有一位家住天津的中年女士參加今年單位組織的查體，在之前，她單位都是給員工安排的胸片。在今年，大家統(tǒng)一都安排做胸部CT，體檢完，這位女士就接到了體檢機(jī)構(gòu)的電話，讓她到大醫(yī)院進(jìn)一步檢查，說(shuō)肺里有一個(gè)結(jié)節(jié)。她來(lái)到我們醫(yī)院進(jìn)一步做檢查，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉尖段階段縱隔旁，有一個(gè)兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。這個(gè)肺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣有多發(fā)的毛刺，首先考慮是惡性腫瘤，建議住院系統(tǒng)檢查，爭(zhēng)取手術(shù)。這位女士在我們醫(yī)院住院，經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查，沒有發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，于是就把這個(gè)手術(shù)做了，最終的病理顯示是一個(gè)浸潤(rùn)性肺腺癌。這位女士的家屬有些疑問(wèn)，說(shuō)往年我們做胸片也沒有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是她這個(gè)屬于長(zhǎng)得很快的那種？我的感覺是，如果去年照胸部CT，也許就能發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺結(jié)節(jié)，因?yàn)樗L(zhǎng)得比較貼近縱隔，做胸片不一定能看得到。

前言：人呀，生在哪個(gè)時(shí)代，世界或國(guó)家的大環(huán)境是最主要的，但這沒有辦法掌控；買房賣房炒股等重大人生之事，踩在哪個(gè)點(diǎn)上，是不是最合適的時(shí)機(jī)是最重要的，能占據(jù)風(fēng)口，說(shuō)是豬也能上天，當(dāng)然這豬是智慧之豬、知識(shí)之豬，不是偶然單憑運(yùn)氣的；在肺結(jié)節(jié)的診療上，對(duì)于磨玻璃肺癌或早期肺癌，干預(yù)的時(shí)機(jī)選擇是很重要的，這關(guān)乎生活質(zhì)量、手術(shù)創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)以及長(zhǎng)期預(yù)后等方方面面。但如何選擇最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)，踩到正確的點(diǎn)的，這也不是普通人能弄明白的，因?yàn)檫@主要掌握在別人（醫(yī)生）手中。這時(shí)候醫(yī)生的理念、水平、同理心、動(dòng)機(jī)等都會(huì)影響決策，但卻關(guān)乎著他人的健康！能不能以真正以患者利益為中心來(lái)權(quán)衡利弊、通盤考慮，從而做出最有利患者的決策體現(xiàn)的不單是醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，更是擔(dān)當(dāng)、仁心與勇氣。今天分享的這個(gè)病例，在我看來(lái)，又是開早了！病史信息：基本信息：?女性，?52歲，?湖北人。疾病描述：2024年4月8日復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉肺結(jié)節(jié)增大影像資料通過(guò)郵件發(fā)給您。葉醫(yī)生您好！我是肺結(jié)節(jié)群的群友，感謝您一直在群里給結(jié)友耐心解答問(wèn)題，作為患者家屬我們都兒懷感恩。我已將我母親的電子CT和報(bào)告資料郵件發(fā)給您。我母親從2020年開始體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（此前曾患胸膜炎，右側(cè)胸膜粘連），2021年體檢報(bào)告說(shuō)左肺下葉結(jié)節(jié)大約8mm，其余微小結(jié)節(jié)2-4mm。當(dāng)時(shí)比較心急選擇了微創(chuàng)手術(shù)，切掉了左肺下葉背段，術(shù)后病理原位癌。2022年3月復(fù)查說(shuō)右肺上葉有一個(gè)5mm和一個(gè)4mm的結(jié)節(jié)，2022年6月復(fù)查說(shuō)長(zhǎng)到了6mm,2023年1月、6月、9月復(fù)查都報(bào)告最大的一個(gè)結(jié)節(jié)位于右肺上葉，約6mm，直到2024年4月復(fù)查說(shuō)這個(gè)結(jié)節(jié)長(zhǎng)到了9mm，比較令人擔(dān)憂。我是一名計(jì)算機(jī)專業(yè)的學(xué)生，不懂醫(yī)學(xué)但也嘗試用軟件看過(guò)CT，但找不到這個(gè)9mm的結(jié)節(jié)。