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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年男士三個月前在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，術(shù)后的病理是非常早期的肺腺癌，不需要術(shù)后輔助治療的，只需要定期復(fù)查。我給他手機(jī)留言，告訴他現(xiàn)在手術(shù)后三個月，該到普外科復(fù)查脾臟了。他在我這里進(jìn)行肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)之前，我給他安排了全身的增強(qiáng)CT。發(fā)現(xiàn)肝臟實質(zhì)強(qiáng)化密度不均勻，有可能是脂肪肝。這倒不是重點，在脾臟發(fā)現(xiàn)了多發(fā)強(qiáng)化減低結(jié)節(jié)，這需要定期復(fù)查。腹部的這些問題和他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌沒有什么關(guān)系，需要定期復(fù)查。小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是惡性的，很少會轉(zhuǎn)移到其他部位。其他部位出現(xiàn)的問題，大多數(shù)和肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒有什么關(guān)系。需要在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)后，定期到其他相關(guān)科室就診復(fù)查。關(guān)于這位患者的肺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)查，五年之內(nèi)，每半年復(fù)查一次就可以了。2024年09月24日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 我多年形成的習(xí)慣，一早起來要看看有沒有患者給我留言咨詢?？吹接幸晃晃业姆劢z朋友在凌晨給我發(fā)來私信，他說在一年半之前做的肺癌手術(shù)，肺癌位于左肺上葉，分期是1A1期。這個月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)在右肺下葉出現(xiàn)了少許磨玻璃影，他想咨詢我這種情況是不是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移？我并沒有看到他提交過來的具體片子和報告，只是從他的文字描述來分析。給我的感覺，他這次又被建議新發(fā)了燒血我不離，也許和炎癥有關(guān)，并不考慮轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，可以先觀察一下，比如幾個月之后再復(fù)查CT，看一看這些影像的變化。當(dāng)然最好是把清晰的電子圖像發(fā)給醫(yī)生看，這樣分析的會更加具體。這位朋友的心情我是非常理解的，肺癌術(shù)后拿到復(fù)查報告的時候，大家都會認(rèn)真的閱讀，發(fā)現(xiàn)肺里邊有新發(fā)的問題，首先會想到是不是自己的癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移來，這需要具體問題具體分析，但這位患者的情況我覺得不像。2024年09月24日89
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士前段時間在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)。他的家屬讓我看過片子，我覺得這個肺結(jié)節(jié)惡性的可能性還是比較大的?？梢灾苯幼≡?，經(jīng)過系統(tǒng)檢查爭取手術(shù)。如果考慮到是首次發(fā)現(xiàn)，之前沒有經(jīng)過抗炎治療，先抗炎一段時間再復(fù)查，然后根據(jù)復(fù)查的結(jié)果決定是否手術(shù)，也是可以的。家屬問我肺結(jié)節(jié)做手術(shù)前需要做胸部增強(qiáng)CT么？還需要什么檢查？有些肺結(jié)節(jié)術(shù)前是需要做胸部增強(qiáng)CT的，術(shù)前系統(tǒng)檢查并不只是胸部增強(qiáng)CT一項檢查，而是包括這個檢查在內(nèi)，有一系列的檢查。我特別提醒大家，肺結(jié)節(jié)手術(shù)前的胸部增強(qiáng)CT，不是您隨便找個醫(yī)院做就可以了，而是要到打算進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院，住院后聽醫(yī)生的安排才可以。這樣，醫(yī)生才可以在電腦系統(tǒng)里看到具體的肺結(jié)節(jié)形態(tài)，做出手術(shù)切除的詳盡計劃，其他醫(yī)院的增強(qiáng)CT起不到這樣的作用。2024年09月23日84
