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韓樹高主治醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 放射科 癌癥的轉(zhuǎn)移是很多患癌者都擔(dān)心的事情。因為一旦出現(xiàn)癌癥的轉(zhuǎn)移，患癌者的治療就會變得異常困難，很多人可能因此而喪命。不過癌細(xì)胞就像種子一樣，它并不是在任何地方都會生存，通常只在適宜的環(huán)境中才會生根發(fā)芽。經(jīng)有關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，75%癌癥如果發(fā)生轉(zhuǎn)移到話，最先會轉(zhuǎn)移到肺部。為什么肺容易成為癌癥的轉(zhuǎn)移之地？這是因為肺部本身就是血管密布的地方。我們的血液匯集在此處，將我們呼吸產(chǎn)生的二氧化碳排出，再將新鮮的氧氣運(yùn)送到各處。而伴隨血液而來的，就會有更多的癌細(xì)胞，這就導(dǎo)致很多癌細(xì)胞可以跟隨血液匯聚到肺部，從而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。具體有哪些癌容易轉(zhuǎn)移到肺部？首先，肺癌本身容易在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，除此之外，在所有的其他癌癥中，絨癌是最容易轉(zhuǎn)移到肺的。由于滋養(yǎng)細(xì)胞極強(qiáng)的破壞、侵犯血管能力，不斷侵入子宮肌層、浸潤溶解子宮內(nèi)膜基質(zhì)，因此早期便易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，第一站就是肺。幾乎80%的絨癌患者會出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。其次，女性的乳腺癌、卵巢癌等也是比較容易轉(zhuǎn)移到肺部。另外，像腎癌、胃腸道癌、骨癌、骨腸道癌、咽喉癌等也有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，只是轉(zhuǎn)移的比例高低不同。?總體而言，在確診癌癥肺轉(zhuǎn)移后，病人及其家屬要學(xué)會接受現(xiàn)實，積極配合治療，避免癌癥再轉(zhuǎn)移。2022年11月04日
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金海龍副主任醫(yī)師 吳淞中心醫(yī)院 胸外科 為什么肺癌逐漸年輕化了？肺癌這個疾病以前公認(rèn)為是中老年人才會患上的疾病，那么近年來呢，膜玻璃的結(jié)節(jié)越來越多，早期肺癌越來越趨向于年輕化，那么我們也感覺主要還是呼吸，像肺的呼吸，那么可以做到早發(fā)泄早治療。還有的遺傳因素，生活環(huán)境因素，比如說我的不良習(xí)慣，吸煙飲酒，環(huán)境的污染，城市工業(yè)化發(fā)展，空氣污染，水源污染，土地污染等等，均可以引起腫瘤的發(fā)病增加。那么還有一個是飲食生活因素，食多樣化也增加了我們肺化區(qū)域的添加劑、致癌物質(zhì)的攝入，加上現(xiàn)代社會人們生活壓力大，應(yīng)酬多，呼吸不規(guī)律，都是使肺癌逐步年輕化的主要因素。2022年11月03日157
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 呃，早期肺癌復(fù)發(fā)，呃，實際上呢是這樣，就是說，呃，復(fù)發(fā)的這個風(fēng)險的高低是一呢，是跟分期是有關(guān)系，關(guān)系最大。 同一個分析里面，那么跟這個，呃，病理的亞型有關(guān)，那么呃，另外呢，跟這個高危的因素有關(guān)，那我們前面講了高危的亞型包括回乳頭實體型跟復(fù)雜腺體，如果高危的亞型占比越大，那它復(fù)發(fā)的風(fēng)險就越高，第二個呢，是高危因素。 胸膜侵犯，氣腔播散，脈管侵犯，如果是說有這些因素，那他的腹瀉復(fù)發(fā)的風(fēng)險就高，第三個呢是。 如果是說實性的結(jié)節(jié)或者分化程度差的，因為年紀(jì)大。 不做，不能做肺葉切除，或者肺功能不好，不能做肺葉切除，做了一個局部的切除，那么這個復(fù)發(fā)的風(fēng)險就比做肺葉切除要高一些。 我想的就是說我我現(xiàn)在我也是你問來我水，我現(xiàn)在想到這幾個問題啊，這幾個方面。 嗯。2022年11月03日70
