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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津年輕的女士帶著丈夫的資料過來找我看病，她丈夫今年三十五歲，前段時(shí)間在我們醫(yī)院拍了胸部CT。她看到報(bào)告里面寫的內(nèi)容，擔(dān)心她丈夫肺里有癌癥。通過仔細(xì)閱讀這位患者的片子，他肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑比較小，沒有超過五毫米，可以繼續(xù)觀察。右邊下葉還有一些磨玻璃斑片影，考慮慢性肺炎可能性大，也可以同樣觀察。目前不考慮肺里有癌癥的表現(xiàn)，我安慰這位女士不要緊張。回家后，這位女士給我留言，問她丈夫的情況需不需要做一個(gè)PET-CT?因?yàn)樗吹綀?bào)告里面寫的縱隔內(nèi)可見多發(fā)小淋巴結(jié)影，她說一看到字面有淋巴結(jié)影，就害怕是癌癥擴(kuò)散。關(guān)于CT報(bào)告里面寫著縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)影，之前我給大家解釋過很多次。這大部分屬于身體正常結(jié)構(gòu)，繼續(xù)觀察就可以了。換句話說，現(xiàn)在肺里都沒有考慮癌癥的病變，更不可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的情況了。2024年08月17日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友很多，大家都急切的想知道自己的肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，大家一般拍的都是普通的平掃CT，大家會覺得是不是進(jìn)一步做個(gè)加強(qiáng)CT，也就是增強(qiáng)CT，就能知道自己的肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性呢？有一位家住天津六十五歲的男士在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，醫(yī)生告訴他有惡性的可能，需要做一個(gè)增強(qiáng)CT，他接著又在那家醫(yī)院做了一個(gè)增強(qiáng)CT。做完之后，他讓那家醫(yī)院的醫(yī)生看，說現(xiàn)在能確診我的肺結(jié)節(jié)是良性還是惡性了吧？得到的答案是還是確診不了。他把自己的病歷資料發(fā)給我看，想知道是不是做加強(qiáng)CT也無法確診肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。通過仔細(xì)閱讀他的片子，他的肺結(jié)節(jié)首先考慮是惡性的，需要住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。在住院前有幾個(gè)問題，我和他需要講清楚。胸部增強(qiáng)CT并不能對肺結(jié)節(jié)起到確診的作用，只是通過這個(gè)肺結(jié)節(jié)血流灌注的情況，判斷良性的可能性大還是惡性的可能性大。要說確診，只有通過病理才可以。2024年08月15日82
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津五十二歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她剛收到的體檢報(bào)告發(fā)給我看。在她的報(bào)告里寫著在右肺上葉后段有磨玻璃密度微結(jié)節(jié)，她聽別人說我肺磨玻璃結(jié)節(jié)不好，擔(dān)心是癌，聽著非常害怕。她的體檢是在一家著名的三甲醫(yī)院進(jìn)行的，雖然沒有看到片子，但報(bào)告分析起來也是比較靠譜的。一般來說，微結(jié)節(jié)指的是直徑不超過五毫米的肺結(jié)節(jié)。不論什么性質(zhì)，初次發(fā)現(xiàn)都可以繼續(xù)觀察，很少有剛體檢出來五毫米的肺結(jié)節(jié)就進(jìn)行手術(shù)的，除非心理壓力特別大。對于絕大多數(shù)朋友來說，通過醫(yī)生的安慰，都可以正確的面對，定期的復(fù)查。說完這個(gè)肺結(jié)節(jié)處理之后，我們再來說它的性質(zhì)，肺磨玻璃微結(jié)節(jié)有沒有可能是惡性的？這個(gè)確實(shí)不能否定，有些肺毛磨玻璃結(jié)節(jié)雖然直徑?jīng)]有超過五毫米，但確實(shí)有癌前病變或者很早期肺癌的可能，只不過現(xiàn)在不需要手術(shù)而已。2024年08月15日71
