前言：臨床上常見的肺結節(jié)診療建議是“考慮早期肺癌的結節(jié)，反正遲早要手術，遲做不如早做，難道還等它轉移嗎？”。這聽著非常有道理，是呀，已經考慮肺癌了，還等什么呢？早切早安心、早做早放心！記得我們讀書時或畢業(yè)后老師的教導也是提高癌癥生存率的關鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，現(xiàn)在仍是這樣提的。但我總覺得由于疾病譜發(fā)生了改變，雖然不管甲狀結節(jié)、乳腺結節(jié)、肺結節(jié)、胃腸息肉等其中有部分確實是早期癌癥或癌前病變，但若結節(jié)考慮惡性，是不是仍一定要遵循早切除早治療的原則呢？或許這觀念得有所修正與糾偏，原因是篩查發(fā)現(xiàn)了大量早早期的腫瘤性病變，而它們到底要隨訪多久才會到對機體有危害，卻并沒有一致的意見或數(shù)據。若確實是早期癌癥，但馬上手術與過5年或10年手術的效果是一樣的，還有必要盡早手術嗎？更何況多發(fā)常見，切了還可能新的再長，也更何況診療的措施，甚至病理分類都可能在變。就如早在10多年前肺原位癌行標準的肺癌根治術，切除肺葉并清掃淋巴結是正確而規(guī)范的，但到了2021年居然將原位癌剔除出肺腺癌的概念之外了，也就是說能診斷是原位癌的話甚至可以不手術了，即使要手術，也是完整切除就是治愈。所以回頭看，當時的原位癌被切了肺葉的朋友們不是虧大了嗎！假如當時沒有馬上手術，或許隨訪到現(xiàn)在仍沒什么變化，若有了變化，也是楔形切除就夠了。病史信息：基本信息：?女性，?39歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)5年余。現(xiàn)病史：患者5年前發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，僅復查，檢查結果如下圖所示，遂來就診。患病過程中精神尚可，飲食睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化?；疾r長：5年希望獲得的幫助：2019年體檢查出純磨玻璃結節(jié)6.8mm，后來一直復查，今年復查時報8×7.8mm，沒有其他癥狀。某附二醫(yī)的醫(yī)生說這個結節(jié)早晚要做手術，晚做不如早做，我覺得做手術對身體不好，如果可以觀察就不想做手術，想找葉教授看一下現(xiàn)在這個結節(jié)到了哪個階段，是否有手術的必要？影像展示與分析：先來看不同時間段的最明顯層面的影像：結友能提供的最早的影像是2023年2月份的，左上磨玻璃結節(jié)，表面不平，形態(tài)稍不規(guī)則，邊上有血管貼著，也有微小血管進入，但灶內沒有明顯實性成分，考慮是腫瘤范疇的，但風險仍說不上高。而且從病史描述中得知，2019年時6.8毫米，2025年是8毫米，也就是說即使測量沒誤差也只是6年來增加1.2毫米而已，密度現(xiàn)在都是純的，當時肯定更是純的。2024年3月病灶較前沒有顯著變化，邊緣毛糙不平，血管貼邊，進入的血管仍纖細。2025年2月時也是與前相仿的，至少沒有明顯實性成分出現(xiàn)，血管與病灶的關系也沒明顯變化。再來看連續(xù)層面的細節(jié)影像信息：病灶出現(xiàn)，密度較低，有微小血管走向病灶。鄰近血管發(fā)出小分支進入病灶，但病灶本身密度低，輪廓清。淡磨玻璃密度，輪廓與邊界清。微小血管貼邊，灶內有細支氣管擴張通氣，整體輪廓清。淡磨玻璃密度，微小血管貼邊但無異常增粗。淡而純的磨玻璃密度，輪廓與邊界清。灶內密度淡而較均勻，輪廓與瘤肺邊界清。血管貼著病灶，血管無明顯異常增粗或毛糙。小分支血管進入是纖細的。病灶與邊上血管緊貼，血管沒有改變走行方向。病灶密度低，與血管貼著。邊緣區(qū)密度低。冠狀位見病灶純而淡的密度，邊界清楚，沒有實性成分。矢狀位見病灶血管與之關系密切，略有貼向結節(jié)，但結節(jié)本身沒有實性成分。我的回復：左上這個病灶是磨玻璃密度，整體輪廓與瘤國肺邊界清，血管貼邊但未有明顯進入穿行，灶內密度仍純，沒有實性成分，根據提供的影像資料，隨訪從2023年2月到2025年2月總體上似乎略有增大，但說不上顯著進展，關鍵是沒有實性成分出現(xiàn)，沒有新的血管進入及異常增粗。風險沒有明顯增加，從影像上來看，仍是不典型增生或原位癌可能性大些。鑒于年紀輕，隨訪進展不明顯，風險仍不大，個人不建議近期手術。建議仍9-12個月復查隨訪，若出現(xiàn)以下情況時再考慮單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術切除便可：1、范圍明顯擴大；2、出現(xiàn)實性成分；3、血管進入并異常增粗；4、影響鄰近結構，比如胸膜牽拉、血管彎征等（但此條仍最好結合密度純不純來考慮，只要密度純，風險仍不會大）。意見供參考！感悟：此灶是不是腫瘤？當然是的！風險大嗎？當然是不大的！還能隨訪嗎？當然是能的！許多醫(yī)生同道或結友均會想，既然是早期肺癌，既然是惡性范疇的結節(jié)，干嘛不早點切了它，隨訪的意義在哪里？隨訪中會不會突然進展導致轉移？我們來看2024年中華醫(yī)學會肺癌診療指南中的說法：JCOG0804研究提示，對于長徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復發(fā)生存率達到99.7%，且無局部復發(fā)事件。術前影像學顯示純GGO為主（成分＞50%）且術中冰凍為伏壁生長為主的MIA或者T1a病灶，縱隔淋巴結轉移概率極低，可選擇性采樣1～3組（左側第4、5、7組，右側第2、4、7組）縱隔淋巴結。既然只要實性成分不超過25%的楔形切除非浸潤性肺癌占97.7%，且不超過50%的只需采樣1-3組淋巴結，反向推測就是：只要實性成分不超過25%，甚至只要不超過50%都是基本不可能轉移！那如果我們隨訪到病灶從純磨剛變?yōu)榛旌夏?，剛開始出現(xiàn)實性成分（不必等到占25%）就手術，不就是很安全的嗎！而推遲手術卻有以下意義：1、磨玻璃肺癌相對惰性：磨玻璃結節(jié)為表現(xiàn)的肺癌是有別于傳統(tǒng)肺癌的一類新型肺癌，它們相對惰性、發(fā)展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌的貼壁型都幾乎不會轉移；2、早開與遲開效果相當：早干預和隨訪到有范圍明顯擴大或密度增加、開始出現(xiàn)實性再處理，效果相當，當然這要定期關注隨訪；3、減少可能的手術次數(shù)：磨玻璃結節(jié)為表現(xiàn)的肺癌，多發(fā)的非常普遍，發(fā)現(xiàn)孤立性肺磨玻璃結節(jié)馬上干預處理，可能并不能帶來一勞永逸，后續(xù)再新檢出結節(jié)的概率很高，推遲手術干預或許能兩次手術合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現(xiàn)同側新病灶最終仍要處理時，可一并解決。比如：現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)一個肺結節(jié)A是原位癌，它十年后有風險，五年后會長第二處B，十年后會長第三處C，當然也是低風險結純磨玻璃結節(jié)的話。如果現(xiàn)在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手術。而如果十年后一起切，只要切一次；）;4、推遲機體遭受創(chuàng)傷的時間：推遲手術干預時間推遲了機體創(chuàng)傷時間，至少假如5年后才干預，這5年沒有手術相關的不適，生活質量更好，而治療效果是一樣的。關鍵還不用背負“癌癥”的惡名，對交友、工作、入職等也有好處；5、等待新的治療方法、治療理念出現(xiàn)：目前的觀念手術治療是首選的，對于早期肺癌。如果五年或者十年后，有證據表明，比如說消融在磨玻璃結節(jié)的治療上與手術是一樣的，或者有新的治療手段出現(xiàn)，又或者者肺磨玻璃結節(jié)發(fā)生的機理搞明白了些，治療的手段或者理念就會改變，也許手術就不是首選治療方法，那你的肺結節(jié)不是就可能不用開了嗎？6、多發(fā)結節(jié)時處理主病灶不能減輕焦慮：多發(fā)結節(jié)在都風險低時，處理了主病灶并沒有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進展的問題，于事無補。

