CT發(fā)現(xiàn)胸膜下牽拉（胸膜牽拉）可能是由多種原因引起的，包括腫瘤和炎癥。可能的原因1.腫瘤：??-肺癌：腫瘤內(nèi)部的纖維化瘢痕組織會收縮，通過肺纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉游離的臟層胸膜，導(dǎo)致胸膜牽拉。肺癌引起的胸膜牽拉通常伴有其他惡性征象，如分葉、毛刺、血管集束等。??-其他惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移瘤等也可能引起類似表現(xiàn)。2.炎癥：??-慢性炎癥：如球形肺炎、結(jié)核球等慢性病變，會引起胸膜增厚或粘連，導(dǎo)致胸膜牽拉。炎癥引起的胸膜牽拉通常與纖維條索有關(guān)。??-感染后纖維化：感染后形成的瘢痕組織也可能導(dǎo)致胸膜牽拉。如何區(qū)分-影像學(xué)特征：?-腫瘤：如果胸膜牽拉伴有分葉、毛刺、血管集束等惡性征象，惡性腫瘤的可能性較大。?-炎癥：如果胸膜牽拉表現(xiàn)為細長的纖維條索，且病灶邊緣平直，更傾向于慢性炎癥。-病史和癥狀：?-腫瘤：患者可能有長期吸煙史、腫瘤家族史，或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、咯血等癥狀。?-炎癥：患者可能有近期感染史，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等炎癥癥狀。-動態(tài)觀察：?-腫瘤：惡性腫瘤引起的胸膜牽拉通常會隨著時間進展，病灶可能會增大。?-炎癥：炎癥引起的胸膜牽拉在抗炎治療后可能會改善，病灶可能會縮小或穩(wěn)定。建議如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜下牽拉，建議患者及時就醫(yī)，結(jié)合病史、癥狀及其他影像學(xué)表現(xiàn)進行綜合判斷。必要時可進行穿刺活檢等進一步檢查以明確診斷。

貝伐珠單抗會增加出血風(fēng)險，包括胃腸道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、咯血和鼻出血等。非小細胞肺癌患者（尤其是鱗狀細胞癌）和有咯血病史的患者使用時需特別注意。使用貝伐珠單抗的患者可能會出現(xiàn)嚴重高血壓。在使用貝伐珠單抗時，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況進行風(fēng)險評估，并在治療過程中密切監(jiān)測患者的不良反應(yīng)。

引言：癌癥治療，一定要“開膛破肚”嗎？“確診肺癌就要開胸切肺？”這是許多患者和家屬最深的恐懼。傳統(tǒng)手術(shù)雖有效，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，讓不少人望而卻步。隨著醫(yī)學(xué)進步，一種名為“介入治療”的微創(chuàng)技術(shù)正悄然改變肺癌治療格局——通過針孔大小的創(chuàng)口，就能精準打擊腫瘤。它究竟如何實現(xiàn)“少挨一刀”？本文將用真實案例和權(quán)威數(shù)據(jù)為您揭秘。?一、什么是介入治療？1.?微創(chuàng)技術(shù)的“精準狙擊手”?介入治療是一種在CT、超聲或DSA（數(shù)字減影血管造影）引導(dǎo)下，通過皮膚或血管的微小通道（僅1-2毫米）直達病灶的局部治療方式。它無需開胸，術(shù)后僅需貼創(chuàng)可貼，住院時間縮短至1-3天。2.?三大主流技術(shù)·????????微波消融（WMA）?：用高頻電流產(chǎn)生高溫（約90℃），像“微波爐”一樣“燒死”腫瘤，適用于直徑≤5cm的腫瘤?！????????動脈灌注化療（TACE）?：將化療藥直接注入腫瘤供血動脈，局部藥物濃度是靜脈化療的10倍以上，全身副作用大幅降低?！????????放射性粒子植入：將米粒大小的放射性粒子（如碘-125）埋入腫瘤內(nèi)部，持續(xù)釋放γ射線殺滅癌細胞，被稱為“體內(nèi)伽馬刀”。??二、介入治療VS傳統(tǒng)手術(shù)：五大核心優(yōu)勢1.?創(chuàng)傷小，恢復(fù)快·????????傳統(tǒng)手術(shù)：需切開胸腔，切除部分肺葉，術(shù)后住院7-10天，恢復(fù)期3-6個月?！????????介入治療：局部麻醉下完成，術(shù)后6小時可下床，3天出院，1周恢復(fù)日?；顒?。案例：65歲的王阿姨因肺功能差無法手術(shù)，接受射頻消融后感嘆：“就像被螞蟻咬了一口，第二天就能散步了！”2.?精準打擊，保護健康組織影像引導(dǎo)下，介入治療可避開大血管和重要器官，尤其適合靠近心臟、大血管或脊柱的腫瘤。