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 最近門診上遇到一位仁兄，5年級就開始偷偷地抽煙，抽了整40年了，今年52歲，來門診看病的原因是最近一次感冒之后，咳嗽拖了一個月好不了，每天說咳就咳，濃痰不少，吃了好多藥不起效，頭孢、阿奇霉素吃了兩周也沒用，做個了CT，看到氣管比別人的都要粗，但中間的管道卻很狹窄，氣管壁明顯增厚了，很受困擾，所以來門診就診。這個算是典型的抽煙相關(guān)性疾病了，以前曾經(jīng)科普過，抽煙三部曲，抽到20年左右會有慢性支氣管炎，每次感冒后比正常人咳嗽的時間久，而且每年都會有這么一兩次，甚至三四次長久咳嗽的病史，第二部就是肺氣腫，肺大泡，肺的體積會變大，肺里面很多泡泡，如果肺功能沒有下降的話，大部分沒有什么特別的感覺，第三部就是慢阻肺，肺里的氣管已經(jīng)變得狹窄不通暢，再往下發(fā)展就是呼吸衰竭，肺源性心臟病了，如果發(fā)生了心臟衰竭，生存預(yù)期就會和肺癌差不多。如果在第一步就戒煙的話，生存預(yù)期和正常人差不多，第二步稍微差一點，好好保養(yǎng)也能活的久，第三步就更差一些，差不多就很難恢復(fù)到正常肺功能了。2022年11月02日223
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人是越來越多，很多肺結(jié)節(jié)在發(fā)現(xiàn)之后，可以先觀察一下，并不急于做手術(shù)。在觀察的過程中，有一件事大家要記住，那就是一定要戒煙。香煙有可能會刺激肺結(jié)節(jié)的發(fā)展，對健康也沒有好處。大家可能覺得男同胞喜歡的人很多，但在天津，女性吸煙的人群也不少。今天門診上，有兩位女士給我留下了深刻的印象。她們都是在五、六十歲的年紀(jì)，幾乎都是在4個月之前發(fā)現(xiàn)了肺部有結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在到了復(fù)查的時間，來我們醫(yī)院復(fù)查。吸煙的人說話和不吸煙的人說話的聲音是不一樣的，是能聽出來的。聽到她們兩個人說話帶著煙嗓，我問她們平時抽煙嗎？答案和我想的一樣，都回答我說抽煙。我接著又問，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)好幾個月了，現(xiàn)在煙戒了嗎？這兩位女士都回答我說，沒有戒煙。我勸她們，從今天開始就不要再抽煙了。在此，也提醒各位朋友，如果您肺里面有肺結(jié)節(jié)，就不要再抽煙了。即使肺里沒有結(jié)節(jié)，煙也不要再抽了，對身體沒有好處。2022年10月31日138
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 通過大數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，2022年，我國新發(fā)癌癥病例達(dá)482萬例，而美國新發(fā)癌癥為237萬例，中國新發(fā)癌癥病例是美國的約2倍。為什么我國的癌癥發(fā)病率這么高呢？由國家癌癥中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院赫捷院士和陳萬青教授牽頭的一項研究中，通過分析中國31個省2014年成人癌癥數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，中國的常見癌癥與這五種風(fēng)險因素相關(guān)：1、行為因素。包括吸煙、吸二手煙、飲酒、缺乏鍛煉。2、飲食因素。水果、蔬菜、膳食纖維、鈣攝入不足；紅肉、加工肉類制品、腌菜攝入過多。3、環(huán)境因素。PM2.5、紫外線輻射。4、代謝因素。體重超標(biāo)、糖尿病。5、感染因素。幽門螺桿菌、EB病毒（EBV）、乙型肝炎病毒（HBV）、艾滋病毒（HIV）、乳頭瘤病毒（HPV）、華支睪吸蟲、人類皰疹病毒8型（HHV-8）、丙型肝炎丙肝病毒（HCV）。2022年10月19日572