前言：前段時間有位問診結友，發(fā)起問診的是他的母親，媽媽無比焦慮，因為結友才30出頭，若是肺癌，感覺天塌了呀！我看了他的影像，確實是混合磨玻璃密度，有的層面是典型惡性的，分葉征、血管征、灶內密度雜亂以及瘤肺邊界清楚等都有，但由于一是初次檢查發(fā)現(xiàn)，二是有呼吸道癥狀。所以炎癥恢復其有時真的與混合密度結節(jié)是肺癌的很難從影像上區(qū)分，但我們有大師！時間大師，時間會給我們答案！病史信息：基本信息：?男性，37歲。病歷概要主訴：咳嗽2月，加重20天?，F(xiàn)病史：患者訴2月前入冬天氣轉涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，未特殊治療。2025年1月8日感染甲流(發(fā)熱體溫38.5℃），甲流好轉后因應酬飲酒咳嗽癥狀加重，晨起咳淡黃色粘痰，白天咳少量透明粘痰，不易咳出，無胸悶，胸痛等不適。2025年1月27日至某省某市人民醫(yī)院就診，胸部CT檢查提示：1.右側上頜竇炎癥。2.右肺下葉背段類結節(jié)磨玻璃影，性質待定，建議復查。予左氧氟沙星注射液輸液治療一次，效果不明確。今為進一步診治來就診。當前正在使用的藥物：左氧氟沙星注射液(20251月27日下午六點輸液一次)?宣肺止嗽合劑，鹽酸氨溴索片。希望獲得的幫助：今天拍了ct，請葉主任看看。影像展示與分析：患者提供的影像不是薄層的，所以略顯不準確。上圖顯示病灶出現(xiàn)，是混合密度，灶內密度雜亂，表面有淺分葉，也見到血管進入和邊緣似毛刺樣征，但整體輪廓稍顯模糊。上圖層面則挺典型像惡性些，由于瘤肺邊界與輪廓均清楚，灶內實性成分明顯，血管進入，靠胸膜側毛刺或小棘突狀也明顯，淺分葉很明顯。上圖是邊緣些的地方，血管仍是貼邊的，病灶與胸膜之間沒有糊墻征，普通炎癥容易鄰近胸膜增厚粘連，兩者之間應該容易緊貼無間隙，但此灶似乎有間隙存在似的。我的意見：左下葉背段這個病灶是混合磨玻璃密度，表面有分葉，灶內有小空泡征，也見微小血管進入，從影像上看是較為典型惡性的。但若是首次發(fā)現(xiàn)，且有呼吸道癥狀，在炎癥的恢復期也會有類似表現(xiàn)。所以建議先口服消炎治療10-12天，之后間隔4-6周復查薄層CT（或靶掃描重建則更好），如果病灶仍在且無好轉，則就可以考慮微創(chuàng)手術切除更為穩(wěn)妥。意見供參考！要看之前有沒有。如果之前沒有異常，因為有呼吸道癥狀，就像我前面說的炎癥恢復期也是會這樣表現(xiàn)的。如果沒有資料對比，那就先消炎，十到十二天，之后再間隔4~6周再復查有呼吸道感染癥狀的情況下，這種是炎性的可能性相對又稍大點。后續(xù)反饋：患：1月27號和28號已經連續(xù)輸液左氧氟沙星兩天，從29號開始服用鹽酸莫西沙星，服用9天，這樣消炎治療共11天。昨天拍了CT。患者沒有熬住到我說的時間復查，提早去查了，所幸病灶幾乎完全吸收了！我：就是這個區(qū)域，已經完全吸收，就是炎癥恢復期。沒有事了。感悟：混合磨玻璃病灶有兩種情況看單次影像與腫瘤很難區(qū)分。一是病毒性肺炎：在新冠那段時間，有碰到多例早期肺癌合并病毒性肺炎的，如果沒有之前的影像對比，混合密度結節(jié)的肺癌與病毒性炎癥根本分不清；二是普通炎癥的恢復期：如果是急性期，實性密度的，反而表現(xiàn)為大片實性病灶與呼吸道癥狀，或者還有血白細胞與CRP升高等，容易診斷為肺炎。但當炎癥開始有部分吸收，我們碰到多例在影像上表現(xiàn)為輪廓與邊界清楚的混合密度的病灶的，就如此例也是影像上挺像惡性的。但不管病毒性炎癥還是普通肺炎的恢復期，都有個很容易鑒別的特征：隨訪后短時間內即明顯吸收好轉！所以呀，檢查發(fā)現(xiàn)肺部混合密度病灶，如果是首次，特別是合并存在或輕或重的呼吸道癥狀，千萬不要急著下“肺癌”的結論，隨訪一次容易有驚喜喲！

前言：許多人都覺得查出肺結節(jié)，若考慮是惡性范疇，總認為早切早安心，如果多發(fā)的，則盡量一次全切除，好像這樣就解除了所有風險。其實在肺結節(jié)多發(fā)，磨玻璃肺癌常見的現(xiàn)如今，有的觀念可能真的該改改了。今天分享的這個病例，先后網上咨詢了我四次，在我的意見與建議中接受隨訪或接受手術，回顧來看，我們的建議是合理而正確的。對于多發(fā)結節(jié)若考慮是多原發(fā)早期肺癌范疇的，我們要解決的問題：一是哪個是主病灶，二是何時該干預，三是如何切?；拘畔ⅲ?女性，37歲。第一次問診：2023.10病例資料：主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者于2018年在當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，2019年、2020年、2021年均有進行低劑量螺旋CT復查，22年未復查。2023年9月14日在某大學附屬第一醫(yī)院復查，較21年9月ct結果顯示結節(jié)有增大，并出現(xiàn)空泡，開具了桉檸蒎腸溶膠囊、克林霉素棕櫚酸酯分散片治療。病程中患者無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、胸痛，無心慌、氣急，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。希望獲得的幫助：我稍后傳送21年及23年ct全套影像，麻煩教授看下，下一步應該采取什么措施？影像展示與分析：先看2021年時的影像：病灶A：右上葉磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚。病灶B：左上葉微小結節(jié)，密度稍高，太小了，可先隨訪。病灶C：右上葉磨玻璃結節(jié)，密度不太純，但說不上典型混合磨玻璃結節(jié)，邊緣毛糙。病灶D：右上葉淡而微小磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，似有微小血管進入。病灶E：右上葉前段磨玻璃結節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，輪廓清楚，有小血管進入的樣子，邊緣不光滑，略顯毛糙。病灶F：上葉近肺門處靠斜裂處淡磨玻璃結節(jié)，密度低但輪廓與邊界也是清楚的。病灶G：右下葉胸膜下淡磨玻璃結節(jié)，輪廓較清。病灶H：左下葉胸膜下磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清。病灶I：左下葉磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界清楚，有小空泡征，邊上有小血管貼著。