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士發(fā)現(xiàn)在體檢報告里寫著肺部有一個磨玻璃結(jié)節(jié)，這讓他有些擔(dān)心。他帶著資料過來找我看病，想聽聽我的診療意見。從體檢報告來看，他的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑很小，可以一年后再次復(fù)查。他回家后給我留言，問我需要驗血化驗七項么？我回答他說不需要，如果需要，就告訴他了，沒有必要不說出來。這位朋友說的七項，全稱叫肺癌七項抗體檢測，這個檢查的初衷是好的，就是肺里面發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，抽血化驗一下肺癌七項抗體。如果抗體陰性，說明這個肺結(jié)節(jié)是良性的，可以繼續(xù)觀察。如果抗體是陽性的，說明這個肺結(jié)節(jié)是惡性的，就需要手術(shù)切除。但就臨床工作實際而言，這個檢查并沒有像想象中那么準(zhǔn)，對于比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)而言，不管這個檢查是陽性還是陰性，如果直徑?jīng)]有到手術(shù)切除的條件，都是采用隨訪的方式，就沒有必要做這個檢查。2024年09月21日179
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士，前段時間在我這里住院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。這兩天，她復(fù)印病歷，看到了自己的病理結(jié)果。她給我留言，問我病理報告里面寫的自己是微浸潤癌，是肺腺癌還是其他類型的肺癌？這位患者的病理報告上面寫的是微浸潤肺腺癌，大家可能會問，平時多見的肺癌有肺腺癌，肺鱗癌還有小細(xì)胞肺癌。那么，肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是微浸潤癌的話，有沒有可能是微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細(xì)胞癌呢？這個問題之前還真有患者朋友問題問起過我，臨床上肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是早早期肺癌，會報微浸潤肺腺癌，但沒有微浸潤肺鱗癌或者微浸潤小細(xì)胞肺癌的說法。在肺癌的國際分類上，大家也可以看到，只有腺癌有微浸潤這個階段，其他的肺癌都沒有微浸潤癌這個階段。2024年09月20日105
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位男士因為在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)到天津找我治療，最終他的肺結(jié)節(jié)診斷為肺腺癌。在關(guān)于后續(xù)治療的問題上，我們談到了基因檢測。大家知道肺腺癌做基因檢測的主要目的，一是為了比對下靶向藥，二是想看能不能單獨用免疫治療。他問我說如果別的部位也得了癌癥，現(xiàn)在做基因配型能不能用得上？這個問題不止他一個人向我提出來過，很多患者和家屬都向我問過。那就是一個部位，比如說肺癌做了基因檢測，也對上了靶向藥，后來其他部位也得了癌癥，比如說腎癌或者腸癌等等，那能不能用肺癌的這份基因檢測結(jié)果來指導(dǎo)其他部位癌癥的治療藥物選擇？我不知道其他的同行對這個問題有什么樣的觀點，我個人的經(jīng)驗是，肺癌做了基因檢測對上或者對不上靶向藥，其他部位又得了癌癥，是不能用這份報告來選擇藥物的，也就是說，現(xiàn)在做基因檢測，主要是指導(dǎo)肺癌用藥的。2024年09月19日36
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傅鋼澤副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射影像中心 根據(jù)肺GGN內(nèi)是否含有實性成分，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pureGGN，pGGN）、部分實性結(jié)節(jié)（part?solidnodule，PSN或mixedGGN，mGGN）和實性結(jié)節(jié)，而pGGN及mGGN又稱為亞實性結(jié)節(jié)（sub?solidnodule，SSN）。肺GGN常被認(rèn)為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而GGN樣肺癌?