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士前幾天到我門診復(fù)查胸部CT，我給他開好了檢查后，過了一會兒他拍完了片子過來找我看。我從電腦里面可以看到他清晰的薄層CT圖像，他肺里面有幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮很早期肺癌以及癌前病變可能性大，我建議他等等報(bào)告，等報(bào)告出來之后發(fā)給我看一看。初步看，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然考慮有惡性的可能，但直徑比較小，密度比較大，可以繼續(xù)觀察。等報(bào)告出來了他發(fā)給我，我看到報(bào)告后，報(bào)告里面對肺磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行了描述。他問我是從影像學(xué)還是從報(bào)告里面看出來自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性的可能，因?yàn)樗磮?bào)告里面沒有提到有任何惡性的文字描述。我回答他說，我對肺磨玻璃結(jié)節(jié)做出來性質(zhì)的判斷是看片子得出來的，如果看報(bào)告得出來，那就不用看片了。報(bào)告上的中國字大家都認(rèn)識，報(bào)告只是放射科醫(yī)生對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的描述和判斷，有些放射科醫(yī)生即使這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的，但對于直徑比較小的。也會寫的比較保守，不會寫出來惡性的結(jié)論，這也是有可能的。2024年08月13日76
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肖海平副主任醫(yī)師 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 肺癌患者建議做基因檢測的原因主要包括以下幾點(diǎn)：1.靶向治療的指導(dǎo)：基因檢測可以幫助醫(yī)生了解肺癌的分子病理特征，從而為患者提供針對性的靶向治療。例如，含腺癌成分的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EGFR、ALK等基因的檢測，這些基因的突變狀態(tài)可以指導(dǎo)使用特定的靶向藥物。2.提高治療效果：基因檢測有助于預(yù)判患者對不同抗腫瘤藥物的敏感性和療效，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療，提高治療的針對性和有效率。3.耐藥機(jī)制的識別：對于已經(jīng)使用過靶向藥物的患者，基因檢測可以揭示耐藥機(jī)制，幫助醫(yī)生調(diào)整治療方案，例如檢測EGFRT790M突變狀態(tài)，以指導(dǎo)是否使用第三代EGFR靶向藥物。4.免疫治療的指導(dǎo)：基因檢測不僅可以用于靶向治療，還可以評估免疫治療的潛在效果。例如，通過檢測PD-L1表達(dá)水平和腫瘤突變負(fù)荷（TMB），可以為免疫治療提供指導(dǎo)。5.術(shù)后輔助治療的決策：對于某些分期的NSCLC患者，基因檢測結(jié)果可以指導(dǎo)術(shù)后是否采用輔助靶向治療，以提高生存率和生活質(zhì)量。6.復(fù)發(fā)或進(jìn)展后的再次檢測：腫瘤可能會隨著時(shí)間進(jìn)展而發(fā)生變化，因此，復(fù)發(fā)或耐藥時(shí)再次進(jìn)行基因檢測對于調(diào)整治療方案至關(guān)重要。基因檢測為肺癌患者提供了更為精準(zhǔn)的診療信息，有助于實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，提高治療效果，并在治療過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和方案調(diào)整。2024年08月07日104
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我經(jīng)常說，其實(shí)對于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果隨訪過持續(xù)存在，則多是惡性范疇的，性質(zhì)的判斷并不太難。真正難的是如何把握干預(yù)的時(shí)機(jī)！既不想過早手術(shù)，又不想延誤病情。以前我自己的考慮也是“微浸潤性腺癌是最好的干預(yù)時(shí)機(jī)”，但自從碰到一例考慮微浸潤性腺癌的病例，而他居然已經(jīng)隨訪了10年了，仍無進(jìn)展，讓我又對這一想法產(chǎn)生了懷疑（點(diǎn)擊閱讀：經(jīng)驗(yàn)積累（2024.7.22）：那些改變我肺結(jié)節(jié)診療理念的經(jīng)典案例之——考慮微浸潤性腺癌并不一定就要盡快手術(shù)?。?。所以我近年來不斷呼吁不要糾結(jié)于術(shù)后病理，而是基于術(shù)前影像上風(fēng)險(xiǎn)的高低來選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)（點(diǎn)擊閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風(fēng)險(xiǎn)大小決定治療指征）。前段時(shí)間有位結(jié)友找我看，雖然她的肺結(jié)節(jié)仍是磨玻璃密度，但我卻建議其可以考慮手術(shù)了，那么是為什么呢？簡要病史：患者安徽人，女性，37歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年。沒有癥狀，病灶也未見明顯增大，近期曾在浙一醫(yī)院復(fù)查，后來到杭州市一醫(yī)院找我看，我覺得至少是微浸潤性腺癌，建議她可以考慮手術(shù)了。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，密度較純，便邊緣明顯欠平整。