3.?適用人群更廣·????????高齡或體弱患者：無法耐受全麻手術(shù)者?！????????多發(fā)性腫瘤：一次治療可處理多個病灶?！????????術(shù)后復(fù)發(fā)者：避免二次開胸風(fēng)險。4.?并發(fā)癥風(fēng)險低據(jù)《2022年肺癌介入治療臨床指南》，介入治療嚴重并發(fā)癥（大出血、感染）發(fā)生率＜5%，顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)的15%-20%。5.?可重復(fù)治療腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)時，可多次介入治療，而傳統(tǒng)手術(shù)受限于剩余肺功能。?三、哪些患者適合介入治療？??適合人群1.??????早期肺癌：直徑≤3cm的周圍型肺癌，5年生存率可達60%-80%（《2022年肺癌診療規(guī)范》）。2.??????中晚期輔助治療：縮小腫瘤體積，為手術(shù)或放療創(chuàng)造條件；緩解晚期患者咯血、胸痛等癥狀。3.??????特殊人群：o???肺功能差（如COPD患者）o???凝血功能障礙o???無法耐受全麻的高齡患者??禁忌癥·???????腫瘤緊貼主支氣管或大血管（熱消融可能損傷正常組織）?！???????全身廣泛轉(zhuǎn)移且預(yù)期生存期＜3個月?！???????嚴重肺纖維化或穿刺路徑存在感染風(fēng)險。?四、介入治療全流程解析：患者親歷實錄術(shù)前準備：·???????禁食4小時，停用抗凝藥（如阿司匹林）?！???????CT掃描定位腫瘤，規(guī)劃穿刺路徑。手術(shù)當天：1.??????麻醉：局部麻醉+鎮(zhèn)靜，全程清醒但無痛感。2.??????穿刺：在CT引導(dǎo)下，將消融針經(jīng)皮膚刺入腫瘤（耗時約10分鐘）。3.??????治療：啟動能量消融（射頻消融需15-30分鐘，粒子植入約1小時）。4.??????拔針止血：加壓包扎，全程約1小時。術(shù)后恢復(fù)：·???????臥床觀察6小時，監(jiān)測血壓、心率?！???????輕微胸痛或低熱屬正常反應(yīng)，通常1-3天緩解?；颊吖适拢骸霸疽詾橐蓭讉€月，結(jié)果當天就能回家！護士說創(chuàng)口只有綠豆大小，我老公都沒找到在哪里?！薄?8歲的李女士（肺腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者）??五、權(quán)威解答：關(guān)于介入治療的10大疑問Q1：介入治療能根治肺癌嗎？·????????早期患者：若消融范圍完全覆蓋腫瘤，5年生存率與手術(shù)相當?！????????中晚期患者：需聯(lián)合靶向藥、免疫治療等綜合手段。Q2：治療后腫瘤會立刻消失嗎？消融后腫瘤細胞逐漸壞死，CT上病灶可能暫時增大（因水腫），需3個月后評估最終效果。Q3：治療費用高嗎？醫(yī)保能報銷嗎？射頻消融單次費用約2-3萬元，部分省市已納入醫(yī)保（如北京、上海），具體需咨詢當?shù)卣?。Q4：介入治療會疼嗎？術(shù)中采用局部麻醉+鎮(zhèn)靜，多數(shù)患者僅感覺輕微刺痛，術(shù)后可口服止痛藥緩解。?六、未來趨勢：肺癌介入治療的創(chuàng)新方向·????????納米刀技術(shù)：通過高壓電脈沖破壞癌細胞膜，精準“剪裁”腫瘤，不損傷血管神經(jīng)?！????????載藥微球：將化療藥包裹在微球內(nèi)，緩慢釋放藥物，持續(xù)殺傷殘余癌細胞。·????????AI輔助定位：人工智能實時分析影像，提升穿刺精度，減少輻射暴露。?結(jié)語：抗癌之路，選擇權(quán)在你手中介入治療并非“萬能替代方案”，但它為無法手術(shù)或抗拒創(chuàng)傷的患者打開了新窗口。正如王阿姨所說：“科技讓抗癌不再非黑即白?！比绻蛏眢w條件或心理壓力猶豫，請與主治醫(yī)生深入溝通——有時候，少挨一刀，反而能走得更遠。?下期預(yù)告：《肺癌介入治療前必讀：這5項檢查你準備好了嗎？》

