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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：前段時間有位問診結(jié)友，發(fā)起問診的是他的母親，媽媽無比焦慮，因?yàn)榻Y(jié)友才30出頭，若是肺癌，感覺天塌了呀！我看了他的影像，確實(shí)是混合磨玻璃密度，有的層面是典型惡性的，分葉征、血管征、灶內(nèi)密度雜亂以及瘤肺邊界清楚等都有，但由于一是初次檢查發(fā)現(xiàn)，二是有呼吸道癥狀。所以炎癥恢復(fù)其有時真的與混合密度結(jié)節(jié)是肺癌的很難從影像上區(qū)分，但我們有大師！時間大師，時間會給我們答案！病史信息：基本信息：?男性，37歲。病歷概要主訴：咳嗽2月，加重20天。現(xiàn)病史：患者訴2月前入冬天氣轉(zhuǎn)涼后出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，未特殊治療。2025年1月8日感染甲流(發(fā)熱體溫38.5℃），甲流好轉(zhuǎn)后因應(yīng)酬飲酒咳嗽癥狀加重，晨起咳淡黃色粘痰，白天咳少量透明粘痰，不易咳出，無胸悶，胸痛等不適。2025年1月27日至某省某市人民醫(yī)院就診，胸部CT檢查提示：1.右側(cè)上頜竇炎癥。2.右肺下葉背段類結(jié)節(jié)磨玻璃影，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。予左氧氟沙星注射液輸液治療一次，效果不明確。今為進(jìn)一步診治來就診。當(dāng)前正在使用的藥物：左氧氟沙星注射液(20251月27日下午六點(diǎn)輸液一次)?宣肺止嗽合劑，鹽酸氨溴索片。希望獲得的幫助：今天拍了ct，請葉主任看看。影像展示與分析：患者提供的影像不是薄層的，所以略顯不準(zhǔn)確。上圖顯示病灶出現(xiàn)，是混合密度，灶內(nèi)密度雜亂，表面有淺分葉，也見到血管進(jìn)入和邊緣似毛刺樣征，但整體輪廓稍顯模糊。上圖層面則挺典型像惡性些，由于瘤肺邊界與輪廓均清楚，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，血管進(jìn)入，靠胸膜側(cè)毛刺或小棘突狀也明顯，淺分葉很明顯。上圖是邊緣些的地方，血管仍是貼邊的，病灶與胸膜之間沒有糊墻征，普通炎癥容易鄰近胸膜增厚粘連，兩者之間應(yīng)該容易緊貼無間隙，但此灶似乎有間隙存在似的。我的意見：左下葉背段這個病灶是混合磨玻璃密度，表面有分葉，灶內(nèi)有小空泡征，也見微小血管進(jìn)入，從影像上看是較為典型惡性的。但若是首次發(fā)現(xiàn)，且有呼吸道癥狀，在炎癥的恢復(fù)期也會有類似表現(xiàn)。所以建議先口服消炎治療10-12天，之后間隔4-6周復(fù)查薄層CT（或靶掃描重建則更好），如果病灶仍在且無好轉(zhuǎn)，則就可以考慮微創(chuàng)手術(shù)切除更為穩(wěn)妥。意見供參考！要看之前有沒有。如果之前沒有異常，因?yàn)橛泻粑腊Y狀，就像我前面說的炎癥恢復(fù)期也是會這樣表現(xiàn)的。如果沒有資料對比，那就先消炎，十到十二天，之后再間隔4~6周再復(fù)查有呼吸道感染癥狀的情況下，這種是炎性的可能性相對又稍大點(diǎn)。后續(xù)反饋：患：1月27號和28號已經(jīng)連續(xù)輸液左氧氟沙星兩天，從29號開始服用鹽酸莫西沙星，服用9天，這樣消炎治療共11天。昨天拍了CT?；颊邲]有熬住到我說的時間復(fù)查，提早去查了，所幸病灶幾乎完全吸收了！我：就是這個區(qū)域，已經(jīng)完全吸收，就是炎癥恢復(fù)期。沒有事了。感悟：混合磨玻璃病灶有兩種情況看單次影像與腫瘤很難區(qū)分。一是病毒性肺炎：在新冠那段時間，有碰到多例早期肺癌合并病毒性肺炎的，如果沒有之前的影像對比，混合密度結(jié)節(jié)的肺癌與病毒性炎癥根本分不清；二是普通炎癥的恢復(fù)期：如果是急性期，實(shí)性密度的，反而表現(xiàn)為大片實(shí)性病灶與呼吸道癥狀，或者還有血白細(xì)胞與CRP升高等，容易診斷為肺炎。但當(dāng)炎癥開始有部分吸收，我們碰到多例在影像上表現(xiàn)為輪廓與邊界清楚的混合密度的病灶的，就如此例也是影像上挺像惡性的。但不管病毒性炎癥還是普通肺炎的恢復(fù)期，都有個很容易鑒別的特征：隨訪后短時間內(nèi)即明顯吸收好轉(zhuǎn)！所以呀，檢查發(fā)現(xiàn)肺部混合密度病灶，如果是首次，特別是合并存在或輕或重的呼吸道癥狀，千萬不要急著下“肺癌”的結(jié)論，隨訪一次容易有驚喜喲！03月09日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)的診斷，有的是很容易的，比如磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪過仍在，大多數(shù)基本上都是早期肺癌的范疇（包括不典型增生與原位癌這兩個在2021年已經(jīng)被剔除出肺癌概念之外的病變）。