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陳凱副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 門診經(jīng)常遇到就診者想知道是什么原因?qū)е铝朔尾磕ゲＡЫY(jié)節(jié)的發(fā)生，以便于以后注意預(yù)防。首先，肺部磨玻璃陰影本身是多種原因?qū)е碌?，可能是肺部感染，可能是組織增生，也可能是早早期的肺癌。其次，就目前所知，導(dǎo)致肺癌的危險因素有很多，但是較為肯定的因素大部分與工業(yè)生產(chǎn)有關(guān)，比如：砷和砷化合物、石棉、鈹和鈹化合物、雙（氯甲基）乙醚、氯甲基甲基醚、鎘和鎘化合物、钚、氡-222等。暴露于這些物質(zhì)參與的生產(chǎn)過程中會提高肺癌的發(fā)病率。那沒有相關(guān)職業(yè)暴露的普通人得肺癌的主要原因又是什么呢？基因遺傳？飲食、生活習(xí)慣？在已有的一些研究顯示我們需要在生活工作中注意避免一下幾類情況：1、主動吸煙或被動地吸二手煙；2、室外空氣污染，微小顆粒物質(zhì)，柴油發(fā)動機(jī)的廢氣；3、煤氣，煤煙，室內(nèi)燃燒煤炭的廢氣；4、X射線、γ射線。所以我們需要做的是保持良好的生活習(xí)慣，注意生活工作環(huán)境的清潔。2022年10月09日1045
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌吃著靶向藥要進(jìn)行定期的復(fù)查，如果說把靶向作為術(shù)后輔助治療，那可能復(fù)查的頻率沒有那么勤，但如果是晚期肺癌吃著靶向藥，那一般建議2~3個月就要復(fù)查一下，不要等有了癥狀再想起來復(fù)查。有一位家住天津的68歲的女士，診斷為肺癌6年了，最近幾年她一直吃著靶向藥，在之前效果還是很好的。最近一段時期，她覺得走路就有刺激性的咳嗽，但坐著就沒事。我看到她距離上次復(fù)查已經(jīng)5個月了，已經(jīng)超過了預(yù)定復(fù)查的時間，說復(fù)查一下看看肺里有什么變化沒有？今天我看到了他復(fù)查的結(jié)果，之前的結(jié)節(jié)比以前變大了，肺里邊又出現(xiàn)了新的結(jié)節(jié)，從片子來看，腫瘤進(jìn)展了，她的這種刺激性的咳嗽和肺癌進(jìn)展有關(guān)，需要調(diào)整治療方案了。她這次復(fù)查距離上一次間隔是有些長了，不推薦距離這么久才復(fù)查。2022年10月06日130
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2022版）》已經(jīng)于今年發(fā)布。2022年版指南在2021版基礎(chǔ)上對肺癌篩查、病理、外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、晚期肺癌治療等均進(jìn)行了部分更新。本文將圍繞上述幾個更新部分進(jìn)行簡要介紹。第1版《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》[1]的制定始于2018年，2022年更新的為第4版[2]?！吨腥A醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》強(qiáng)調(diào)以國家批準(zhǔn)的應(yīng)用指征為原則，以國內(nèi)實際可應(yīng)用的藥品為基礎(chǔ)，結(jié)合國際會議上發(fā)表的中國專家基于中國患者的最新肺癌診療相關(guān)基礎(chǔ)研究報告以及中國肺癌領(lǐng)域?qū)＜以谶^去1年中取得的學(xué)術(shù)進(jìn)展，最終形成指南。指南由胸外科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、放射科、病理科、放療科等學(xué)科專家共同制定，為各級臨床醫(yī)師、影像、檢驗、康復(fù)等專業(yè)人員提供合理的推薦建議，特點是強(qiáng)調(diào)了肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等診治措施在國內(nèi)應(yīng)用的規(guī)范性及可及性。?1??肺癌篩查的年齡選擇和高危因素國外指南中肺癌的篩查人群多為高齡且重度吸煙群體，而中國的肺癌發(fā)病危險因素更為復(fù)雜。根據(jù)中國腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]顯示，我國肺癌發(fā)病率及死亡率在45歲以后顯著增加，并在60歲左右達(dá)到發(fā)病率高峰。因此，該指南推薦的肺癌篩查起始年齡為45歲[2]，遠(yuǎn)低于國際上要求的50～55歲[4-5]。因此，在肺癌篩查中需考慮到東西方差異，以及隨著社會生活水平的不斷提高，人均壽命不斷延長，且以治愈為目的的局部治療手段（包括手術(shù)治療、立體定向放射治療或消融治療等）多樣，創(chuàng)傷最小化，使得更多老年患者能夠接受相應(yīng)治療，故本次指南更新將肺癌篩查年齡下限定于45歲，且篩查上限取消。