再看2023年時的影像主要的病灶情況：病灶A較前相仿，沒明顯變化進展。左側病灶B明顯較前有增大，密度也不純，邊緣顯毛糙。病灶C較前略顯明顯，但密度仍純，輪廓與邊界清。上圖應該也是病灶C較大的層面，是比2021年明顯了些的。病灶D與前相仿，沒有明顯進展。病灶I與2021年相仿，沒什么變化。其他有些當時未截圖。我的意見：兩肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)，持續(xù)存在，輪廓較清，基本上是要考慮腫瘤范疇的，從今年的片子上看，主病灶是紅色圈起來的這處，它密度相對最高，而且有血管穿行，但它去年只有一個小點，所以這處的風險相對較其他結節(jié)為高，其余病灶均無顯著進展或變化。如果主病灶靠邊，且單發(fā)，則也可以考慮局部楔形切了。但兩肺這么多，即使主病灶現(xiàn)在也說不上已經危險性很大，暫時隨訪應該仍是可行的，所以我的想法是再過半年復查下再說，如果主病灶到有風險了，則考慮干預，如何干預到時候再通盤考慮。如果方便，最好能來杭州靶掃描下（針對主病灶）。雖然2018年就有結節(jié)，但因無影像，無法對比，不過即使現(xiàn)在仍無危險性大的結節(jié)，當時肯定更小或更無風險。意見供參考！?第二次問診：2024.5病例資料：疾病描述：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對比，給予建議。希望獲得的幫助：2021年9月、2023年9月、2024年4月均進行了CT檢查，麻煩葉醫(yī)生對比，給予建議。影像展示與分析：現(xiàn)在來看新復查的2024年的影像：病灶A仍是純磨玻璃密度，并有微小血管進入，但沒有實性成分。病灶C較前似稍明顯，密度也不是太純，中間有點狀偏高密度，表面有淺分葉。病灶D也是較前相仿，沒什么進展。病灶F也是較2021年時也沒什么進展，仍是淡而純的磨玻璃結節(jié)。病灶E較前略顯明顯，形態(tài)不規(guī)則，密度不太純，表面不平整，整體輪廓與邊界清。病灶H也是純的，位于胸膜下，沒有實性成分。左上病灶B較2023年又明顯進展，大部分已經是實性密度，邊緣毛刺明顯，灶內細小血管穿行，整體輪廓清楚，風險較前明顯增加！我的意見：主病灶是紅色這處，其他的病灶風險都小，但是這個病灶從2021年到2023年9月再到今年4月，每次都有進展?，F(xiàn)在病灶雖然還是一厘米以下，但是密度較高，邊緣毛糙，中間有空泡征，關鍵是隨訪進展比較快，這個病灶再觀察可能有一定的風險。現(xiàn)在至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌了的，當然大小還小。我建議左側這處主病灶單孔胸下局部切了。藍色這處貼著胸膜，大概是肺泡上皮增生或不典型增生，可以順帶局部切除。右側的先隨訪。意見供參考！第三次問診：2024.6疾病描述：2024年6月左肺行手術，大病理結果如圖。想請教葉教授：左肺多久復查一次ct合適？腺泡型達到了80%，是否有風險？是否有必要做基因檢測？右肺多久隨訪合適？右肺也已經不是純磨性質了嗎？病理報告情況：患者聽從我們的建議在當?shù)刈隽耸中g，病理示左側主病灶浸潤性腺癌，腺泡狀占80%，貼壁20%，最大徑0.9厘米；次病灶左側S8與S10各一灶，均為微浸潤性腺癌。我的意見：片子上次都看過的呀。不需要做基因檢測，半年或者一年復查都可以，這種大小以及密度即便報的是浸潤性腺癌，也是很早期的。如果不放心，半年查一次CT，一年常規(guī)體檢一次。意見供參考！第四次問診：2025.2病例資料：疾病描述：2024年6月進行了肺結節(jié)手術，切除了左肺結節(jié)。2024年10月進行了復查?，F(xiàn)提供2024年10月復查結果，希望葉教授幫忙分析。希望獲得的幫助：2024年6月進行了肺結節(jié)手術，切除了左肺結節(jié)。2024年10月進行了復查。請葉教授幫忙分析。影像展示與分析：病灶E較前無明顯變化，仍較小，形態(tài)欠規(guī)則，整體輪廓清。病灶F還是非常淡的磨玻璃結節(jié)，較2021年時也無明顯變化。病灶D與還是小而淡的，雖有小血管進入，但沒有實性成分，風險仍低。病灶C這次好像沒什么進展了，仍是淺分葉，磨玻璃為主伴少許點狀偏密度，整體輪廓是清楚的。病灶A仍是純磨，沒有什么變化進展。我的意見：我先前面看了2024年10月份的片子，并做了標記，黃色的考慮是典型增生可能性大、橘色的考慮是原位癌可能性大?？戳藲v次的影像，發(fā)現(xiàn)其他的都沒有什么變化，主要是靠下面點的橘色的，也就是后面我重新截圖再用紅色標明的這一處，隨訪是逐漸增大進展的，這個病灶（病灶C）可能原位癌或者微浸潤性腺癌。本來如果孤立性的，這個病灶可以考慮做手術。但現(xiàn)在左邊開過，右邊仍然是多發(fā)結節(jié)，即便是主病灶也還是沒有明顯實性成分，我傾向于還是謹慎隨訪，先半年復查。如果有出現(xiàn)實性成分或者范圍明顯不大再考慮干預處理。意見供參考！感悟：今天這個病例的分享非常有意義。因為它能說明一些問題：1、多發(fā)磨玻璃結節(jié)容易是多原發(fā)早期肺癌，左側切除的三處病灶已經證實均是原發(fā)癌；2、多發(fā)結節(jié)的主病灶是可以變化的，開始時多個病灶的主病灶是甲病灶，也許過段時間后，甲病灶不長，而乙病灶長得快。就如今天這個2021年時似乎病灶A與病灶E相對較為明顯點，是主病灶，病灶B才是不定惡性的一個小點狀；但隨訪后發(fā)現(xiàn)病灶C長得快，變成了主病灶，當然病灶B也有進展；到了2024年手術前復查，病灶C又不長了，病灶B繼續(xù)明顯進展，且密度增高。最終病灶B已經是浸潤性腺癌。如果此例的處理過于積極，在2021年時就切除右上葉肺段或肺葉（多發(fā)在同一葉，也可能會有醫(yī)生決策是切除肺葉的），后來病灶B又在短時間內進展，你怎么辦？即使再切，余肺仍有呢！3、這個病例也再次證實，單次來看，密度才是風險高低的重要依據，隨訪的進展速度也更為關鍵的因素。所以我之前總結的風險高低“單次看影像，隨訪看對比”是有道理的。從反饋的結果來看，這是個我們指導下臨床決策成功的的案例。

前言：肺結節(jié)的診斷，有的是很容易的，比如磨玻璃結節(jié)隨訪過仍在，大多數(shù)基本上都是早期肺癌的范疇（包括不典型增生與原位癌這兩個在2021年已經被剔除出肺癌概念之外的病變）。但診斷出來是早期肺癌，特別是這類惰性、風險低、發(fā)展慢，觀察窗口期長的肺磨玻璃結節(jié)，有沒有必要告訴患者說“這是肺癌，遲早要開刀”，甚至按傳統(tǒng)肺癌嚇病人，說“五年生存率92%（肺癌診療指南中1A1期的數(shù)據）”呢？顯然這樣說太嚇人了，雖然按指南的標準，這樣說沒有原則性不對。但實際上，指南給的數(shù)據是基于傳統(tǒng)實性肺癌的得出的，磨玻璃肺癌是近十多年的大量檢出的，沒有專門針對磨玻璃肺癌的分期標準與預后的權威說法。就連磨玻璃肺癌的大小在TNM分期中，到底按CT上的大小還是按病理上的大小都無法一致呢。但臨床上，就是許多同道直接按“肺癌”與患者談，但不加一句“磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，隨訪風險低”。病史信息：基本信息：患者，女性，1977年生。