但診斷出來是早期肺癌，特別是這類惰性、風(fēng)險低、發(fā)展慢，觀察窗口期長的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，有沒有必要告訴患者說“這是肺癌，遲早要開刀”，甚至按傳統(tǒng)肺癌嚇病人，說“五年生存率92%（肺癌診療指南中1A1期的數(shù)據(jù)）”呢？顯然這樣說太嚇人了，雖然按指南的標(biāo)準(zhǔn)，這樣說沒有原則性不對。但實(shí)際上，指南給的數(shù)據(jù)是基于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌的得出的，磨玻璃肺癌是近十多年的大量檢出的，沒有專門針對磨玻璃肺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后的權(quán)威說法。就連磨玻璃肺癌的大小在TNM分期中，到底按CT上的大小還是按病理上的大小都無法一致呢。但臨床上，就是許多同道直接按“肺癌”與患者談，但不加一句“磨玻璃肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，隨訪風(fēng)險低”。病史信息：基本信息：患者，女性，1977年生。問題／病情詳細(xì)描述：2022年10月體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，2023年1月消炎后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)。接下來連續(xù)半年在同一家醫(yī)院復(fù)查，最近一次是2025年1月22日。外科醫(yī)生診斷右肺下葉前基底段4mm4mm?混磨結(jié)節(jié)，為高危結(jié)節(jié)，連續(xù)幾次復(fù)診明確告知為早期肺癌，這次給我說是原位腺癌，80％的概率要動手術(shù)，由于結(jié)節(jié)太小，可以暫時觀察！建議9個月以后復(fù)診！我現(xiàn)在特別焦慮，2月份，8月也讓您看過報告，那時候您的診斷為肺部淋巴結(jié)，不是癌！現(xiàn)在再請您給我看看！請給個建議，到底看著是不是惡性的？焦慮中！影像展示與分析：先看2023年1月時的：病灶位于右下葉前基底段，與血管靠得比較近，密度純，個頭也小。但輪廓與邊界在此層較為清楚。上圖層面密度似乎不太純，有點(diǎn)狀偏高密度，輪廓仍清。在肺血管邊上，中間似有低密度點(diǎn)狀區(qū)域，邊不是很光滑。病灶的邊比較平直，中間有空泡狀，但空泡的邊怎么后側(cè)是血管壁呢？而且與前側(cè)的細(xì)支氣管貼著，感覺小空泡狀結(jié)節(jié)的一側(cè)邊上細(xì)支氣管壁，一側(cè)邊是肺血管壁，只靠右側(cè)是磨玻璃成分異常的結(jié)構(gòu)。上圖見結(jié)節(jié)所在的部位前側(cè)是亞段支氣管壁，后側(cè)是肺血管壁，中間是偏低密度的，右側(cè)是磨玻璃條狀，圍起來的樣子。病灶邊緣區(qū)域見近血管分叉處以及細(xì)支氣管分叉處。冠狀位看病灶位于細(xì)支氣管分叉處，密度較高，邊緣顯模糊，不是典型結(jié)節(jié)狀。再看2025年1月時的影像：病灶似磨玻璃密度，但顯得有點(diǎn)模糊，也不是明顯圓形或類圓形結(jié)節(jié)狀。肺血管略有毛糙，血管分叉處類三角形的磨玻璃結(jié)節(jié)似的。邊緣區(qū)就似纖維條索連在細(xì)支氣管與肺血管之間。冠狀位密度較高，邊緣顯糊，界限不清。我回復(fù)結(jié)友的截圖：我的意見：右肺下葉這個病灶似乎是毛玻璃密度，但一是太小了，二是中間密度稍低的到底是空泡還是少許纖維條索連著鄰近血管壁才看上去像小空泡征？這都不一定。而且這么小的病灶看不出更多的影像細(xì)節(jié)信息。但是我們換個角度看問題，首先2025年與2023年1月的片子對比，沒有任何進(jìn)展，其風(fēng)險如何？還能不能再隨訪？如果風(fēng)險還說不上大，能再觀察，那么待其發(fā)展會顯示更多良性或惡性的特征，交給時間來回答問題；如果風(fēng)險已經(jīng)較大，再觀察隨訪會延誤病情，那么就該更積極的處理。而風(fēng)險的高低基于兩點(diǎn)：一是看密度純不純，有實(shí)性成分的，尤其是實(shí)性占比高于25%的風(fēng)險會增加（因?yàn)榉伟┰\療指南說實(shí)性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴結(jié)甚至都不需要清掃，因?yàn)閹缀醪粫D(zhuǎn)移。所以就算真的是腫瘤范疇，只要仍純磨密度或?qū)嵭猿煞植淮笥?5%都是相對安全的）；二是隨訪看對比，有無進(jìn)展。你的結(jié)節(jié)顯然因沒有顯著進(jìn)展的。所以你要我100%定是什么不能定，但肯定目前風(fēng)險不大，能年度隨訪復(fù)查。意見供參考！感悟：結(jié)友說當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生告訴他這是早期肺腺癌，只是太小了，所以先隨訪也可以，也有醫(yī)生說是炎性結(jié)節(jié)：患者為何發(fā)愁？就是因?yàn)閷＜艺f這是早期肺癌！肺癌多可怕呀，早期1A1期的也有8%活不到五年。