這是基于中國國情做出的一項推薦，可以最大限度地發(fā)揮肺癌篩查功效，提高肺癌篩查的準(zhǔn)確率，降低不必要的篩查費(fèi)用。在肺癌篩查的高危因素中，吸煙仍是最主要的高危因素之一。有研究[6]顯示，我國女性吸煙比例約為35%，遠(yuǎn)低于歐美的70%～90%。但除吸煙外，在環(huán)境油煙及激素水平等多種因素的影響下，我國女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠(yuǎn)高于西方人群。同時，家族史和職業(yè)暴露史也是指導(dǎo)肺癌篩查與否的高危因素。此外，對于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)在CT上的測量要求、同時發(fā)現(xiàn)的多個肺內(nèi)結(jié)節(jié)如何管理等，本次指南均進(jìn)行了細(xì)化。在小結(jié)節(jié)的測量上，指南規(guī)定<10mm的結(jié)節(jié)直徑由整體結(jié)節(jié)長短軸直徑的平均值表示，≥10mm的結(jié)節(jié)需要分別測量記錄長短徑。測量結(jié)果和均值需記錄為最接近的整毫米數(shù)（四舍五入法）。對于多發(fā)結(jié)節(jié)，指南要求隨訪頻率及時間應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨立進(jìn)行評估（除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移）。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢對多個病灶進(jìn)行病理學(xué)評估。對于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案[2]?？傊?，本次指南為全國各級醫(yī)院進(jìn)行的肺癌篩查提供了充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也為中國肺癌高危人群的篩查奠定了良好的基礎(chǔ)。?2??肺癌新輔助治療的病理評估在病理部分，具體的病理分型更新在2021版已經(jīng)完成。本次的病理部分更新主要是增加了新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本病理評估。新輔助治療是指對潛在可接受手術(shù)切除的患者，先給予術(shù)前抗腫瘤治療后再行手術(shù)治療。新輔助治療通過術(shù)前治療可以縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期；并且可以清除患者機(jī)體中循環(huán)腫瘤細(xì)胞及微轉(zhuǎn)移病灶，使患者遠(yuǎn)期生存獲益。在新輔助治療方案選擇上，有新輔助化療或放化療、新輔助靶向治療以及新輔助免疫治療等。本次更新的新輔助治療的病理部分強(qiáng)調(diào)了對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估，分3種主要成分，包括殘存活腫瘤細(xì)胞、壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變），3種成分之和為100%，并強(qiáng)調(diào)了主要病理緩解（majorpathologicresponse，MPR）和病理完全緩解（pathologiccompleteresponse，PCR）的概念[7]。在新輔助治療后，MPR是指瘤床內(nèi)的殘存活腫瘤細(xì)胞的百分比≤10%，無論淋巴結(jié)內(nèi)有無活腫瘤細(xì)胞殘存；PCR是指新輔助治療后瘤床內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)均無殘存活腫瘤細(xì)胞。也就是說MPR從概念上來說，對于新輔助治療后淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞殘留情況是沒有明確要求的。MPR和PCR的提出，為我們提供了病理學(xué)上評估新輔助治療療效的手段。同時，MPR和PCR是否能最終轉(zhuǎn)化成患者總體生存（overallsurvival，OS）的獲益，仍需要大宗臨床研究數(shù)據(jù)的支持。?3??