（GGNlikelungcancer，GGN?LC）具有“惰性”發(fā)展和極少淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點，預(yù)后良好，因此這類肺癌不同于“傳統(tǒng)意義”上的早期肺，應(yīng)該是肺癌中的特殊亞型。GGN樣肺癌的病理類型為肺腺癌相關(guān)的組織亞型，可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）到原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS），到微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA），再到浸潤性腺癌（invasiveadenocarcinoma，IAC）等多個腺癌演進(jìn)階段。多發(fā)GGN一般是指肺內(nèi)同時存在2個及2個以上最大徑≤30mm的GGN病灶，占基線篩查GGN的22%-48.5%。主病灶是指影像學(xué)上多發(fā)GGN中長徑最大或?qū)嵭猿煞终急龋╟onsolidation/tumorratio，CTR）最高或提示惡性征象最高的病灶。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用64排及以上多排螺旋CT，強(qiáng)調(diào)薄層HRCT掃描、靶掃描或靶重建，不需要注射對比劑，建議≤1mm薄層重建；如掃描層厚≥1mm，重建間隔選擇準(zhǔn)直層厚的50%~80%隨訪中未發(fā)生變化的結(jié)節(jié)惡性可能性較低，建議采取降級策略（較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更長的隨訪策略）；隨訪中出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)增長或?qū)嵭猿煞衷黾樱叨纫伤茞盒?，建議采取升級策略（較相同直徑大小的初次篩查檢出結(jié)節(jié)隨訪周期更短的隨訪策略）。1.pGGN：（1）最大徑<8mm者每年復(fù)查1次CT；（2）pGGN最大徑8~14?mm者每半年復(fù)查1次CT；（3）最大徑≥15?mm者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。2.mGGN：（1）最大徑<6mm者每年復(fù)查1次CT；（2）最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR<25%者6個月復(fù)查1次CT；（3）最大徑>6mm、實性部分≥5mm或CTR?≥25%者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。mGGN在5年的隨訪過程中約48%~55%會有所增長。如果有主病灶，推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如果病變持續(xù)存在，進(jìn)行至少3年的隨訪，一般推薦5年，或者推薦活檢或外科治療，尤其是對內(nèi)部實性成分直徑>5mm的病灶。如果沒有主病灶，即結(jié)節(jié)均為直徑>5mm且<10?mm的pGGN，或者實性成分<5mm的mGGN，推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年1次CT隨訪，一般推薦5年；如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應(yīng)調(diào)整隨訪周期。隨訪過程中GGN增長和實性成分變化是核心指標(biāo)；在隨訪過程中出現(xiàn)如下情況多考慮為惡性：（1）病灶最大徑增長，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）pGGN病灶穩(wěn)定或增長，并出現(xiàn)實性成分；（3）mGGN病灶穩(wěn)定，但實性成分增加；（4）出現(xiàn)其他惡性征象，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等征象。1.增強(qiáng)CT：pGGN原則上不建議做增強(qiáng)CT掃描，但是最大徑超過8mm的實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞帧?mm的mGGN以及與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議行常規(guī)劑量增強(qiáng)薄層CT檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)［48］。2.PET?CT：PET?CT對GGN病灶的診斷價值有限。（1）pGGN：無論大小均不推薦PET?CT檢查；（2）實性成分<5mm或CTR15?mm；②影像學(xué)表現(xiàn)為GGO；③術(shù)者在術(shù)前判斷術(shù)中結(jié)節(jié)定位困難者。