國內(nèi)數(shù)據(jù)是1期五年生存率75%，下面這張表格就是2022年版國家衛(wèi)健委肺癌診療指南上說的：但你看看它的數(shù)據(jù)來源：全球的是按2017年報道時的數(shù)據(jù)，當(dāng)時至少已經(jīng)隨訪五年，那么采納的數(shù)據(jù)是最新提2012年手術(shù)時的病例；國內(nèi)的是綜合分析2000年到2012年的較大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，當(dāng)時已經(jīng)隨訪五年，就算按2012年往前推五年，那最新是2007年手術(shù)的病例。我們大部分人對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)識與接觸是在2010年前后，國外早點(diǎn)，也是2007年前后。也就是說指南統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)基本上不包含磨玻璃肺癌！現(xiàn)在套在磨玻璃肺癌上來說治療效果與預(yù)后，豈不可笑之極？所以廣大結(jié)友呀，現(xiàn)在醫(yī)生說的早期肺癌，若是磨玻璃結(jié)節(jié)的已經(jīng)不同于以往的肺癌，若按理論上指南上來說效果與預(yù)后，聽聽就好?？傊?，磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌，也惰性，別怕！03月05日106
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黃正君主治醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 呼吸科 老年男性，兩年前因咳嗽入院檢查，胸部CT如下當(dāng)時考慮肺炎，予抗感染治療后咳嗽有所好轉(zhuǎn)，患者未復(fù)查CT。近期咳嗽再次加重，來院行胸部CT檢查原來位置的肺部陰影明顯進(jìn)展，入院后行經(jīng)皮肺穿刺，病理提示腺癌該患者CT并非典型的肺癌表現(xiàn)（尤其是兩年前），雖有一些惡性征象，但總體表現(xiàn)更傾向于炎癥可能，此類患者臨床上時有發(fā)現(xiàn)，稱為肺炎型肺癌。肺炎型肺癌是一種特殊類型的肺癌，影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎相似，常被誤診為普通肺炎，導(dǎo)致錯過最佳的診療時機(jī)。仔細(xì)讀片可發(fā)現(xiàn)端倪，隨訪復(fù)查至關(guān)重要！更多病例分享，可關(guān)注公眾號02月26日67
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高曉方副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 不管在診斷還是在治療階段，醫(yī)生提及肺癌的時候總要說起淋巴結(jié)。為什么淋巴結(jié)在肺癌診治過程中具有那么重要的地位呢？1、什么是淋巴結(jié)，肺癌為什么會累及淋巴結(jié)？淋巴結(jié)屬于人體免疫系統(tǒng)的一部分，能夠過濾有害物質(zhì)，例如能夠引發(fā)感染的細(xì)菌或其它病原菌。肺癌可以通過血管擴(kuò)散癌細(xì)胞，也可以通過淋巴管擴(kuò)散，但通常后者發(fā)生的時間更早。2、肺癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)有什么表現(xiàn)？肺癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)時很少有外部的信號或癥狀，因?yàn)樽钤绯霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)都在胸腔內(nèi)，從體表并沒有辦法摸到，不像是腋窩里面的淋巴結(jié)，所以只能通過CT檢查來明確。但晚期肺癌患者有可能從頸部看到或摸到腫大的淋巴結(jié)。3、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就屬于晚期肺癌了嗎？出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌肯定已經(jīng)不是最早期的肺癌，但也并不意味著就是晚期，因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的位置才是肺癌分期的關(guān)鍵點(diǎn)，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)距離越遠(yuǎn)，就說明分期越晚。例如胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多是可以手術(shù)的中期肺癌，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就已經(jīng)屬于無法手術(shù)的晚期肺癌。4、CT檢查能確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嗎？增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，但有時僅憑淋巴結(jié)的大小并無法明確判斷是不是肺癌轉(zhuǎn)移，這也是CT報告單上通常寫“考慮轉(zhuǎn)移可能”的原因。5、什么檢查能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？PET-CT在辨別腫大淋巴結(jié)是否為肺癌轉(zhuǎn)移方面更具敏感性，因?yàn)樗梢酝ㄟ^發(fā)紅發(fā)亮的影像表現(xiàn)來進(jìn)一步輔助判斷。如果需要非常明確的判斷這個淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，那么就需要病理來明確，這也是為什么有些患者需要做超聲氣管鏡等活檢的原因。?02月24日19