前言：在磨玻璃結(jié)節(jié)橫行的今天，許多基于傳統(tǒng)肺癌得出來的結(jié)論如果不加甄別套在現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)診療決策上，有時會覺得相當滑稽，是會錯誤的。隨便舉幾個例子：1、用5年生存率來評估肺癌是否治愈（許多磨玻璃肺癌只隨訪，不要說5年，10年都會沒什么事，再用手術(shù)或消融之后隨訪5年來說明治療的有效性是不是顯得滑稽）；2、肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療（這一直是書本上說的提高癌癥治療最關(guān)鍵的措施，但磨玻璃肺癌卻發(fā)展慢、惰性、隨訪多年容易幾無進展，而且多發(fā)常見，過早干預(yù)處理可能只是創(chuàng)傷過早加到身上，其他啥好處也沒有）；3、實性結(jié)節(jié)隨訪2年無進展就可以考慮良性（臨床上許多基本上實性，或惡性特征并不太明顯的小結(jié)節(jié)，隨訪確實變化不大，但切了是浸潤性腺癌的并不少見，還能認為隨訪只需2年就不必再監(jiān)測嗎）；4、肺癌的TNM分期基于腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無以及遠處轉(zhuǎn)移有無來區(qū)分，但在大小的判定上，對于磨玻璃肺癌到底以怎樣為標準，雖分期標準進行了說明，但仍在部分病例不中顯得滑稽（若純磨貼壁為主型或腺泡型，標準說以浸潤灶大小來定義T的大小，比如一結(jié)節(jié)純磨長徑2.8厘米，浸潤灶7毫米，大小按0.7厘米算，分到T1a，但CT上明顯直徑達近3厘米，其他成分算是啥？）。今天分享的這個病例基本上是實性的，而且隨訪長達7年，找我看時，做了靶掃描，我覺得像惡性，建議其切了為好，事后真確實是肺癌，但怎么如此長的時間也沒什么進展呢？病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影7年?，F(xiàn)病史：患者7年前于某市人民醫(yī)院體檢，行胸部CT提示“左下肺背段結(jié)節(jié)灶，右肺下葉微小結(jié)節(jié)灶”?；颊邿o明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。自病來，患者定期復(fù)查，1周前于某市人民醫(yī)院行胸部CT提示“左肺下葉混合密度結(jié)節(jié)，對照前片相仿，高危傾向。兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，較前相仿，附見：右腎低密度灶”現(xiàn)患者未見明顯不適，為求進一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：先看2018年時的影像報告：因為時間較久，沒有能提供當時的電子影像，按描述，當時也是高密度灶，大小有9毫米。再看能提供了影像資料的2024年2月的：病灶A(yù)：右下葉磨玻璃偏實性密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。要考慮是腫瘤范疇的，這種密度與形態(tài)以原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。病灶B：左下背段混合密度結(jié)節(jié)，大部分實性，灶內(nèi)顯得不太致密，表面不平顯毛糙，有小血管走向病灶，似乎更像慢性炎些，不是很典型惡性的影像表現(xiàn)。病灶C：左下葉基底段結(jié)節(jié)，大部分實性，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，灶內(nèi)有低密度的點狀，整體缺乏膨脹性。當時報告示左下混合密度結(jié)節(jié)，對照前片（2023.2.2）相仿。其他兩處沒有特別提醒。再來看2025年2月來我門診后復(fù)查靶掃描時的影像：先看平掃的：病灶A(yù)與前相仿，仍是磨玻璃偏實性密度，似見微小血管進入。病灶B是混合密度，有小血管進入，灶內(nèi)欠致密，但實性占比較多。病灶C沒有吸收好轉(zhuǎn)。再看靶重建影像：病灶C：病灶輪廓稍顯糊，有細支氣管擴張的影像表現(xiàn)，邊上的磨玻璃成分較淡，擴的細支氣管邊上有密度較高的成分。邊緣顯模糊，但有毛刺可見。有月牙鏟征，有微小血管進入，實性成分較明顯。病灶中間有擴張的細支氣管，此層面看整體輪廓還是較為清楚的。細支氣管通氣明顯，周圍混合密度，磨玻璃成分較淡。病灶A(yù)：整體輪廓較清，灶內(nèi)密度不均勻，有小血管進入。瘤肺邊界清楚，小血管進入清晰可見。病灶邊緣顯毛糙，灶內(nèi)密度稍不均，小血管進入明顯。邊緣區(qū)密度較淡，但輪廓與邊界較清。密度稍偏高，表面毛糙，邊緣不光滑。病灶B：混合密度，邊緣有毛刺征，灶邊有細支氣管擴張、血管有穿行或貼邊，整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度不均。毛刺征明顯而且顯得銳利，灶內(nèi)細支氣管擴張，混合密度，整體輪廓清，血管貼邊，與結(jié)節(jié)之間沒有間隙。邊緣毛刺征，血管進入與穿行，灶內(nèi)密度雜亂，形態(tài)不規(guī)則。明顯毛刺征與灶內(nèi)雜亂密度，灶內(nèi)有細支氣管擴張，整體輪廓與瘤肺邊界清。病灶內(nèi)部密度雜亂，整體輪廓清。