肺癌的外科治療早期非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）手術(shù)方面，指南強(qiáng)調(diào)的原則是“根治性切除”。對于臨床ⅠA期NSCLC，解剖性肺葉切除一直是既往指南推薦的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。根據(jù)日本臨床腫瘤協(xié)作組（JapanClinicalOncologyGroup，JCOG）發(fā)布的JCOG0802和JCOG0804的研究結(jié)果，本次指南對于早期NSCLC手術(shù)方式進(jìn)行了更新。根據(jù)JCOG0802研究[8]結(jié)果，對腫瘤位于肺外周、腫瘤直徑≤2cm、實性成分比（consolidation-to-tumorratio，CTR）>0.5、含有磨玻璃（ground-glassopacity，GGO）成分的早期肺癌來說，肺段切除的5年OS率優(yōu)于肺葉切除（肺段切除94.3%vs.肺葉切除91.1%），可能與肺葉切除組非肺癌死亡率高于肺段切除組有關(guān)；5年無復(fù)發(fā)生存（recurrence-freesurvival，RFS）率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（肺段切除88.0%vs.肺葉切除87.9%）。同時，在肺功能保留上，肺段切除的術(shù)后6個月肺功能降低10.4%，肺葉切除降低13.1%；而術(shù)后12個月，肺段切除降低8.5%，肺葉切除降低12.0%，雖然均未達(dá)到10%的統(tǒng)計學(xué)差異，但在肺功能保留上肺段切除均優(yōu)于肺葉切除[8]。在圍術(shù)期總并發(fā)癥中，肺段切除與肺葉切除無明顯差異（肺段切除26%vs.肺葉切除27%）[8-9]。因此，對于腫瘤直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，同時具備以下條件之一：GGO成分［亦即國際肺癌研究協(xié)會（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC）第八版分期為T1a～T1b期］；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400d，意向性肺段切除為可選的方法，但并非優(yōu)選，還要參照患者的具體情況來決定手術(shù)方式。根據(jù)JCOG0804研究[10]結(jié)果，對于腫瘤位于肺外周、直徑≤2cm、CTR<0.25、術(shù)中冰凍病理為非浸潤性肺癌［不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）或微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）］的早期肺癌，接受亞肺葉切除（82%為楔形切除）的5年RFS率達(dá)到99.7%，且無局部復(fù)發(fā)事件。這部分患者中非浸潤性肺癌約占97.7%。所以對于直徑≤2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，且具備以下條件之一：實性成分≤0.5cm；術(shù)中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA），意向性楔形切除可作為首選推薦。但因JCOG0804是單臂臨床研究，所以證據(jù)級別略低（ⅡB）。本次指南對于早期NSCLC手術(shù)方式的更新，為外科醫(yī)生在臨床實踐中提供了更為直觀、有效的參考標(biāo)準(zhǔn)。同時，對于基層醫(yī)院來說，簡單的楔形切除手術(shù)普及性更高，可操作性更強(qiáng)。而對于三甲醫(yī)院尤其是?？漆t(yī)院來說，標(biāo)準(zhǔn)的解剖性肺段切除甚至更為復(fù)雜的聯(lián)合或非典型的肺段切除手術(shù)，則更能體現(xiàn)出相關(guān)醫(yī)院的胸外科綜合水平和實力。更為重要的是，以肺段切除和楔形切除手術(shù)為代表的亞肺葉切除手術(shù)，除了為廣大多原發(fā)肺癌患者提供了術(shù)式上的更多選擇之外，更保證了保留更多肺組織和肺功能以及更好的生活質(zhì)量[11]。?4??肺癌術(shù)后的輔助治療在早中期NSCLC術(shù)后，除了傳統(tǒng)的放化療之外，近年來針對驅(qū)動基因陽性的輔助靶向治療以及驅(qū)動基因陰性患者免疫治療的探索仍在如火如荼地進(jìn)行中。