（2）定位技術(shù)：①經(jīng)胸壁肺穿刺定位：CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺注射醫(yī)用膠、亞甲藍(lán)、靛藍(lán)胭脂紅、碘化油?、吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）和放射性核素等液體材料，或放置彈簧圈、Hook?wire等金屬材料輔助定位；②經(jīng)支氣管穿刺定位：a.經(jīng)磁導(dǎo)航或?qū)Ш街夤茜R：可用于兩肺多個肺結(jié)節(jié)定位，材料與上同；b.虛擬肺圖定位（virtualassistedlungmapping，VAL?MAP）：是利用支氣管鏡向多個肺結(jié)節(jié)周圍注射熒光染料標(biāo)記，再通過計算機(jī)3D構(gòu)圖進(jìn)行標(biāo)記，即繪制肺圖；③3D技術(shù)：a.3D模板輔助定位：利用3D模板行經(jīng)胸壁肺結(jié)節(jié)穿刺定位；b.虛擬現(xiàn)實輔助定位?：利用計算機(jī)軟件快速準(zhǔn)確地將患者的CT影像重建為3D圖像，通過可穿戴式虛擬現(xiàn)實設(shè)備，向術(shù)者直觀地展示血管支氣管肺組織和結(jié)節(jié)的相對位置?，精確測量距離，顯示肺段解剖邊界，輔助勾畫手術(shù)切緣。（3）技術(shù)要求：①手術(shù)需要完全切除定位材料?（故穿刺路徑應(yīng)選擇從臟層胸膜到結(jié)節(jié)的最短距離?）；②手術(shù)在確保目標(biāo)結(jié)節(jié)完全切除、切緣為陰性的同時，盡可能保留正常的肺組織，因此，穿刺路徑選擇從臟層胸膜到結(jié)節(jié)的最短距離。3.手術(shù)基本原則：外科處理沒有標(biāo)準(zhǔn)模式，建議術(shù)前采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策，討論制訂個體化治療方案。手術(shù)原則是：（1）在符合腫瘤學(xué)原則、保留肺功能的前提下，盡可能通過一次麻醉同期手術(shù)切除所有病灶；但是在大多數(shù)情況下，沒有必要切除所有結(jié)節(jié)，因為主病灶切除后，不管是對殘留GGN治療與否，還是殘留GGN持續(xù)增長，或新發(fā)GGN，都不會影響預(yù)后；臨床實踐中由于年齡心肺功能等原因，也沒有條件完全切除。（2）優(yōu)先處理主病灶，兼顧次要病灶。（3）治療時機(jī)及治療方式主要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、實性成分、位置、數(shù)量，病理亞型、患者年齡及心肺功能，既往有無胸膜炎病史?、胸部尤其是肺部手術(shù)病史等選擇，術(shù)式以楔形肺切除、亞段肺切除、肺段切除或肺葉切除的各種組合為主，避免復(fù)合肺葉、雙側(cè)肺葉（右中葉除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺葉切除或肺段切除為主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若兩側(cè)病灶均較小且位于肺外2/3，可采取亞肺葉切除；對同側(cè)次要病灶，且位于肺外2/3，可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側(cè)肺內(nèi)1/3、實性成分<5mm或CTR40?mmHg（1mmHg=0.133?kPa）；④左室射血分?jǐn)?shù)?（LVEF）≤40%；⑤休息或輕度鍛煉動脈血氧分壓（PaO2）<55?mmHg或動脈血氧飽和度（SpO2）≤88%和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45?mmHg?！ぃǘ嵯跓嵯谑侵委煼味喟l(fā)GGN樣肺癌的首選治療方法之一或者是手術(shù)切除的重要補充。1.影像引導(dǎo)下熱消融IGTA：IGTA是在影像引導(dǎo)下針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或壞死的一種治療技術(shù)，已經(jīng)成為不能手術(shù)早期肺癌的補充治療手段之一。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwave?ablation，MWA）和冷凍消融（cryoablation）。從2012年開始NCCN指南［152］就推薦IGTA技術(shù)是治療多原發(fā)肺癌的手段之一。2021年NCCN首次將IGTA作為一項獨立的局部治療手段在早期肺癌、多原發(fā)肺癌治療等方面進(jìn)行了推薦［153］。IGTA作為一種精準(zhǔn)的微創(chuàng)技術(shù)每年治療早期肺癌、肺部GGN的例數(shù)迅速增加。