請(qǐng)問(wèn)主任能對(duì)這些結(jié)節(jié)的情況給一些建議嗎？以及后續(xù)治療上是否應(yīng)該考慮消融呢？目前我母親正在服用拜復(fù)樂(lè)消炎，如果沒有變小吸收我們可能要考慮及時(shí)處理了。2021年做手術(shù)她非常痛苦，估計(jì)不愿意再做手術(shù)了，況且她有胸膜粘連的情況可能不方便微創(chuàng)。還有一個(gè)有點(diǎn)擔(dān)心的是她體檢發(fā)現(xiàn)身體其他地方也有小結(jié)節(jié)，會(huì)不會(huì)有所關(guān)聯(lián)呢？發(fā)現(xiàn)的有腎囊腫12x10mm，乳腺4x3mm（II類），甲狀腺結(jié)節(jié)2x1mm（I類），肝囊腫18x15mm。我們知道主任時(shí)間非常寶貴，如果您能白忙之中抽空解答我們的問(wèn)題我們將不勝感激！我們也和身邊的朋友推薦您這樣一位德藝雙馨的好醫(yī)生！媽媽10月復(fù)查右肺上葉斑片影已有所吸收，但似乎仍見高密度實(shí)性結(jié)節(jié)，有醫(yī)生建議做氣管鏡檢查排除肺結(jié)核等，但我們還有些猶豫。已就診醫(yī)院科室：某市中心醫(yī)院心胸外科某大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科以及胸外科希望獲得的幫助：請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生能否指出這個(gè)右肺上葉9mm結(jié)節(jié)的位置？以及密度大約是多少，是否需要干預(yù)？請(qǐng)問(wèn)右肺的斑片影及其內(nèi)部實(shí)性結(jié)節(jié)醫(yī)生如何判斷？每次報(bào)告都懷疑炎癥，但一直沒有完全消除。已郵件發(fā)您影像資料。感恩葉醫(yī)生的幫助！影像展示與分析：先來(lái)看兩肺病灶總體情況：病灶A(yù)：右上后段病灶，混合密度，輪廓較清，密度不均，胸膜略有影響。后段病灶有的層面有高密度，縱隔窗可見，似乎中間有點(diǎn)狀液性密度，會(huì)不會(huì)是肉芽腫？病灶B：上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，伴有血管貼邊，整體輪廓與邊界清，沒有實(shí)性成分。病灶C：上葉前段病灶，也是磨玻璃密度稍偏高，輪廓與邊界清。病灶D：右肺胸膜下混合密度病灶，缺乏膨脹性，密度較高，邊緣光滑平整，像慢性炎。再看病灶A(yù)的2024年10月時(shí)關(guān)鍵不同層面影像：病灶出現(xiàn)，混合密度，灶內(nèi)斑點(diǎn)狀。病灶輪廓較清，密度不均，似見淺分葉征。有血管走向病灶，灶內(nèi)密度顯雜亂，胸膜略有影響。血管進(jìn)入，灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張，點(diǎn)狀高密度。磨玻璃成分很淡，表面不平，灶內(nèi)血管穿行，有高密度成分。整體感覺較散在，磨玻璃成分密度低，有支氣管擴(kuò)張情況。實(shí)性成分有些像支氣管痰栓，邊緣光滑，不是腫瘤實(shí)性成分那種有毛刺或收縮力的樣子。磨玻璃部分密度過(guò)淡，灶內(nèi)有空泡或空腔征。病灶斑點(diǎn)狀，實(shí)性成分點(diǎn)狀散在分布。較多灶內(nèi)空泡或囊腔，磨玻璃成分密度很淡。邊緣區(qū)也是淡磨加灶內(nèi)空泡。矢狀位見病灶散在，密度不均雜亂，整體輪廓欠清，瘤肺邊界不清楚。上圖視角似乎又輪廓較清，但離葉間裂以及胸膜都近，卻沒有明顯收縮力。實(shí)性成分分散，斑點(diǎn)狀，較大的兩處邊緣光滑，更像支氣管擴(kuò)張并痰栓的樣子。冠狀位整體較大、較散在，密度稍不均。似乎有毛刺征，但不太銳利，整體病灶顯得比較散，缺乏聚攏性。不同時(shí)間段對(duì)比影像：病灶B沒有明顯進(jìn)展，但持續(xù)存在。病灶A(yù)有進(jìn)展，但整體顯散在，缺乏腫瘤的收縮力與膨脹感。冠狀位顯示更清楚的變化與發(fā)展過(guò)程。病灶C持續(xù)存在，幾乎沒有任何變化。我的回復(fù)：我看了你給的資料的幾次關(guān)鍵影像，總體想法是這樣：1、當(dāng)時(shí)2021年3月份時(shí)的就是兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左下這處是磨玻璃密度，有小血管進(jìn)入，但沒有明顯實(shí)性成分。右側(cè)兩處磨玻璃結(jié)節(jié)那時(shí)候也在，同樣是純磨密度，考慮性質(zhì)與左側(cè)的類似的。但當(dāng)時(shí)這三處結(jié)節(jié)均說(shuō)不上有大的風(fēng)險(xiǎn)，按照我個(gè)人一直宣揚(yáng)的多發(fā)結(jié)節(jié)臨床決策理念“與魔共舞、有限躺平、重點(diǎn)打擊”的觀點(diǎn)，都是可以隨訪的；2、左下病灶即使處理，由于位置靠胸膜很近，楔形切除完全足夠。