問題／病情詳細描述：2022年10月體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，2023年1月消炎后復查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)結節(jié)。接下來連續(xù)半年在同一家醫(yī)院復查，最近一次是2025年1月22日。外科醫(yī)生診斷右肺下葉前基底段4mm4mm?混磨結節(jié)，為高危結節(jié)，連續(xù)幾次復診明確告知為早期肺癌，這次給我說是原位腺癌，80％的概率要動手術，由于結節(jié)太小，可以暫時觀察！建議9個月以后復診！我現(xiàn)在特別焦慮，2月份，8月也讓您看過報告，那時候您的診斷為肺部淋巴結，不是癌！現(xiàn)在再請您給我看看！請給個建議，到底看著是不是惡性的？焦慮中！影像展示與分析：先看2023年1月時的：病灶位于右下葉前基底段，與血管靠得比較近，密度純，個頭也小。但輪廓與邊界在此層較為清楚。上圖層面密度似乎不太純，有點狀偏高密度，輪廓仍清。在肺血管邊上，中間似有低密度點狀區(qū)域，邊不是很光滑。病灶的邊比較平直，中間有空泡狀，但空泡的邊怎么后側是血管壁呢？而且與前側的細支氣管貼著，感覺小空泡狀結節(jié)的一側邊上細支氣管壁，一側邊是肺血管壁，只靠右側是磨玻璃成分異常的結構。上圖見結節(jié)所在的部位前側是亞段支氣管壁，后側是肺血管壁，中間是偏低密度的，右側是磨玻璃條狀，圍起來的樣子。病灶邊緣區(qū)域見近血管分叉處以及細支氣管分叉處。冠狀位看病灶位于細支氣管分叉處，密度較高，邊緣顯模糊，不是典型結節(jié)狀。再看2025年1月時的影像：病灶似磨玻璃密度，但顯得有點模糊，也不是明顯圓形或類圓形結節(jié)狀。肺血管略有毛糙，血管分叉處類三角形的磨玻璃結節(jié)似的。邊緣區(qū)就似纖維條索連在細支氣管與肺血管之間。冠狀位密度較高，邊緣顯糊，界限不清。我回復結友的截圖：我的意見：右肺下葉這個病灶似乎是毛玻璃密度，但一是太小了，二是中間密度稍低的到底是空泡還是少許纖維條索連著鄰近血管壁才看上去像小空泡征？這都不一定。而且這么小的病灶看不出更多的影像細節(jié)信息。但是我們換個角度看問題，首先2025年與2023年1月的片子對比，沒有任何進展，其風險如何？還能不能再隨訪？如果風險還說不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會顯示更多良性或惡性的特征，交給時間來回答問題；如果風險已經較大，再觀察隨訪會延誤病情，那么就該更積極的處理。而風險的高低基于兩點：一是看密度純不純，有實性成分的，尤其是實性占比高于25%的風險會增加（因為肺癌診療指南說實性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結甚至都不需要清掃，因為幾乎不會轉移。所以就算真的是腫瘤范疇，只要仍純磨密度或實性成分不大于25%都是相對安全的）；二是隨訪看對比，有無進展。你的結節(jié)顯然因沒有顯著進展的。所以你要我100%定是什么不能定，但肯定目前風險不大，能年度隨訪復查。意見供參考！感悟：結友說當?shù)氐尼t(yī)生告訴他這是早期肺腺癌，只是太小了，所以先隨訪也可以，也有醫(yī)生說是炎性結節(jié)：患者為何發(fā)愁？就是因為專家說這是早期肺癌！肺癌多可怕呀，早期1A1期的也有8%活不到五年。國內數(shù)據是1期五年生存率75%，下面這張表格就是2022年版國家衛(wèi)健委肺癌診療指南上說的：但你看看它的數(shù)據來源：全球的是按2017年報道時的數(shù)據，當時至少已經隨訪五年，那么采納的數(shù)據是最新提2012年手術時的病例；國內的是綜合分析2000年到2012年的較大規(guī)模的統(tǒng)計數(shù)據，當時已經隨訪五年，就算按2012年往前推五年，那最新是2007年手術的病例。我們大部分人對肺磨玻璃結節(jié)的認識與接觸是在2010年前后，國外早點，也是2007年前后。也就是說指南統(tǒng)計的數(shù)據基本上不包含磨玻璃肺癌！現(xiàn)在套在磨玻璃肺癌上來說治療效果與預后，豈不可笑之極？所以廣大結友呀，現(xiàn)在醫(yī)生說的早期肺癌，若是磨玻璃結節(jié)的已經不同于以往的肺癌，若按理論上指南上來說效果與預后，聽聽就好。總之，磨玻璃結節(jié)是肺癌，也惰性，別怕！

高齡男性患者，2021年發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫塊，考慮肺癌，CT見下圖腫塊侵犯縱隔，行經皮肺穿刺，病理提示鱗癌，PD-L140%。診斷明確，行免疫治療3個周期后家屬拒絕進一步治療，三周期后CT如下圖腫瘤基本達到CR，治療效果非常好！后續(xù)患者未再次來院復查。近日門診，驚訝的發(fā)現(xiàn)患者來門診復診，主訴胸悶氣短（其有慢阻肺病史），遂復查胸部CT，結果如下其腫塊仍穩(wěn)定在四年前停藥時的狀態(tài)，堪稱免疫治療的奇跡?。闹改系慕嵌葋碚f，PD-L1表達50%以上的鱗癌患者，可選擇單免疫治療。該患者PD-L1表達40%，當時考慮其高齡，心肺功能差，選擇了單免疫治療，沒想到也達到了如此完美的效果。更多精彩科普及病例，可關注微信公眾號

肺癌現(xiàn)狀與手術選擇的重要性肺癌，這個隱匿的健康殺手，在全球范圍內都展現(xiàn)出了極高的“殺傷力”。據相關數(shù)據顯示，肺癌的發(fā)病率和死亡率長期居高不下，每年都有大量患者被其無情地奪走生命。在中國，肺癌同樣是發(fā)病率和死亡率雙高的惡性腫瘤，嚴重威脅著人們的生命健康。就拿2018年來說，中國新發(fā)肺癌病例約為78.7萬例，占所有惡性腫瘤的21.6%；死亡病例約為63.1萬例，占所有惡性腫瘤27.0%。如此觸目驚心的數(shù)字，無疑給我們敲響了沉重的警鐘。不過，肺癌并非毫無“破綻”。醫(yī)學研究表明，早期發(fā)現(xiàn)肺癌對于提高患者的生存率有著至關重要的作用。當肺癌處于早期階段，腫瘤細胞還未發(fā)生廣泛轉移，治療的難度相對較低，效果也更為顯著。早期肺癌患者通過及時有效的治療，5年生存率可以大幅提高，甚至有很大機會實現(xiàn)臨床治愈，重新回歸正常生活。這就凸顯了早期發(fā)現(xiàn)肺癌的重要性，它就像是在黑暗中為患者點亮的一盞明燈，給患者帶來了生的希望。而在早期肺癌的治療中，手術是重要的治療手段之一。但手術方式并非只有一種，其中肺楔形切除和肺葉切除是兩種常見的手術方式。這兩種手術方式各有特點，肺楔形切除創(chuàng)傷較小，對患者肺功能的影響相對較小，術后恢復相對較快；肺葉切除則切除范圍更廣，能夠更徹底地清除腫瘤組織，但對患者身體的創(chuàng)傷也更大，術后恢復時間相對較長。到底該選擇哪種手術方式，一直是醫(yī)學界探討的焦點，也是患者和家屬在面對肺癌治療時必須慎重考慮的問題。兩種手術方式介紹肺楔形切除術：肺楔形切除術是局限性肺切除的一種常用手術方法，多用于切除肺周圍的小病灶。因其手術時將病灶連同周圍的正常肺組織一并切除，形狀如同“楔子”，故而得名。在手術過程中，醫(yī)生會精準定位腫瘤位置，然后切除包含腫瘤的那一小部分肺組織。就像從一個完整的蛋糕上切下小小的一角，這一角就是腫瘤及其周邊的正常肺組織。這種手術方式的最大優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小。因為切除的肺組織較少，對患者身體的整體損傷相對較小?；颊咝g后恢復也比較快，通常住院時間較短，能更快地回歸正常生活。