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺癌手術(shù)以后，不代表萬事大吉。肺癌術(shù)后都面臨一個術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問題。除了原位癌和微浸潤腺癌，其他病理類型的肺癌，術(shù)后都有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。就需要及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。那么術(shù)后怎么隨訪復(fù)查？多長時間復(fù)查一次？復(fù)查時做哪些檢查項(xiàng)目？這個要根據(jù)手術(shù)后，病理檢查結(jié)果，病理分期而定。術(shù)后隨訪，主要是做胸部CT檢查。同時建議做血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物的檢查。必要時，還需要做頭顱磁共振檢查，腹部CT檢查。常用的輔助檢查及其意義胸部CT：了解肺部是否出現(xiàn)了新發(fā)結(jié)節(jié)；是否存在炎癥、積液、積氣、胸膜增厚和粘連等情況。了解肺門、縱隔淋巴結(jié)情況。判斷是否有肺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。頸部、腹部、雙腹股溝B超檢查：看肝臟、腎上腺或者腹腔、頸部淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。腹部CT：看腹腔及腹腔內(nèi)臟器有無腫瘤轉(zhuǎn)移。常用的腫瘤標(biāo)志物：①癌胚抗原（CEA）：正常參考值為0~5ng/ml。70%的肺癌患者可出現(xiàn)CEA的升高，不同的病理類型的敏感性也不同，CEA在非小細(xì)胞肺癌患者中的敏感性為40%~62%，腺癌靈敏度最高，而在小細(xì)胞肺癌患者中，敏感性低一些，為30%。②神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：正常參考值為0~16.3ng/l。NSE對于小細(xì)胞肺癌的患者的靈敏度高達(dá)80%，特異度達(dá)80%~90%，而對于其他類型的肺癌卻不是特別敏感。因此一般將NSE作為小細(xì)胞肺癌主要的腫瘤標(biāo)志物。③細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1（CYFRA21-1）：正常參考值為0~3.3ng/l。CYFRA21-1是一種較新的腫瘤標(biāo)志物，尤其適用于非小細(xì)胞肺癌患者。其濃度隨著病情的嚴(yán)重程度而升高，其對于鱗癌的敏感性要高于腺癌和小細(xì)胞肺癌。此外還有糖類抗原125、糖類抗原242等等。一般采用多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合進(jìn)行檢測，增加靈敏性。需要注意的是，單獨(dú)檢測一次的腫瘤標(biāo)志物的輕微升高，并不能判斷是否復(fù)發(fā)。只有動態(tài)監(jiān)測，持續(xù)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高時才有臨床意義；尤其檢測指標(biāo)是進(jìn)行性升高，往往提示有問題。另外，如果檢測出腫瘤標(biāo)志物數(shù)值明顯的升高，也要引起重視。如果術(shù)前某腫瘤標(biāo)志物明顯升高，術(shù)后明顯下降（甚至恢復(fù)正常）；但是過了一段時間后，又開始逐步升高；往往提示腫瘤復(fù)發(fā)。顱腦磁共振，全身骨掃描：不是常用的檢查項(xiàng)目。但是腹部、顱腦、骨骼為肺癌術(shù)后全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位，所以如果術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，比如：持續(xù)性頭痛、嘔吐、視物模糊、雙側(cè)肌力不對稱等情況；或者出現(xiàn)骨骼處疼痛。也應(yīng)該重點(diǎn)復(fù)查。另外對于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）無癥狀腦轉(zhuǎn)移，優(yōu)選顱腦增強(qiáng)磁共振（MRI）。PET-CT檢查：在其他檢測手段無法明確病情的情況下，可以選擇PET-CT檢查，它可以發(fā)現(xiàn)微小的病灶。