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)?、適應(yīng)人群廣等特點，目前也已成為了治療多發(fā)GGN樣肺癌主要手段之一［24，41，147，149，154?158］。（1）適應(yīng)證［17］：多發(fā)GGN樣肺癌患者：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③外科切除后殘留病灶或新發(fā)病灶；④各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑥重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。上述患者須經(jīng)活檢病理證實為AAH、AIS和MIA，對于IAC患者也要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上常遇到既拒絕穿刺活檢又拒絕手術(shù)切除活檢或活檢風(fēng)險太大或無法取到活檢的特殊患者，對于這類患者建議首先通過MDT工作模式做出初步診療意見［41］，在此基礎(chǔ)上與患者共同決策制訂最終診療意見［159?162］。（2）禁忌證［17］：①血小板<50×109/L；②有嚴(yán)重出血傾向、短期內(nèi)不能糾正的凝血功能障礙（凝血酶原時間>18?s，凝血酶原活動度<40%）；③嚴(yán)重的肺纖維化和肺動脈高壓；④抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5~7d，貝伐單抗末次使用間隔未超過1個月；⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者；⑥嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者；⑦嚴(yán)重全身感染、高熱（>38.5°C）者；⑧ECOG評分>3者；⑨合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<6個月者?2.支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融：支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融是近年來出現(xiàn)一種新型消融技術(shù)，已應(yīng)用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，并有一定的優(yōu)勢［133，163?172］。支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融通常需要導(dǎo)航支氣管鏡（VBN、ENB、多模態(tài)增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航）引導(dǎo)，消融器械可以到達(dá)有支氣管通過或與支氣管鄰近的病灶，適用于多發(fā)病灶的消融治療，尤其是病灶位于雙側(cè)肺及位置較深的結(jié)節(jié)，可達(dá)到一次同時治療多個結(jié)節(jié)的目的?。支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融與IGTA相互補充，其適應(yīng)證和禁忌證與IGTA基本相同，雖然支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融技術(shù)受到關(guān)注，但是普及該技術(shù)可能有一定困難。（三）手術(shù)切除聯(lián)合熱消融（雜交手術(shù)）近年來隨著手術(shù)理念和設(shè)備的不斷創(chuàng)新發(fā)展，形成了多原發(fā)早期肺癌的“一站式?”診療模式，可在雜交手術(shù)室通過一次手術(shù)治療多個病灶。目前手術(shù)聯(lián)合熱消融也已應(yīng)用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，初步的結(jié)果顯示是一種安全、有效的治療手段。最近又有學(xué)者提出了“Surgery+X”治療多發(fā)GGN樣肺癌的模式，“X”包括消融?、SBRT、靶向藥物等。無論外科聯(lián)合何種治療手段，在未來仍需要大樣本、前瞻性臨床試驗證實其治療的安全性和有效性。（四）SBRT2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會正式批準(zhǔn)SBRT作為不可手術(shù)早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。