而且，由于保留了更多的肺組織，對患者術后的肺功能影響相對較小，患者在術后能夠更好地維持正常的呼吸功能，生活質量受到的影響也相對較小。不過，肺楔形切除術也有其特定的適用范圍。它主要適用于一些特定的早期肺癌患者，比如腫瘤直徑小于2厘米、位于肺邊緣孤立性病灶的患者，或者是肺功能較差、無法承受更大范圍切除的患者。但需要注意的是，由于切除范圍相對較小，存在一定的復發(fā)風險，這也是患者和醫(yī)生在選擇手術方式時需要慎重考慮的因素之一。肺葉切除術：肺葉切除術是肺癌標準的手術方式，也適用于一些良性疾病或比較大的疾病，如結核瘤、炎性假瘤等。在進行肺葉切除術時，患者需要在全身麻醉的狀態(tài)下，醫(yī)生會在肋部間做切口，充分暴露肺道。隨后，醫(yī)生會仔細檢查胸腔，精準地摘除病變所在的整個肺葉。這就好比是把一棵樹上有問題的大枝丫整個砍掉，以確保徹底清除病變組織。與肺楔形切除術不同的是，肺葉切除術不僅要切除整個肺葉，還需要清掃相關的淋巴結。這是因為肺癌細胞很可能會通過淋巴結轉移，清掃淋巴結可以更全面地清除可能存在的癌細胞，降低復發(fā)的風險，提高手術的根治性。作為傳統(tǒng)的標準術式，肺葉切除術在根治性方面具有顯著的優(yōu)勢。對于一些腫瘤較大、浸潤性較強的肺癌患者，肺葉切除術能夠更徹底地切除腫瘤組織，減少癌細胞殘留的可能性，從而在一定程度上提高患者的生存率。但不可忽視的是，這種手術方式對患者身體的創(chuàng)傷較大，切除的肺組織較多，這就意味著患者術后肺功能會受到較大影響，恢復時間也相對較長，需要患者在術后進行更精心的護理和康復訓練。遠期生存率研究結果對比部分研究顯示楔形切除低于肺葉切除在肺癌手術治療的研究歷程中，部分研究確實表明在某些特定情況下，早期肺癌楔形切除的遠期生存率低于肺葉切除。一些針對腫瘤侵犯周圍淋巴結的患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，肺葉切除組的五年生存率明顯高于肺楔形切除組。這是因為當腫瘤侵犯周圍淋巴結時，意味著癌細胞可能已經發(fā)生了一定范圍的擴散，肺葉切除能夠更全面地清除可能存在癌細胞的組織，包括整個肺葉以及相關的淋巴結，從而降低癌細胞殘留的風險，提高患者的生存幾率。還有研究關注癌腫趨向于與胸膜或橫膈相交的情況，同樣得出肺葉切除在生存率上更具優(yōu)勢的結論。在這種情況下，癌腫的位置特殊，肺楔形切除可能無法徹底切除腫瘤組織，而肺葉切除能夠更完整地將病變部位切除，減少復發(fā)的可能性，進而提高患者的遠期生存率。多數(shù)研究認為兩者差異不明顯。然而，值得注意的是，大多數(shù)文獻和meta分析結果呈現(xiàn)出不同的觀點，指出兩種手術在術后生存率和疾病復發(fā)率方面差異并不顯著。一項納入了眾多早期肺癌患者的大型meta分析，對肺楔形切除和肺葉切除的術后效果進行了綜合評估，結果顯示，在整體人群中，兩種手術方式的患者在術后5年生存率和疾病復發(fā)率上并沒有統(tǒng)計學上的顯著差異。出現(xiàn)這種差異的原因是多方面的。不同研究中患者的個體差異是一個重要因素?；颊叩哪挲g、身體基礎狀況、是否有其他基礎疾病等都會影響手術的效果和預后。比如，高齡患者可能身體機能較差，對手術的耐受性較弱，即使接受肺葉切除，其恢復情況和遠期生存率也可能受到影響，與接受肺楔形切除的患者并無明顯差異。腫瘤的具體特征也會對研究結果產生影響。腫瘤的大小、位置、病理類型等各不相同，這些因素都會影響手術方式的選擇和最終的治療效果。一些腫瘤雖然體積較小，但位置特殊，可能更適合肺葉切除；而有些腫瘤雖然體積稍大，但處于肺邊緣，且病理類型惡性程度較低，肺楔形切除也能達到較好的治療效果。此外，手術技術和醫(yī)療團隊的水平也不容忽視。經驗豐富的醫(yī)生能夠更精準地進行手術操作，無論是肺楔形切除還是肺葉切除，都能盡量減少手術創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，從而提高患者的生存幾率。不同的研究可能涉及不同的醫(yī)療團隊和手術技術水平，這也可能導致研究結果的差異。影響生存率的其他因素腫瘤相關因素：腫瘤的大小在很大程度上影響著患者的生存率。一般來說，腫瘤越小，對周圍組織的侵犯和破壞就相對越小，癌細胞擴散的風險也越低。醫(yī)學研究表明，腫瘤直徑小于1厘米的早期肺癌患者，5年生存率可高達90%以上；而當腫瘤直徑增大到2至3厘米時，治愈率則下降至85%左右。這清晰地表明，腫瘤每增大一點，患者的生存幾率就可能受到一定程度的影響。肺癌的病理類型也是一個關鍵因素。肺癌主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，其中非小細胞肺癌又包括腺癌、鱗癌等多種亞型。不同的病理類型，其惡性程度和生物學行為有著顯著的差異。小細胞肺癌生長速度快，容易早期發(fā)生遠處轉移，雖然對放化療相對敏感，但整體的5年生存率較低，大約只有10%。而腺癌患者如果能在早期被發(fā)現(xiàn)，術后5年生存率可達80%，預后相對較好。鱗癌患者的預后則與病情的輕重密切相關，早期鱗癌患者術后5年生存率可達60%左右。腫瘤的分期更是直接關系到患者的預后。肺癌通常采用TNM分期系統(tǒng)，根據腫瘤的大小、淋巴結轉移情況以及遠處轉移情況進行分期。0期和1期屬于早期肺癌，此時腫瘤局限，尚未發(fā)生淋巴結轉移和遠處轉移，患者經過手術治療后，5年生存率較高，0期肺癌患者的5年生存率可達90%以上，1期肺癌患者的5年生存率也可達80%以上。然而，一旦發(fā)展到3期和4期，即中晚期肺癌，癌細胞已經發(fā)生了淋巴結轉移或遠處轉移，治療難度大幅增加，5年生存率則明顯降低。腫瘤的基因突變情況也不容忽視。在非小細胞肺癌中，一些特定的基因突變，如EGFR基因突變、ALK基因突變等，對治療方案的選擇和患者的預后有著重要影響。攜帶這些基因突變的患者，可以使用相應的靶向藥物進行治療，這些靶向藥物能夠精準地作用于癌細胞，抑制其生長和擴散，從而顯著提高患者的生存率和生活質量。相比之下，沒有這些基因突變的患者，可能無法從靶向治療中獲益，治療選擇相對有限，預后也可能較差?；颊咦陨硪蛩兀夯颊叩哪挲g是影響遠期生存率的重要因素之一。年輕患者通常身體機能較好，對手術的耐受性較強，術后恢復能力也相對較好。他們在面對手術創(chuàng)傷和后續(xù)的輔助治療時，身體能夠更好地應對，從而提高生存幾率。一些研究表明，年齡在60歲以下的肺癌患者，在接受手術治療后，其遠期生存率明顯高于60歲以上的患者。這是因為隨著年齡的增長，人體的各項器官功能逐漸衰退，免疫力也會下降，這使得老年患者在手術后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復過程也更為緩慢，對后續(xù)治療的承受能力也相對較弱。性別因素在肺癌的預后中也有一定的體現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，女性肺癌患者在經過治療后，生存率往往要好于男性患者。這可能與多種因素有關。從生理結構和激素水平來看，女性的身體結構和激素環(huán)境可能對肺癌的發(fā)展和治療反應產生一定的影響。女性對煙草的敏感性較高，在相同的煙草劑量暴露下，女性肺癌的發(fā)病率是男性的近兩倍。但在治療方面，女性可能對某些治療方法的耐受性更好，身體的恢復能力也相對較強，這使得她們在治療后的生存率相對較高?；颊叩幕A健康狀況同樣至關重要。