如果患者準(zhǔn)備做PET-CT，那么其他CT可以不做。PET-CT在無癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性，可根據(jù)患者病情、意愿、經(jīng)濟(jì)能力等做出選擇。缺點(diǎn)是費(fèi)用比較高。目前各個指南和專家共識，并不完全一致。一、中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2024版）的意見Ⅰ～Ⅱ期（初始治療為外科手術(shù)±化療或定向放療治療后）和可手術(shù)切除ⅢＡ和ⅢＢ期?非小細(xì)胞肺癌（完整手術(shù)切除，殘端沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞）手術(shù)后，無臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：1.術(shù)后前3年：3～6個月隨訪1次。進(jìn)行吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙）；隨訪過程中，詢問病史，做體格檢查，胸部CT（平掃或增強(qiáng)掃描）。2.術(shù)后第4、5年：1年隨訪1次，進(jìn)行吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙）；病史、體格檢查、胸部CT±增強(qiáng)掃描。3.5年以上：1年隨訪1次，進(jìn)行吸煙情況評估（鼓勵患者戒煙），病史、體格檢查；低劑量非增強(qiáng)胸部CT（2B類推薦證據(jù)）。對于不可手術(shù)的晚期肺癌和小細(xì)胞肺癌，肯定是需要隨訪的。但是本文是討論術(shù)后隨訪，這里就不做闡述了。二、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）對非小細(xì)胞肺癌（2024年第3版本）推薦的術(shù)后復(fù)查方式：1.I-II期的非小細(xì)胞肺癌患者，并且接受了手術(shù)±化療的情況下?復(fù)查方式：體格檢查和胸部CT（增強(qiáng)或不增強(qiáng)都可以）。每6月一次，持續(xù)2-3年。之后體格檢查和低劑量胸部CT（不需要增強(qiáng)），每年一次。2.非小細(xì)胞肺癌分期為I-II期，接受了放療的患者，以及非小細(xì)胞肺癌III期或IV期患者（IV期患者必須是寡轉(zhuǎn)移，并且要求所有的病灶都接受過根治性治療，比如手術(shù)或放療）復(fù)查方式：體格檢查和胸部CT（增強(qiáng)或不增強(qiáng)都可以）每3-6月一次，持續(xù)3年，然后改為6月一次，持續(xù)2年。5年之后，每年一次體格檢查和低劑量胸部CT（不需要增強(qiáng)）。特殊情況下，存在腫瘤殘存病灶或新的影像學(xué)異常的，可能需要更頻繁的復(fù)查。PET-CT和頭顱核磁檢查不常規(guī)推薦用于無癥狀患者的常規(guī)隨訪。但是建議對于復(fù)發(fā)患者的評估，使用PET-CT和頭顱增強(qiáng)核磁檢查。三、非小細(xì)胞肺癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識（2021年版）1.病史問診及體格檢查是疾病診療的基本要求，也是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者術(shù)后復(fù)查隨訪的基本要求，有助于系統(tǒng)了解患者病情及初步發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等變化。2.有證據(jù)表明：肺癌腫瘤標(biāo)記物便于對復(fù)發(fā)進(jìn)行監(jiān)測，且起著關(guān)鍵作用，故推薦患者每次隨訪均進(jìn)行標(biāo)志物復(fù)查監(jiān)測。3.CT是肺癌術(shù)后最常用的臨床影像學(xué)復(fù)查手段。各大指南均推薦術(shù)后患者進(jìn)行胸部CT復(fù)查。4.在全身復(fù)查中，腹部、顱腦、骨骼作為全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位，其重要性不容忽視，應(yīng)作為復(fù)查重點(diǎn)。5.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者越來越多地被發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)轱B腦磁共振成像（MRI）被越來越廣泛地使用，其在檢測微小病變方面優(yōu)于顱腦CT，故顱腦檢查以增強(qiáng)MRI為佳。6.全身正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查在無癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。當(dāng)一些良性病變（如肺不張、肺實(shí)變和放射性纖維化）在標(biāo)準(zhǔn)CT影像中難以與腫瘤區(qū)分時，全身PET-CT可以區(qū)分真正的惡性腫瘤。7.