進入的血管異常增粗，灶內(nèi)實性成分明顯，磨玻璃成分偏淡，表面不平。實性成分明顯，血管進入并異常增粗，灶內(nèi)細支氣管擴張，表面毛刺，整體輪廓清。細毛刺征明顯，密度顯雜亂，細支氣管擴張以及微小血管進入。密度顯得雜亂，輪廓較清，實性成分占比多。細毛刺征，實性成分，整體輪廓清。細毛刺征，灶內(nèi)細支氣管擴張，少許磨玻璃成分，整體輪廓與邊界清，血管進入。邊緣密度稍淡，但仍輪廓較清。血管進入（但無明顯異常增粗），邊緣少許小棘突或毛刺，病灶內(nèi)密度顯雜亂，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。灶內(nèi)細支氣管通氣，實性成分多。病灶混合密度，灶內(nèi)細支氣管擴張，整體輪廓清。臨床考慮：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：較為明顯的這三處病灶，按報告描述或與2024年的對比，均無明顯進展。但如果說要判斷個惡性可能的概率，我是這么想法的：病灶A(yù)有90%以上的可能性是惡性的，大概是微浸潤性腺癌或原位癌可能性大；病灶B較病灶A(yù)的惡性的概率稍小，由于其灶內(nèi)密度更顯亂，而且隨訪長7年并說不上明顯進展（當時描述也是9毫米，而且是密度不均），推測惡性可能性在60-70%左右，但是由于有病灶A(yù)考慮惡性的在，則病灶B的惡性概率則增加了，所以要考慮80%以上的概率是惡性的；病灶C單看只能說50%的概率是惡性，由于它又小，又密度不純，又邊緣不十分清晰。但它同樣持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)或攣縮成疤痕的樣子，若再加上病灶A(yù)與病灶B確實惡性的話，則病灶C也惡性的概率增加，應(yīng)該在60-70%的可能。為什么我一直強調(diào)多發(fā)病灶的時候，最顯著偏良性或偏惡性的病灶非常要緊，因為若是感染，則兩肺多發(fā)用同樣的致病因素可以解釋；若是腫瘤，也是機體內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致得腫瘤的基礎(chǔ)是一樣的，那么那些不太確切的也要與更為確切的一致才容易解釋得通。2、手術(shù)與否：由于三處病灶均不是純磨玻璃密度，若均為惡性，則病灶B相對最大，而且密度也不均，血管進入也明顯，風(fēng)險相對較大些；病灶A(yù)雖然更確切為惡性，但它邊緣光滑，血管纖細，風(fēng)險相對來說不如病灶B，病灶C則是若病灶B要手術(shù)，順帶切除的事。對于是否手術(shù)來說，雖按報告似乎7年來病灶B也無明顯進展，但一是沒有之前影像，不知道密度是不是有所增加的，二是病灶A(yù)基本必為惡性，后續(xù)是要手術(shù)的，從兩側(cè)的手術(shù)盡量分開做且要拉開二次手術(shù)的間隔來講，風(fēng)險高點的一側(cè)先開比較好。所以我是傾向左側(cè)的手術(shù)切了，目的為病灶B，但要順帶切掉病灶C。之后監(jiān)測隨訪病灶A(yù)，當其有進展時再切，不進展就隨訪，不管多久。3、手術(shù)方式：我是反復(fù)強調(diào)，對于現(xiàn)在這種新的磨玻璃肺癌來說，比較惰性，生長慢，能楔切的盡量不要切肺段，能段切的盡量不要切肺葉，何況是兩肺多發(fā)的，又何況隨訪達7年也進展不太明顯的，說明肯定危害性或轉(zhuǎn)移的概率是非常小的，甚至幾乎不可能轉(zhuǎn)移。所以我是傾向病灶B與C均楔形切除。最后結(jié)果：結(jié)友經(jīng)過與家人商量后決定在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團隊主刀進行微創(chuàng)手術(shù)。剖開標本見病灶B切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看也是像惡性的。病灶C切下來看也是灰白質(zhì)硬的，也像惡性。病理出來示兩處均為微浸潤性腺癌，大小分別是1.1厘米與0.5厘米，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：此例隨訪長達7年，而且一開始也不是純磨玻璃密度的，報告多說較前相仿，緣何我們能準確判斷其性質(zhì)，并建議其手術(shù)？我想一是得益于杭州市腫瘤醫(yī)院的靶掃描重建技術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)靶重建后從不同角度顯示了更多影像細節(jié)信息，讓我們的術(shù)前診斷更具傾向性；二是多發(fā)結(jié)節(jié)抓住影像典型病灶的性質(zhì)來推斷不太典型病灶的性質(zhì)。我認為這是非常重要的關(guān)鍵點。當然此例來講，兩處微浸潤性腺癌，并不是說肯定再也不能隨訪，或許再隨訪仍是微浸潤性腺癌，仍不至于轉(zhuǎn)移，但按目前對肺結(jié)節(jié)的認知來說，這樣密度不純，實性占比較多，又有血管進入，無法除外浸潤性腺癌的，既然考慮早期肺癌，而且至少是微浸潤性腺癌的，確實不太敢輕易囑其再觀察，何況還要考慮病灶A(yù)隨訪可能會進展而要切除。所以權(quán)衡利弊仍是臨床決策的重要依據(jù)與準繩。做到既不影響預(yù)后，也不過度治療是追求的目標，但也仍要不斷總結(jié)反思與思考。