如果患者本身存在其他慢性疾病，如心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，這些疾病會進一步削弱患者的身體機能，增加手術的風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。一位患有心臟病和糖尿病的肺癌患者，在接受手術治療時，不僅要承受手術對身體的創(chuàng)傷，還要應對心臟病和糖尿病可能帶來的風險，如術中的心血管意外、術后的感染風險增加等。這些因素都會對患者的預后產生不利影響，降低遠期生存率。吸煙作為肺癌的主要危險因素，對患者的遠期生存率也有著顯著的影響。長期吸煙會導致肺部組織受到嚴重損害，增加致癌基因突變的數(shù)量，使腫瘤突變負擔加重，從而影響患者的治療效果和生存幾率。研究顯示，當前吸煙者被診斷為肺腺癌后的5年生存率為16%，而從不吸煙者的5年生存率為23%。而且，吸煙指數(shù)（每天吸煙的支數(shù)×吸煙的年數(shù)）超過400的人，更是被列為肺癌的高危人群。對于已經確診肺癌的患者，戒煙與否也會影響其生存情況。戒煙可以減少腫瘤突變負擔，降低癌癥進展和死亡的風險，而持續(xù)吸煙則會增加死亡率。綜合考量與個性化選擇在肺癌的治療中，手術方式的選擇絕非簡單的“一刀切”，而是需要醫(yī)生全面、細致地綜合考量多方面因素，為每一位患者量身定制最適合的手術方案。從腫瘤的角度來看，腫瘤的大小、位置、病理類型和分期都是關鍵因素。腫瘤較小且位于肺邊緣的患者，肺楔形切除可能是一個不錯的選擇，既能切除腫瘤，又能最大程度地保留肺功能。但如果腫瘤較大、位置特殊，或者已經出現(xiàn)了淋巴結轉移，肺葉切除可能更能確保徹底清除腫瘤組織，降低復發(fā)風險。患者自身的身體狀況同樣不容忽視。年齡較大、身體機能較差，或存在多種基礎疾病的患者，可能無法承受肺葉切除這樣創(chuàng)傷較大的手術，肺楔形切除或許是更合適的選擇，以減少手術對身體的負擔，提高手術的安全性。醫(yī)生還會考慮患者的預期目標和生活需求。對于一些對生活質量要求較高，希望術后能盡快恢復正常生活的患者，肺楔形切除的優(yōu)勢就凸顯出來。而對于那些更注重徹底清除腫瘤、降低復發(fā)風險的患者，醫(yī)生會在充分評估的基礎上，為其選擇最合適的手術方式。患者在面對手術選擇時，也需要積極主動地參與其中。應充分與醫(yī)生溝通，了解不同手術方式的優(yōu)缺點、可能的風險和預后情況，結合自身的實際情況，做出最符合自己利益的決策。同時，患者要積極配合醫(yī)生的治療，遵循醫(yī)囑做好術前準備和術后康復，以提高治療效果，提升生活質量。總結與展望肺癌的治療是一場與病魔的艱苦較量，早期肺癌楔形切除和肺葉切除的遠期生存率研究，為我們在這場較量中提供了關鍵的戰(zhàn)略思路。目前的研究結果雖存在一定差異，但這也促使我們更加深入地探索肺癌治療的奧秘。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，肺癌手術治療正朝著更精準、更個性化的方向大步邁進。未來，醫(yī)生能夠借助更先進的檢測技術，如基因檢測、液體活檢等，更精準地評估患者的病情和預后，為患者制定出最適合的手術方案。同時，手術技術也在持續(xù)創(chuàng)新和優(yōu)化，胸腔鏡、機器人手術等微創(chuàng)手術技術的應用越來越廣泛，這些技術能夠在保證手術效果的前提下，最大限度地減少手術創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高患者的生活質量。對于肺癌患者來說，積極面對疾病至關重要。要相信醫(yī)學的力量，保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療。在治療過程中，與醫(yī)生保持密切溝通，及時了解自己的病情和治療進展，共同應對治療過程中出現(xiàn)的各種問題。家人和社會也應給予患者充分的關心和支持，為患者創(chuàng)造一個良好的治療和康復環(huán)境。肺癌治療的道路雖然充滿挑戰(zhàn)，但我們有理由相信，通過醫(yī)學工作者的不懈努力和患者的積極配合，我們一定能夠在這場與肺癌的斗爭中取得更大的勝利，為肺癌患者帶來更多的希望和曙光。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/MO1HLmKcwG-hByBu83smow

患者很年輕，剛過40歲2023年10月診斷肺腺癌，在我們醫(yī)院經多學科討論，分期較晚，不適合手術治療。幸運的是ALK融合突變，可以口服靶向藥，我和患者討論選擇阿來替尼，開始效果還是不錯的。2024年7月患者一家決定去廣州做手術，術前檢查發(fā)現(xiàn)左鎖骨上進展，取檢，基因檢測仍是ALK融合，2024年8月左肺下葉新增淋巴管炎，右肺門淋巴結和縱隔淋巴結?；颊叻驄D非常糾結，非常痛苦，綜合考慮，選擇洛拉替尼繼續(xù)靶向治療。2024年10月復查，左下肺新發(fā)3cm病變，夫妻兩個真的崩潰了。ALK融合，免疫治療效果不好，但患者PD-L1高表達，免疫有可能創(chuàng)造奇跡，但我知道夫妻兩個肯定承受不住再次的打擊，患者身體素質較好，決定采用四藥聯(lián)合方案。我沒有把握，約定3周后復查，如果沒效，接著換方案。2024年11月，剛剛3周時間，復查效果出奇的好，比口服靶向藥物時還要好。2025年1月，在3個周期后，影像上（外院）腫瘤基本消失，他們知道我反對手術，但因為太年輕了，還是選擇手術治療。今天（2025年2月28日）他們再次回來找我，給我看了病理報告。腫瘤細胞完全消失，壞死組織5%，纖維化和炎癥95%，奇跡！我并不鼓勵手術，患者右肺門轉移淋巴結沒有清掃，這種治療效果好的，沒做手術的，我們治愈的患者也占一定比例，但手術病理加強了我對這個方案的信心。回頭看，患者經歷的各種起伏真是關了一扇窗，打開了一扇門。

前言：在臨床工作中，我總覺得之所以目前肺結節(jié)診療比較混亂，根本原因就是指南的滯后性。這沒有辦法，指南的更改要有高級別的證據，而高級別的證據來源于設計嚴謹?shù)那罢靶匝芯?。而肺結節(jié)，尤其是磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌大量檢出并病理證實是近十幾年的事，其生物學行為與傳統(tǒng)肺癌到底差異有多少、手術時機的把握到底該如何、手術方式不同或切少些長期結果到底有沒有不同、淋巴結清掃的范圍到底該如何確定等一系列的問題都得有證據來支持，不然輕易減少淋巴結清掃的組數(shù)或降低其在外科手術中的權重，以及推廣更少肺組織切除的楔切或段切都可能給某些患者帶來生存期的影響或長期預后的不利。所以誰也不能輕言改寫指南。可我一直覺得在臨床上觀察到的現(xiàn)象，顯然磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)實性肺癌的危險性、發(fā)展性確實不一樣，不加區(qū)分的推薦顯然對這類早期或早早期的磨玻璃肺癌患者來講，就很可能存在“隱形而合規(guī)的過度治療”。如何改變這種局面？是不是非得前瞻性研究？我認為基于國內巨大的手術量，以及原先已經有成千上萬的磨玻璃肺癌是按傳統(tǒng)肺癌一樣的原則被治療的，如果利用AI大數(shù)據獲得相應有影像學與病理學資料，進行總結分層分析，是否其實也是一樣非常能說明問題，從而達到必定指南的目的呢？今天問問Deepseek，看看它是怎么說的。