當(dāng)然事后病理報(bào)原位癌來(lái)講，也是楔切就可以了，這樣的話，肺功能的損失要小一些，而且不必游離肺門部，創(chuàng)傷與手術(shù)導(dǎo)致的不適可能都會(huì)更輕，也就不會(huì)導(dǎo)致你媽媽過(guò)于害怕再次手術(shù)的事情；3、右側(cè)兩處磨玻璃結(jié)節(jié)3年多來(lái)說(shuō)不上明顯進(jìn)展，仍是風(fēng)險(xiǎn)低的，由于左側(cè)已經(jīng)手術(shù)過(guò)，病灶本身就沒什么進(jìn)展，繼續(xù)隨訪是可以的，大概率也是不典型增生或原位癌可能性大，對(duì)機(jī)體沒什么危害；4、關(guān)鍵是右上后段這處病灶，如果單看2024年的，我感覺更符合惡性，而且是浸潤(rùn)性腺癌，理由一是病灶整體輪廓較為清楚；二是灶內(nèi)有實(shí)性成分，而且對(duì)比進(jìn)展；三是胸膜有輕微牽拉，也有邊緣細(xì)毛刺樣征；四是有血管進(jìn)入并異常增粗；五是灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張明顯。這些都符合惡性的表現(xiàn)，何況隨訪進(jìn)展。但也有不符合的地方，一是病灶整體仍顯得較散在，聚攏性不夠；二是收縮力不夠強(qiáng)；三是2021年時(shí)病灶不明顯，只有后來(lái)區(qū)域的靠邊緣處有小的邊顯糊的偏實(shí)性結(jié)節(jié)，2022年的病灶散在，密度太高，甚至有的后來(lái)的高密度的點(diǎn)與當(dāng)時(shí)不太一致。所以前后對(duì)比來(lái)講，后段這個(gè)病灶個(gè)人感覺更傾向慢性炎伴纖維增生些，但無(wú)法完全除外惡性。而這樣一個(gè)隨訪進(jìn)展的，實(shí)性成分明顯的混合密度病灶，若真是惡性，那風(fēng)險(xiǎn)要比其他兩處磨玻璃的大得多。我建議4個(gè)月后來(lái)杭州市腫瘤醫(yī)院做下右上葉靶掃描，主要想看看后段病灶的性質(zhì)到底傾向良性還是惡性，若繼續(xù)進(jìn)展，并顯示更多惡性影像特征，那仍要考慮爭(zhēng)取手術(shù)治療的。因?yàn)檫@個(gè)病灶比較散，范圍又大，消融或SBRT可能并不一定合適。其他兩處目前風(fēng)險(xiǎn)小，能觀察隨訪。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理，對(duì)于是否干預(yù)，干預(yù)時(shí)機(jī)，干預(yù)方式，以及選擇手術(shù)時(shí)的手術(shù)方式和切除范圍，在首次治療時(shí)要全面評(píng)估，充分權(quán)衡利弊。真的不能考慮惡性就切、追求傳統(tǒng)根治切除范圍。要為后面其他病灶的處理留有余地，在干預(yù)處理的獲益與隨訪的風(fēng)險(xiǎn)以及縮小手術(shù)范圍可能存在的弊端，這些因素之間綜合評(píng)估，從而做出最有利患者利益的選擇。今天分享的這個(gè)病例手術(shù)的醫(yī)院也是國(guó)內(nèi)極著名的，左側(cè)是原位癌，切了肺段當(dāng)然是正確的，但是不是選擇了最好的時(shí)機(jī)與最佳的方式，是不是考慮了患者利益的最大化，顯然仍是可以有爭(zhēng)議的。后續(xù)跟進(jìn)：患者于2024年12月按網(wǎng)絡(luò)咨詢時(shí)的建議專程來(lái)杭州市腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了靶掃描：病灶A(yù)仍是較散在，點(diǎn)狀高密度。病灶B與前相仿，輪廓與邊界清。病灶C也是磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清。主病灶密度不均，實(shí)性部分斑點(diǎn)狀，缺乏收費(fèi)力與膨脹性，磨玻璃成分較淡，表面不平，與胸膜與葉間裂都近，但沒有造成明顯的胸膜牽拉影響。整個(gè)病灶看上去比較散。多發(fā)斑點(diǎn)狀高密度，磨玻璃部分更像是纖維增生或滲出性的樣子，不太像腫瘤的磨玻璃。緊貼胸膜無(wú)牽拉影響。點(diǎn)狀高密度部分不單多中心，大小不一，而且邊緣光滑。磨玻璃部分密度很淡。灶內(nèi)整體很散在，血管沒有異常增粗。邊緣毛刺不太銳利。紅色圈起來(lái)的是病灶B，有血管穿行，但穿行血管沒有異常增粗，腫瘤本向的成分沒有實(shí)性密度。病灶磨玻璃部分散且淡。整體顯散在，實(shí)性斑點(diǎn)狀。個(gè)人想法：經(jīng)過(guò)靶掃描重建，從不同角度觀察病灶形態(tài)，也更符合慢性炎伴纖維增生，部分實(shí)性點(diǎn)狀考慮是支氣管擴(kuò)張伴痰栓的關(guān)系。追問(wèn)病史晨起痰較多。所以總體判斷：1、病灶A(yù)考慮良性，但這種反復(fù)感染且范圍擴(kuò)大的支氣管擴(kuò)張伴感染，保守治療不能治愈，而且遷徙不愈、反復(fù)發(fā)作后范圍會(huì)不斷擴(kuò)大，而且癥狀加重，影響生活；2、病灶B與病灶C均考慮是腫瘤范疇的，原位癌可能性較大，不能完全除外微浸潤(rùn)性腺癌；3、個(gè)人傾向病灶A(yù)與病灶B楔形切除，病灶C也可爭(zhēng)取同時(shí)切除。這樣做的好處是：解決腫瘤性質(zhì)的B與C，防止A繼續(xù)反復(fù)感染導(dǎo)致上葉功能更大范圍的喪失。等到癥狀再嚴(yán)重，范圍更廣泛，到時(shí)候不得不切肺葉的話，感覺不劃算。而現(xiàn)在后段A灶做楔形切除，即使不能完全切除全部異常的病變組織，也能大改變呼吸道癥狀，而且更好維護(hù)余下的肺組織功能，并免于被慢性反復(fù)感染侵蝕影響?；仡^看左側(cè)的手術(shù)，一是切肺段多了，不劃算；二是原位癌偏早了，反正右側(cè)還有多發(fā)病灶，并不能解決問(wèn)題；三是不理解為何左側(cè)手術(shù)非常痛苦，若是局部楔切有何會(huì)痛苦的，不能理解。