對于不能行手術(shù)或拒絕接受手術(shù)，病理診斷的臨床GGN患者，在滿足下列條件的情況下，可考慮進(jìn)行SBRT治療：（1）明確的影像學(xué)診斷病灶在長期隨訪（>2年）過程中增長、實性成分增加，伴有血管集束征或血管在結(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及分葉毛刺等惡性征象；至少兩種影像檢查（如1~3mm薄層胸部增強(qiáng)CT和全身PET?CT）提示惡性；（2）經(jīng)MDT討論確定；（3）患者及家屬充分知情同意。已有多項SBRT治療單發(fā)GGN樣肺癌的臨床研究，并且也取得了較好的臨床效果，但是有關(guān)SBRT治療多發(fā)GGN樣肺癌的研究極少，故SBRT治療多發(fā)GGN樣肺癌不是本共識的重點。（一）手術(shù)后隨訪1.術(shù)后隨訪：對于行手術(shù)切除的多發(fā)GGN樣肺癌患者，術(shù)后如無明顯殘留病灶，術(shù)后2年內(nèi)每6個月隨訪1次胸部CT，之后每年隨訪1次胸部CT。若患者術(shù)后仍有殘留病灶，則根據(jù)殘留病灶進(jìn)行隨訪。大量研究表明，當(dāng)主病灶切除后，殘留病灶不管是否處理，還是穩(wěn)定增長或有新發(fā)病灶，都不會影響患者的預(yù)后。2.新發(fā)GGN隨訪：建議按升級隨訪策略隨訪。pGGN：（1）最大徑<6~8mm者6個月隨訪1次；（2）8~14?mm者每3個月隨訪1次。mGGN：（1）最大徑<6mm者每6個月復(fù)查1次CT；（2）最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR2024年09月19日455
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：從影像直接判斷病理臨床上是真的做不到呀！肺癌病理分類的描述中說原位癌在CT上的表現(xiàn)是：5-30毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)，密度均勻，CT值在-600以下，極少有空泡、毛刺、胸膜牽拉和分葉，可以有血管穿過，但無血管彎曲。而且指南10毫米以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，診斷原位癌要慎重，因為肺原位癌一般小于10毫米。但影像畢竟是影像，確診仍得病理依據(jù)。近期就碰到一例術(shù)前影像判斷明顯是非常典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)的，最后病理卻報的是原位癌！病史信息：結(jié)友是在3個月前在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)體檢時查出肺結(jié)節(jié)的，當(dāng)時我去坐門診時，她來看，我告訴她左上這個病灶基本上就是肺癌，而且考慮浸潤性了，但由于首次發(fā)現(xiàn)，為了排除極少情況下的炎癥恢復(fù)期，建議口服抗炎治療10-12天后再間隔3個月左右復(fù)查，如果沒有好轉(zhuǎn)就安排手術(shù)。這次復(fù)查了沒有任何吸收好轉(zhuǎn)，當(dāng)然進(jìn)展也不明顯的。所以辦理住院手續(xù)擬手術(shù)治療。影像展示與分析：非薄層掃描：左上葉胸膜下混合密度結(jié)節(jié)，似有輕微胸膜處異常，也有微小血管進(jìn)入的樣子。見到血管彎征、胸膜牽拉、混合密度，表面不平，灶內(nèi)紊亂，整體輪廓與邊界較清。薄層影像：病灶出現(xiàn)，密度不均，輪廓欠清。有高密度成分，邊上密度較淡的磨玻璃，鄰近胸膜似有增厚，看些層像炎性些。胸膜處有牽拉的感覺，實性成分密度較高，磨玻璃成分密度相對較淡，表面分葉較深。似慢性炎些。實性成分密度高，磨玻璃部分密度淡，有胸膜牽拉。上圖磨玻璃成分的邊界與輪廓又較為清楚，這種輪廓則又像惡性些了。上圖層面像惡性些，有細(xì)毛刺，輪廓清楚，胸膜牽拉，天藍(lán)色箭頭處示月牙鏟征。整體輪廓較清，灶內(nèi)密度稍不均，胸膜側(cè)有偏高密度成分。邊緣區(qū)磨玻璃密度較淡。下葉另有次病灶是淡磨玻璃密度伴血管貼邊走行的，考慮腫瘤范疇。靶重建圖像：靶重建后更符合惡性特征：混合密度、分葉明顯、邊緣毛刺、血管進(jìn)入、灶內(nèi)小空泡征、實性成分明顯。胸膜牽拉明顯，毛刺明顯，表面不平分葉，灶內(nèi)密度雜亂。實性成分里面有細(xì)支氣管擴(kuò)張，胸膜牽拉明顯，血管多支走向病灶。只是磨玻璃成分似乎稍淡了點。毛刺征，混合密度?；旌厦芏?，灶內(nèi)雜亂，邊緣毛刺，表面分葉。分葉明顯，似蝴蝶征，實性部分有一定收縮力，整體輪廓較清。毛刺分葉、混合密度，瘤肺邊界較為清楚。血管征以及胸膜牽拉，灶內(nèi)顯得雜亂。整體輪廓與邊界清，灶內(nèi)密度雜亂，表面分葉。臨床考慮：左上葉混合密度病灶，有諸多惡性影像特征，隨訪并口服抗炎治療無任何吸收好轉(zhuǎn)?？紤]惡性，且以浸潤性癌可能性大，位置靠邊，能楔形切除以取得病理結(jié)果。由于實性成分明顯，毛刺、血管進(jìn)入與穿行、分葉、細(xì)支氣管擴(kuò)張、整體輪廓與邊緣等特征都符合典型惡性且不像原位癌或微浸潤性腺癌，有較大風(fēng)險。