纖維支氣管鏡作為侵入性有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)推薦。當(dāng)患者病情變化或必要時可酌情選擇，如出現(xiàn)術(shù)后肺不張、咯血或者術(shù)后病理提示支氣管殘端輕度不典型增生等。8.其它有創(chuàng)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查，只有當(dāng)其它影像學(xué)等無創(chuàng)檢查無法明確病變時再擇優(yōu)選擇。9.循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulatingtumorcell，CTC）和循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）可能是NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）早期復(fù)發(fā)監(jiān)測的有用指標(biāo)，但仍限于臨床研究階段，因此不作為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目。期待更多的臨床數(shù)據(jù)支持其預(yù)測復(fù)發(fā)的價值。10.肺功能檢測可以作為術(shù)后肺功能剩余及鍛煉恢復(fù)的檢測指標(biāo)。肺癌生活質(zhì)量評分被越來越多的?非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）隨機(jī)對照試驗(yàn)納入，在臨床腫瘤學(xué)中變得越來越重要。不同的情況，隨訪方案是不相同的。如果肺癌的病理分期靠后，驅(qū)動基因陽性，是需要術(shù)后輔助治療的。其隨訪間隔時間縮短，檢查項(xiàng)目和檢查部位更多。Ⅰ期肺癌（術(shù)后無需輔助治療，檢查驅(qū)動基因陰性）推薦：①前2年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A（胸部CT+腫瘤標(biāo)志物檢查），第2個6個月方案B（胸腹部CT+B超+頭顱磁共振+全身骨掃描；或者腫瘤標(biāo)志物+全身PET-CT檢查）；②第2年后每1年隨訪1次，每年方案B。病情變化及必要時可加做方案C（穿刺等有創(chuàng)檢查）。Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期（T3N2M0）肺癌（術(shù)后需輔助治療，驅(qū)動基因陰性）推薦：①前2年每3個月隨訪1次；每年前3個3個月方案A（胸部CT+腫瘤標(biāo)志物檢查），第4個3個月方案B（胸腹部CT+B超+頭顱磁共振+全身骨掃描；或者腫瘤標(biāo)志物+全身PET-CT檢查）?②第3～4年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A，第2個6個月方案B；③第4年后每1年隨訪1次，每年方案B。病情變化及必要時可加做方案C。肺癌術(shù)后需輔助治療，查EGFR陽性推薦：①前3年每3個月隨訪1次，每年前3個3個月方案A（胸部CT+腫瘤標(biāo)志物檢查），第4個3個月方案B（胸腹部CT+B超+頭顱磁共振+全身骨掃描；或者腫瘤標(biāo)志物+全身PET-CT檢查）?②第4～6年每6個月隨訪1次，每年第1個6個月方案A，第2個6個月方案B；③第6年后每1年隨訪1次，每次方案B。病情變化及必要時可加做方案C。間變性淋巴瘤激酶（ALK）及其它少見突變推薦：①術(shù)后無需輔助治療：在Ⅰ期（術(shù)后無需輔助治療，驅(qū)動基因陰性）基礎(chǔ)上適當(dāng)增加隨訪頻率；②術(shù)后需輔助治療：同EGFR陽性，術(shù)后需輔助治療的隨訪方案?？傮w說來，《非小細(xì)胞肺癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識》關(guān)于肺癌術(shù)后隨訪，寫得更詳細(xì)，處理更精準(zhǔn)（個體化）；但是也更繁瑣，花費(fèi)也更多。但是肺癌治療指南的權(quán)威性更強(qiáng)。所以最終術(shù)后采取什么隨訪的方案，以主管醫(yī)生和主刀醫(yī)生的意見為準(zhǔn)。但是不管哪種方案，都會安排定期復(fù)查胸部CT。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/b8KC0I9miu9FIMCDEV3KNw01月12日66
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年女士參加今年單位組織的查體，在之前，她單位都是給員工安排的胸片。在今年，大家統(tǒng)一都安排做胸部CT，體檢完，這位女士就接到了體檢機(jī)構(gòu)的電話，讓她到大醫(yī)院進(jìn)一步檢查，說肺里有一個結(jié)節(jié)。她來到我們醫(yī)院進(jìn)一步做檢查，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉尖段階段縱隔旁，有一個兩厘米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)。