奇怪，為什么有的肺癌患者會(huì)有“吞咽困難”？肺癌是呼吸道疾病，但是若肺部腫瘤局部進(jìn)展較重，很大程度地侵犯或壓迫“隔壁”的食管，則可能引起“吞咽困難”。這時(shí)，除了胸部CT檢查外，還應(yīng)該做個(gè)超聲胃鏡了解食管受到的影響。

1有的肺癌患者腫瘤侵犯胸膜及胸壁，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性劇烈胸痛；2有的肺癌患者的腫瘤位于頸胸交界部，壓迫了神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)胸肩痛；3有的肺癌患者若發(fā)生了“骨轉(zhuǎn)移”，則會(huì)伴有一處或多處“骨頭痛”。注：有上述癥狀應(yīng)重視；但是，切不可事先“對(duì)號(hào)入座”，引起不必要的恐慌，需經(jīng)過(guò)胸部CT、骨掃描及相關(guān)檢查證實(shí)。

前言：現(xiàn)在已經(jīng)越來(lái)越多結(jié)友知道若影像上考慮原位癌或不典型增生是可以觀察而不用急著手術(shù)的。所以傳聞?dòng)械尼t(yī)院切下來(lái)的標(biāo)本報(bào)的是微浸潤(rùn)性腺癌起步，即使是純磨玻璃密度。當(dāng)然但愿這只是傳聞，是不實(shí)的，否則這世界就亂套了。所以我在分享病例中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)高低看密度，如果純的就可再隨訪，如果出現(xiàn)實(shí)性成分或血管進(jìn)入并穿行，尤其是異常增粗則在考慮病理類型時(shí)要加一級(jí)，也就是說(shuō)：原來(lái)按密度認(rèn)為是原位癌的，若有血管進(jìn)入與增粗的則要考慮微浸潤(rùn)性腺癌；原來(lái)按密度認(rèn)為微浸潤(rùn)性腺癌可能性大的，若有血管異常增粗并進(jìn)入穿行，則要考慮浸潤(rùn)性腺癌。而病理可能是什么這個(gè)判斷是患者決定是否接受手術(shù)的最重要的依據(jù)。但今天分享的這個(gè)病例，使我發(fā)現(xiàn)按密度高低考慮病理類型有時(shí)也是會(huì)不準(zhǔn)確的。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影3月余。現(xiàn)病史：患者3月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉結(jié)節(jié)”（具體未見報(bào)告單），患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭暈頭痛骨痛等不適，建議復(fù)查。1周前患者為復(fù)查至杭州市腫瘤醫(yī)院門診就診，復(fù)查胸部CT提示：右肺上葉（SE4，IM67、IM116）磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA考慮，建議胸外科會(huì)診。余肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)診，LUNG-RADS2?；颊攥F(xiàn)偶有右側(cè)胸部疼痛，余無(wú)明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來(lái)，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無(wú)明顯變化。影像展示與分析：病灶1：右上葉病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓是清楚的，表面也不平，還有微小血管進(jìn)入病灶，但說(shuō)不上明顯的異常增粗。灶內(nèi)有小的空泡征，表面欠平整，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。部分邊緣有毛刺，見小空泡征，表面不平，微小血管進(jìn)入。但整體上看，病灶的密度是低的。密度甚淡，輪廓較清，表面欠平。鄰近血管未見明顯影響。邊緣區(qū)域密度更淡。病灶2：另處病灶出現(xiàn)，密度也淡，但貼著胸膜。有小血管走向病灶，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓也較清楚，灶內(nèi)密度稍不均。明顯血管征，輪廓清，與胸膜貼著，胸膜間隙征不明顯。此層與胸膜間也很近，但似乎仍有少許間隙。邊緣區(qū)也淡。