病灶小卻邊緣毛糙有毛刺，也見血管穿行的樣子，表面不平，整體輪廓清。見明顯血管進(jìn)入以及血管穿行于病灶內(nèi)，邊緣有細(xì)毛刺征，整體輪廓較為清楚。血管貼邊走行，并形成血管彎征。灶內(nèi)密度略不均。血管改變走行，邊緣毛刺。邊緣區(qū)域病灶有微小血管進(jìn)入，也有細(xì)支氣管擴(kuò)張征。影像印象與臨床考慮：左肺這個(gè)病灶雖然不大，但這么小的而且沒有縱隔窗可見的實(shí)性成分情況下，卻有以下傾向風(fēng)險(xiǎn)高的影像特征：1、細(xì)毛刺征；2、血管穿行；3、血管彎征；4、鄰近血管改變走行方向進(jìn)入病灶；5、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張。這些都說明病灶一是對血供有要求，二是有與密度明顯不符的收縮力和對周圍結(jié)構(gòu)的影響力！所以我認(rèn)為此灶一是必為惡性，二是至少是微浸潤性腺癌，也可能會是浸潤性腺癌。再加上隨訪持續(xù)存在以及位置靠肺外周能楔形切除，所以建議她切了放心。最后結(jié)果：結(jié)友沒有選擇回原來檢查的浙一醫(yī)院手術(shù)，在市一醫(yī)院住下要我們團(tuán)隊(duì)為其手術(shù)。標(biāo)本剖面魚肉樣，質(zhì)較硬。術(shù)中病理報(bào)：腺癌，以貼壁生長為主。常規(guī)病理報(bào)：浸潤性腺癌，貼壁生長型70%，腺泡型30%。感悟：肺結(jié)節(jié)隨訪還是干預(yù)，這是個(gè)不同醫(yī)生各有不同想法的事，由于術(shù)后病理若確實(shí)是肺癌，切掉都是合乎規(guī)范與指南的。但在肺磨玻璃密度肺癌越來越常見，多原發(fā)早期肺癌越來越常見的今天，如何選擇合適的干預(yù)切除時(shí)機(jī)卻是更為重要的。因?yàn)橛行┎≡钍前嗄暌膊贿M(jìn)展；因?yàn)橛行┎≡钍前缜信c晚點(diǎn)切也沒有什么差別；因?yàn)橛行┎≡钍前S訪中它沒長，反而新又檢出長得更快的。再加上腺體前驅(qū)病變的診斷并不能依影像做到百分之百準(zhǔn)確，病理的診斷也要完全取材，穿刺小標(biāo)本不能診斷。甚至同樣是純磨玻璃密度的結(jié)節(jié)，影像形態(tài)類似，術(shù)后病理可以不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌、浸潤性腺癌都有可能。所以從術(shù)前影像細(xì)節(jié)上判斷風(fēng)險(xiǎn)高低，再加上隨訪進(jìn)展有無，結(jié)合位置等來綜合評估決定是否干預(yù)，應(yīng)該較以病理類型來決定更具可操作性與合理性。2024年08月07日220
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 實(shí)性肺結(jié)節(jié)如果是惡性，有沒有可能是原位癌？您會覺得如果直徑很小，也是有可能的。那如果這個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)直徑兩厘米，有沒有可能是原位癌？相信大多數(shù)朋友會回答：不可能！絕對不可能！我們來看這樣一個(gè)病例，這是一位67歲的女士，因?yàn)榉款澋叫膬?nèi)科住院，住院后，心內(nèi)科醫(yī)生給安排做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了在右肺上葉有一個(gè)直徑兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。主管醫(yī)生給安排了一個(gè)多學(xué)科專家會診，我應(yīng)邀參加。這個(gè)肺結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，有不均勻強(qiáng)化，從現(xiàn)在看有惡性的可能。在和家屬之間充分溝通后，轉(zhuǎn)到我們科室做的手術(shù)。手術(shù)后的病理顯示大量炎性病變組織內(nèi)見不規(guī)則異常腺體，考慮高級別上皮內(nèi)瘤變，局灶呈原位癌改變。這個(gè)病理的內(nèi)容，大家可能不容易看懂，我給大家解釋一下，就是整體這個(gè)肺結(jié)節(jié)是一個(gè)良性的疾病，但有些地方取出來化驗(yàn)是有原位癌的。通過這個(gè)病例我們可以知道，一個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)是有可能在它的局部是有原位癌的。但如果整個(gè)實(shí)性肺結(jié)節(jié)是惡性的，那都是原位癌的概率還是非常低的。2024年08月07日97
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王嘉俊副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胸外科 隨著城鎮(zhèn)化的加快，老百姓體檢的意識越來越強(qiáng)，很多患者體檢時(shí)就發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。遂入我科手術(shù)治療，肺結(jié)節(jié)分良性和惡性，惡性也就是我們通常說的肺癌。很多人看到這就已經(jīng)開始焦慮了，但是具體問題還得具體分析。接下來，給患者及家屬介紹如何看待并識別常見的病理。1.術(shù)中會有快速病理，也叫小病理。是手術(shù)中通過切下來的結(jié)節(jié)組織進(jìn)行染色切片，快速診斷是良性還是惡性。