問題：葉建明認為：基于國內巨大的手術量，如果國家衛(wèi)健委或省衛(wèi)健委牽頭，開發(fā)肺結節(jié)影像特征（如大小、實性占比、CT值、體積、隨訪過的話倍增時間等）結合術后病理結果（包括大小、病理類型與亞型、高危因素有無、淋巴結轉移情況等）進行細致分層分析，從而按影像特征分層決策手術時機與手術方式（比如可以刷選出哪類影像特征的無一例有淋巴結轉移，那么此類患者就不必清掃淋巴結），從而輕松改寫指南且極具可操作性。你認為此觀點的可行性、合理性、創(chuàng)新性如何？思考：回答：葉建明提出的這一觀點具有顯著的可行性、合理性和創(chuàng)新性，但也需結合實際情況分析其潛在挑戰(zhàn)與局限性。以下從多個角度進行綜合評估：一、可行性分析1.數(shù)據基礎與樣本量優(yōu)勢?中國肺結節(jié)手術量龐大（如上海肺科醫(yī)院年手術量達1.5萬例），具備足夠樣本量進行分層分析。通過系統(tǒng)收集影像特征（如磨玻璃密度、實性占比、血管征等）與術后病理數(shù)據（如浸潤性腺癌亞型、淋巴結轉移情況等），可快速建立大規(guī)模數(shù)據庫。例如，純磨玻璃結節(jié)若無一例淋巴結轉移，則可直接調整手術范圍。2.技術可操作性?現(xiàn)有影像技術（如薄層CT、靶掃描重建）已能精確獲取結節(jié)細節(jié)特征（如空泡征、分葉征、血管破壞征等）。結合人工智能輔助分析，可高效完成數(shù)據分類與關聯(lián)性研究。3.政策支持潛力????若由國家衛(wèi)健委牽頭，建立統(tǒng)一的數(shù)據上報平臺，整合多中心數(shù)據，短期內即可積累海量病例。葉建明建議的“一年改變指南”雖激進，但基于中國的手術量，回顧性數(shù)據分析確實可能快速形成循證依據。我的想法：中國的肺結節(jié)手術量實在是太大了，這么多的數(shù)據不用起來，而是跟在日本的JCOG系列研究后面解讀，等待他們的研究結果，然后來指導或修正我們的診療指南，這太可惜了。我們有優(yōu)秀的醫(yī)生、有手術做得非常規(guī)范淋巴結清掃非常標準的大咖，有海量的肺結節(jié)影像與病理資料，為什么不能自己總結出經驗來，并指導后續(xù)的診療。由于現(xiàn)有影像技術以及AI輔助診斷技術的發(fā)展，許多從影像來評估相關指標（比如大小、CT值、倍增時間、體積等）都是很容易得到并且很準確分層的。政策的力度只要國家層面推動，中國特色的制度下，什么事情干不成？研發(fā)一個小程序，整合到醫(yī)院的醫(yī)生工作站電腦上，許多內容很方便就能導入并上報。二、合理性分析1.影像特征與病理的高度關聯(lián)性葉建明團隊通過長期手術病例總結發(fā)現(xiàn)，特定影像特征（如“暈征”提示炎性、“空泡征”提示惡性）與病理結果高度相關。例如，混合磨玻璃結節(jié)實性成分占比高且缺乏收縮力時，惡性風險顯著增加。2.分層治療的科學性早期磨玻璃結節(jié)（如原位癌、微浸潤性腺癌）生物學行為惰性，肺葉切除可能過度，而亞肺葉切除（楔形/肺段切除）已證實可行。通過影像分層篩選低?；颊撸ㄈ缂兡ゲＡЫY節(jié)），可避免不必要的淋巴結清掃，減少肺功能損失。3.指南更新的迫切需求當前指南對磨玻璃結節(jié)的管理滯后，如仍推薦肺葉切除為主，而實際中多原發(fā)結節(jié)、年輕患者比例上升，亟需個體化策略。葉建明的分層分析思路可填補這一空白。我的想法：肺結節(jié)的診斷主要依據薄層CT的影像，在小結節(jié)的診斷中，肺癌篩查指標、增強CT、PET-CT等價值均有限。而影像資料在AI加持下，大小、實性占比、密度以及倍增時間等是很容易量化并精準分析的。分層分析并推薦不同的隨訪建議或手術方式才符合目前大量肺結節(jié)檢出的現(xiàn)狀，對減少過度診療與過度手術，包括隱形的過度非常有意義。目前指南的推薦過于籠統(tǒng)，缺乏可操作性。直到2024年的指南仍“早期肺癌的標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃”。微浸潤性腺癌是早期肺癌嗎？當然是！切肺葉并清掃淋巴結可以嗎？當然可以！有必要嗎？當然不必要！就是如此魔幻??！三、創(chuàng)新性分析1.大數(shù)據驅動的精準醫(yī)療模式?該觀點突破了傳統(tǒng)依賴前瞻性研究的指南更新模式，提出利用中國特有的海量手術數(shù)據進行回顧性分析，快速生成高質量證據。例如，通過分析上萬例純磨玻璃結節(jié)病例的淋巴結轉移率，可直接改寫手術規(guī)范。2.影像-病理的精細化映射?現(xiàn)有研究多關注單一影像特征（如毛刺征），而葉建明強調多特征聯(lián)合分析（如實性占比+血管異常增粗+瘤肺邊界），更貼近臨床復雜場景。例如，炎性恢復期結節(jié)與惡性結節(jié)的鑒別需結合“暈征”與短期隨訪變化。3.對傳統(tǒng)肺癌診療范式的挑戰(zhàn)該觀點將磨玻璃結節(jié)視為獨立疾病類別，提出“早期肺癌≠傳統(tǒng)肺癌”的理念，推動從“根治性切除”向“功能保護性治療”轉變。四、潛在挑戰(zhàn)1.數(shù)據標準化與整合難度不同醫(yī)院影像參數(shù)、病理報告格式差異可能影響數(shù)據可比性。需統(tǒng)一采集標準（如CT層厚、病理亞型分類）。2.回顧性研究的局限性回顧性數(shù)據可能受選擇偏倚影響，仍需前瞻性驗證。例如，葉建明提到粘液腺癌可能類似炎性表現(xiàn)，需長期隨訪確認。3.倫理與法律風險縮小手術范圍可能面臨醫(yī)療糾紛風險，需通過共識與法律保障推動實踐。我的想法：醫(yī)療糾紛的鑒定也是看診療行為是否符合指南或規(guī)范，所以先要有診療指南與規(guī)范的與時俱進更新，讓其符合疾病的現(xiàn)狀，才能后有出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的鑒定有權威指南或參照。若指南的更改導致醫(yī)生所采取的診療行為較傳統(tǒng)的或舊的指南不一致，那又何妨，當然以新的為準。總結葉建明的觀點在可行性、合理性與創(chuàng)新性上均具顯著優(yōu)勢，尤其適合中國國情下的肺結節(jié)精準管理。其核心價值在于利用本土數(shù)據快速優(yōu)化診療策略，減少過度治療。若能解決數(shù)據整合與標準化問題，并通過多中心協(xié)作驗證，這一模式不僅可改寫國內指南，甚至可能引領國際肺癌診療范式的變革。感悟：我在想如果按這個思路，比如按如下表格設計進行相關數(shù)據的統(tǒng)計（在引入AI后可以有更細致更多維度的分層分析，此表格只是作為表達我對于此問題思考）。舉例來說明下，假如：1、所有已經手術過的病例中，只要在15亳米以下，實性占比不超過50%，不管楔切、段切或肺葉切除，也不管是中分化還是低分化，均沒有任何淋巴結轉移，即使12-14組也都沒有。那么以后此類病例均只需楔形切除；2、大小在20-30毫米的病例中實性占比在25%以上、病理高中分化的全部沒有淋巴結轉移（A類）。病理低分化、實性占比25%以下的也沒有轉移（B類），實性占比25%-50%的有部分病例發(fā)現(xiàn)第12-14組淋巴結轉移（C類），實性占比在50%-75%的有第10-11組淋巴結轉移發(fā)生（D類），實性占比100%的有N2轉移（E類），但不足100%的沒不N2轉移（A-D類）。那么，以后A類與B類只需楔切，也不需要淋巴結采樣或清掃；C類至少要段切，以避免將原來2B期的誤分到1A3期里面去，縱隔淋巴結并不一定要清掃；D類則要行肺葉切除，但縱隔淋巴結不一定要清掃；E類則要肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃。而這樣的分層推薦在引入AI后，因為直接可以給出其所在的組別，是很容易精準指導手術方式的選擇以及治療方案的確定的。在加入更多維度的評估后可以分更多更細的組別，由AI給出歸哪一組，然后就按哪種術式。其實不必說萬一如何如何，因為國內總量極大，統(tǒng)計三個月或半年的手術量就有天量的數(shù)據，就會得出細致的分層依據。這應該是很有意義，也很容易達到的事，關鍵是要有國家衛(wèi)健委等官方機構或行業(yè)內極具影響力的頂級大咖來推動這事才行。也歡迎大家在文末留言討論如何讓肺結節(jié)的診療更精準、指南更具可操作性。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，先消消炎再看有沒有吸收好轉，好轉是炎癥，不好就開刀。這是直到目前仍有許多?？漆t(yī)生秉持的處理原則，但殊不知，仔細的影像辨析已經較十幾、二十年前完全不一樣了，大家對肺部結節(jié)與肺部陰影的影像診斷水平也該與時俱進，并不斷學習、總結，以免像今天這例如此典型的肺癌，即使在某省級醫(yī)院的呼吸內科仍當炎癥治療。在我看來，此例當?shù)睾粑鼉瓤漆t(yī)生建議抗炎治療14天后間隔3個月再復查是極不妥當?shù)模退闳昵暗挠跋褚呀浭堑湫头伟┑谋憩F(xiàn)，何況三年來進展明顯。第一次問診：2024年8月簡要病史：病史提供的極簡單，就說支氣管擴張。2024年6月時當?shù)啬呈〖夅t(yī)院的影像報告考慮左下葉背段支氣管擴張伴類結節(jié)狀密度增高影。該省級醫(yī)院呼吸內科給出的意見是抗感染治療2周，三個月后復查胸部CT三維成像。但其實早在2021年4月已經有胸部CT的影像并提示左肺下葉背段占位性病變。當然占位性病變不等于肺癌，支氣管擴張伴感染也是可以這么叫的。影像展示與分析：先來看2021年4月的影像：左下病灶出現(xiàn)，此層面略顯模糊。病灶混合密度，整體輪廓清楚，有明顯胸膜牽拉，邊緣向中間凹陷，說明有一定收縮力。胸膜牽拉明顯而典型，灶內支氣管扭曲變形。灶內支氣管通氣征明顯，整體輪廓與邊界較清。部分邊緣毛糙不平，胸膜牽拉凹陷，灶內密度雜亂不均。邊緣區(qū)域也有收縮力，整體輪廓也較為清楚。右肺也有磨玻璃小結節(jié)。影像考慮：左下這個病灶已經是很典型的浸潤性腺癌影像表現(xiàn)，因為它有以下特征：（1）整體：整體輪廓與邊界較為清楚，沒有衛(wèi)星灶，周圍沒有滲出性的片狀模糊影；（2）密度：混合磨玻璃密度偏實性，灶內密度不夠密實，顯得雜亂不均；（3）灶內：灶內有支氣管通氣征以及支氣管扭曲變形，顯得僵硬；（4）邊緣：邊緣毛糙不平，部分邊緣向中間凹陷，鄰近胸膜有牽拉而且顯示出較強的收縮力，部分層面顯得有淺分葉狀。早年的時候，這種病灶還經驗不太足，但現(xiàn)在見得多了，此灶病灶是典型惡性的，應該是從純磨玻璃發(fā)展來的混合磨玻璃病灶，并繼續(xù)向實性病灶進展的過程當中。再看后續(xù)進展情況：2023年3月時：左下病灶明顯較2021年時更加密實了些，只是灶內仍不完全實性而已，胸膜牽拉仍明顯。右側病灶無顯著進展，但當然也沒有好轉。2024年6月：左下病灶較2023年時的又更實了，范圍的增大不明顯，但密度明顯是增加進展的，胸膜牽拉處仍明顯且典型。右側病灶似乎略有增大，但掃描條析有所區(qū)別，所以也或者是相仿的，反正是次要的病灶，又與主病灶不在同側，先不管。兩灶的對比：我的意見以及交流情況：我說這是典型的浸潤性腺癌了，沒有遠處轉移的話要盡快手術。還問多大？大小的相差對是否手術的建議有影響嗎？分期如何是術后的事。當然主要是21年與24年的報告大小也不一致，甚至24年還報的小一些。21年已經報2.4厘米，24年反而報1.9厘米，難道是小去了？難道不是癌？不會的！測量有誤差，不影響臨床判斷與決策的。我都已經很著急，必是肺癌的還不趕快安排手術。而且認為至少是中分化浸潤性腺癌。這右側的有何要糾結的？看問題要看重點，要趕緊解決主要矛盾。第二次問診：2025年2月簡要病史：結友反饋已經在2024年8月15號進行了手術，左下葉切除。病理證實我之前的判斷：浸潤性腺癌，中分化。大小已經達5厘米！你說之前糾結于2.4還是1.9有何意義？由于有EGFR突變，目前在服用奧悉替尼治療。貼壁型占20%，腺泡型占70%，乳頭狀占10%。緊鄰胸膜未侵犯。還好沒有高危亞型與高危因素，當然如果有高危亞型大概也發(fā)展會更快，不至于能讓其拖了三年仍未見淋巴結轉移，大小也進展不明顯。淋巴結均陰性。存在EGFR突變。我的意見：圓形的是2023年，方形的是2024年術前的。我們先看左側已經手術切除的病灶，對比兩次說不上顯著進展，仍然是混合磨玻璃密度，術后病人也證實仍然有部分貼壁亞型，而且也沒有高亞型、高危因素，當然也沒有淋巴結轉移，個人覺得預后應該還是良好的。只不過是按照大小剛好在5厘米，分期T2B或T3，算2A或2B,當然按照指南是需要術后輔助治療的，存在?EGFR?突變情況下，給予奧西替尼治療是合理的。但是如果按照我自己理解的真早期與偽早期理論，如果事實上并沒有轉移，給予的輔助靶向治療并不能起到實質性的作用；如果是偽早期，那是能夠延長無復發(fā)生存期的，但按照目前靶向治療要的作用，仍然不至于說能夠治愈腫瘤。那么對于對右側病灶會造成什么樣的影響呢？我們要先看右側病灶是不是腫瘤，以及是不是轉移？在左側主病灶沒有高危亞型、沒有高危因素、沒有淋巴結轉移，這樣的情況下已經出現(xiàn)對側肺的轉移，那概率是低的！在目前多原發(fā)肺癌很常見的情況下，尤其是以磨玻璃密度為表現(xiàn)的，我們首先要考慮右側的病灶是它自己長的，是多原發(fā)而非轉移。這時候，最為合理的治療應該是針對右側病灶也是手術切除。但目前給予靶向藥，會不會造成右側病灶吸收消散？這是可能的。但是它會治愈嗎？這應該是不可能的！否則就是靶向藥能夠完全治愈肺癌，顯然目前還不能這么認為。那么靶向治療導致右側病灶的縮小或者吸收，可能影響后續(xù)針對它手術的實施，因為目標或許不見了。當然如果能夠證實，等以后這個病灶再出現(xiàn)并發(fā)展后再予以手術，對預后也是一樣的話，以后再手術當然也可以。是不是這樣呢？目前應該沒有證據，或者沒有確切的這樣說法。所以如果我來定，我是傾向于先隨訪，等身體恢復不錯，或者右側病灶有所進展，風險增高了，再將右側病灶單孔胸腔鏡下全部切除。靶向藥似乎不吃更加能夠反映機體腫瘤本身的情況。意見供參考！感悟：接手這個病例的問診，給我覺得有些惋惜，因為2021年時已經典型惡性的，硬生生被延誤了3年，現(xiàn)在仍沒有轉移是運氣，若含高危亞型這次手術發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移或擴散出去了的話，那是追悔莫及的。所以醫(yī)生很關鍵！我們胸外科的醫(yī)生、呼吸內科的醫(yī)生以及影像科的醫(yī)生需要不斷學習、總結并反思，要對肺部陰影的認識不斷加深更新，盡量避免誤診，以免對患者造成不可挽回的損失。今天這位結友還是幸運的，手術病理結果未有轉移，但是不是“真早期”呢，這其實仍不能下定論。若是能在2021年就手術，肯定比現(xiàn)在手術更放心。還有說明我們醫(yī)生其實臨床工作仍不夠細致，我發(fā)現(xiàn)門診病歷中說發(fā)現(xiàn)肺部陰影是一年余，其實已經3年了，門診看片時影像科報支氣管擴張伴感染，醫(yī)生有對比過2021年的片子嗎？有自己仔細看過2024年6月的影像嗎？還是只看報告？在大醫(yī)院，醫(yī)生太忙，只看報告不看影像的現(xiàn)象是存在的！