這個肺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣有多發(fā)的毛刺，首先考慮是惡性腫瘤，建議住院系統(tǒng)檢查，爭取手術(shù)。這位女士在我們醫(yī)院住院，經(jīng)過術(shù)前檢查，沒有發(fā)現(xiàn)其他部位有轉(zhuǎn)移，于是就把這個手術(shù)做了，最終的病理顯示是一個浸潤性肺腺癌。這位女士的家屬有些疑問，說往年我們做胸片也沒有發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，是不是她這個屬于長得很快的那種？我的感覺是，如果去年照胸部CT，也許就能發(fā)現(xiàn)這個肺結(jié)節(jié)，因?yàn)樗L得比較貼近縱隔，做胸片不一定能看得到。2024年12月28日29
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：現(xiàn)在已經(jīng)越來越多結(jié)友知道若影像上考慮原位癌或不典型增生是可以觀察而不用急著手術(shù)的。所以傳聞有的醫(yī)院切下來的標(biāo)本報的是微浸潤性腺癌起步，即使是純磨玻璃密度。當(dāng)然但愿這只是傳聞，是不實(shí)的，否則這世界就亂套了。所以我在分享病例中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)風(fēng)險高低看密度，如果純的就可再隨訪，如果出現(xiàn)實(shí)性成分或血管進(jìn)入并穿行，尤其是異常增粗則在考慮病理類型時要加一級，也就是說：原來按密度認(rèn)為是原位癌的，若有血管進(jìn)入與增粗的則要考慮微浸潤性腺癌；原來按密度認(rèn)為微浸潤性腺癌可能性大的，若有血管異常增粗并進(jìn)入穿行，則要考慮浸潤性腺癌。而病理可能是什么這個判斷是患者決定是否接受手術(shù)的最重要的依據(jù)。但今天分享的這個病例，使我發(fā)現(xiàn)按密度高低考慮病理類型有時也是會不準(zhǔn)確的。病史信息：主?訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影3月余。現(xiàn)病史：患者3月余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“右肺上葉結(jié)節(jié)”（具體未見報告單），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，建議復(fù)查。1周前患者為復(fù)查至杭州市腫瘤醫(yī)院門診就診，復(fù)查胸部CT提示：右肺上葉（SE4，IM67、IM116）磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA考慮，建議胸外科會診。余肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)診，LUNG-RADS2。患者現(xiàn)偶有右側(cè)胸部疼痛，余無明顯不適，為求進(jìn)一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。???患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：病灶1：右上葉病灶出現(xiàn)，密度較淡，但輪廓是清楚的，表面也不平，還有微小血管進(jìn)入病灶，但說不上明顯的異常增粗。灶內(nèi)有小的空泡征，表面欠平整，整體輪廓與瘤肺邊界清楚。部分邊緣有毛刺，見小空泡征，表面不平，微小血管進(jìn)入。但整體上看，病灶的密度是低的。密度甚淡，輪廓較清，表面欠平。鄰近血管未見明顯影響。邊緣區(qū)域密度更淡。病灶2：另處病灶出現(xiàn)，密度也淡，但貼著胸膜。有小血管走向病灶，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀偏高密度，整體輪廓也較清楚，灶內(nèi)密度稍不均。明顯血管征，輪廓清，與胸膜貼著，胸膜間隙征不明顯。此層與胸膜間也很近，但似乎仍有少許間隙。邊緣區(qū)也淡。臨床考慮：1、診斷問題：此兩灶患者3個月前就來找我看過，當(dāng)然我就告訴他考慮是腫瘤范疇的，由于病灶2貼著胸膜，如果考慮局部切了也是可以的，若再隨訪，則可4-6個月復(fù)查，病灶1由于整體密度低，近期沒什么風(fēng)險，如果沒有病灶2，我并不建議手術(shù)。但患者定要先吃三個月中藥試試，此次服藥后來復(fù)查，發(fā)現(xiàn)沒有任何好轉(zhuǎn)，遂決定手術(shù)。我當(dāng)時的考慮是兩處均是腫瘤，但病灶2的密度整體要高一點(diǎn)，雖然個頭不如病灶1大，要考慮此灶是微浸潤性腺癌可能性大，不能除外原位癌；而病灶1則因密度低，考慮原位癌或不典型增生可能性大，風(fēng)險小于病灶2。2、手術(shù)問題：由于病灶2貼著胸膜，整體上看密度不太純，而且靠胸膜側(cè)有點(diǎn)狀主密度，又有多支血管進(jìn)入病灶。風(fēng)險不算大，但有一定危險性，由于若手術(shù)切除，只要切除一點(diǎn)點(diǎn)肺組織，所以個人稍傾向切了為妥；病灶1風(fēng)險小，但若因病灶2的存在而決定手術(shù)，那么病灶1也可順帶楔形切了。