驅(qū)動基因陽性患者術(shù)后靶向治療是研究的熱點之一。EVIDENCE研究[12]指出?？颂婺峤M中位無病生存期（disease-freesurvival，DFS）為47個月，3年DFS率為63.9%，化療組中位DFS為22.1個月，3年DFS率為32.5%，因此今年對于表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）陽性的Ⅱ～ⅢA期患者術(shù)后新增了一代EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）埃克替尼術(shù)后靶向輔助治療的推薦。根據(jù)ADAURA研究[13]結(jié)果，不論是Ⅱ～ⅢA期還是ⅠB～ⅢA期患者，奧希替尼中位DFS均有顯著獲益，并且奧希替尼在各分期均可觀察到DFS獲益，能夠顯著降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，尤其是腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險。因此，對于ⅠB～ⅢA期NSCLC經(jīng)根治性手術(shù)后EGFR敏感突變的患者，推薦可行奧希替尼輔助靶向治療。而驅(qū)動基因陰性的患者程序性死亡-配體1（programmedcelldeath-ligand1，PD-L1）表達(dá)陽性（≥1%）在以鉑類為基礎(chǔ)的化療后可進(jìn)行阿替利珠輔助治療。目前術(shù)后的輔助治療對于患者術(shù)后的DFS均有大幅的延長，但也有一些問題值得大家探討。如EGFR突變患者術(shù)后TKI治療，雖然DFS都能獲益，但最終是否能轉(zhuǎn)化為OS獲益？術(shù)后輔助靶向治療的最優(yōu)時限是多長？2年還是3年？部分分期較后患者是否需要長期服用靶向藥物？術(shù)后輔助化療后能否隨訪至出現(xiàn)復(fù)發(fā)再服用TKI？對于術(shù)后免疫輔助治療同樣如此。不同的免疫檢查點抑制劑如阿替利珠單抗或帕博麗珠單抗對于術(shù)后DFS改善的患者人群療效似乎有所不同，那么意味著將來不同的免疫檢查點抑制劑術(shù)后輔助治療的適應(yīng)人群會有很大的區(qū)別?；蛲蛔兓颊咝g(shù)后能否使用免疫輔助治療？似乎不同的研究結(jié)論不盡相同。因此，術(shù)后輔助治療方面還有很多問題需要去探索。對于術(shù)后輔助放療，患者的長期生存能否最終獲益是大家這些年一直關(guān)注的一個問題。LungART和PORT-C兩項術(shù)后輔助放療的臨床研究也獲得了最終的隨訪數(shù)據(jù)。LungART研究[14]中，放療組DFS和OS無明顯獲益（3年DFS率，放療組47.1%vs.對照組43.8%；3年OS率放療組66.5%vs.對照組68.5%），并且放療組3～4級不良反應(yīng)發(fā)生率更高（23.7%vs.15.0%）。PROT-C研究[15]也得出相似結(jié)果，即放療組和對照組DFS和OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（中位DFS，放療組22.1個月vs.對照組18.6個月；3年DFS率，PORT組40.5%vs.對照組32.7%；3年OS率，放療組78.3%vs.對照組82.8%）。目前，對于術(shù)后N2期NSCLC患者是否需要放療似乎有爭議。因此本次肺癌指南提出，ⅢA期可手術(shù)的NSCLC完全切除術(shù)后不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療，建議進(jìn)行多學(xué)科會診，評估術(shù)后輔助放療對于N2期患者的治療獲益與風(fēng)險。?5??晚期肺癌的全身治療每年指南對于晚期NSCLC的更新內(nèi)容都是最多的，靶向治療藥物適應(yīng)證的獲批明顯在增加，例如今年對于EGFR陽性一線治療增加了阿美替尼[16]，間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）陽性一線治療增加了恩沙替尼和布格替尼[17-18]，后線治療增加了布格替尼[19]，間質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelialtransitionfactor，MET）外顯子14跳躍突變后線治療增加賽沃替尼[20]，v-raf鼠肉瘤病毒致癌基因同源蛋白B1（v-rafmurinesarcomaviraloncogenehomologB1，BRAF）V600突變治療增加達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼[21]。