大家都知道，常見的非小細胞肺癌包括肺鱗癌和肺腺癌，發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移是很讓人揪心的情況，那到底什么時候該做顱腦放療呢？今天就給大家講講。對于無癥狀的非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，不用急著做局部放療，可以先緩一緩。在使用酪氨酸激酶抑制劑也就是靶向藥治療后，如果出現(xiàn)了腦部病變進展，或者患者開始出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，這時就推薦使用局部放療了。這是因為前期靶向治療或許能控制病情，而出現(xiàn)進展等情況后，放療就該上場發(fā)揮作用。另外，如果通過外科手術(shù)切除了腦轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后進行放療也是很有必要的。有研究表明，術(shù)后放療可以有效抑制腫瘤復(fù)發(fā)，而且多數(shù)患者能夠耐受。所以，別以為做完手術(shù)就萬事大吉了，術(shù)后放療這一步也不能忽略?？偟膩碚f，非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者做顱腦放療的時機很關(guān)鍵，既不能盲目提前，也不能在該做的時候猶豫，要根據(jù)病情科學(xué)合理地安排。

通用名稱：依沃西單抗（Ivonescimab,AK112）商品名稱：依達方規(guī)格：100mg（10ml）/瓶用法用量：20mg/kg，每3周給藥一次，通過靜脈輸注的方式給藥。適應(yīng)癥：1.用于治療EGFR-TKI治療失敗的NSCLC2.用于治療PD-L1陽性、EGFR/ALK陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療一．依沃西單抗的作用機制依沃西單抗是PD-1/VEGF雙特異性抗體（ivonescimab、AK112，商品名：依達方）。簡單來說，依沃西單抗就像一把特別設(shè)計的雙頭鎖，一頭可以鎖住VEGF-A（發(fā)揮抗血管生成藥物的作用），另一頭可以鎖住T淋巴細胞上的PD-1（發(fā)揮腫瘤免疫治療的作用）；依沃西單抗兼具阻斷免疫信號通路和抑制異常血管生成的“雙重”功能，通過“雙頭鎖”來殺死癌細胞。VEGF和PD-1是腫瘤治療領(lǐng)域里的兩個關(guān)鍵點：VEGF：腫瘤的生長極度耗氧，因此會誘導(dǎo)產(chǎn)生大量異常血管來維持腫瘤自身生長。而VEGF抑制劑可以靶向結(jié)合血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），影響異常血管的生成，從而達到抑制腫瘤生長的目的。PD-1：PD-1/PD-L1通路是關(guān)鍵的免疫檢查點，其中PD-1主要表達于T淋巴細胞表面，而PD-L1則多見于腫瘤細胞。當兩者結(jié)合時，腫瘤細胞能夠向T細胞發(fā)送抑制信號，導(dǎo)致T細胞的功能受到抑制。這種機制使得腫瘤細胞能夠逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，維持自身的生存與發(fā)展。有著“雙頭鎖”功能的依沃西單抗，在腫瘤微環(huán)境中能發(fā)揮更好的抗腫瘤活性。并且由于依沃西單抗在正常血管中的抗血管生成作用比在腫瘤新生血管小，因此正常血管中能夠保留足夠的VEGF-A，用于修復(fù)腫瘤侵犯導(dǎo)致的血管損傷；依沃西單抗在正常組織中的免疫激活作用小于腫瘤組織中，有利于減少免疫不良反應(yīng)的發(fā)生。換句話說，依沃西單抗“很聰明”，在該發(fā)力的地方發(fā)力，這樣既能有效地打擊腫瘤，又能減少對身體的傷害。AK112作為PD-1/VEGF雙特異性抗體藥物，其獨特性在于其雙頭設(shè)計，猶如一把精巧的雙刃劍。一端精準鎖定T淋巴細胞上的PD-1，激活腫瘤免疫治療功能；另一端則緊握VEGF-A，發(fā)揮抗血管生成效果。通過這種雙靶向策略，AK112同時作用于PD-1（程序性死亡蛋白受體-1）和VEGF-A（血管內(nèi)皮生長因子-A），實現(xiàn)了“免疫治療與抗血管生成”的協(xié)同效應(yīng)，為癌癥治療開辟了新的路徑。