù)嗎？更何況多發(fā)常見，切了還可能新的再長，也更何況診療的措施，甚至病理分類都可能在變。就如早在10多年前肺原位癌行標準的肺癌根治術(shù)，切除肺葉并清掃淋巴結(jié)是正確而規(guī)范的，但到了2021年居然將原位癌剔除出肺腺癌的概念之外了，也就是說能診斷是原位癌的話甚至可以不手術(shù)了，即使要手術(shù)，也是完整切除就是治愈。所以回頭看，當時的原位癌被切了肺葉的朋友們不是虧大了嗎！假如當時沒有馬上手術(shù)，或許隨訪到現(xiàn)在仍沒什么變化，若有了變化，也是楔形切除就夠了。病史信息：基本信息：?女性，?39歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)5年余?，F(xiàn)病史：患者5年前發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，僅復查，檢查結(jié)果如下圖所示，遂來就診?；疾∵^程中精神尚可，飲食睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化?；疾r長：5年希望獲得的幫助：2019年體檢查出純磨玻璃結(jié)節(jié)6.8mm，后來一直復查，今年復查時報8×7.8mm，沒有其他癥狀。某附二醫(yī)的醫(yī)生說這個結(jié)節(jié)早晚要做手術(shù)，晚做不如早做，我覺得做手術(shù)對身體不好，如果可以觀察就不想做手術(shù)，想找葉教授看一下現(xiàn)在這個結(jié)節(jié)到了哪個階段，是否有手術(shù)的必要？影像展示與分析：先來看不同時間段的最明顯層面的影像：結(jié)友能提供的最早的影像是2023年2月份的，左上磨玻璃結(jié)節(jié)，表面不平，形態(tài)稍不規(guī)則，邊上有血管貼著，也有微小血管進入，但灶內(nèi)沒有明顯實性成分，考慮是腫瘤范疇的，但風險仍說不上高。而且從病史描述中得知，2019年時6.8毫米，2025年是8毫米，也就是說即使測量沒誤差也只是6年來增加1.2毫米而已，密度現(xiàn)在都是純的，當時肯定更是純的。2024年3月病灶較前沒有顯著變化，邊緣毛糙不平，血管貼邊，進入的血管仍纖細。2025年2月時也是與前相仿的，至少沒有明顯實性成分出現(xiàn)，血管與病灶的關(guān)系也沒明顯變化。再來看連續(xù)層面的細節(jié)影像信息：病灶出現(xiàn)，密度較低，有微小血管走向病灶。鄰近血管發(fā)出小分支進入病灶，但病灶本身密度低，輪廓清。淡磨玻璃密度，輪廓與邊界清。微小血管貼邊，灶內(nèi)有細支氣管擴張通氣，整體輪廓清。淡磨玻璃密度，微小血管貼邊但無異常增粗。淡而純的磨玻璃密度，輪廓與邊界清。灶內(nèi)密度淡而較均勻，輪廓與瘤肺邊界清。血管貼著病灶，血管無明顯異常增粗或毛糙。小分支血管進入是纖細的。病灶與邊上血管緊貼，血管沒有改變走行方向。病灶密度低，與血管貼著。邊緣區(qū)密度低。冠狀位見病灶純而淡的密度，邊界清楚，沒有實性成分。矢狀位見病灶血管與之關(guān)系密切，略有貼向結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)本身沒有實性成分。我的回復：左上這個病灶是磨玻璃密度，整體輪廓與瘤國肺邊界清，血管貼邊但未有明顯進入穿行，灶內(nèi)密度仍純，沒有實性成分，根據(jù)提供的影像資料，隨訪從2023年2月到2025年2月總體上似乎略有增大，但說不上顯著進展，關(guān)鍵是沒有實性成分出現(xiàn)，沒有新的血管進入及異常增粗。風險沒有明顯增加，從影像上來看，仍是不典型增生或原位癌可能性大些。鑒于年紀輕，隨訪進展不明顯，風險仍不大，個人不建議近期手術(shù)。建議仍9-12個月復查隨訪，若出現(xiàn)以下情況時再考慮單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除便可：1、范圍明顯擴大；2、出現(xiàn)實性成分；3、血管進入并異常增粗；4、影響鄰近結(jié)構(gòu)，比如胸膜牽拉、血管彎征等（但此條仍最好結(jié)合密度純不純來考慮，只要密度純，風險仍不會大）。意見供參考！感悟：此灶是不是腫瘤？當然是的！風險大嗎？當然是不大的！還能隨訪嗎？當然是能的！