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：此兩灶患者3個(gè)月前就來(lái)找我看過(guò)，當(dāng)然我就告訴他考慮是腫瘤范疇的，由于病灶2貼著胸膜，如果考慮局部切了也是可以的，若再隨訪，則可4-6個(gè)月復(fù)查，病灶1由于整體密度低，近期沒什么風(fēng)險(xiǎn)，如果沒有病灶2，我并不建議手術(shù)。但患者定要先吃三個(gè)月中藥試試，此次服藥后來(lái)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)沒有任何好轉(zhuǎn)，遂決定手術(shù)。我當(dāng)時(shí)的考慮是兩處均是腫瘤，但病灶2的密度整體要高一點(diǎn)，雖然個(gè)頭不如病灶1大，要考慮此灶是微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，不能除外原位癌；而病灶1則因密度低，考慮原位癌或不典型增生可能性大，風(fēng)險(xiǎn)小于病灶2。2、手術(shù)問(wèn)題：由于病灶2貼著胸膜，整體上看密度不太純，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀主密度，又有多支血管進(jìn)入病灶。風(fēng)險(xiǎn)不算大，但有一定危險(xiǎn)性，由于若手術(shù)切除，只要切除一點(diǎn)點(diǎn)肺組織，所以個(gè)人稍傾向切了為妥；病灶1風(fēng)險(xiǎn)小，但若因病灶2的存在而決定手術(shù)，那么病灶1也可順帶楔形切了。淋巴結(jié)是不必采樣的，因?yàn)閷?shí)性成分并不顯著，只小點(diǎn)狀偏高密度。最后結(jié)果：經(jīng)過(guò)充分溝通后，結(jié)友從江西來(lái)到杭州市第一人民醫(yī)院尋求葉建明團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。我們予以行單孔胸腔鏡下肺部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。上圖示病灶1邊上的術(shù)前定位醫(yī)用膠，這樣能準(zhǔn)確在術(shù)中確定病灶1所在的位置。因?yàn)槊芏忍?，是無(wú)法感知到的。上圖是病灶1的剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就是腫瘤性質(zhì)的。病灶2在鏡下所見，略顯灰黑。病灶2切下后的表面觀，質(zhì)稍硬。病灶2剖面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示病灶1腺癌，貼壁生長(zhǎng)為主；病灶2肺組織局灶肺泡上皮異型增生，不典型增生不能除外，待常規(guī)病理。常規(guī)病理出來(lái)示：病灶1微浸潤(rùn)性腺癌，病灶2不典型增生。感悟：這個(gè)病理結(jié)果與術(shù)前判斷調(diào)了個(gè)個(gè)，本來(lái)以為密度相對(duì)較高的病灶2病理類型要嚴(yán)重點(diǎn)，密度更低的病灶1要更輕些。但病理卻示密度低的是微浸潤(rùn)性腺癌，密度相對(duì)高點(diǎn)的反而是不典型增生。當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn)，我們肯定要按病理結(jié)果再來(lái)修正臨床的判斷，并以此為例，在以后的臨床工作中，如何進(jìn)行臨床思維增加經(jīng)驗(yàn)。總體上，雖然密度高的病理類型要相對(duì)嚴(yán)重些，但說(shuō)明并不是都這樣，密度淡的更嚴(yán)重也是可以的。那么回到我經(jīng)常說(shuō)的“以風(fēng)險(xiǎn)記低來(lái)決定手術(shù)干預(yù)與否，而淡化樸后病理類型”看來(lái)是更符合臨床實(shí)際的。也就是說(shuō)：若影像上密度高，風(fēng)險(xiǎn)較大，即使最后是原位癌或不典型增生也該考慮手術(shù)；若影像上密度低，風(fēng)險(xiǎn)較小，即使最后是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型，那么再隨訪或許也并不會(huì)明顯增加風(fēng)險(xiǎn)。點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風(fēng)險(xiǎn)大小決定治療指征