具體來說，依沃西單抗的作用機制包括：免疫激活：阻斷PD-1與PD-L1/L2的結(jié)合，解除腫瘤對免疫系統(tǒng)的抑制，激活T細胞殺傷腫瘤細胞?？寡苌桑阂种芕EGF與受體結(jié)合，切斷腫瘤的血液供應(yīng)，限制其生長和轉(zhuǎn)移。協(xié)同增效：通過雙靶點阻斷，既增強抗腫瘤免疫應(yīng)答，又減少腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制，提升綜合療效。二．依沃西單抗的療效數(shù)據(jù)【TKI耐藥人群簡要數(shù)據(jù)】：III期RCT研究HARMONi-A：PFS=7.06個月，ORR=50.6%，PFSHR=0.46；腦轉(zhuǎn)移亞組HR=0.4；T790M陽性亞組HR=0.22；【一線治療PD-L1TPS≥1%人群簡要數(shù)據(jù)】:III期臨床研究(HARMONi-2/AK112-303）：依沃西單抗對比帕博利珠單抗，PFS是11.14vs5.82個月，延長了5.3個月，HR值0.51。PD-L1TPS1-49%的人群中，依沃西單抗相比帕博利珠單抗的PFSHR為0.54。PD-L1TPS≥50%人群中，依沃西單抗相比帕博利珠單抗的PFSHR達0.46。HARMONi-A研究是依沃西單抗聯(lián)合化療對比化療治療EGFR-TKI耐藥晚期非小細胞肺癌的隨機、雙盲、Ⅲ期臨床研究。研究顯示，依沃西單抗聯(lián)合化療的中位PFS為7.1個月，相較于對照組的4.8個月有顯著的延長，HR值為0.46。且無論是否合并T790M突變，是否存在基線腦轉(zhuǎn)移等，各亞組均全面獲益。從安全性數(shù)據(jù)來看，依沃西單抗治療相關(guān)的不良反應(yīng)大多與化療有關(guān)，由依沃西單抗帶來的不良反應(yīng)較少，聯(lián)合用藥耐受性較好。此外，截至2024年年底，當OS（總生存期）的成熟度達到52%時，接受依沃西單抗治療組的患者總生存期有延長的趨勢。依沃西單抗HARMONi-2研究依沃西單抗對比帕博利珠單抗一線治療PD-L1陽性晚期非小細胞肺癌的Ⅲ期臨床研究，是首個單藥頭對頭對比帕博利珠單抗取得陽性結(jié)果的臨床研究。依沃西單抗注射液單藥對比帕博利珠單抗一線治療PD-L1表達（PD-L1TPS≥1%）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）的注冊性III期臨床研究（HARMONi-2或AK112-303），從療效數(shù)據(jù)上看，依沃西單抗治療組的PFS為11.14個月，相較于對照組的5.82個月，有了顯著的延長。同時，無論PD-L1表達水平如何、無論組織學(xué)類型是鱗癌或腺癌、無論基線是否伴有腦轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移，各個亞組的患者都能從依沃西單抗單藥治療中得到顯著獲益。此外，次要研究終點ORR率（50.0%vs.38.5%）及DCR率（89.9%vs.70.5%）亦均具有顯著優(yōu)勢。安全性數(shù)據(jù)同樣表現(xiàn)良好，尤其依沃西單抗治療組的鱗癌患者均未發(fā)生≥3級的出血事件。依沃西成為全球首個且唯一在3期單藥頭對頭臨床研究中證明療效顯著優(yōu)于K藥的藥物。結(jié)果顯示，AK112顯著延長了患者的無進展生存期（PFS），優(yōu)于帕博利珠單抗。依沃西單抗作為一種具有創(chuàng)新作用機制的雙特異性抗體，通過同時靶向PD-1和VEGF-A，實現(xiàn)了免疫和抗血管生成雙重治療作用。其他臨床試驗研究：AK112還在進行多項臨床研究，包括聯(lián)合化療一線治療鱗狀NSCLC、聯(lián)合方案一線治療膽道癌、乳腺癌、胰腺癌、頭頸鱗癌等。

有一位肺癌患者家屬帶著母親的病歷資料找到我，他母親在另一家三甲醫(yī)院診斷為晚期肺腺癌，做基因檢測沒有突變吃不了靶向藥。他想問我這種情況能不能用免疫治療，不進行化療？對于晚期肺癌患者來說，若沒有敏感基因突變，免疫治療是重要選擇之一。對于非鱗狀細胞癌且驅(qū)動基因陰性的患者，免疫治療有著明確的應(yīng)用指征。當患者的PD-L1表達陽性（≥1%）時，就可以考慮單藥使用帕博利珠單抗進行治療。尤其當PD-L1高表達（≥50%）時，患者能獲得更顯著的治療收益。這意味著，這類患者更有可能從免疫治療中改善癥狀，延長生存期。同時，對于PD-L1高表達（≥50%）的患者，單藥使用阿替利珠單抗也是可行的治療方案。當然，免疫治療并非適用于所有患者，也可能存在一定的副作用。而且免疫治療的效果也因人而異，并非每一位符合條件的患者都能取得理想的治療效果。所以，即便沒有敏感基因突變，是否選擇免疫治療，還需要患者與醫(yī)生充分溝通，綜合考慮患者的身體狀況、病情發(fā)展等多方面因素，制定個性化的治療方案。