許多醫(yī)生同道或結(jié)友均會想，既然是早期肺癌，既然是惡性范疇的結(jié)節(jié)，干嘛不早點切了它，隨訪的意義在哪里？隨訪中會不會突然進展導致轉(zhuǎn)移？我們來看2024年中華醫(yī)學會肺癌診療指南中的說法：JCOG0804研究提示，對于長徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復發(fā)生存率達到99.7%，且無局部復發(fā)事件。術(shù)前影像學顯示純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長為主的MIA或者T1a病灶，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1～3組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結(jié)。既然只要實性成分不超過25%的楔形切除非浸潤性肺癌占97.7%，且不超過50%的只需采樣1-3組淋巴結(jié)，反向推測就是：只要實性成分不超過25%，甚至只要不超過50%都是基本不可能轉(zhuǎn)移！那如果我們隨訪到病灶從純磨剛變?yōu)榛旌夏?，剛開始出現(xiàn)實性成分（不必等到占25%）就手術(shù)，不就是很安全的嗎！而推遲手術(shù)卻有以下意義：1、磨玻璃肺癌相對惰性：磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌是有別于傳統(tǒng)肺癌的一類新型肺癌，它們相對惰性、發(fā)展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌的貼壁型都幾乎不會轉(zhuǎn)移；2、早開與遲開效果相當：早干預和隨訪到有范圍明顯擴大或密度增加、開始出現(xiàn)實性再處理，效果相當，當然這要定期關(guān)注隨訪；3、減少可能的手術(shù)次數(shù)：磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，多發(fā)的非常普遍，發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結(jié)節(jié)馬上干預處理，可能并不能帶來一勞永逸，后續(xù)再新檢出結(jié)節(jié)的概率很高，推遲手術(shù)干預或許能兩次手術(shù)合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現(xiàn)同側(cè)新病灶最終仍要處理時，可一并解決。比如：現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)一個肺結(jié)節(jié)A是原位癌，它十年后有風險，五年后會長第二處B，十年后會長第三處C，當然也是低風險結(jié)純磨玻璃結(jié)節(jié)的話。如果現(xiàn)在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手術(shù)。而如果十年后一起切，只要切一次；）;4、推遲機體遭受創(chuàng)傷的時間：推遲手術(shù)干預時間推遲了機體創(chuàng)傷時間，至少假如5年后才干預，這5年沒有手術(shù)相關(guān)的不適，生活質(zhì)量更好，而治療效果是一樣的。關(guān)鍵還不用背負“癌癥”的惡名，對交友、工作、入職等也有好處；5、等待新的治療方法、治療理念出現(xiàn)：目前的觀念手術(shù)治療是首選的，對于早期肺癌。如果五年或者十年后，有證據(jù)表明，比如說消融在磨玻璃結(jié)節(jié)的治療上與手術(shù)是一樣的，或者有新的治療手段出現(xiàn)，又或者者肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生的機理搞明白了些，治療的手段或者理念就會改變，也許手術(shù)就不是首選治療方法，那你的肺結(jié)節(jié)不是就可能不用開了嗎？6、多發(fā)結(jié)節(jié)時處理主病灶不能減輕焦慮：多發(fā)結(jié)節(jié)在都風險低時，處理了主病灶并沒有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進展的問題，于事無補。