大家知道肺腺癌做基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)敏感突變的概率還是比較高的，什么是敏感突變呢？就是指吃靶向藥管用的突變。小細(xì)胞癌或者肺鱗癌做基因檢測(cè)，也能發(fā)現(xiàn)有些突變，但這些突變目前來(lái)說(shuō)并沒有成熟的靶向藥，所以不能稱為敏感突變。大家知道肺癌里面最常見的敏感突變是EGFR突變，目前臨床上投入應(yīng)用最多的，最成熟的也是針對(duì)這個(gè)突變的藥物。同樣是EGFR敏感突變，也有不同的位點(diǎn)。最常見的也是大家比較熟知的，就是19號(hào)外顯子缺失和21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變。這兩個(gè)位點(diǎn)占據(jù)了EGFR突變的前兩名，那排在第三位的是哪個(gè)位點(diǎn)呢？這就是EGFR20外顯子插入突變，這個(gè)位點(diǎn)突變占EGFR突變的2%到5%，占所有非小細(xì)胞肺癌突變的0.3%到2.9%。大家一看這個(gè)突變的比例覺得非常少，但考慮到我國(guó)肺癌患病人數(shù)眾多，絕對(duì)數(shù)也是不少見的。那EGFR20外顯子插入突變有沒有靶向藥吃呢？我將會(huì)在后續(xù)的文章中給大家介紹。

有一位家住天津的患者家屬把父親的病歷資料發(fā)給我看，他父親今年60歲，前段時(shí)間因?yàn)榭人缘结t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)腫塊。進(jìn)一步做PET-CT，考慮這個(gè)腫塊是惡性的，同時(shí)考慮伴有多組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，左側(cè)肋骨也呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，考慮有轉(zhuǎn)移的可能，我建議他抓緊住院正規(guī)治療。家屬也仔細(xì)閱讀了這位患者的資料，問(wèn)我是不是因?yàn)榛颊咿D(zhuǎn)移的還不算太嚴(yán)重，所以需要抓緊治療。就我自己的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，他父親腫瘤本身比較大，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)總數(shù)也比較多，這已經(jīng)算是很嚴(yán)重了。另外，我覺得轉(zhuǎn)移嚴(yán)重和抓緊治療二者沒有什么因果關(guān)系，即使這位患者沒有轉(zhuǎn)移，只是胸腔里面這么大的一個(gè)腫瘤考慮肺癌，也是需要抓緊治療的。這位患者才六十歲，日?；顒?dòng)身體狀態(tài)都挺好，難道家屬認(rèn)為轉(zhuǎn)移嚴(yán)重了，就不抓緊治療了么？

大家知道超過(guò)三厘米就不能叫做肺結(jié)節(jié)，而應(yīng)該叫肺腫物了。有的肺腫物直徑將近10厘米，但因?yàn)槲恢帽容^靠外，其他地方?jīng)]有轉(zhuǎn)移，是可以手術(shù)的。有的肺腫物直徑不大，但位置不好，手術(shù)也沒法做。有一位家住天津65歲的男士，這段時(shí)間出現(xiàn)頻繁的咳嗽，還有些胸悶憋氣，他的家屬帶著他到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個(gè)四厘米的腫物。這個(gè)腫物在食管的旁邊，心臟的后方，手術(shù)肯定是切不干凈的。下一步就需要取病理進(jìn)行保守治療，但腫物所在的位置穿刺也非常困難。這種情況怎么辦呢？這種情況適合用支氣管鏡取病理。這位男士住院做了支氣管鏡，病理顯示為小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在正在治療過(guò)程中，希望能有好的效果。另外要說(shuō)的是，這個(gè)肺癌的位置就在胸腔的中心，如果不是拍CT而是做胸片，根本就看不出來(lái)。

前言：前段時(shí)間有位廣東某醫(yī)院的同道給他媽媽問(wèn)診，基本情況是2010年時(shí)發(fā)現(xiàn)左下葉結(jié)節(jié)行手術(shù)沒找到，直接沒切關(guān)回去了；2023年時(shí)發(fā)現(xiàn)左下腫瘤達(dá)7厘米多，在上海某醫(yī)院做了左下葉切除；2023年10月時(shí)發(fā)現(xiàn)右下又有占位，隨訪到今年發(fā)現(xiàn)明顯增大進(jìn)展。咨詢性質(zhì)以及是否可考慮手術(shù)。初聽到這個(gè)病例，覺得甚為奇怪：檢查發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，怎么開刀進(jìn)去了卻不切掉呢？關(guān)鍵是過(guò)了13年也同是左下葉腫瘤已經(jīng)達(dá)7厘米以上！但淋巴結(jié)全部陰性的，卻于術(shù)后才半年又現(xiàn)右下葉占位，仍是隨訪顯著進(jìn)展！到底是什么情況？（一）網(wǎng)絡(luò)咨詢情況：病史信息：基本信息：?女性，?72歲，湖北人。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)14?年?，F(xiàn)病史：患者2010年首次發(fā)現(xiàn)左下肺小結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)胸腔鏡進(jìn)去沒找到，也沒處理。23年3月新冠后ct發(fā)現(xiàn)左下肺肺癌，立馬手術(shù)切除后根治。