不少患者甚至部分醫(yī)生看到胸部CT檢查報告肺部腫塊，就說是肺癌了，其實這是非常錯誤的。即使是最先進的影像學(xué)檢查手段PET/CT，也不能準確診斷肺癌。確診所有腫瘤包括肺癌只有一個標準，那就是穿刺腫塊送檢病理檢查，只有病理檢查報告肺癌才能診斷肺癌。即使最有經(jīng)驗的呼吸科醫(yī)生，哪怕胸部CT表現(xiàn)再像肺癌，都不能百分百確定肺癌。為什么呢？因為我們臨床中見過太多CT表現(xiàn)像肺癌，但是抗炎后吸收或者穿刺后證明是肺炎或隱球菌感染的病例。所以，如果CT表現(xiàn)為腫塊，一定需要進一步氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢送檢病理檢查明確是否肺癌。您明白了嗎？

前言：肺癌很常見，主要是磨玻璃密度為表現(xiàn)的肺癌?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌也很常見，同樣主要在磨玻璃肺癌領(lǐng)域。所以這是醫(yī)學(xué)界要直面的重要問題：針對多原發(fā)早期肺癌，如果辨別它是肺癌，以及如何確定最為合適的手術(shù)時機，還有如何選擇最為妥當?shù)氖中g(shù)或干預(yù)方式。關(guān)鍵的問題是：我們不知道為什么肺癌如此常見，用傳統(tǒng)肺癌的吸煙以空氣污染或油煙等較難解釋，無法從病因上預(yù)防的情況下，按傳統(tǒng)肺癌根治性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃又由于多發(fā)，對肺功能影響過大，嚴重影響生活質(zhì)量，主要還無法認定后面不再長新的肺癌。所以戰(zhàn)略上有所收縮，采取相對保守點的措施與不過于積極的手術(shù)時機選擇是該考慮的問題。但如何在治療效果與不過于積極之間平衡是個需要不斷反思、積累與總結(jié)的過程。今天分享的病例是2024年5月初左側(cè)病灶手術(shù)時就考慮右側(cè)也是肺癌的，當時的意見是左側(cè)相對風(fēng)險高點，所以先做手術(shù)，并監(jiān)測右側(cè)病灶，盡量拉開雙側(cè)手術(shù)時間的跨度，從而利于機體的耐受與恢復(fù)。由于右側(cè)的病灶也不純，所以今年做了靶重建后評估也有一定風(fēng)險，而且結(jié)友自訴去年的手術(shù)已經(jīng)對日常生活幾乎沒什么影響，所以我建議其右側(cè)也切了。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“雙側(cè)肺部陰影”。平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查。2025-02-11患者于杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告提示：1?【靶結(jié)節(jié)一】右肺上葉（SE4，IM197）部分實性小結(jié)節(jié)，AIS考慮，對比前2024.04.30片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2?【靶結(jié)節(jié)二】右肺上葉（SE4，IM182）部分實性小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4a，同前片相似，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。3?左肺術(shù)后表現(xiàn)，右肺上葉肺大泡，與前片相似。4?主動脈弓及冠脈局部鈣化?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，擬“右側(cè)側(cè)肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。高血壓病史半年，口服美托洛爾緩釋片25mgqd、苯磺酸氨氯地平片?5mgqd，厄貝沙坦氫氯噻嗪片?12.5mgqd控制，血壓控制良好。既往史：既往體質(zhì):一般，高血壓見上、無冠心病、腦梗等心腦血管病史,無糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病史,無肺部疾病、肝病、腎病等疾病史，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史:同社會，輸血:無，手術(shù)及外傷史:2024-05于我院因左側(cè)肺部陰影行左肺葉部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，食物、藥品過敏史:無，傳染病史:無??。