淋巴結(jié)是不必采樣的，因?yàn)閷?shí)性成分并不顯著，只小點(diǎn)狀偏高密度。最后結(jié)果：經(jīng)過充分溝通后，結(jié)友從江西來到杭州市第一人民醫(yī)院尋求葉建明團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。我們予以行單孔胸腔鏡下肺部分切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)非常好。上圖示病灶1邊上的術(shù)前定位醫(yī)用膠，這樣能準(zhǔn)確在術(shù)中確定病灶1所在的位置。因?yàn)槊芏忍?，是無法感知到的。上圖是病灶1的剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬，肉眼看就是腫瘤性質(zhì)的。病灶2在鏡下所見，略顯灰黑。病灶2切下后的表面觀，質(zhì)稍硬。病灶2剖面略灰白，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示病灶1腺癌，貼壁生長為主；病灶2肺組織局灶肺泡上皮異型增生，不典型增生不能除外，待常規(guī)病理。常規(guī)病理出來示：病灶1微浸潤性腺癌，病灶2不典型增生。感悟：這個病理結(jié)果與術(shù)前判斷調(diào)了個個，本來以為密度相對較高的病灶2病理類型要嚴(yán)重點(diǎn)，密度更低的病灶1要更輕些。但病理卻示密度低的是微浸潤性腺癌，密度相對高點(diǎn)的反而是不典型增生。當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn)，我們肯定要按病理結(jié)果再來修正臨床的判斷，并以此為例，在以后的臨床工作中，如何進(jìn)行臨床思維增加經(jīng)驗(yàn)。總體上，雖然密度高的病理類型要相對嚴(yán)重些，但說明并不是都這樣，密度淡的更嚴(yán)重也是可以的。那么回到我經(jīng)常說的“以風(fēng)險記低來決定手術(shù)干預(yù)與否，而淡化樸后病理類型”看來是更符合臨床實(shí)際的。也就是說：若影像上密度高，風(fēng)險較大，即使最后是原位癌或不典型增生也該考慮手術(shù)；若影像上密度低，風(fēng)險較小，即使最后是微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型，那么再隨訪或許也并不會明顯增加風(fēng)險。點(diǎn)擊閱讀：個人觀點(diǎn)（2022.2.26）：肺結(jié)節(jié)治療新視角--淡化病理類型，以風(fēng)險大小決定治療指征2024年12月26日104
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家知道超過三厘米就不能叫做肺結(jié)節(jié)，而應(yīng)該叫肺腫物了。有的肺腫物直徑將近10厘米，但因?yàn)槲恢帽容^靠外，其他地方?jīng)]有轉(zhuǎn)移，是可以手術(shù)的。有的肺腫物直徑不大，但位置不好，手術(shù)也沒法做。有一位家住天津65歲的男士，這段時間出現(xiàn)頻繁的咳嗽，還有些胸悶憋氣，他的家屬帶著他到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)肺里有一個四厘米的腫物。這個腫物在食管的旁邊，心臟的后方，手術(shù)肯定是切不干凈的。下一步就需要取病理進(jìn)行保守治療，但腫物所在的位置穿刺也非常困難。這種情況怎么辦呢？這種情況適合用支氣管鏡取病理。這位男士住院做了支氣管鏡，病理顯示為小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在正在治療過程中，希望能有好的效果。另外要說的是，這個肺癌的位置就在胸腔的中心，如果不是拍CT而是做胸片，根本就看不出來。2024年12月24日31
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住66歲的男士一年前在其他醫(yī)院住院，主管醫(yī)生給安排做了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)在右肺上葉有一片不規(guī)則斑片影。報告里邊考慮這片陰影為肺感染，看到這樣的結(jié)論，這位男士和家人就沒有在意，覺得肺感染就是肺部炎癥，又不是肺癌，不用處理。一年后，他想起來這件事，來我們醫(yī)院復(fù)查。從片子看，這個病灶位于右肺上葉尖段，直徑25毫米，是一個混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。雖然有炎癥的可能，但從形態(tài)看，是肺癌的概率還是比較高的，可以考慮手術(shù)切除。他回家后經(jīng)過商議，決定聽從我們的意見。于是他來我這里辦理了住院，手術(shù)也順利的完成，最終的病理顯示是一個浸潤性肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，有些混合密度肺磨玻璃結(jié)節(jié)在CT上來看，和肺部炎癥可能會比較像，但實(shí)際上是一個肺癌。2024年12月19日31
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