后23年10月復(fù)查，右下肺出現(xiàn)新的兩個(gè)小結(jié)節(jié)，24年11月發(fā)現(xiàn)右下肺兩個(gè)結(jié)節(jié)明顯增大、融合。2024年11月胸部?ct?提示右肺下葉背段（IM169）見腫塊，大小約為4.2cmX2.9cm。左肺下葉見條索狀高密度灶；氣管、支氣管通暢，未見狹窄或阻塞征，肺門影不大。磁共振及腹部?ct?檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。希望獲得的幫助：能否右下肺楔行切除病灶，希望右下肺能保留一部分不要全切，老人家已經(jīng)切了左下肺，怕手術(shù)后呼吸困難，希望葉建明主任主刀。影像以及相關(guān)資料：2010年時(shí)的資料無(wú)法提供。2023年3月在上海某醫(yī)院行左下葉切除。病理示：浸潤(rùn)性粘液腺癌，長(zhǎng)達(dá)7厘米，有氣道播散，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。PD-L1表達(dá)<1%。基因檢測(cè)示KRAS突變。2023年10月右下病灶情況。2024年11月右下病灶情況。2024年11月影像見右下占位表面不平、邊緣毛糙與淺分葉、整體有膨脹性、鄰近胸膜有牽拉，緊貼胸壁但似未見明顯侵犯，輪廓與邊界清楚，沒有衛(wèi)星灶，基本上都是實(shí)性密度。我的回復(fù)：右下這個(gè)病灶實(shí)性、分葉、胸膜牽拉以及血管征都有，基本上肯定是惡性的，對(duì)比2023年10月顯著進(jìn)展，考慮惡程度較高。由于原手術(shù)的病理報(bào)告示左側(cè)病灶長(zhǎng)徑也達(dá)7厘米許，說(shuō)明也是比較大了的。故個(gè)人想法：1、右下病灶不能除外是轉(zhuǎn)移性。而若確實(shí)是轉(zhuǎn)移，那么手術(shù)切除并不能帶來(lái)長(zhǎng)久的獲益，或者獲益的程度并不能確切評(píng)估；2、右下病灶本身來(lái)講，還是靠外周，大概率能楔形切除，如果從獲取更多腫瘤組織，以利于術(shù)后基因檢測(cè)、PD1檢測(cè)并指導(dǎo)術(shù)后治療來(lái)講，仍有一定意義；3、若家屬商量后仍覺得不管術(shù)后效果如何，只要能局部切除就爭(zhēng)取一試，那么術(shù)前最好要完善一是PET-CT檢查以確定遠(yuǎn)處沒有隱匿的轉(zhuǎn)移；二是完善MRD檢測(cè)，以確定沒有目前手段可檢測(cè)的微轉(zhuǎn)移。只要其中有一項(xiàng)是陽(yáng)性結(jié)果，手術(shù)本身價(jià)值就更有限，個(gè)人更傾向穿刺活檢以明確類型之后內(nèi)科保守治療。意見供參考?。ǘ┩缼赣H從湖北到杭州尋求我們團(tuán)隊(duì)手術(shù)同道后續(xù)交流中表示由于去年在上海手術(shù)時(shí)花了上萬(wàn)的錢做基因檢測(cè)，手術(shù)也花費(fèi)不少錢，考慮經(jīng)濟(jì)等方面因素，并結(jié)合他們自己醫(yī)院專科醫(yī)生的意見，打算不再查PET-CT，也不打算查MRD，若是病灶能楔形好像就直接來(lái)杭州手術(shù)，病情以及預(yù)后情況他們能理解，需要簽字的到時(shí)候會(huì)簽字的。所以經(jīng)過(guò)溝通協(xié)商，同道帶母親來(lái)到杭州，入住杭州市第一人民醫(yī)院胸外科。我們予以復(fù)查了一下胸部CT，影像情況如下：病灶出現(xiàn)，表面不平，輪廓較清，鄰近胸膜略有增厚或少量積液的樣子。病灶實(shí)性密度，表面不平，邊緣不光滑，有支氣管截?cái)唷２≡钫w顯得有膨脹性，與胸壁緊貼但沒有明顯侵犯，部分邊緣有細(xì)毛刺征。明顯的血管征以及支氣管截?cái)嗾?，表面不平，整體有膨脹感。灶內(nèi)支氣管通氣征，表面不平有毛刺，整體輪廓清而有膨脹性。表面有淺分葉，胸膜有牽拉，邊緣有細(xì)毛刺。支氣管截?cái)嗝黠@，腫瘤緊貼胸膜，部分邊緣欠光滑。表面不平，少許毛刺，有分葉。明顯血管進(jìn)入，表面不平，感覺侵襲性不強(qiáng)。有的層面有少許偏磨玻璃成分，表面是不平的，也有毛刺與顯得毛糙。細(xì)支氣管截?cái)?，邊緣毛糙。邊緣區(qū)密度不是很致密。經(jīng)過(guò)科室以及多學(xué)科討論，結(jié)合患方意愿，最后由葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了單孔胸腔鏡下右下葉部分切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)佳。鏡下見病灶處胸膜皺縮明顯，質(zhì)硬。剖面灰白，部分較黑，質(zhì)硬，有收縮力。肉眼看雖然肯定是浸潤(rùn)性癌，但似乎不太像粘液腺癌。病理結(jié)果報(bào)的仍是浸潤(rùn)性腺癌（粘液腺癌），肺膜未侵犯，淋巴結(jié)采樣陰性。Ki67為2-5%，熱點(diǎn)區(qū)10-15%陽(yáng)性。（三）到底該考慮轉(zhuǎn)移的還是也是多原發(fā)浸潤(rùn)性粘液腺癌？右下病灶是否為轉(zhuǎn)移？按照也是粘液腺癌，似乎應(yīng)該是轉(zhuǎn)移的，病理類型一樣呀。