2.術(shù)后病理又稱大病理，是需要在小病理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善免疫組化等檢測，用來準(zhǔn)確診斷結(jié)節(jié)的良惡性，并評價(jià)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。通常來說術(shù)中病理為惡性，術(shù)后病理幾乎就是惡性了。但術(shù)中病理和術(shù)后病理有極小幾率不一致。恭喜！結(jié)節(jié)是良性的，無需再糾結(jié)。指發(fā)生在支氣管或肺上皮層，并且沒有突破基底膜的癌。2021年WHO診療指南中將肺原位癌歸入前驅(qū)病變，相當(dāng)于癌前病變，原位癌生長非常緩慢，文獻(xiàn)報(bào)道大部分原位腺癌可穩(wěn)定10年以上。切除后不會復(fù)發(fā)，不影響生存期原位癌繼續(xù)發(fā)展，突破基底膜后，就成為了微浸潤腺癌。向周圍組織侵犯，只不過破壞力較小，一般多局限于5mm之內(nèi)。有研究分析指出原位腺癌/微浸潤腺癌患者術(shù)后10年疾病特異性生存率為100%/100%，也就是說原位腺癌和微浸潤性肺腺癌10年0復(fù)發(fā)。隨著微浸潤腺癌逐漸發(fā)展，其周圍的浸潤范圍超過5mm。由于浸潤性腺癌逐漸有豐富的血管的供應(yīng)，腫瘤可快速增長，還有可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。浸潤性腺癌可分為如下病理亞型:①貼壁生長型②腺泡型③乳頭型④微乳頭型⑤實(shí)體型其中貼壁型預(yù)后最好，微乳頭型和實(shí)體型預(yù)后最差。手術(shù)結(jié)束后可直接聯(lián)系管床醫(yī)生或者術(shù)者獲取術(shù)中快速病理。術(shù)后大病理一般會在3—5個(gè)工作日發(fā)布，可聯(lián)系醫(yī)生獲取，也可以在打印的紙質(zhì)病志中獲取。2024年08月07日725
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是惡性的？動(dòng)態(tài)演化過程是非常重要的，也就是說需要看看復(fù)查的變化，作為性質(zhì)判斷的依據(jù)。如果一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)復(fù)查后變淡了，也就是密度降低了，是不是就不是肺癌了呢？我們來看這樣一個(gè)病例，這是一位中年女士，前段時(shí)間在我這里做的磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)。在她的右肺，有一個(gè)直徑六毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。間隔了幾個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有變化，但密度變淡了?？吹竭@個(gè)結(jié)節(jié)還在，這位女士就下決心把它切掉。因?yàn)樗奈恢孟鄬拷庵?，所以簡單的楔形切除就可以解決問題，手術(shù)之后的病理顯示是一個(gè)微浸潤肺腺癌。通過這個(gè)病例我們可以知道，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)在觀察的過程中，密度可以變淡一些，但仍然不能排除有惡性的可能性，仍然需要定期的復(fù)查。2024年08月05日89
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的男士在家屬的陪伴下過來找我看肺結(jié)節(jié)，他拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有幾個(gè)結(jié)節(jié)，不知道這些結(jié)節(jié)有沒有惡性的可能，下一步應(yīng)該怎么樣處理？通過仔細(xì)閱讀他的胸部CT，在他的左肺葉有一個(gè)直徑一厘米出頭的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，從形態(tài)看首先考慮是惡性，建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)，其他肺里的結(jié)節(jié)考慮良性的可能性大，可以繼續(xù)觀察。他問我現(xiàn)在看有沒有轉(zhuǎn)移的可能性？從胸部CT看，胸腔里面目前不考慮轉(zhuǎn)移，但其他地方是不是有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，需要住院后進(jìn)行系統(tǒng)的檢查。但一般來說，肺癌越小，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率就越低，肺癌體積越大，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率也就越高。所以對于小的實(shí)性肺結(jié)節(jié)來說，即使是惡性的，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率的機(jī)會也不高，但即便如此，也要進(jìn)行相應(yīng)的全身檢查，排除小概率事件。2024年08月05日185
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