影像展示與分析：先看2024年4月底時的影像：當時右上葉結(jié)節(jié)也是混合密度偏實性，表面不平有毛刺的，要考慮是惡性的可能性大，尤其是左側(cè)確診惡性的話。左上病灶是混合磨玻璃密度，表面不平有毛刺，也見到小血管進入，胸膜似略有影響，灶內(nèi)密度顯得較為雜亂。上圖見灶內(nèi)細支氣管擴張，棘突或毛刺明顯較銳利，灶內(nèi)密度不均，總體給人感覺有收縮力。左側(cè)病理報告示：浸潤性腺部，貼壁70%，腺泡30%，淋巴結(jié)采樣陰性，Ki67為5%陽性。再來看2025年2月時的影像：左上去年手術(shù)后的區(qū)域，余肺膨脹良好。右上主病灶密度不純，大小與形態(tài)與2024年相仿。右上次病灶靠近胸膜，不如前者典型，但也是輪廓較不清楚?？瓷先サ母杏X雖小點，但形態(tài)與樣子和右上主病灶以及去年左側(cè)切掉的病灶其實是類似的。次病灶也見到明顯的血管進入，邊緣顯得毛糙有細毛刺，整體輪廓較清，灶內(nèi)是磨玻璃成分為主。有實性成分以及血管進入，邊緣毛刺，胸膜輕微牽拉。密度顯得不均勻，表面不平，血管進入，毛刺明顯。血管貼邊與進入，灶內(nèi)密度稍不均，有偏實性成分。血管穿行的樣子，邊緣細毛刺。主病灶貼著血管，與血管之間沒有間隙，血管壁顯得密度較非結(jié)節(jié)區(qū)域高一點，整體輪廓清楚。整體輪廓清，血管有異常增粗。血管與之關(guān)系密切，瘤肺邊界清。上圖視角見表面毛糙與細毛刺明顯，灶內(nèi)密度不均，有實性成分。病灶邊上的細支氣管有異常擴張通氣。灶內(nèi)細支氣管擴張，密度不均。灶內(nèi)血管異常增粗明顯。灶內(nèi)密度雜亂，血管進入以及邊緣毛刺均明顯。臨床考慮：1、由于右側(cè)病灶密度不均，有毛刺與血管進入，表面毛糙，進入的血管也有異常增粗，而且隨訪無好轉(zhuǎn)。加上左側(cè)病灶當時也是差不多樣子的表現(xiàn)，術(shù)后證實是浸潤性腺癌的，所以右側(cè)的兩灶基本上也考慮是肺癌。而且也容易是浸潤性腺癌的，但是否要馬上手術(shù)，則主要看左側(cè)術(shù)后的恢復(fù)情況以及右側(cè)病灶有無進展和細節(jié)影像上有無風(fēng)險。關(guān)鍵是由于密度不純，實性成分可見，灶內(nèi)密度顯雜亂，而且左側(cè)術(shù)后已經(jīng)幾乎對日常生活沒什么影響，所以我是認為也可以考慮右側(cè)進行手術(shù)切除了。2、左側(cè)的最后的病理浸潤性腺癌，但是高分化的，貼壁與腺泡型，沒有高危亞型與高危因素。所以右側(cè)更小，又間隔一年進展不明顯，也不太會是含高危亞型的腺癌，加上位置靠邊，能楔形切除。我們考慮是也楔形切除就夠了，淋巴結(jié)采不采樣大概關(guān)系都不大。左側(cè)的淋巴結(jié)都陰性，右側(cè)的陽性是不可想像的。所以為了減少對機體的影響，淋巴結(jié)擬并不定要采樣或清掃，若真有陽性，那也麻煩了，中期了。情況與患者及家屬均充分溝通并由他們選擇決定手術(shù)方式與淋巴結(jié)清掃與否（我是傾向只楔形切除便可）。最后結(jié)果：結(jié)友在杭州市第一人民醫(yī)院由葉建明團隊為其進行單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)病理出來示：兩處均為微浸潤性腺癌。感悟：如果事后去看，微浸潤性腺癌其實再隨訪也是可行的，但從靶重建的影像上看，其實術(shù)前考慮是更傾向浸潤性腺癌一些，畢竟密度不純，血管進入與異常增粗也有，又有左側(cè)的樣板放那里是浸潤性癌的。當然結(jié)果好于預(yù)期是好事，更加放心。之所以分享這個病例其實關(guān)鍵不在于術(shù)前診斷的準確性，而是對于多原發(fā)早期肺癌，再次闡述我們的理念：一是是否手術(shù)基于風(fēng)險高低，而風(fēng)險主要單次看密度，隨訪看對比。不管左上的還是右側(cè)這次的，其實都是因為密度不純有實性成分所以建議其干預(yù)處理的。二是雙肺都有病灶時手術(shù)先后的選擇問題。主要是看哪側(cè)風(fēng)險更大點，也要兼顧病灶位置以及切除之后對下次手術(shù)的影響。假如左側(cè)要切肺葉，或許我們就會考慮先做右側(cè)析楔切，而間隙時間短點再來切左上葉。三是在多原發(fā)肺癌中，即使是浸潤性腺癌，即使是密度不純含有實性成分，也不必苛求標準的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃來根治，因為磨玻璃密度的肺癌容易是“真早期”，多切或許只是多了創(chuàng)傷，并沒有給預(yù)后帶來有利的影響，何況他處還病灶要二次手術(shù)呢！