而且也有理論認(rèn)為粘液腺癌可以通過(guò)支氣管或氣管播散到對(duì)側(cè)或其他肺葉去，然后類似種植轉(zhuǎn)移似的生根發(fā)芽從而出現(xiàn)明顯病灶。但從免疫組化的結(jié)果來(lái)看，做的項(xiàng)目并不完全一致，而且Ki67陽(yáng)性情況也明顯不同，也難以完全明確是否為同源。但換個(gè)角度看問(wèn)題：前次術(shù)后半年許查出右下病灶，隨訪又已經(jīng)1年此灶明顯增大，而未出現(xiàn)他處新的病灶，如果用血行轉(zhuǎn)移來(lái)解釋，似乎并不是很說(shuō)得通，一年了，總得他處也有異常才更貼合血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。再?gòu)氖欠褚獏^(qū)分多原發(fā)還是轉(zhuǎn)移的意義上來(lái)說(shuō)，粘液腺癌相對(duì)于其他類型，化療不敏感些，前次基因檢測(cè)后也無(wú)臨床常用確切有效的靶向藥物，患者以及家屬也不是特別積極要術(shù)后輔助化療，所以仍只隨訪亦是可行的。真若轉(zhuǎn)移性的，此后再有新的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，那反正是晚期，屆時(shí)再考慮全身性治療；如果真若是新的原發(fā)灶，則淋巴結(jié)陰性，腫瘤完全切除，前次7厘米的都仍未轉(zhuǎn)移，何況這個(gè)才3-4厘米。所以先只隨訪仍是可行的。感悟：此例有兩點(diǎn)特別讓我有感觸：一是患者身在湖北，她兒子工作在廣東某醫(yī)院，去年的手術(shù)在上海某大醫(yī)院，今年卻由于無(wú)比信任我們團(tuán)隊(duì)，專程又來(lái)杭州手術(shù)。同道盛贊我們是他見過(guò)最為負(fù)責(zé)任、最真心實(shí)意為患者著考慮的醫(yī)生。當(dāng)然這是過(guò)獎(jiǎng)了的，有太多更好、水平更高、更具醫(yī)學(xué)人文情懷的醫(yī)生。不過(guò)這既是見識(shí)過(guò)許多醫(yī)生與反復(fù)就醫(yī)后的同道的想法，也是對(duì)我們的鞭策與激勵(lì)，我們要向著這個(gè)目標(biāo)努力前進(jìn)；二是困惑于14年前為什么術(shù)前CT查出肺結(jié)節(jié)，既然已經(jīng)胸腔鏡進(jìn)去了，為什么不定位后楔切或行肺段切除將病灶切除？術(shù)前CT上有，肯定是有異常的呀！這結(jié)節(jié)到底與后來(lái)的7厘米的粘液腺癌是否同一處，有沒有關(guān)聯(lián)？假如當(dāng)時(shí)就算切了左下葉，會(huì)不會(huì)對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后來(lái)講，反而更有利？當(dāng)然還有困惑的是為何2010年手術(shù)沒有切，為何沒有規(guī)律隨訪復(fù)查，而到了2023年再檢查時(shí)，腫瘤已經(jīng)達(dá)7厘米，患者的兒子還是醫(yī)生。所以呀，體檢與隨訪還是很重要的，尤其曾查出肺結(jié)節(jié)的，更要提高警惕！

肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有高峰期嗎？超過(guò)五年就安全了？肺癌做完手術(shù)以后，確實(shí)存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的高峰期。這也就是為什么醫(yī)生會(huì)建議一年之內(nèi)，復(fù)查得頻繁一些，兩年后可以適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)查頻率。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后兩年到五年，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)逐漸降低。有人做過(guò)這樣的統(tǒng)計(jì)，早期肺癌做完手術(shù)，5年后有80%的人能長(zhǎng)期生存，所以，醫(yī)學(xué)上把五年生存率，定義為臨床治愈率，也就是說(shuō)如果過(guò)了五年，一般就沒大問(wèn)題了。我也經(jīng)常跟大家說(shuō)，肺原位癌、微浸潤(rùn)癌，做完手術(shù)基本就治好了，就是說(shuō)我們看到的，科學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，五年生存率99%接近100%，達(dá)到了治愈的水平。因此，早期肺癌的朋友，術(shù)后兩年之內(nèi)，定期復(fù)查千萬(wàn)別忽視了，它能幫助我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，趁早處理效果就好。當(dāng)然，即使術(shù)后過(guò)了五年，也要每年做好定期復(fù)查，正常人都需要每年做體檢，何況是做過(guò)手術(shù)的朋友。