建議其盡早手術(shù)治療。最后結(jié)果：基于病灶仍有磨玻璃成分，加上位置在邊上，經(jīng)過與患方充分溝通后決定，若術(shù)中病理報含貼壁亞型的，則不進(jìn)一步切肺葉。當(dāng)然主要是考慮一是位置，二是多發(fā)，三是磨玻璃成分。上葉病灶表面觀，胸膜皺縮。上葉病灶剖面觀，見切面灰白，質(zhì)硬。肉眼看像浸潤性癌些。下葉次病灶切面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速切片報：兩者均是腺癌，以貼壁生長為主。常規(guī)石蠟病理示原位腺癌，左上小灶上皮呈實性巢團(tuán)，要待免疫組化明確結(jié)果。免疫組化出來仍是兩者均是原位腺癌。感悟：所以呀，不要盯著術(shù)后病理是不是原位癌來判定是否需要手術(shù)，而是要按照我一直強(qiáng)調(diào)的：以風(fēng)險高低來評估手術(shù)指征。就如此例，雖然最后報的是原位癌，但術(shù)前影像上混合密度、血管進(jìn)入與血管彎、胸膜牽拉、分葉征等均十分明顯，再怎么分析也是浸潤性腺癌的表現(xiàn)，從風(fēng)險角度顯然必是得手術(shù)的。無關(guān)最后它是原位癌的診斷。之前也碰到過原位癌影像表現(xiàn)不像原位癌的例子，隨便舉幾個：左上葉混合密度結(jié)節(jié)，有明顯血管進(jìn)入與穿行，密度雜亂，表面不平，胸膜有牽拉，病理：原位腺癌。左下葉實性結(jié)節(jié)，邊緣較光滑，鄰近胸膜沒有牽拉。病理：原位癌。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，密度不純，有明顯血管走向病灶并血管截斷，灶內(nèi)有點狀高密度。病理：原位腺癌。原位腺癌不是癌，但一是原位癌的診斷不能是活檢標(biāo)本，甚至不能是快速切冰凍來報告；二是影像表現(xiàn)仍是多樣化的，可以表現(xiàn)為像浸潤性腺癌，也可表現(xiàn)得像良性實性結(jié)節(jié)或慢性炎之類的。所以，我總在強(qiáng)調(diào)：按風(fēng)險大小來決定手術(shù)與否，而不要在意最后的病理結(jié)果！2024年09月18日321
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士到我的門診來，給她的舅舅開靶向藥，他舅舅前段時間診斷為晚期肺腺癌，做基因檢測發(fā)現(xiàn)有EGFR敏感突變，現(xiàn)在正在吃著一款第三代的靶向藥。我給她舅舅把藥開好后，她又拿出來一套胸部CT片子，說想讓我看一看她爸爸最近拍的片子，看到報告里面寫著有肺結(jié)節(jié)，想讓我看看這個肺結(jié)節(jié)考慮什么性質(zhì)的？我仔細(xì)閱讀他帶過來的胸部CT，她父親的肺結(jié)節(jié)位于右肺下葉，是一個磨玻璃性質(zhì)的，直徑一厘米出頭，仔細(xì)看里面還有一個小空泡。從形態(tài)來分析，給我的感覺像是一個典型的早期肺癌。這種情況直接手術(shù)也可以，想消消炎然后再觀察這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化，再決定是否手術(shù)也可以，就看家里邊自己商議的結(jié)果了。她父親的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較靠近外周，如果手術(shù)的話也是微創(chuàng)胸腔鏡來做，不需要摘掉整個肺葉，做一個簡單的楔形切除就可以解決問題。2024年09月18日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士在我這里住院做完肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)出院了，她的病理報告還沒有出來，我答應(yīng)她等病理報告出來后，我會主動和她聯(lián)系。回家后她給我留言，問我住院報告不會寫家族史吧？她除了醫(yī)保外，自己還上了商業(yè)保險。回家后，她聯(lián)系保險公司，保險公司問她有沒有家族史。肺磨玻璃結(jié)節(jié)來我這里住院手術(shù)，由我治療團(tuán)隊的醫(yī)生采集病史，其中就包括家族史。如果您對他說自己父母得了肺癌，他就會如實的記錄在病歷里面，寫完病歷之后，由您看過之后簽字。如果您沒有說，他就不會記錄。如果您對他說了，也記錄在病歷里邊，當(dāng)時也簽過字了，現(xiàn)在您又說自己沒有家族史，需要改過來，那是不可能的。現(xiàn)在都是電子病歷，做的每一處修改，后臺都能看出來。不過據(jù)我了解，即使有家族史，自己得了肺癌，也不是保險公司不予理賠的條件。您看哪個保險條款關(guān)于重疾險方面寫著父母是癌癥就不予理賠了？2024年09月17日33
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