對于驅(qū)動基因陽性的晚期NSCLC，針對諸如EGFR、ALK、c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROSproto-oncogene1receptortyrosinekinase，ROS1）、MET、轉(zhuǎn)染重排原癌基因（rearrangedduringtransfectionproto-oncogene，RET）、BRAFV600、Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirstenratsarcomaviraloncogenehomolog，KRAS）等驅(qū)動基因陽性靶點，一系列高效低毒新型靶向藥物的不斷涌現(xiàn)，使得這部分患者的生存時間不斷延長，也進(jìn)一步凸顯了基因檢測的重要性。只有進(jìn)行精準(zhǔn)的基因檢測，才能明確存在突變的位點，采用合理的靶向策略，進(jìn)行個體化治療，使患者得到最優(yōu)的治療方案。對于驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC，免疫治療已成為目前的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。程序性死亡受體1（programmedcelldeath1，PD1）和PD-L1單抗的聯(lián)用或者單獨使用使得相當(dāng)一部分無靶向藥物可用的晚期NSCLC患者看到了長期生存的希望。今年，舒格利單抗和3個國產(chǎn)的PD1單抗（信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗）在腺癌和鱗癌中都獲得了一線聯(lián)合化療的適應(yīng)證[22-28]。阿替利珠單抗獲得了一線單藥治療PD-L1高表達(dá)的NSCLC以及聯(lián)合化療一線治療腺癌的適應(yīng)證[29-30]。后線的免疫單藥治療除了納武單抗外，又增加了替雷利珠單抗單藥，患者的治療方案又多了選擇。但是，相當(dāng)一部分免疫聯(lián)合治療的數(shù)據(jù)只呈現(xiàn)出PFS的獲益，最終轉(zhuǎn)化為OS的獲益才是對于臨床應(yīng)用的最佳支持，這可能還要一段時間的隨訪。同時，免疫治療的副反應(yīng)也是一個不容忽視的問題，出現(xiàn)副反應(yīng)后該如何處理，副反應(yīng)消失后能否進(jìn)行再挑戰(zhàn)，還需要積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。要正確平衡患者從免疫治療中的獲益和可能的風(fēng)險，此時多學(xué)科會診顯得尤為重要。廣泛期的小細(xì)胞肺癌一線治療近些年的進(jìn)展相對緩慢，一線免疫治療方法除了阿替利珠單抗外，還增加了度伐利尤單抗聯(lián)合化療[31]。對于相對比較難治療的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，免疫治療延長了生存期，但較NSCLC而言，似乎進(jìn)展顯得格外艱難，除免疫治療外是否還有其它的聯(lián)合治療策略？從目前來看，似乎前路仍然崎嶇不平。2022年10月02日3132
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在中國，肺癌的發(fā)生率、死亡率居惡性腫瘤發(fā)生率、死亡率榜首。肺癌篩查是早診、早治、降低死亡率的關(guān)鍵一步?！吨袊伟┖Y查與早診早治指南（2021版）》（下稱“篩查指南”）中，建議高危人群在50-74歲進(jìn)行低劑量CT篩查。但在臨床上，許多非高危人群肺癌發(fā)生率也不容小覷。現(xiàn)行的篩查標(biāo)準(zhǔn)是否有改進(jìn)空間？還有哪些篩查的“漏網(wǎng)之魚”？吸煙是公認(rèn)的致癌因素?！逗Y查指南》推薦有吸煙、二手煙暴露，慢性阻塞性肺疾?。–OPD），一級親屬肺癌家族史，石棉、煤煙等致癌物暴露的高危人群進(jìn)行篩查。然而，亞洲人中，女性、非吸煙人群患肺癌相當(dāng)普遍?，F(xiàn)有的篩查策略覆蓋也許不全面。這項研究旨在評估廣州社區(qū)肺癌檢出情況，同時探索高危人群、非高危人群肺癌檢出率的區(qū)別，探究中國人群的肺癌高危因素。2015-2021年，研究在廣州市越秀區(qū)的4個街道開展，共11709位居民參與，進(jìn)行一次低劑量CT。結(jié)果顯示，2245（18.2%）位居民發(fā)現(xiàn)≥5mm的肺結(jié)節(jié)，200（1.7%）位居民確診為肺癌，其中，172（86%）位為0-I期肺癌。0-I期的肺癌，三年總生存（OS）率超過98%；而II-IV期肺癌的三年OS率只有50%。篩查的主要目標(biāo)應(yīng)是盡可能找到0-I期肺癌患者，并及時干預(yù)，以追求治愈。40-50歲所發(fā)現(xiàn)的肺癌全部是處于0-I期的，50歲以上則有部分肺癌處于II-IV期。60-64歲是檢出肺癌的高峰。這與既往的研究結(jié)果一致。僅37（19.6%）和105（55.6%）位確診患者符合美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和中國指南的篩查標(biāo)準(zhǔn)。這項研究結(jié)果表明，若使用中國指南推薦的篩查標(biāo)準(zhǔn)，近一半能夠發(fā)現(xiàn)的肺癌被“忽視”了。研究還發(fā)現(xiàn)，在符合中國篩查標(biāo)準(zhǔn)的高危人群中，肺癌檢出率為2.3%，而非高危人群中肺癌的檢出率是1.3%。雖然高危人群與非高危人群的肺癌檢出率存在差異，但也不能忽視。值得注意的是，非高危人群檢出的肺癌處于可治愈階段（I期）占比要高于高危人群中檢出I期肺癌的占比。篩查可以發(fā)現(xiàn)更早期的肺癌，降低肺癌的死亡率。該研究對比了入組居民和未接受篩查的另外11萬居民的肺癌發(fā)生率和死亡率。在接受篩查的1萬人中，肺癌的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未經(jīng)篩查居民，肺癌的死亡風(fēng)險降低了63%。這可能歸因于非高危人群的篩查和可疑肺癌患者的治療動員。研究中，相當(dāng)一部分非高危人群篩查后發(fā)現(xiàn)肺癌，這給他們更早期發(fā)現(xiàn)的肺癌和治療的機(jī)會。此外，對于可疑肺癌的患者，我們會積極動員其治療?，F(xiàn)有的高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)尚不能滿足中國人群的篩查需求。究竟哪些因素與肺癌的發(fā)生有關(guān)呢？8個和肺癌患病風(fēng)險相關(guān)的因素，包括個人癌癥史、二氧化硅暴露、年齡、食物過敏、哮喘史、家族癌癥史（肺癌和其他癌癥）、對溫度變化敏感、CEA。這幾項因素中，年齡、二氧化硅的暴露史、食物過敏史、哮喘史等都是肺癌的高危因素。對空氣溫度變化敏感可能是肺癌的保護(hù)因素。這與氣道的敏感性和異物清除能力有一定關(guān)系。這一風(fēng)險預(yù)測模型判斷高危人群的AUC為0.71。相比NCCN指南推薦的高危人群模型AUC僅0.52，中國篩查標(biāo)準(zhǔn)的AUC僅0.62，這一模型的預(yù)測效果更好。而且從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，相比發(fā)展到晚期肺癌的治療費(fèi)用以及人損失壽命所減少的經(jīng)濟(jì)效益，篩查可節(jié)省約3000萬美金，折合人民幣2億元的社會經(jīng)濟(jì)資源。肺癌篩查最大一個問題是高危人群的定義。我們需要有符合中國人群特點、性價比高的高危人群標(biāo)準(zhǔn)。這也是未來我們要持續(xù)探索的。目前，我們正在通過一系列的研究，探索環(huán)境、生活習(xí)慣等因素與肺癌發(fā)生的相關(guān)性，通過隊列研究或者基因組關(guān)聯(lián)分析，以補(bǔ)充完善現(xiàn)有的篩查標(biāo)準(zhǔn)。將來我們可能會通過一個更加豐富的一個模型，那么去鎖定可能會得肺癌的人群，及時篩查。此外，低劑量CT雖然是肺癌篩查一個金標(biāo)準(zhǔn)，但是它也有缺陷，比如敏感性非常高，導(dǎo)致假陽性概率很高（也就是我們一般所說的肺結(jié)節(jié)），可能造成過度診斷。因此，篩查工具的優(yōu)化也很有必要。目前，液體活檢可協(xié)助找到血液中與肺癌相關(guān)的特異性標(biāo)志物，與低劑量CT結(jié)合可進(jìn)一步提高篩查的特異性。期待未來有能夠取代CT進(jìn)行篩查的工具，盡可能減少假陽性發(fā)生。2022年09月19日111
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